Solicitud de Votante en Ausencia POR FAVOR IMPRIMA CLARAMENTE

c/o Secretaria del Distrito, 200 Jermain Avenue, Sag Harbor, New York 11963

Esta solicitud debe ser recibida por la Secretaria del Distrito al menos 7 días antes de la elección si la boleta se envía por correo al votante, o el día antes de la elección, si la boleta se entrega personalmente al votante. Cualquier votante registrado que desee votar mediante una boleta de votante en ausencia debe completar este formulario y firmarlo personalmente.

Nombre: ______________________________________________________________________ Primer Nombre

Inicial del Segundo Nombre

Apellido

____________ Número de teléfono

Dirección de Residencia: ____________________________________________________________________________ Dirección (no liste P.O. Box)

Dirección de Envio:

Ciudad

Estado

_____________________________________________________________________________ (Si es diferente – liste P.O. Box)

Ciudad

Estado

Soy un votante calificado del Distrito Escolar Union Free de Sag Harbor en el que resido porque:

❑ ❑

Código Postal Código Postal (Marque una casilla.)

Estoy registrado en el distrito. Tengo o tendré en la fecha de la votación más de 18 años de edad, soy un ciudadano(a) de los Estados Unidos, y he residido o habré residido en el Distrito Escolar durante los treinta días anteriores de dicha fecha.

No podré comparecer para votar en persona el día de la elección del Distrito Escolar por la cual se solicita la boleta de votante en ausencia porque estoy o estaré en ese día: (Marque los casilleros A, B, C, D o E y complete la información que sigue a esa casilla)

❑ A.

Un paciente en un hospital o incapaz de comparecer personalmente en el lugar de votación ese día debido a una enfermedad o discapacidad física.

❑ B. de

Porque mis deberes, ocupación, negocio o estudios requerirán que me encuentre fuera del condado o ciudad de mi residencia ese día. (Marque la casilla 1 o 2 y complete la información.)

❑

1. Cuando dichos deberes, ocupación, negocio o estudios sean de la naturaleza que ordinariamente requiera dicha ausencia, se debe establecer una breve descripción de dichos deberes, ocupación, negocio o estudios: ____________

_____________________________________________________________________________________

❑

2. Cuando dichos deberes, ocupación, negocios o estudios no sean de la naturaleza que ordinariamente requiere tal ausencia, se debe dar una declaración de las circunstancias especiales para dar cuenta de dicha ausencia: ________

_____________________________________________________________________________________

❑ C.

Estaré de vacaciones fuera del condado o la ciudad de mi residencia ese día. La fecha de vacaciones comenzará el _______________________ y terminará el ______________________________ Y estaré en los siguientes lugares_____________________________________________________________________ Nombre del empleador ________________________________ dirección ____________________________________ o trabajo por cuenta propia como ______________________________ ubicado en ____________________________ o jubilado/a a partir de (fecha) ____________________________________________________________________

❑ D.

Estaré ausente de mi residencia de votación porque: (marque una de las casillas a continuación)

❑ Estoy detenido en la cárcel esperando la acción del gran jurado. ❑ Estoy a la espera de juicio ❑ Estoy recluido en una prisión después de una condena por un delito que no es un delito grave.

❑ E.

Tengo derecho a votar como votante ausente en el sentido de que espero estar ausente del Distrito Escolar el día de la elección del Distrito Escolar por acompañar o estar con (marque uno), ❑cónyuge, ❑padre, o ❑hijo/a de, y resido en el mismo hogar con una persona calificada para solicitar que dicha persona (marque uno) ❑estará ausente del condado de su residencia debido a sus obligaciones, ocupación, negocio o estudios y demás la ausencia no es causada por el hecho de que su lugar habitual de negocios o estudios se ubica fuera de dicho condado, o ❑estará ausente debido a vacaciones, ❑un paciente en un hospital, detenido en la cárcel o ❑confinado debido a una enfermedad o discapacidad física. La persona a través de la cual reclamo tener ese derecho (marque uno) ❑ha solicitado una boleta de votante en ausencia o ❑no ha solicitado una boleta de votante en ausencia.

Entregue mi boleta de votante en ausencia a:❑ Residencia

❑

Dirección

❑

Otra _______________________________

DECLARO QUE LO ANTERIOR ES UNA DECLARACIÓN VERDADERA DE LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO Y CREENCIA. ENTIENDO QUE SI HAGO ALGUNA DECLARACIÓN FALSA DE MATERIAL EN LA DECLARACIÓN ANTERIOR A LA SOLICITUD DE BOLETAS AUSENTES, SERÉ CULPABLE DE UN DELITO.

___________________________________________ Firma del Votante o Marca

_________________ Fecha