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Rahmenkonzeption Intensivierte Rehabilitations-Nachsorge "Irena" inclusive "Curriculum Hannover"
Stand vom 01.01.2011 1
Vorwort Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die durch die Deutsche Rentenversicherung Bund erbracht werden, sind auf eine Verbesserung der gesundheitlichen Integrität und eine Rückkehr in das Erwerbsleben ausgerichtet. Chronische Krankheiten und Multimorbidität gehen mit vielfältigen Folgen für Aktivitäten und Teilhabe in Beruf und gesellschaftlichem Leben einher. Diese veränderten Rahmenbedingungen begründen das weiterführende Konzept der RehabilitationsNachsorge. Ein zentrales Ziel der medizinischen Rehabilitation ist der Anstoß zu individuellen gesundheitsbezogenen Verhaltensänderungen und Lebensstiländerungen, die oft längerfristig angelegt sind. Im Rahmen der ganztägig ambulanten oder stationären medizinischen Rehabilitation werden die Rehabilitanden unter anderem durch Angebote von Gesundheitsbildung und Gesundheitstraining bei Selbstmanagement und Eigenverantwortung unterstützt. Nach Abschluss der medizinischen Rehabilitation können Leistungen zur intensivierten Nachsorge sinnvoll sein. Das Ziel der Intensivierten Rehabilitations-Nachsorge (IRENA) besteht in der Stabilisierung der während der Rehabilitation erreichten Rehabilitationsziele. Die Notwendigkeit einer Rehabilitations-Nachsorge kann sich aus indikationsübergreifenden Kriterien oder indikationsspezifisch ergeben. Rechtsgrundlage ist § 31 des Sechsten Buches des Sozialgesetzbuches (SGB VI). Für die IRENA liegt ein Rahmenkonzept vor, das für die einzelnen Indikationen Empfehlungen zu therapeutischen Nachsorgeleistungen und zum Verfahrensablauf von IRENA gibt. Die IRENA zielt auf
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die weitere Verbesserung noch eingeschränkter Fähigkeiten, die Verstetigung von Lebensstiländerungen und Selbstwirksamkeitseffekten, die nachhaltige und überprüfbare Umsetzung des Gelernten in den Alltag, die Förderung der persönlichen und sozialen Kompetenz.
Mit der Nachsorge sollen anhaltende Verhaltensänderungen erreicht werden. Zudem sollen Nachsorgeleistungen den individuellen Lebensumständen und Bedürfnissen der Rehabilitanden angepasst und berufsbegleitend durchgeführt werden. Wissenschaftlichen Ergebnissen zufolge kann auch eine zeitliche Flexibilisierung von Nachsorgeangeboten die Nachhaltigkeit von Rehabilitationseffekten erhöhen. Ziel ist das Angebot einer evidenzbasierten Nachsorge. Der Grundsatz eines modernen integrativen und zielgerichteten Rehabilitationskonzeptes, das auch dem Gedanken einer stärkeren Vernetzung der Strukturen im Gesundheitswesen Rechnung trägt, ist führend für die Rahmenkonzeption "Intensivierte RehabilitationsNachsorge" (IRENA).
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1 Indikationen
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2 Anspruchsberechtigter Personenkreis und kriterienbezogene Indikationsstellung
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2.1 Indikationsübergreifende patientenbezogene Kriterien
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2.2 Indikationsspezifische patientenbezogene Kriterien
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2.2.1 Krankheiten des Bewegungsapparates
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2.2.3 Neurologische Krankheiten
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3 Therapeutische Leistungen
3.1 Krankheiten des Bewegungsapparates
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3.2 Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems
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3.4 Psychische und psychosomatische Störungen
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3.5 Stoffwechselkrankheiten
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3.3 Neurologische Krankheiten
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4
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2.2.4 Psychische und psychosomatische Störungen 2.2.5 Stoffwechselkrankheiten
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4
5
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2.2.2 Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems
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4 Personelle und strukturelle Voraussetzungen und Aufgaben in der RehabilitationsNachsorge 12
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5 Nachsorge-Einrichtungen
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6 Zeitpunkt und Dauer der Leistungen
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7 Interne und externe Verfahrensabläufe
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8 Finanzierung
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8.1 Therapeutische Leistungen
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8.2 Fahrtkosten
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9 Dokumentation und Qualitätssicherung
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9.1 Rehabilitationseinrichtung
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9.2 Nachsorge-Einrichtung
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10 Inkrafttreten
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1 Indikationen Die Empfehlung zu medizinischen Nachsorgeleistungen im Rahmen der IRENARahmenkonzeption kann derzeit bei den folgenden Indikationen ausgesprochen werden:
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Krankheiten des Bewegungsapparates Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems Neurologische Krankheiten Psychische und psychosomatische Störungen - ohne stoffgebundene Abhängigkeitserkrankungen mit gesonderten Leistungen zur Nachsorge – Stoffwechselkrankheiten. 2 Anspruchsberechtigter Personenkreis und kriterienbezogene Indikationsstellung Das Verfahren ist für Versicherte der Deutschen Rentenversicherung Bund vorgesehen, die eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation einschließlich Anschlussrehabilitation (AHB) von und auf Kosten der Deutschen Rentenversicherung Bund erhalten haben und in Anspruch nehmen. Damit sind Versicherte ausgeschlossen, die seitens der Deutschen Rentenversicherung Bund nur im Auftrag eine Rehabilitationsleistung in Anspruch nehmen. Nicht anspruchsberechtigt sind Personen, die
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mit einer Leistungsfähigkeit von unter drei Stunden pro Tag auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt entlassen werden, – eine Rente wegen Alters von wenigstens zwei Dritteln der Vollrente beziehen oder beantragt haben, – eine Leistung beziehen, die regelmäßig bis zum Beginn einer Rente wegen Alters gezahlt wird. 2.1 Indikationsübergreifende patientenbezogene Kriterien Die Notwendigkeit für eine IRENA kann sich aus folgenden während der medizinischen Rehabilitation gewonnenen Aspekten ergeben:
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Lebensstiländerung soll stabilisiert werden, weitere Leistungen im Rahmen des Gesundheitstrainings erforderlich, Rehabilitations -Teilziel zum Beispiel auf der kognitiven Verhaltensebene erreicht, auf der emotionalen Ebene (Selbstwirksamkeitseffekte) bei Entlassung instabil und nur mit professioneller Unterstützung zu sichern, – längerfristig veränderungsbedürftiger Bewältigungsstil (Coping), – längerfristiger Bedarf an strukturierter Unterstützung bei arbeitsbezogenen Problemen, – Übungsbedarf bei fortbestehenden Einschränkungen. Arbeitsunfähigkeit ist kein Hindernis für die Durchführung einer IRENA. 2.2 Indikationsspezifische patientenbezogene Kriterien Die nachfolgenden Kriterien beschreiben für rehabilitationsrelevante Krankheitsgruppen die Indikationsstellung zur IRENA.
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2.2.1 Krankheiten des Bewegungsapparates Die Indikation zur IRENA liegt vor:
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bei funktioneller Einschränkung und daraus resultierendem • Bedarf an kontrollierter dynamischer Übungstherapie und Trainingstherapie zur Verbesserung der muskuloskeletalen Beweglichkeit, Kraft und Ausdauer (zum Beispiel nach Bandscheibenoperation mit verzögerter Anpassung an Activities of daily living Fertigkeiten), • Bedarf an längerfristig kontrollierter Übungstherapie und Trainingstherapie mit speziellen physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Verfahren zur Schmerzreduktion. – bei Problemen der Umsetzung in den Alltag, die möglichst mit standardisierten Verfahren durch Rehabilitanden und Ärzte, Diplom-Psychologen oder Master-Psychologen (Selbstbeurteilung / Fremdbeurteilung) erfasst werden (zum Beispiel Ernährungsumstellung, rückenschonende Körperhaltung im beruflichen Umfeld). – bei veränderungsbedürftigem Bewältigungsstil (Coping) mit Bedarf an problemorientierter Gruppenarbeit, der möglichst mit standardisierten Verfahren durch Rehabilitanden und Ärzte, Diplom-Psychologen oder Master-Psychologen (Selbstbeurteilung / Fremdbeurteilung) erfasst wird (zum Beispiel bei Schmerzpatienten, fortbestehender Schonhaltung, übermäßigen Versagensängsten). 2.2.2 Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems Die Indikation zur IRENA liegt vor:
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bei funktioneller Einschränkung und daraus resultierendem • Bedarf an kontrollierter Übungstherapie und Trainingstherapie zur Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit in Form von Ergometertraining (zum Beispiel bei linksventrikulärer Funktionseinschränkung), • Bedarf an kontrollierter dynamischer Übungstherapie geringer Intensität zur Verbesserung der muskulären Kraft und Ökonomisierung der Bewegung, wenn Risiken die Integration in Herzgruppen noch nicht zulassen. – bei Problemen der Umsetzung in den Alltag, die möglichst mit standardisierten Verfahren durch Rehabilitanden und Ärzte, Diplom-Psychologen oder Master-Psychologen (Selbstbeurteilung / Fremdbeurteilung) erfasst werden (zum Beispiel Ernährungsumstellung, Tabakabstinenz). – bei veränderungsbedürftigem Bewältigungsstil (Coping) mit Bedarf an problemorientierter Gruppenarbeit, der möglichst mit standardisierten Verfahren durch Rehabilitanden und Ärzte, Diplom-Psychologen oder Master-Psychologen (Selbstbeurteilung / Fremdbeurteilung) erfasst wird (zum Beispiel überkompensatorisches Leistungsstreben, übermäßige Versagensängste, Stressbewältigung).
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2.2.3 Neurologische Krankheiten Die Indikation zur IRENA liegt vor:
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bei funktioneller Einschränkung und daraus resultierendem • Bedarf an kontrollierter dynamischer Übungstherapie und Trainingstherapie zur Verbesserung der muskuloskeletalen Beweglichkeit, der Koordination, der Motorik, der Sensibilität und Ausdauer mit speziellen physiotherapeutischen oder ergotherapeutischen Verfahren (zum Beispiel nach Schlaganfall mit protrahiertem Adaptationsverlauf an Activities of daily living - Fertigkeiten), • Bedarf an neuropsychologischer Übungstherapie und Trainingstherapie zur Verbesserung der psychomentalen Belastbarkeit, Konzentration, Ausdauer und intellektuellen Leistungsfähigkeit (zum Beispiel nach Schädel-Hirn-Trauma, Subarachnoidalblutung), • Bedarf an logopädischer Behandlung zur Verbesserung der Sprachfähigkeit oder Sprechfähigkeit (zum Beispiel nach links-hemisphärischem Schlaganfall). – bei Problemen der Umsetzung in den Alltag, die möglichst mit standardisierten Verfahren durch Rehabilitanden und Ärzte, Diplom-Psychologen oder Master-Psychologen (Selbstbeurteilung / Fremdbeurteilung) erfasst werden (zum Beispiel Stressbewältigung, Tabakabstinenz, Blutdruckkontrolle). – bei veränderungsbedürftigem Bewältigungsstil (Coping) mit Bedarf an problemorientierter Gruppenarbeit, der möglichst mit standardisierten Verfahren durch Rehabilitanden und Ärzte, Diplom-Psychologen oder Master-Psychologen (Selbstbeurteilung / Fremdbeurteilung) erfasst wird (zum Beispiel Multiple Sklerose-Patienten mit Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung). 2.2.4 Psychische und psychosomatische Störungen Die Indikation zur IRENA liegt vor:
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bei funktioneller Einschränkung und daraus resultierendem Bedarf • an psychoedukativer Trainingstherapie zur Verbesserung der kommunikativen und sozialen Kompetenz (zum Beispiel bei sozialer Angst, Selbstunsicherheit), • an psychotherapeutischer Gruppenbehandlung zur Verstetigung der Problemlösefähigkeit und Konfliktfähigkeit gegebenenfalls unter Ausnutzung von Konzeptkonstanz, Gruppenkonstanz und Therapeutenkonstanz, die über die Rehabilitation hinaus erforderlich ist. Dies gilt zum Beispiel bei Anpassungsstörungen, depressiven Syndromen, somatoformen Störungen oder Persönlichkeitsstörungen mit fortbestehender psychoreaktiver Leistungsproblematik oder Beziehungsproblematik am Arbeitsplatz. – bei Problemen der Umsetzung in den Alltag, die möglichst mit standardisierten Verfahren durch Rehabilitanden und Ärzte, Diplom-Psychologen oder Master-Psychologen (Selbstbeurteilung / Fremdbeurteilung) erfasst werden (zum Beispiel Stressbewältigung). – bei Problemen, die eine • unmittelbare Inanspruchnahme ambulanter Psychotherapie erschweren, sofern eine ambulante Psychotherapie von der Rehabilitationseinrichtung empfohlen wurde (zum Beispiel zur Überbrückung bis zur Aufnahme einer ambulanten Psychotherapie), • unmittelbare kontinuierliche Teilnahme an Selbsthilfegruppen behindern. Alternativ: Nachsorge bei psychischen Störungen analog dem „Curriculum Hannover“ (25 Doppelstunden in halbgeschlossener oder geschlossener Gruppenform, zusätzlich Aufnahmegespräch und Abschlussgespräch), siehe auch Kapitel 7.
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2.2.5 Stoffwechselkrankheiten Die Indikation zur IRENA liegt vor:
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bei funktioneller Einschränkung und daraus resultierendem • Bedarf an Übungstherapie und Trainingstherapie (zum Beispiel bei übergewichtigen Typ 2-Diabetikern, bei Diabetikern mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit). – bei Problemen der Umsetzung in den Alltag, die möglichst mit standardisierten Verfahren durch Rehabilitanden und Ärzte, Diplom-Psychologen oder Master-Psychologen (Selbstbeurteilung / Fremdbeurteilung) erfasst werden (zum Beispiel Ernährungsumstellung, Blutzucker-Kontrolle, Suchtmittelabstinenz). – bei veränderungsbedürftigem Bewältigungsstil (Coping) mit Bedarf an problemorientierter Gruppenarbeit, der möglichst mit standardisierten Verfahren durch Rehabilitanden und Ärzte, Diplom-Psychologen oder Master-Psychologen (Selbstbeurteilung / Fremdbeurteilung) erfasst wird (zum Beispiel bei unzureichender Krankheitsbewältigung).
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3 Therapeutische Leistungen Die therapeutischen Leistungen sollen orientiert am Rehabilitations-Nachsorge-Ziel individuell und variabel aus den im Folgenden genannten Therapiefeldern A - C als Leistungspakete zusammengestellt werden (in Abstimmung zwischen verordnenden Ärzten, Nachsorge-Einrichtung und Rehabilitanden). Die IRENA findet in Gruppen statt bei einer Therapiedauer von 90 bis maximal 120 Minuten pro Behandlungstag, vergleiche auch Kapitel 6. Entscheidend für die Nachsorgeleistung ist die Hauptdiagnose. Die inhaltliche Schwerpunktsetzung besteht in lebensstilverändernden Leistungen beziehungsweise im Gesundheitstraining. Wenn es vorrangig um indikationsübergreifende therapeutische Inhalte geht (zum Beispiel Ernährungsumstellung oder Gewichtsreduktion, Entspannungstraining, Stressmanagement), kann im Einzelfall eine zugelassene Rehabilitationseinrichtung mit anderer Hauptindikation in Anspruch genommen werden. Die folgenden KTL-Ziffern sind beispielhaft. 3.1 Krankheiten des Bewegungsapparates A Übungstherapie und Trainingstherapie (KTL-Gruppen A, B) – Sporttherapie und Bewegungstherapie, zum Beispiel • KTL A021 Gehtraining und Lauftraining mit definierter Belastung • KTL A033 Isokinetisches Krafttraining
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Physiotherapie, zum Beispiel Physiotherapeutische Behandlung in der Gruppe: • KTL B033 bei Gelenkerkrankungen • KTL B034 Wirbelsäulengymnastik
B Problemverarbeitung, Verhaltensänderung, Entspannungstherapie (KTL-Gruppen D, E, F) – Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie, zum Beispiel • KTL D052 Psychoedukative Gruppe: Training von sozialer Kompetenz
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Ergotherapie, Arbeitstherapie und andere funktionelle Therapie, zum Beispiel • KTL E032 Arbeitstherapie in der Gruppe: EDV, Bürokommunikation • KTL E220 Produktorientiertes Arbeiten
– Klinische Psychologie, Neuropsychologie, zum Beispiel problemorientierte und störungsorientierte Gruppenarbeit: • KTL F056 Adipositasgruppe Durchführung des Entspannungstrainings: • KTL F092 Progressive Relaxation nach Jacobson, Durchführung in der Gruppe C Information, Motivation, Schulung (KTL-Gruppen C, M) – Information, Motivation, Schulung, zum Beispiel • KTL C020 Motivationsförderung • KTL C100 Ernährungsberatung in der Gruppe • KTL C141 Standardisierte Rückenschule • KTL C169 Nicht standardisierte Schulung bei Arthrose
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Ernährung, zum Beispiel • KTL M010 Energiebilanzierte beziehungsweise energiedefinierte Kost
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3.2 Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems A Übungstherapie und Trainingstherapie (KTL-Gruppen A, B) – Sporttherapie und Bewegungstherapie, zum Beispiel • KTL A011 Ausdauertraining mit EKG-Monitoring • KTL A062 Sporttherapie und Bewegungstherapie: Herz- und Kreislauftraining
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Physiotherapie, zum Beispiel • KTL B032 Physiotherapeutische Behandlung in der Gruppe: Gefäßtraining
B Problemverarbeitung, Verhaltensänderung, Entspannungstherapie (KTL-Gruppen D, F) – Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie, zum Beispiel Psychoedukative Gruppe: • KTL D051 Umgang mit Arbeitslosigkeit und beruflicher Orientierung • KTL D052 Training von sozialer Kompetenz
– Klinische Psychologie, Neuropsychologie, zum Beispiel problemorientierte und störungsorientierte Gruppenarbeit: • KTL F051 Stressbewältigung • KTL F055 Tabakentwöhnung • KTL F056 Adipositasgruppe Durchführung des Entspannungstrainings: • KTL F091 Autogenes Training, Durchführung in der Gruppe • KTL F092 Progressive Relaxtion nach Jacobsen, Durchführung in der Gruppe C Information, Motivation, Schulung (KTL-Gruppen C, M) – Information, Motivation, Schulung, zum Beispiel • - KTL C020 Motivationsförderung • - KTL C100 Ernährungsberatung in der Gruppe • - KTL C114 Lehrküche bei Reduktionskost • - KTL C271 Standardisierte Schulung bei koronarer Herzkrankheit • - KTL C301 Standardisierte Schulung zum Antikoagulantienmanagement
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Ernährung, zum Beispiel • KTL M010 Energiebilanzierte beziehungsweise energiedefinierte Kost
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3.3 Neurologische Krankheiten A Übungstherapie und Trainingstherapie (KTL-Gruppen B, E, F) – Physiotherapie, zum Beispiel • KTL B027 Physiotherapeutische Behandlung in der Kleingruppe bei Paresen, Koordinationsstörungen und andere – Ergotherapie, Arbeitstherapie und andere funktionelle Therapie, zum Beispiel • KTL E081 Funktionstraining einzeln: Behandlung nach Bobath und andere • KTL E088 Wahrnehmungstraining einzeln • KTL E093 Gleichgewichtstraining in der Kleingruppe • KTL E094 Koordinationsschulung in der Kleingruppe • KTL E270 Sprechtherapie einzeln • KTL E280 Sprechtherapie in der Kleingruppe
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Klinische Psychologie, Neuropsychologie, zum Beispiel • KTL F110 Hirnleistungstraining in der Kleingruppe
B Problemverarbeitung, Verhaltensänderung, Entspannungstherapie (KTL-Gruppen D, E, F) – Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie, zum Beispiel • KTL D022 Sozialrechtliche Beratung: Wohnungsfragen
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Ergotherapie, Arbeitstherapie und andere funktionelle Therapie, zum Beispiel • KTL E050 Arbeitsplatztraining
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Neuropädagogik • KTL E320 einzeln • KTL E330 in der Kleingruppe • KTL E340 in der Gruppe
– Klinische Psychologie, Neuropsychologie, zum Beispiel Problemorientierte und störungsorientierte Gruppenarbeit: • KTL F051 Stressbewältigung • KTL F055 Tabakentwöhnung • KTL F057 Schmerzbewältigungstraining • KTL F058 Umgang mit Angst und Depression –
Durchführung des Entspannungstrainings: • KTL F092 Progressive Relaxation nach Jacobson, Durchführung in der Gruppe
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Neuropsychologische Therapie: • KTL F120 einzeln • KTL F130 in der Kleingruppe
C Information, Motivation, Schulung (KTL-Gruppe C) – Information, Motivation, Schulung, zum Beispiel • KTL C100 Ernährungsberatung in der Gruppe • KTL C301 Standardisierte Schulung zum Antikoagulantienmanagement
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3.4 Psychische und psychosomatische Störungen A Gruppenpsychotherapie (KTL-Gruppe G) – Psychotherapie, zum Beispiel Psychotherapie in der Gruppe, psychodynamisch: • KTL G042 Psychoanalytisch-interaktionelle Gruppe • KTL G046 Arbeitsweltbezogene Problematik
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Psychotherapie in der Gruppe, verhaltenstherapeutisch, störungsunspezifisch: • KTL G062 Training sozialer Kompetenzen und Fertigkeiten • KTL G063 Arbeitsweltbezogene Problematik
– Psychotherapie in der Gruppe, verhaltenstherapeutisch, störungsspezifisch und problemspezifisch: • KTL G071 bei Angst, Phobie • KTL G072 bei Schmerz • KTL G073 bei Depression • KLT G074 bei Adipositas, Binge Eating Disorder • KTL G075 bei Zwang • KTL G076 bei Anorexie, Bulimie • KTL G077 bei Beeinträchtigung der Körperwahrnehmung –
Psychotherapie in der Gruppe, psychodynamisch, störungsspezifisch: • KTL G081 bei Angst, Phobie • KTL G082 bei Schmerz • KTL G083 bei Depression • KTL G084 bei Adipositas, Binge Eating Disorder • KTL G085 bei Zwang • KTL G086 bei Anorexie, Bulimie
B Problemverarbeitung, Verhaltensänderung, Entspannungstherapie (KTL-Gruppen D, E, F) – Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie, zum Beispiel • KTL D021 Sozialrechtliche Beratung: Berufliche Perspektiven
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Ergotherapie, Arbeitstherapie und andere funktionelle Therapie, zum Beispiel • KTL E050 Arbeitsplatztraining
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Klinische Psychologie, Neuropsychologie, zum Beispiel Problemorientierte und störungsorientierte Gruppenarbeit: • KTL F054 Soziales Kompetenztraining
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Durchführung des Entspannungstrainings: • KTL F091 Autogenes Training, Durchführung in der Gruppe
C Information, Motivation, Schulung (KTL-Gruppe C) – Information, Motivation, Schulung, zum Beispiel • KTL C020 Motivationsförderung • KTL C522 Psychoedukatives Programm „Gesundheit“ bei Suchtmittelabhängigkeit, Suchtmittelmissbrauch
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3.5 Stoffwechselkrankheiten A Übungstherapie und Trainingstherapie (KTL-Gruppe A) – Sporttherapie und Bewegungstherapie, zum Beispiel • - KTL A021 Gehtraining und Lauftraining mit definierter Belastung • - KTL A062 Sporttherapie und Bewegungstherapie: Herz- und Kreislauftraining B Problemverarbeitung, Verhaltensänderung, Entspannungstherapie (KTL-Gruppen D, E, F) – Klinische Sozialarbeit, Sozialtherapie, zum Beispiel Psychoedukative Gruppe: • KTL D052 Training von sozialer Kompetenz • KTL D053 Bewerbungstraining
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Ergotherapie, Arbeitstherapie und andere funktionelle Therapie, zum Beispiel • KTL E031 Arbeitstherapie in der Gruppe: Soziales, Hauswirtschaft
– Klinische Psychologie, Neuropsychologie, zum Beispiel Problemorientierte und störungsorientierte Gruppenarbeit: • KTL F055 Tabakentwöhnung • KTL F056 Adipositasgruppe –
Durchführung des Entspannungstrainings: • KTL F092 Progressive Relaxation nach Jacobson, Durchführung in der Gruppe
C Information, Motivation, Schulung (KTL-Gruppen C, M) – Information, Motivation, Schulung, zum Beispiel • KTL C030 Gespräche mit Patienten und Partner oder Angehörigen • KTL C100 Ernährungsberatung in der Gruppe • KTL C115 Lehrküche für Diabetiker • KTL C239 Nicht standardisierte Schulung bei Stoffwechselstörungen • KTL C251 Standardisierte Schulung bei Diabetes mellitus Typ 2
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Ernährung, zum Beispiel • KTL M021 Nährstoffbilanzierte beziehungsweise nährstoffdefinierte Kost
4 Personelle und strukturelle Voraussetzungen und Aufgaben in der RehabilitationsNachsorge Die personellen und strukturellen Voraussetzungen sowie die Anforderungen an die Qualifikation des Nachsorge-Teams orientieren sich an der stationären und ganztägig ambulanten Rehabilitation unter Berücksichtigung des Auftrags der gesetzlichen Rentenversicherung. Das Nachsorgekonzept sollte auf die vorangehende Rehabilitation abgestimmt sein. Voraussetzung für einen langfristigen Rehabilitationserfolg ist die individuelle Abstimmung der Nachsorgeziele mit den Rehabilitanden. Verantwortlich für die Erstellung, Überprüfung und Anpassung des Nachsorge-Therapieplanes ist die Leitende Ärztin / der Leitende Arzt unter Beteiligung des Nachsorge-Teams. Das Ergebnis der Rehabilitations-Nachsorge wird in einer Abschlussdokumentation unter Berücksichtigung des Eingangsbefundes (präVergleich / post-Vergleich), des Nachsorgeverlaufs, der sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung sowie wichtiger Empfehlungen niedergelegt (vergleiche Kapitel 9.2). Die Rehabilitanden sollen über weitere Gruppenangebote informiert und zur aktiven Teilnahme auch in eigener Verantwortung (Selbsthilfeaktivitäten, Sportangebote) motiviert werden.
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Die Zusammenarbeit von Rehabilitanden, ihren Angehörigen, Nachsorge-Team, behandelnden niedergelassenen Ärzten beziehungsweise Psychotherapeuten sowie arbeitsplatzbezogenen Ansprechpartnern (zum Beispiel betriebsärztliche Dienste) ist wesentlich. Hierzu kann auch die Einbeziehung von Rehabilitationsberatern zählen. 5 Nachsorge-Einrichtungen Als Nachsorge-Einrichtungen kommen alle von der Deutschen Rentenversicherung Bund zugelassenen ganztägig ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen in Frage. Die in Anspruch zu nehmenden Einrichtungen sind in einer Einrichtungsliste (IRENA und Curriculum Hannover) zusammengefasst, die regelmäßig aktualisiert und im Internet unter der Adresse www.deutsche-rentenversicherung-bund.de zu finden ist. Die Nachsorge-Einrichtung sollte innerhalb einer angemessenen Fahrtzeit (von circa 45 Minuten) mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar sein. 6 Zeitpunkt und Dauer der Leistungen Leistungen zur IRENA stehen in engem inhaltlichen Zusammenhang mit der abgeschlossenen Leistung zur medizinischen Rehabilitation. Beginn, Häufigkeit, Dauer und tageszeitliche Organisation richten sich nach Indikation, Konzept und individueller Situation des Patienten. Da IRENA berufsbegleitend konzipiert ist, sollten die Leistungen auch am späten Nachmittag, in den Abendstunden oder am Samstag angeboten werden. Dabei gilt folgender Rahmen:
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Die IRENA wird ambulant durchgeführt.
– Die Anzahl der Termine beträgt maximal 24 - bei neurologischen Krankheiten maximal 36 - in einem Zeitraum von maximal einem Jahr nach Ende der Leistung zur medizinischen Rehabilitation. – Für die Indikation Psychische und psychosomatische Störungen gilt die Kostenzusage für 26 Termine (Curriculum Hannover: 27 wöchentliche Termine) einschließlich je eines Aufnahmegesprächs und Abschlussgesprächs. – Für jeden Termin ist eine Zeitdauer von 90 bis 120 Minuten mit jeweils zwei bis drei Therapie-Einheiten vorgesehen. Die Nachsorge bezieht Leistungen aus den drei verschiedenen Therapiefeldern A - C ein, die im Kapitel 3 beispielhaft beschrieben sind. – Physiotherapeutische oder trainingsbezogene Maßnahmen sind zeitnah im Anschluss an die Rehabilitationsleistung zu beginnen und müssen innerhalb der ersten sechs Monate nach Entlassung aus der Rehabilitationseinrichtung abgeschlossen sein. – Die Termine können in unterschiedlicher zeitlicher Abfolge wahrgenommen werden. Möglich ist zum Beispiel • eine kontinuierliche Durchführung der Leistungen während der gesamten Dauer. Bei Ausschöpfung des maximalen Zeitraums von einem Jahr entspräche das einem Nachsorgetermin etwa alle zwei Wochen. Sind zwei Termine pro Woche therapeutisch angemessen, steht der Rehabilitations-Nachsorge ein Zeitrahmen von maximal 12 Wochen zur Verfügung. • eine initial verdichtete Therapiefolge mit anschließend entsprechend auseinander gezogenen Terminen. Bei zwei Terminen pro Woche in den ersten vier Wochen können anschließend noch bis 16 wöchentliche Termine in Anspruch genommen werden. • eine intervallartige Rehabilitations-Nachsorge mit zum Beispiel zwei wöchentlichen Terminen in vierwöchigen Therapieblöcken nach drei, sechs und elf Monaten.
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Beim Curriculum Hannover wird von einer kontinuierlichen Durchführung der Leistung (in der Regel 1-mal in der Woche als Doppelstunde) ausgegangen. 7 Interne und externe Verfahrensabläufe Die Empfehlung beziehungsweise Einleitung und Begründung von IRENA erfolgt durch die Rehabilitationseinrichtung beziehungsweise das Rehabilitationszentrum unter Federführung der Leitenden Ärztin / des Leitenden Arztes. Voraussetzung für das erfolgreiche Gelingen der Nachsorge ist ein Informationsaustausch zwischen der Rehabilitationseinrichtung und den behandelnden Ärzten. Nach Möglichkeit sollten auch die betriebsärztlichen beziehungsweise personalärztlichen Dienste einbezogen werden. Dem Einleitungsformular zur Teilnahme an einer IRENA ist neben dem Ort auch der Umfang der Leistung zu entnehmen. Zur Festlegung des Ortes der Leistung liegt den Rehabilitationseinrichtungen ein Verzeichnis der möglichen Nachsorge-Einrichtungen (Häuserliste / IRENA / Curriculum Hannover) vor beziehungsweise ist unter der im Kapitel 5 genannten Internet-Adresse zu finden. Mit dieser Option tritt der Versicherte die IRENA an. Die Nachsorge-Einrichtungen unterrichten die Deutsche Rentenversicherung Bund über die Aufnahme. Nach dem Abschluss der Nachsorgeleistung wird die Nachsorge-Dokumentation erstellt, die auch einen Bericht mit Nachsorgezielen und Zielerreichung umfasst. Diese wird sowohl dem Leistungsträger als auch den behandelnden Ärztinnen / Ärzten zur Kenntnis gegeben, vergleiche Kapitel 9. 8 Finanzierung 8.1 Therapeutische Leistungen Auf der Grundlage einer Gruppengröße von etwa sechs Patientinnen / Patienten wird im Rahmen der vorgegebenen Leistungsinhalte eine Vergütung von 26 Euro pro Behandlungstag für die Indikationen Krankheiten des Bewegungsapparates (BO), Krankheiten des Herz- Kreislaufsystems (HZ) und Stoffwechselkrankheiten (ST) gezahlt. Für die Indikation Psychische und psychosomatische Störungen (PS) können 24 Euro pro Behandlungstag abgerechnet werden und für die Indikation Neurologische Krankheiten (NS) 34 Euro. Darüber hinaus werden für alle Versicherten in der Indikation Psychische Störungen zwei Einzelgespräche (je 50 Minuten) für 46 Euro übernommen. Die Anwendung dieser Regelung kann individuell von den betreuenden Therapeuten / Ärzten der NachsorgeEinrichtung entschieden werden. Mit diesen Beträgen sind auch die Erstellung der Nachsorge-Dokumentation, notwendige Aufnahmegespräche und Abschlussgespräche sowie alle Nebenleistungen wie Ablauf, Organisation beziehungsweise Koordination der Therapeuten abgegolten. Bei einer intervallartigen Rehabilitations-Nachsorge sind separate Regelungen vorgesehen (zum Beispiel bei Auffrischungskursen in Blockform am Wochenende). 8.2 Fahrtkosten Sofern Fahrtkosten entstehen, wird eine Pauschale von fünf Euro pro Behandlungstag gezahlt. Der von der Rehabilitationseinrichtung verauslagte Betrag wird zusammen mit der Anforderung der Vergütung von der Deutschen Rentenversicherung Bund erstattet.
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Ausnahme: Im Rahmen des "Curriculum Hannover" rechnen die Versicherten quartalsweise direkt mit der Deutschen Rentenversicherung Bund, 10704 Berlin, ab. Diesbezüglich liegen den Gruppenleitern die ausschließlich zu verwendenden Vordrucke vor. 9 Dokumentation und Qualitätssicherung Die Routinedokumentation umfasst wesentliche Prozessvariablen und Ergebnisvariablen; Grundlage ist die von der Rehabilitationseinrichtung beschriebene Ausgangssituation, die den prä-Vergleich / post-Vergleich ermöglicht. 9.1 Rehabilitationseinrichtung Der Reha-Entlassungsbericht wird der Nachsorge-Einrichtung durch die Rehabilitationseinrichtung, die die vorangegangene Leistung durchgeführt hat, auf Abruf umgehend zugesandt, soweit die Versicherten der Weitergabe zugestimmt haben. Damit liegen folgende Informationen für die Planung und Durchführung der Nachsorgeleistung vor:
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Rehabilitationsergebnis Ziel der Rehabilitations-Nachsorge Therapieinhalte, Therapiedauer und Therapieintensität Sozialmedizinische Epikrise
(Siehe Abschnitte zum Rehabilitationsergebnis und zur sozialmedizinischen Epikrise im "Leitfaden zum einheitlichen Entlassungsbericht in der medizinischen Rehabilitation der gesetzlichen Rentenversicherung 2009: Der ärztliche Reha-Entlassungsbericht") 9.2 Nachsorge-Einrichtung Die Abschlussdokumentation der Nachsorge-Einrichtung für Reha-Träger und behandelnde Ärzte soll folgende Informationen umfassen:
– spezifische Angabe von Befund / von Befunden und Funktionsveränderung / Funktionsveränderungen (prä-Vergleich / post-Vergleich) als Ergebnis der IRENA auf somatischer, psychischer und sozialer Ebene; soweit zutreffend, einschließlich der Auswirkungen auf das Leistungsbild, – Leistungsdaten nach KTL, – Besonderheiten im Verlauf (zum Beispiel Therapieumstellung, Unverträglichkeit, Abbruch, Compliance), – Einschätzung der Leistungsfähigkeit (Status, gegebenenfalls Prognose), – Empfehlungen (zum Beispiel Selbsthilfe, Herzsportgruppe, Psychotherapie) – eine Verordnung zum Beispiel von Reha-Sport oder Funktionstraining ist nicht vorzunehmen– Gegebenenfalls getroffene Vereinbarungen mit betriebsärztlichen / personalärztlichen Diensten. 10 Inkrafttreten Das vorliegende Konzept ersetzt die bisherige Fassung und gilt ab 01.01.2011.
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