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Cómo reconocer y tratar el estreñimiento Antes de que sea convierta en retención fecal Por Lynne Brown, RN, BSN, MBA

No es algo de lo que todo el mundo disfrute hablar. Las personas que lo tienen ciertamente no lo quieren. Y llegar a la fuente del mismo puede ser un verdadero desafío, especialmente en el entorno de largo plazo. "Eso" es el estreñimiento. El estreñimiento es supuestamente el problema gastrointestinal más común en los Estados Unidos, afectando a más de cuatro millones de estadounidenses y que lleva a 2,5 millones de visitas al médico cada año.1 El autotratamiento es común, con aproximadamente $ 725 millones de dólares al año gastados solamente en laxantes.1 Estreñimientos son reportados con mayor frecuencia por mujeres y adultos de 65 años o más. 1 Aunque el estreñimiento no es causado por el envejecimiento per se, las personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollarlo.2 Algunos estudios indican que el estreñimiento es un problema para el 25 a 40 por ciento de las personas mayores que viven solas en la comunidad, en comparación con hasta un 60 a 80 por ciento de los pacientes en hospitales geriátricos y asilos de ancianos.3 Problemas en el ámbito de la atención a largo plazo Los factores de complicación para el estreñimiento en personas mayores que viven en centros de atención a largo plazo incluyen demencia, enfermedades comórbidas, movilidad reducida, medicamentos múltiples, ingesta inadecuada de alimentos y líquidos y limitaciones ambientales.3,4 Muchos residentes pueden presentar algunos o quizás todos estos problemas.4 Demencia Los efectos de la demencia pueden complicar la detección y el tratamiento de la constipación. Las personas con demencia tienden a no informar del número y tipo de movimientos intestinales que tienen, lo que resulta en una información incompleta o inexacta sobre sus hábitos. Las personas con demencia más severa dependen de personal para ayudarles a ir al baño, lo que puede provocar evacuaciones tardías, una causa común de estreñimiento. 4 Condiciones comórbidas Una variedad de condiciones médicas comúnmente experimentadas por los residentes de cuidado a largo plazo también les pone en mayor riesgo de estreñimiento.2La enfermedad de Parkinson es un ejemplo. De hecho, el estreñimiento crónico a menudo precede a un

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Medline University diagnóstico de enfermedad de Parkinson antes de que otros síntomas, tales como temblores, siquiera aparezcan.1 Del mismo modo, las personas con depresión son más susceptibles al estreñimiento y los efectos fisiológicos de los antidepresivos sobre el sistema nervioso también pueden causar estreñimiento.4 Personas con diabetes y otras enfermedades metabólicas como hipotiroidismo e insuficiencia renal crónica, también son propensos al estreñimiento.2 Deterioro de la movilidad La falta de actividad física puede conducir al estreñimiento, aunque los médicos aún no están seguros de exactamente por qué.1 Los residentes de establecimientos de atención a largo plazo a menudo tienen impedimentos físicos o mentales que limitan su movilidad. Muchos de ellos pasan una mayor cantidad de tiempo en cama o sentados. Puede ser que dependan del personal para ir al baño, y por lo tanto no están en condiciones con respecto al tiempo para movimientos intestinales regulares. Otros pueden tener una disminución de su capacidad para generar fuerza abdominal debido a la debilidad muscular.4 Múltiples medicamentos Muchos residentes de cuidados a largo plazo toman cinco o más medicamentos, y es probable que al menos uno de los fármacos tenga el estreñimiento como un efecto secundario. 3,4 La revisión de todos los medicamentos es fundamental para descartar el estreñimiento relacionado con medicamentos. Algunos ejemplos de medicamentos que comúnmente causan estreñimiento incluyen3: Medicamentos para el sistema nervioso central • Antidepresivos (amitriptilina, desipramina, paroxetina) • Antipsicóticos (clozapina, olanzipine, tioridazina) • Medicamentos que reducen la ansiedad (alprazolam, diazepam, oxazepam) • Analgésicos opiáceos (fentanilo, morfina, oxicodona) • Misceláneos (atropina, fenobarbital, pseudoefedrina) Medicamentos cardiovasculares / musculoesqueléticos • Antihipertensivos (clonidina, hidralazina, verapamilo) • Diuréticos (clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida) • Cardiotónicos (digoxina, nitrato de isosorbida) • Anticoagulantes (dipiridamol, warfarina) • Relajantes musculares (pancuronio, orfenadrina) Otras clases de fármacos • Antiácidos (productos de aluminio, productos de calcio) • Anticolinérgicos (diciclomina, oxibutinina, solifenacina) • Antibióticos (aminoglucósidos, aminopenicilinas, cefalosporinas) • Antihistamínicos (difenhidramina, hidroxizina) • Misceláneos (corticoides, inmunosupresores) © 2013 Medline Industries, Inc

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Medline University • Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) Ingesta inadecuada de alimentos y líquidos Las personas mayores suelen experimentar una sensación de sed alterada, consumen cantidades inadecuadas de fibra y/o no pueden comer suficientes alimentos sólidos. 3,4 Tratar de llegar a la raíz de por qué los residentes pueden no beber suficiente. Si el agua está demasiado caliente, añadir hielo. Si su sabor es demasiado suave, agregar sabor con limón o mezcla de bebida en polvo. Los residentes con tendencia a incontinencia urinaria pueden rechazar fluidos en un esfuerzo para evitar tener un accidente. Desalentar esta práctica, recordándoles que los beneficios para la salud de beber suficiente líquido son más importantes. Animar a los residentes a comer alimentos ricos en fibra y educarlos con respecto a opciones de alto contenido de fibra. Si usted nota que un residente se salta comidas o meriendas programadas, averiguar por qué y considerar adaptaciones especiales para asegurar una nutrición adecuada. Limitaciones ambientales Debido a problemas de demencia o movilidad, muchos residentes de cuidado a largo plazo dependen de la asistencia del personal para ir al baño. También podrían preferir esperar ayuda en lugar de enfrentar la incomodidad y la falta de privacidad asociados con el uso de una chata.4 Residentes que son más móviles podrían preferir la privacidad completa y retardar sus movimientos intestinales hasta que su compañero esté fuera de la habitación. Otros podrían sentirse seguros únicamente usando el baño cuando hay un cuidador cerca, por temor a resbalarse o caer.4 Una vez más, ignorar la necesidad de defecar causa que las heces se acumulen en el recto.5 Cambios fisiológicos Aunque menos común que otros factores, los cambios fisiológicos en el sistema gastrointestinal pueden causar estreñimiento. Este tipo de estreñimiento se conoce como estreñimiento de tránsito lento o estreñimiento primario. Se caracteriza por el aumento del tiempo para que los residuos circulen por el sistema intestinal.2 Del mismo modo, trastornos que rodean la estructura de los músculos que facilitan los movimientos intestinales son otra causa de estreñimiento. Un ejemplo es la disinergia del suelo pélvico, que implica o bien una falta de relajación o contracción inapropiada del esfínter anal externo y puborrectal - músculos implicados con el esfuerzo. Esta condición es más común en mujeres de edad avanzada.2 Disfunciones similares pueden ocurrir debido al daño muscular causado por cirugía de hemorroides o complicaciones en parto múltiple. La biorretroalimentación ha demostrado ser un tratamiento eficaz parala disinergia crónica severa del suelo pélvico. En un estudio de disinergia crónica severa del suelo pélvico, el alivio del estreñimiento se sostuvo hasta 24 meses con el uso de biorretroalimentación. 6

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Medline University Cereal de salvado es una excelente fuente de fibra. Contiene de cinco a 10 gramos por porción, dependiendo de la marca que elija. Beber 48 a 64 onzas de líquido es el estándar diario recomendado.

Síntomas que pueden causar preocupación seria Aunque el estreñimiento no suele ser peligroso para la vida, puede ser un síntoma de algunas enfermedades graves, tales como hipotiroidismo, hipopotasemia, hipocalcemia, hiponatremia, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y cáncer de colon. Informe al médico para obtener pruebas adicionales y un tratamiento adecuado si cualquiera de los siguientes síntomas acompañan el estreñimiento: • Aumento de peso inexplicable • Aumento de peso inexplicable • Arritmias • Fatiga • Antecedentes familiares de cáncer de colon • Parálisis • Convulsiones • Síntomas extrapiramidales • Sangrado rectal • Sangre oculta en las heces • Vómitos • Temblores Evaluación de estreñimiento Las directrices regulatorias requieren que se comple una evaluación integral del paciente, el Conjunto Mínimo de Datos (MDS), dentro de los 14 días de la admisión a un hogar de ancianos. El MDS se ocupa de cómo un residente utiliza el inodoro, traslados hacia y desde el inodoro y su patrón de eliminación intestinal.7 Es importante tratar el estreñimiento desde el principio, ya que podría llevar a una retención, disminución de las actividades de la vida diaria, incontinencia del intestino y de la vejiga y, a veces, delirio, lo que podría conducir a activar el protocolo de evaluación de residente. La eliminación intestinal sigue siendo un indicador importante en los formularios de evaluación MDS trimestral y anual.7La retención fecal se considera un evento centinela.8 Historia y examen Antes de la introducción de cualquier tratamiento, son necesarias una historia y evaluación cuidadosas, anotando los factores de riesgo de estreñimiento, para ayudar a determinar la mayoría de causas de estreñimiento.2 También se debe realizar un examen rectal cuidadoso en © 2013 Medline Industries, Inc

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Medline University todos los pacientes con estreñimiento y es a menudo la parte más reveladora de la evaluación clínica.9 Diagnosticando el estreñimiento En el pasado, la definición de estreñimiento difería entre los pacientes frente a la comunidad médica. Considerando que los pacientes suelen quejarse de síntomas cualitativos, tales como el esfuerzo, pasar heces duras, tener muy pocos movimientos intestinales o defecación sin éxito, los médicos a menudo simplemente definen el estreñimiento en base a la frecuencia de movimientos intestinales.2 Más recientemente, fue desarrollada una definición consensuada, conocida como los criterios de Roma III. Roma III se basa en criterios cuantitativos que evalúan las dificultades en la defecación y la frecuencia de las deposiciones. De acuerdo con esta definición, se diagnostica estreñimiento cuando dos o más de los criterios definidos están presentes durante al menos 12 semanas en los últimos 12 meses (ver tabla abajo). Criterios Roma III para diagnosticar el estreñimiento Dos o más de los siguientes deben estar presentes en las últimas 12 semanas con inicio de síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico: • Esfuerzo durante al menos 25% de los movimientos intestinales. • Heces similares a bolitas o duras para al menos 25% de los movimientos intestinales. • Sensación de evacuación incompleta para al menos 25% de los movimientos intestinales. • Sensación de obstrucción anal para al menos 25% de los movimientos intestinales. • Uso de maniobras manuales (tales como evacuación digital o presión sobre el perineo) para facilitar más de 25% de los movimientos intestinales. • Tener menos de tres evacuaciones por semana. • Heces líquidas están raramente presentes sin el uso de laxantes. • Criterios insuficientes para el síndrome del intestino irritable. Fuente: www.romecriteria.org/pdfs/ConstMode.pdf Métodos prácticos para el manejo del estreñimiento Aumento de fibra y líquidos La adición de más fibra y líquidos en la dieta es un tratamiento de primera línea para el estreñimiento ampliamente conocido y aceptado. La ingesta diaria de al menos 25 gramos de fibra y 48 a 64 onzas de líquido es la norma recomendada para mantener intestinos saludables. 4 Añadir más fibra y líquidos a la dieta es un tratamiento de primera línea muy conocido y aceptado para el estreñimiento.

Aunque la investigación muestra que el aumento de la ingesta de líquidos no necesariamente ayuda a aliviar el estreñimiento, muchas personas descubren que tomar líquidos, como agua y © 2013 Medline Industries, Inc

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Medline University jugo y evitar la deshidratación, ofrece algo de alivio. Líquidos, combinados con fibra, agregan volumen a las heces y hacen a los movimientos intestinales más suaves y fáciles de pasar.1 Puede ser difícil convencer a los residentes de cuidado a largo plazo que beban suficientes líquidos. Aquí hay algunas estrategias para ayudar a aumentar la ingesta de líquidos: • Mantener un recipiente con agua u otra bebida al lado de la cama 5 • Fomentar el uso de pajitas flexibles para beber más fácilmente, especialmente en la cama 5 • Servir agua a cualquier temperatura que el residente prefiera • Si el agua pura es demasiado suave, pregunte al residente si prefiere añadir limón o una mezcla de bebida con sabor (lo que sea necesario para animar a beber) • Asegurarse de que se consuman líquidos en las comidas5 • Registrar la ingesta de líquidos por tipo, cantidad y tiempo5 Incluir los movimientos intestinales en la programación diaria El personal de atención a largo plazo debería dar un tiempo consistente para la defecación, teniendo en cuenta los patrones de comportamiento del individuo y haciendo uso del reflejo gastrocólico. Este reflejo es más fuerte 10 a 20 minutos después de comer, pero puede responder durante 30 a 40 minutos.5 Añadir ejercicio a la rutina diaria Para aquellos que sean capaces, una actividad recreativa regular no vigorosa, como caminar, ayuda a regular los movimientos intestinales y aliviar el estreñimiento.5 Documentando los movimientos intestinales Documentar la frecuencia y calidad de las deposiciones es una forma útil de manejar el estreñimiento.4El completar un registro de eliminación de intestinos de siete días da una imagen clara de los hábitos intestinales.5 Consultar la página 100, en la sección Formularios y Herramientas de esta revista para una muestra del registro de deposiciones. Tratamientos farmacológicos Laxantes, enemas y otros tratamientos pueden ser útiles por un tiempo limitado para aliviar el estreñimiento y ayuda a reentrenar intestinos crónicamente lentos.1 Ejemplos incluyen laxantes formadores de volumen, estimulantes, osmóticos, ablandadores de heces, lubricantes, laxantes salinos y activadores del canal de cloruro.1 Laxantes formadores de volumen Aunque los laxantes formadores de volumen son generalmente considerados seguros, pueden interferir con la absorción de algunos medicamentos. Los laxantes formadores de volumen trabajan absorbiendo agua en el intestino, por lo que las heces son más suaves. Algunas personas no han reportado ningún alivio después de tomar agentes de volumen y pueden sufrir de hinchazón y dolor abdominal. Para trabajar con mayor eficacia, los laxantes de volumen se deben tomar con abundante agua.1 Estimulantes © 2013 Medline Industries, Inc

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Medline University Los estimulantes causan peristaltismo, moviendo así la materia fecal a lo largo del intestino grueso.1 Ejemplos son el bisacodilo, cáscara sagrada y senna.4 Ablandadores de heces Los ablandadores de heces, como el docusato, humedecen y previenen el endurecimiento de las heces.4 Se recomiendan para personas que deberían evitar esforzarse durante la defecación. El uso prolongado de ablandadores de heces puede conducir a un desequilibrio de electrolitos. 1 Lubricantes Los lubricantes permiten a las heces moverse más fácilmente a través del intestino. El lubricante más comúnmente utilizado es el aceite mineral. Los lubricantes normalmente estimulan la evacuación intestinal dentro de las ocho horas. Se pueden administrar por vía oral o por medio de un supositorio o enema.1 Para aquellos que sean capaces, la actividad recreativa regular no extenuante, como caminar, ayuda a regular los movimientos intestinales y aliviar el estreñimiento.5

Laxantes salinos / osmóticos Los laxantes salinos / osmóticos actúan como una esponja para extraer agua en el colon y permitir que las heces pasen más fácilmente. Los laxantes salinos se pueden utilizar para tratar el estreñimiento agudo, siempre y cuando no haya ninguna indicación de obstrucción intestinal. Se han reportado desequilibrios electrolíticos con el uso prolongado, especialmente en personas con deficiencia renal o diabetes.1 Ejemplos incluyen lactulosa y polietilenglicol (PEG3350), que se utiliza a menudo como preparación del intestino antes de procedimientos.4 Activadores del canal de cloruro Los activadores del canal de cloruro aumentan el fluido intestinal y la motilidad para ayudar a eliminar las heces, reduciendo de este modo los síntomas del estreñimiento.1 Uno de dichos agentes es la lubiprostona, un medicamento oral. Es eficaz en personas mayores de 65 años con estreñimiento crónico.4 Enemas Los enemas inducen movimientos intestinales por distensión del recto y del colon. Enemas de agua de grifo pueden ser útiles para desimpactación aguda y son el tipo más seguro para su uso regular. La evacuación de heces se produce de dos a cinco minutos después de administración. 2 Otros tipos de enemas incluyen fosfato y escamas de jabón.4 Estudios de caso Los dos casos siguientes presentan escenarios comunes con respecto a pacientes con estreñimiento en el ámbito de la atención a largo plazo. Depresión junto con problemas de privacidad © 2013 Medline Industries, Inc

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Medline University La Sta. Bentley, de 79 años, fue ingresada en cuidados de larga duración hace dos años con su hermana, quen era su compañera de cuarto. Ella tiene artritis reumatoide y se siente mejor si se sigue moviendo, así que ella y su hermana eran con frecuencia vistas caminando lentamente por los pasillos, con la ayuda de sus andadores, y participando en actividades de grupo. La hermana de la señorita Bentley murió repentinamente hace tres meses y la señorita Bentley ahora tiene una nueva compañera de cuarto, a quien le informó que "no se metiera en sus asuntos." Ella también se queja de que ya no tiene privacidad. La señorita Bentley reporta sentimientos de depresión y un mayor nivel de dolor de artritis. Sus medicamentos para el dolor han sido aumentados para ayudar a aliviar el dolor y se le ha recetado un antidepresivo. Ella casi no come nada de su bandeja y no quiere salir de su cuarto. También retrasa ir al baño porque le duele levantarse. Aunque nunca tuvo antes un problema con el estreñimiento, ella se queja de que no ha tenido una evacuación intestinal en cuatro días. Sugerencias para aliviar el estreñimiento de la señorita Bentley: • Proporcionar servicios de apoyo emocional para ayudar a aliviar su depresión. • Proporcionar intimidad para ir al baño. • Ofrecer consistentemente ayudarla a ir al baño después de comer. • Aumentar la ingesta de líquidos. • Aumentar poco a poco la fibra en su dieta. • Pedir a su médico cambiar de medicación para el dolor y medicamentos para la depresión a medicamentos que no causen estreñimiento. • Animarla a reanudar sus caminatas por el pasillo. El estreñimiento crónico en un residente con esclerosis múltiple El Sr. Clarke, de 72 años, es residente en un centro de cuidados a largo plazo. Fue diagnosticado con EM secundaria progresiva. Él tiene rigidez de sus extremidades inferiores, problemas de equilibrio, problemas intestinales y tiene dificultad para controlar su pierna derecha. Es capaz de transferirse a su silla de ruedas y él mismo rueda al comedor y a actividades. Sus medicamentos incluyen mitoxantrona, klonopin, neurontin y percocet. Recientemente se quejó de dolor abdominal y náuseas. Su carta indica que no ha tenido una evacuación intestinal en siete días. Tras un examen digital, se encuentra una gran cantidad de heces en el recto. La enfermera ordena desimpactación digital seguida de un enema de leche y melaza. Cómo han cambiado los tiempos En la década de 1880, Charcot enumera los siguientes como factores relacionados con el estreñimiento. • Más frecuente en personas de edad • Abuso de purgantes • Uso del opio © 2013 Medline Industries, Inc

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Medline University • Pérdida de potencia para impulsar contenidos • Sensibilidad diminuta de la parte inferior del intestino • Las llamadas de la naturaleza son descuidadas o pospuestas • Ocurre con más frecuencia en sedentarios e inactivos • Sequedad poco natural de las heces

Sugerencias para resolver la constipación crónica del Sr. Clarke: • Aumentar la ingesta de líquidos. • Aumentar lentamente la ingesta de fibra. • Establecer una rutina intestinal regular. • Aumentar el ejercicio de extremidades inferiores, trabajando con terapia física. • Reevaluar el valor continuado de los medicamentos actuales y considerar cambiar a analgésicos alternativos. • Considerar agregar un ablandador de heces a su régimen de medicación. • Cualquier interferencia con el acto regular de defecar

¿Están sus médicos cumpliendo? Una reciente encuesta calificó la habilidad de los médicos para reconocer, evaluar y documentar las úlceras por presión de etapa III y IV en un nivel "D". El nuevo CD de Educación MD Programa de Prevención de Úlceras por Presión Medline contiene todo lo que los médicos necesitan para actualizar sus conocimientos y cumplir con el nuevo Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados (IPPS) CMS. "El nuevo componente de Educación MD del Programa de Prevención de Úlceras por Presión de Medline es fundamental para que las instalaciones de cuidados agudos aseguren que los médicos comprendan su papel en reconocer y documentar con precisión las úlceras por presión POA." -Michael Raymond, MD, Associate Chief Medical Quality Officer, NorthShore University HealthSystem, Skokie Hospital, Skokie, IL Póngase en contacto con su representante de ventas Medline para más detalles. También puede obtener más información sobre los Programas de Prevención de Úlceras por Presión de Medline para cuidado de largo plazo, cuidados intensivos y servicios perioperatorios visitando www.medline.com/pressureulcerprevention.

Referencias 1 National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Estreñimiento. Disponible en http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/constipation. Consultado el 8 de diciembre de 2008. 2 Bosshard W, Dreher R, Schnegg J, Bula C. El tratamiento del estreñimiento crónico en las personas mayores: Una actualización. Drugs and Aging. 2004;(21)14:911-930(20). 3 Ginsberg DA, Phillips SF, Wallace J, Josephson KL. Evaluación y manejo de la constipación en © 2013 Medline Industries, Inc

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Medline University personas de edad avanzada. Urologic Nursing. 2007;(27)3:191-200,212. 4 Ouslander JG, Johanson JF, Talley NJ. Problemas en la atención a largo plazo: Nuevas opciones en la gestión del estreñimiento. DVD. 2008. Annenberg Center for Health Sciences at Eisenhower. 5 Registered Nursesʼ Association of Ontario. Taller de Continencia / Estreñimiento para enfermeras en cuidado a largo plazo: Una guía para facilitadores. Disponible en http://www.rnao.org/Storage/30/2510_Rev__LTCCC. pdf. Consultado el 1 de diciembre de 2008. 6 Chiaroni G, Whitehead WE, Pezza V et al. La biorretroalimentación es superior a los laxantes para el tránsito normal del estreñimiento debido a la disinergia del suelo pélvico. Gastroenterology. 2006;(130)3:657-664. 7 Tariq SH. Preguntas y Respuestas con el experto en: Estreñimiento. Annals of Long Term Care. 2007;(15)4. 8 Lembo A, Camilleri M. El estreñimiento crónico. New England Journal of Medicine. 2003;(349)14:1360-1368.

Lynne Brown, RN, BSN, MBA, es actualmente Gerente de Servicio Clínico en Medline Industries, Inc. Sus puestos anteriores incluyen consultora de negocios, enfermera y técnica de laboratorio. Lynne también ha presentado y servido como panelista en congresos AORN y NYSNA.

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