PARTE INTERNO DE SUCESO OCURRIDO A UN TRABAJADOR A cumplimentar por Administración RR.HH

Sector:

Circuito del Informe Servicio Médico Jefe - Supervisor Directo Servicio de Prevención - S&H Administración - RR.HH Jefe de Area - Gerente

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Parte de Suceso Nº: Fecha:

1. Datos del Trabajador Apellido: Antigüedad:

Nombres: En la Empresa (meses)

Edad:

En el Puesto (meses)

Puesto de Trabajo:

Categoría Profesional: A cumplimentar por el Mando Directo del trabajador

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Legajo Nº:

2. Datos del suceso ocurrido Fecha:

Hora:

Testigo 1:

Firma:

Testigo 2:

Firma:

Estaba en su puesto:

SI

NO

Era su trabajo habitual:

SI

NO

Forma en que se produjo:

Equipo/zona:

3. Datos de la investigación del suceso A Cumplimentar por el Servicio de Prevención - S&H

Fecha: Descripción del suseso:

4. Causas del suceso ocurrido (Descripción literal, previamente a su cumplimentación estudiar el Análisis Causal que se expone al dorso)

Materiales:

Firma del trabajador

Ambiente y Lugar de Trabajo:

Individuales:

Organizativas y/o Gestión:

In Itinere:

Firma del Mando Directo

Firma del Resp. Servicio S&H

Parte de Suceso Nº:

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ANALISIS CAUSAL (Estudiar la posible existencia/incidencia de los distintos factores causales) 1. CONDICIONES MATERIALES DEL TRABAJO MAQUINAS Partes móviles alejadas del punto de operación accesibles.

2. FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO ESPACIO, ACCESOS Y SUPERF. TRABAJO Y/O PASO

Zona de operación desprotegida o insuficientemente protegida

Aberturas y/o huecos desprotegidos

Sistema de mando incorrecto (arranques intespestivos, anula-

Zonas de trabajo, tránsito y/o almacenamiento no delimitadas

de protectores, etc.)

Dificultad en el acceso al puesto de trabajo

Inexistencias de elementos o dispositivos de control (indicador

Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo

de nivel, limitador de carga, etc.)

Escaleras inseguras o en mal estado

Ausencias de Alarmas (puesta en marcha de máquinas, mar-

Pavimento deficiente inadecuado (discontinuo, resbaladizo)

cha atrás de vehículos, etc.)

Vías de evacuación insuficientes o no practicables

Parada de emergencia inexistente, ineficaz o inaccesible

Falta de Orden y Limpieza

Ausencia o deficiencias de cabinas de protección contra

Otros

caídas de materiales u objetos Otros

AMBIENTE DE TRABAJO Carga térmica

MATERIALES

Nivel de ruido que provoca enmascaramiento de señales,

Productos y/o materiales peligrosos no identificados

dificultad de percepción de ordenes verbales, etc.

Materiales muy pesados en relación con los medios de manten-

Iluminación incorrecta (insuficiente, deslumbramientos, efecto

ción utilizados

estroboscópico, etc.)

Materiales con aristas/perfiles punzo-cortantes

Nivel de vibraciones que provoca pérdida de tacto o fatiga

Inestabilidad en almacenamiento por estibado

Intoxicación aguada por contaminantes químicos

Otros

Agresiones por seres vivos Otros

INSTALACIONES/EQUIPOS Protección frente a contactos eléctricos directos inexistente, insuficiente o defectuosa Protección frente a contactos eléctricos indirectos inexistente, insuficiente o defectuosa

4. Organización del Trabajo y Gestión de la Prevención TIPO Y/U ORGANIZACIÓN DE LA TAREA Simultaneidad de actividades por el mismo operario

Focos de ignición no controlados

Trabajo habitual en horas extras por parte del operario

Inexistencias o insuficiencia de sectorización, áreas de riesgo

Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado

Instalaciones de extinción de incendio incorrectas o insufic.

Monótono/Rutinario

Otros

Aislamiento Otros………………………………………………………………..

3. INDIVIDUALES PERSONALES

COMUNICACIÓN - FORMACION Formación inexistente o insuficiente sobre proceso o méto-

Incapacidad Física para el Trabajo

dos de trabajo

Deficiencia física para el puesto

Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias, etc.

Otros……………………………………………………………….. CONOCIMIENTOS (APTITUD) Falta de Calificación para la Tarea

Carencias de permisos de trabajo para operac. de riesgos Deficiencias en el sistema de comunicación horiz./vertical Sistema inadecuado de asignación de tareas

Inexperiencia

Método de trabajo inexistente7inadecuadao

Deficiente asimilación o interpretación de órdenes o instruccio-

Otros………………………………………………………………..

nes recibidas Otros……………………………………………………………….. COMPORTAMIENTO (ACTITUD) Incumplimiento de órdenes expresas de trabajo

DEFECTOS DE GESTION Mantenimiento inexistente o inadecuado Inexistencias o insuficiencias de tareas de identificación y/o evalaución de riesgos

Retirada y/o anulación de protecciones o dispositivos de seg.

Falta de corrección de riesgos ya detectados

No utilización de los EPP correspondientes

Inexistencia de EPP necesarios o inadecuados

Uso indebido de herramientas o útiles de trabajo

Productos peligrosos carentes de identificación

Otros……………………………………………………………….. FATIGA Mental Física

Intervenciones ante emergencias no previstas Otros

Parte de Suceso Nº:

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A cumplimentar por Mando Directo - Servicio de Pprevención-S&H

5. Arbol de Causa

6. Medidas Preventivas/Correctivas propuestas

Fecha: Firma Mando Directo

Firma Resp. Prevención-S&H

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A cumplimentar por el Servicio de Medicina Laboral

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7. Informe del Servicio de Medicina Laboral

A cumplimentar por el Servicio de Prevención S&H

Parte de Suceso Nº:

8. Informe del Servicio de Prevención - S&H

Descripción de la Lesión: Parte del cuerpo lesionada: Leve:

Grado de Lesión: Causa baja Laboral:

Grave:

Muy Grave:

Fallecimiento:

SI

NO

Informe del Médico:

Clasificación del Suceso:

Accidente:

Se deriva para su atención a la ART:

SI

SI

NO NO

Incidente:

SI

NO

SINIESTRO Nº:

Fecha: Firma del Médico Laboral

Clasificación del Suceso:

Accidente:

SI

NO

Incidente:

SI

NO

Fecha: Firma del Responsable S&H

A cumplimentar por el Jefe de Area/Sector y Responsable de S&H

9. Observaciones a las medidas Preventivas/Correctivas propuestas Solucionado en Fecha:

(Describir soluciones adoptadas)

Genera Orden de Trabajo Nº:

Fecha:

Interna: Se precisa Inverción/presupuesto:

Externa: SI

Se precisa redactar procedimiento, instructivo, etc.:

NO SI

NO

Fecha de ejecución de las medidas diferidas: Fecha de verificación de eficacia de las medidas adoptadas: Observaciones:

Fecha: Firma del Jefe de Area/Sector

Firma del Responsable S&H

Parte de Suceso Nº:

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10. Informe de Alta Médica Informe del Médico:

Requiere tareas especiales:

SI

NO

A cumplimentar por el Servicio de Medicina Laboral

Descripción de Tareas a realizar:

Las Tareas Especiales son:

TEMPORALES

PERMANENTES

Para el caso de Tareas Especiales Temporales Fecha de Finalización: Informe del Médico:

ALTA MEDICA DEFINITIVA Informe del Médico:

Fecha de alta definitiva:

Firma del Médico Laboral Observaciones: