Este formulario debe preservar la confidencial de acuerdo con la Ley sobre los Derechos y la Privacidad de la Educación Familiar, 20 U.S.C. § 1232g.
FORMULARIO DE DENUNCIA DE HOSTIGAMIENTO, ACOSO O INTIMIDACIÓN
Instrucciones: el hostigamiento, el acoso o la intimidación son actos graves y no se tolerarán. El presente es un formulario para denunciar presuntos incidentes de hostigamiento, acoso o intimidación que se hayan producido en la propiedad escolar; en una actividad patrocinada por la escuela o en un evento fuera de la propiedad escolar; en un autobús escolar; o en el camino de ida o de regreso a la escuela* en el año escolar vigente. Si usted es un alumno víctima, uno de los padres o el tutor de un alumno víctima, un pariente adulto cercano de un alumno víctima o un miembro del personal escolar y desea denunciar un incidente de presuntos hostigamientos, acosos o intimidaciones, complete este formulario y entrégueselo al director de la escuela del alumno víctima. Comuníquese con la escuela para obtener más información o asistencia en cualquier momento. El hostigamiento, el acoso o la intimidación son conductas intencionales, que incluyen conductas verbales, físicas o escritas, o una comunicación electrónica intencional que: (I) crean un ambiente educativo hostil al interferir considerablemente con el rendimiento, las oportunidades o los beneficios educativos de un alumno, o con el bienestar físico o psicológico de un alumno, y son: 1. motivadas por una característica personal real o aparente, como raza, nacionalidad, estado civil, género, orientación sexual, identidad de género, religión, ascendencia, atributo físico, estado socioeconómico, situación familiar o capacidad o discapacidad física o mental; o 2. amenazantes o gravemente intimidantes; y (II) 1. ocurren en la propiedad escolar, en una actividad o un evento escolar, o en un autobús escolar; o 2. alteran considerablemente el funcionamiento sistemático de una escuela. La comunicación electrónica es la comunicación que se transmite a través de un dispositivo electrónico, que incluye teléfono, teléfono celular, computadora o buscapersonas.
Fecha de hoy: _________ / _________ / ___________ Mes
Día
Escuela: _____________________________________
Año
Sistema escolar: _______________________________
Persona que denuncia el incidente
Nombre: __________________________________________
Teléfono: ___________________________
Correo electrónico: _____________________________________
Coloque una X en la casilla correspondiente: Alumno Alumno (testigo/espectador) Padre/Madre/Tutor Pariente adulto cercano Personal escolar
1. Nombre del alumno víctima: _____________________________________________________ Edad: _________ (En letra de imprenta)
2. Nombre del presunto testigo (si se conoce): (En letra de imprenta) Edad
Escuela (si se conoce)
¿Es alumno?
______________________________________
_______ _______________________
Sí No
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_______ _______________________
Sí No
______________________________________
_______ _______________________
Sí No
3. Nombre del presunto agresor (si se conoce): (En letra de imprenta) Edad
Escuela (si se conoce)
¿Es alumno?
______________________________________
_______ _______________________
Sí No
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_______ _______________________
Sí No
______________________________________
_______ _______________________
Sí No
4. ¿En qué fecha ocurrió el incidente? _______ / ________/ _________ _______ / _______ / ________ Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
_______ / ________/ _________ Mes
Día
Año
5. Coloque una X al lado de las oraciones que mejor describan lo que sucedió (marque todas las opciones que correspondan): Cualquier acto de hostigamiento, acoso o intimidación que implique agresión física Lograr que otra persona pegue o lastime al alumno Burlas, insultos, comentarios críticos o amenazas en persona o a través de otros medios Humillar y hacer bromas a la víctima Gestos groseros o amenazantes Exclusión o rechazo del alumno Intimidación (hostigamiento), extorsión o aprovechamiento Hacer correr rumores o chismes dañinos Relacionado a la discapacidad de la víctima Relacionado a la orientación sexual percibida de la víctima Comunicación electrónica: _____ hostigamiento cibernético _____ mensajes de texto con contenido sexual _____otro Relacionada con maras Reclutamiento de maras Tráfico humano /Reclutamiento para prostitución Acoso racial Acoso sexual Otro (especifique) __________________________________________________________________________ Departamento de Educación del Estado de Maryland de acuerdo con la Ley de denuncias de escuelas seguras de 2005
6. ¿Dónde ocurrió el incidente (marque todas las opciones que correspondan)?
En la propiedad escolar En una actividad patrocinada por la escuela o en un evento fuera de la propiedad escolar En un autobús escolar En el camino de ida o de regreso a la escuela a través de internet – enviado desde o Otra ubicación ______________________________fuera de la propiedad escolar
*Se lo recogerá a menos que lo excluyan específicamente las políticas de la junta local. 7. Describa el incidente ¿Qué dijo o hizo el presunto agresor? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (Adjunte otra hoja si es necesario)
8. ¿Por qué ocurrió el incidente de acoso o intimidación (hostigamiento)? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (Adjunte otra hoja si es necesario)
9. ¿Hubo alguna lesión física a causa de este incidente? Coloque una X al lado de una de las siguientes opciones: No
Sí, pero no requirió atención médica
Sí, y requirió atención médica
10. Si hubo alguna lesión física, ¿cree que tendrá efectos permanentes? Sí No 11. ¿El alumno víctima tuvo que faltar a la escuela a causa del incidente?
Sí No Si la respuesta es Sí, ¿cuántos días tuvo que faltar el alumno víctima a la escuela a causa del incidente? _________
12. ¿Hubo algún daño psicológico a causa de este incidente? Coloque una X al lado de una de las siguientes opciones: No Sí, pero no se ha solicitado atención psicológica
Sí, y se ha solicitado atención psicológica
13. ¿Desea proporcionar algún tipo de información adicional? _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (Adjunte otra hoja si es necesario)
Firma: ______________________________________________________ Fecha: ___________________
Departamento de Educación del Estado de Maryland de acuerdo con la Ley de denuncias de escuelas seguras de 2005 Fecha de revisión: 1/6/11
