HEAD START PERMISO PARA PUBLICAR Y ALTERNAR INFORMACION NOMBRE DEL NINO FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DE PADRE/GUARDIAN

Yo autorizo al programa de Head Start que pueda publicar/recibir información confidencial acerca del niño nombrado aquí. Esta información será recibida de o dado a:

El propósito en publicar esta información es para:

El record/La Información para publicar/recibir incluye:

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2019-2020

Me han informado y entiendo la petición para dar mi permiso como está escrito en la información escrita en el pasaje anterior. Entiendo que mi permiso es voluntario y lo puedo renunciar a cualquier tiempo. La relevación de información será válido durante el tiempo que mi niño este en el programa de Head Start.

Firma de Padre/Guardián

Fecha

Firma de Personal de Head Start

Fecha

Region 9 Head Start, 301 Loop 11, Wichita Falls, TX 76306 * Phone: 940.322.6928 Fax: 940.767.3836