_________________________________ PATIENT MEDICAL RECORD NUMBER ___________de_____________________de 2011 DAY MONTH A quien pueda interesar: Por este medio estoy rechazando completar la aplicacion para Medicaid/TennCare. Yo entiendo que esto significa que no habre asegurado una fecha en el sistema de Medicaid/TennCare para cubrir los gastos por servicios en la sala de Emergencias. Si decido aplicar mas adelante para el Medicaid/TennCare y me es aprobado, los gastos de la visita de hoy no seran cubiertos. He sido informado de que Vanderbilt University Medical Center me enviara el cobro por los servicios de hoy y no esta bajo ninguna obligacion de aceptar la asignacion de Medicaid/TennCare si fuese eventualmente aprobado.
X_________________________________________ PACIENTE O REPRESENTANTE (PATIENT/PATIENT REPRESENTATIVE) La aplicacion fue rechasada en Vanderbilt el (Application was declined at Vanderbilt on) ___________de_____________________de 2011 DAY MONTH __________________________________________ TESTIGO (VUMC REPRESENATIVE)