Partner Notification und

Contact Tracing

Verein zur Fördei,,ng von Informationen über die HIV-Infektion Sonderdrucke zu HIV und AIDS: Heft 9

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Partner notification und contact tracing / AIDS-Aufklärung Schweiz, Verein zur Förderung von Informationen über die HIV-Infektion. - Zürich : AIDS-Aufklärung Schweiz, 1993 (Sonderdrucke zu HIV und AIDS; H. 9) ISBN 3-905085-13-5 NE: AIDS-Aufklärung Schweiz, Verein zur Förderung von Informationen über die HIV-Infektion; GT © 1993 AIDS-Aufklärung Schweiz, Zürich Übersetzungen und Abdruck der Originalartikel mit freundlicher Genehmigung der Herausgeber von The Lancet, The New England Journal of Medicine und Transcriptase.

Inhaltsverzeichnis Vorwort B. Truniger Eine HlV-Infektionskette bei Heterosexuellen ohne offensichtliche Risikofaktoren A cluster of HIV infection among heterosexual people without apparent risk factors

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6 10

N. Clumecketal, N Engl J Med 1989; 321:1460-62 Die Wirksamkeit der Partnerbenachrichtigung bei der HIV-Infektion Efficacy of partner notification for HIV infection

13 18

/. Giesecke et al, Lancet 1991; 338:1096-100 Ergebnisse einer randomisierten Studie über die Partnerbenachrichtigung HlV-infizierter Personen in North Carolina Results of a randomized trial of partner notification in cases of HIV infection in North Carolina

23 30

S. E. Landis et al, N Engl J Med 1992; 326:101-6 Anhang Editorial: Partnerbenachrichtigung zur Prävention der HIV-Infektion Editoriais: Partner notification for preventing HIV infection

36 38

Lancet 1991; 338:1112-13 Eine begrenzte und möglicherweise gefährliche Methode Eine notwendige Massnahme, die nicht leicht einzuführen ist Une méthode limitée, et potentiellement dangereuse Une mesure nécessaire, mais délicate à mettre en place /. Lebas/N. Clumeck, Transcriptase 1992; 3: 6—8

39 42

Vorwort

Partner Notification Partnerinformation und Partnerbetreuung Partner notification bei Geschlechtskrankheiten hat ihre Wirksamkeit im Kampf gegen Syphilis und Gonokokken längst unter Beweis gestellt, und sie bleibt eine Möglichkeit im Kampf gegen das HIV. Was sollte im Falle der HIVInfektion die Anwendung einer seit Jahrzehnten bewährten Methode verhindern, wenn nicht gesellschaftspolitische Motive oder aber Misstrauen gegenüber dieser Gesellschaft und Angst vor Diskriminierung, vor sozialen bzw. asozialen Folgen und Intoleranz? Aber rechtfertigt diese Angst die Passivität der Gesellschaft selbst dann, wenn getestete und wirksame Massnahmen möglich wären? Ist nicht dieselbe Gesellschaft verantwortlich, alles gegen die alle bedrohende Seuche zu unternehmen und sich gleichzeitig nach Kräften dafür einzusetzen, dass die Ängste der Betroffenen ungerechtfertigt bleiben? Dass Angst ein schlechter Berater ist, ist keine neue Erkenntnis. Im Falle der HIV-Infektion ist sie ein schlechter Berater für den Patienten, seinen Partner wie für die Gesellschaft selbst. Denn alle drei sind potentielle Gewinner einer Methode, die sich mittlerweile auch in der Bekämpfung des HIV bewährt hat: der Patient und sein ahnungsloser Partner, indem sie die potentielle Gefahr für sich erkennen und im Falle eines positiven Testergebnisses frühzeitig der medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten teilhaftig werden können - und die Gesellschaft, für die sich die partner notification unschwer als eine der kosteneffektivsten Methoden der Identifikation neuer Erkrankter und potentieller Streuer erweist: ein Schritt zum gemeinsamen Ziel, die Ausbreitung der Erkrankung unter Kontrolle zu bringen. Die erste der beiliegenden, ins Deutsche übersetzten Arbeiten ist nicht mehr neu. Sie illustriert eindrücklich das Problem, um das es geht: Von 19 Partnerinnen eines heterosexuellen HIV-positiven Ingenieurs, die im Rahmen einer partner-notification-Stüdie untersucht worden waren, erwiesen sich 11 (56%) als infiziert.

Die beiden weiteren Arbeiten zeigen, dass und wie ein effizientes Programm durchgezogen werden kann - und welche Resultate es zu erbringen vermöchte. Weder North Carolina (USA) noch Schweden sind Staaten, denen mangelnde Achtung vor den Rechten des Individuums nachgesagt werden kann. In beiden Staaten aber hat ein geeignetes partner-notification-Vmgramm in 15 bzw. 23% der untersuchten Partner bis dahin unbekannte HIV-Seropositivität zutage gebracht. Partner-notification-Programme sind nicht kostenlos. Aber kostenlos waren auch die bisherigen Stop-Aids-Programme bei weitem nicht. Ein Argument für die partner notification ist die Tatsache, dass wir wissen, was das Programm zu bringen vermag! Aber: Warum nicht das eine tun und das andere nicht lassen? Prof. Dr. med. B. Traniger, Luzern

Prävention durch Partner Notification und Contact Tracing

Ein historisches Beispiel aus den 20er Jahren

BEISPIEL EINER KETTE VON ANSTECKUNGEN MIT

SYPHILIS MJj/mt&M,lBd(taM M êùÉçdeMé/ Aiu

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Das Erkunden einer Infektionskette bei übertragbaren Krankheiten ist seit Begründung der wissenschaftlichen Seuchenlehre ein fester Bestandteil der Prävention von Infektionskrankheiten, die Geschlechtskrankheiten miteingeschlossen. Dazu werden Partner notification (Partnerbenachrichtigung und Betreuung) und Contact tracing (Umgebungsuntersuchung) angewandt. Die zeitgenössische Darstellung zeigt eine Infektionskette bei Syphilis. Damit sollte dem Laien die Bedeutung der Umgebungsuntersuchungen erläutert und gleichzeitig vor Syphilisansteckung gewarnt werden. Es wäre eine unerlässliche Aufgabe der Ärzteschaft und der Gesundheitsbehörden, die Wichtigkeit und den Vorteil der Partner notification und des Contact tracing für Individuum und Gesellschaft der Bevölkerung zu vermitteln. Gerade bei den sexuell übertragbaren Krankheiten (einschliesslich der HIV-Infektion) sind die Akzeptanz und die Compliance der Bevölkerung für ein erfolgreiches Durchführen dieser Präventionsmassnahmen wichtig.

The New England Journal of Medicine, Vol. 321, No. 21, Nov. 23, 1989

Eine HIV-Infektionskette bei Heterosexuellen ohne offensichtliche Risikofaktoren N. Clumeck, H. Taelman, Ph. Hermans, P. Piot, M. Schoumacher, St. De Witt Belgien ist ein Transitland zwischen Europa und Afrika für die Übertragung des human immunodeficiency virus (HTV).1

Ungefähr 66% aller Patienten in Belgien mit dem acquired immunodeficiency syndrome (Aids) infizierten sich auf heterosexuellem Weg, und bei 46% der Patienten, welche die Aidsklinik in Brüssel aufsuchten, wurde der heterosexuelle Geschlechtsverkehr als Infektionsmodus identifiziert.2 Im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten, wo der intravenöse Drogenkonsum das höchste HIV-Infektionsrisiko bei Heterosexuellen darstellt, infizierten sich die meisten belgischen heterosexuellen Patienten in Zentralafrika oder durch Kontaktpersonen, die in Afrika sexuell aktiv gewesen waren.1-2 Seit 1985 wird in Brüssel und Antwerpen allen HIV-seropositiven Patienten, die sich auf heterosexuellem Wege infiziert hatten, die Teilnahme an einem Pilotprogramm zur Partnerbenachrichtigung angeboten. Innerhalb dieses Programms werden die Sexualpartner von HTV-positiven Patienten über ihr Risiko benachrichtigt, zur HTV-Prävention beraten, und es wird ihnen ein HTV-Test angeboten.3 Wir beschreiben eine Gruppe von 19 Frauen, die auf diese Art ermittelt wurden. Alle hatten mit demselben Mann sexuellen Kontakt, und 11 von ihnen wurden durch ihn infiziert. Methoden Brüssel und Antwerpen sind in Belgien die Städte mit der höchsten HIV-Prävalenz. 1985 begann man in diesen Städten, heterosexuellen Patienten die Teilnahme an einem Pilotprojekt zur Partnerbenachrichtigung anzubieten. Ein ausgebildetes Team unserer Aidsklinik übernahm die Aufgabe, die Sexualpartner HTV-Infizierter über ihr Risiko zu informieren, beriet sie in Fragen der HIV-Prävention und offerierte ihnen einen HIV-Antikörpertest.4 Diesen Kontaktpartnern wurde zugesichert, dass die Informationen vertraulich behandelt würden. Das Interview umfasste detaillierte Fragen über demographische Daten, Art und Häufigkeit der sexuellen Aktivität, Namen und Adressen der Sexualpartner in Belgien während der vorangegangenen drei Jahre, über etwaige früher aufgetretene Geschlechtskrankheiten, 6

intravenösen Drogenkonsum und über frühere Reisen sowie sexuelle Aktivitäten im Ausland. Die Patienten wurden dann gefragt, ob sie die Benachrichtigung ihrer Sexualpartner selbst durchführen oder unserem Team überlassen wollten. Im letzteren Fall wurde mit den Partnern telefonisch Kontakt aufgenommen, und anschliessend wurde ein Gespräch mit einem Sozialarbeiter ausserhalb der Klinik geführt. Nachdem dieser das Programm und dessen Ziele dargelegt hatte, offerierte er eine Beratung und einen HIVAntikörpertest. HTV-seropositive Kontaktpersonen wurden ihrerseits nach weiteren Sexualpartnern der letzten drei Jahre befragt, und eine Nachbetreuung, die eine medizinische Beurteilung und psychosoziale Unterstützung enthielt, wurde angeboten. Wenn Blutproben im enzymelinked immunosorbent assay (Elisa) (Wellcozyme, London, England) wiederholt positiv waren, wurden die Resultate mit indirekten Immunfluoreszenz- und Western-BlotVerfahren (Dupont, Genf, Schweiz) bestätigt. Eine Probe galt dann als HTV-antikörperpositiv, wenn sie mit dem p24und entweder dem gp41- oder gpl20-Band im WesternBlot reagierte. Resultate Als 1985 bei einer belgischen Frau in Antwerpen ein AidsRelated-Complex diagnostiziert wurde, begann man die Infektionskette zu verfolgen. Diese Frau gab als einzig mögliche Infektionsquelle einen afrikanischen Mann an. Ungefähr zur selben Zeit wurde derselbe Mann von zwei weiteren belgischen und einer afrikanischen Frau in Brüssel als einzig möglicher Ursprung ihrer HIV-Infektion angegeben. Keine dieser vier Frauen wollte den mutmasslichen Indexpatienten selbst benachrichtigen. Als man ihn befragte, konnte er sich an die Namen von 17 Sexualpartnerinnen erinnern, mit denen er in Belgien während der vorangegangenen drei Jahre Kontakt gehabt hatte. Abbildung 1 zeigt den HIV-Antikörperstatus und die Kontakte der 39 Männer und Frauen, die aufgrund ihrer heterosexuellen Kontakte in diese Infektionskette geraten sind. Bis auf eine der 15 Frauen mit unbekanntem HIV-Serostatus stimmten

Clunieck: HIV-Infektionskette bei Heterosexuellen alle einem HIV-Antikörpertest zu. 7 der daraufhin getesteten 14 Frauen waren HIV-positiv. Im ganzen waren also 11 der 18 getesteten weiblichen Sexualpartner des Indexpatienten HIV-positiv. 6 dieser 11 Frauen gaben insgesamt 8 männliche Sexualpartner an, und 3 entschlossen sich, ihre ingesamt 5 Partner selbst zu benachrichtigen. 4 von diesen 11 Frauen weigerten sich, die Namen ihrer insgesamt 8 Sexualpartner anzugeben. Die verbleibende Frau kehrte nach Afrika zurück, ohne einen Partner bekanntzugeben. Die 8 von den seropositiven Frauen angegebenen Männer stimmten alle einem HIV-Antikörpertest zu. Einer von ihnen (das entspricht 12%) war HTV-positiv; er nannte wiederum 2 Sexualpartnerinnen, die sich als HIV-negativ herausstellten.

weise 20 Partnerinnen im Jahr gehabt zu haben. Kontakte mit belgischen Prostituierten hatte er keine gehabt, die meisten seiner Sexualpartnerinnen waren weisse Frauen aus der Brüsseler Mittelschicht gewesen. Anamnestisch gab er rezidivierende Herpes-genitalis-Infektionen an, konnte sich aber in den letzten zwei Jahren weder an ein Rezidiv noch an das Auftreten irgendeiner anderen sexuell übertragbaren Krankheit erinnern. Nachdem er über seinen HTVStatus Bescheid wusste, stellte er jegliche sexuelle Aktivität ein. Im Januar 1986 wurde die Diagnose einer idiopathischen thrombozytopenischen Purpura gestellt; im Juni 1986 entwickelte der Patient eine HIV-bedingte Enzephalopathie, an deren Folgen er starb.

Angaben über die Sexualpartner Von den 19 als Sexualpartnerinnen identifizierten Frauen waren 12 Europäerinnen (davon 7 infiziert) und 7 Afrikanerinnen (von 6 getesteten waren 4 infiziert). 8 Frauen waren verheiratet, 3 von diesen hatten Sexualkontakt mit dem Indexpatienten zu der Zeit, als sie von ihren Ehemännern getrennt lebten. Das Durchschnittsalter der 19 Frauen betrug 35 Jahre (24-42). 11 Frauen (58%) arbeiteten als mittlere oder leitende Angestellte, 6 (32%) studierten an einer Universität, und 2(11%) gingen keiner Arbeit nach. Keine von ihnen hatte jemals intravenös Drogen konsumiert, eine Bluttransfusion erhalten oder in den letzten drei Jahren Sexualkontakte in Bereichen gehabt, wo HIV verbreitet war. Keine von diesen Frauen ging der Prostitution nach. Die durchschnittliche Anzahl ihrer Sexualpartner in den vergangenen drei Jahren belief sich auf 2,5 (1-4). Zwei der HIV-infizierten Frauen hatten Sexualkontakt mit Männern gehabt, die zuvor Reisen in den Subsahara-Raum unternommen hatten, lehnten es jedoch ab, deren Namen bekanntzugeben. Bei der Berechnung der Übertragungsrate wurden sie daher nicht berücksichtigt. Von ihnen abgesehen waren 9 der 16 getesteten Frauen HlV-seropositiv, was einer Übertragungsrate von 56% entspricht. Die genauen Daten der Frauen, die sich einem HIV-Test unterzogen, sind in Tabelle 1 dargestellt. Während 10 der 13 alleinstehenden oder getrennt lebenden Frauen HIVInfektionen aufwiesen, hatte sich von den 5 verheirateten Frauen nur eine infiziert (p < 0,05, Fisher's exact test). Keine signifikanten Unterschiede konnten wir zwischen den alleinstehenden oder getrennt lebenden Frauen und den verheirateten Frauen bezüglich Alter, Art der sexuellen Aktivität, Gesamtzahl der ungeschützten Sexualkontakte (bei denen keine Kondome oder andere Methoden zur Verhütung einer HIV-Infektion angewendet wurden), den Zeiträumen, in denen die Sexualkontakte stattfanden, und der Dauer der Beziehungen finden. Zwei HIV-positive Frauen hatten nur einen einzigen Sexualverkehr mit dem Indexpatienten gehabt. Nur eine (HIV-positive) Frau berichtete, analen Verkehr gehabt zu haben. Während der Menstruation hatte Abb. 1. Ergebnisse der HFV-Partnerbenachrichtigungsstudie, keine von ihnen Geschlechtsverkehr gehabt. In den letzten beginnend mit den Sexualpartnern des Indexpatienten. Leere drei Jahren vor dem Tod des Index-Patienten hatten 7 (64%) Kreise und Quadrate kennzeichnen seronegative Frauen bzw. von den 11 infizierten Frauen mit diesem Sexualkontakt, Männer, schwarz ausgefällte Kreise und Quadrate seropositive hingegen nur 3 (43%) von den 7 nichtinfizierten Frauen (p Frauen und Männer. Kreise und Quadrate, die mit einem X = 0,35, Fisher's exact test). markiert sind, stellen nichtgetestete Personen dar. Der Indexpatient Der Indexpatient war ein Hoch-Tiefbau-Ingenieur aus einem zentralafrikanischen Land, der 1963 als politischer Flüchtling nach Belgien gekommen war. Er hatte seither in Brüssel gelebt, reiste aber regelmässig und für längere Zeitspannen nach Zentralafrika. Nie hatte er intravenös Drogen konsumiert oder eine Bluttransfusion erhalten. Während eines einmonatigen Aufenthalts in Zentralafrika im Juli 1980 hatte er Sexualkontakte mit mehreren Prostituierten gehabt. Am Ende seiner Reise trat vorübergehend eine febrile Erkrankung ungeklärter Ursache auf. In den darauffolgenden fünf Jahren fühlte sich der Patient vollkommen gesund, und bis unser Team im Juli 1985 Kontakt zu ihm aufnahm, war ihm sein HIV-Status nicht bekannt. Eine medizinische Untersuchung zeigte eine generalisierte Lymphadenopathie mit einer absoluten T4-Zellzahl von 108 pro mm3. Er berichtete, eine Vielzahl von sexuellen Kontakten mit schätzungs-

Clumeck: HIV-Infektionskette bei Heterosexuellen In ihrer Anamnese wiesen 2 der seropositiven Frauen Episoden von Herpes genitalis auf, der innerhalb von drei Monaten nach dem sexuellen Kontakt mit dem Indexpatienten aufgetreten war; bei einer Frau besteht immer noch ein chronischer mukokutaner perinealer Herpes. 6 der seropositiven Frauen erinnerten sich, in den Wochen nach sexuellem Kontakt mit dem Indexpatienten ein mononukleoseartiges Syndrom durchgemacht zu haben. Bei ihrer ersten Konsultation wiesen 2 Frauen einen Aids-RelatedComplex auf, 6 eine generalisierte Lymphadenopathie, 2 waren asymptomatisch, eine wurde nicht untersucht. Anfang 1989 hatten 3 Frauen Aids entwickelt, eine litt an einem Aids-Related-Complex, und 6 hatten eine generalisierte Lymphadenopathie. Zweieinhalb Jahre nach der ersten Beratung und Testung wurden 6 der 11 HIV-positiven Frauen immer noch von einer HTV-Klinik betreut. Fünf von ihnen waren monogame Beziehungen mit Partnern eingegangen, die zuverlässig Kondome benutzten, und eine Frau blieb während der ganzen Zeit sexuell abstinent. Die 5 männlichen Sexualpartner blieben HlV-antikörpernegativ. Eine der Frauen entschied sich in Anbetracht ihres HIVStatus, von einer Schwangerschaft abzusehen. Diskussion Wir beschreiben eine Gruppe von 19 Frauen ohne offensichtliche Risikofaktoren für eine HIV-Infektion, die alle mit demselben HlV-infizierten Mann in Belgien Geschlechtsverkehr hatten. Von den 18 auf eine HTV-Infektion getesteten Frauen stellten sich 11 als seropositiv heraus. Bei der hohen HlV-Übertragungsrate unter den getesteten Frauen handelt es sich möglicherweise um einen überhöhten Wert, weil sich der Indexpatient vielleicht vor allem an die Partner erinnerte, mit denen er entweder kürzlich oder am häufigsten Geschlechtsverkehr hatte. Gleichwohl haben

andere Studien bei heterosexuellen Afrikanern, Europäern und Haitianern ähnliche Schätzungen bezüglich der Übertragungsrate erbracht.5-6 Unseren Indexpatienten könnte man als einen high disseminator bezeichnen, als einen Typ Patienten, wie er bereits unter Heterosexuellen in Kalifornien und Schweden beschrieben wurde.7'8 Die Tatsache, dass er das HIV in zwei Fällen durch einen einmaligen vaginalen Geschlechtsverkehr übertragen hatte und ein Trend zu einer höheren Übertragungsrate in den letzten drei Jahren seines Lebens bestand, lässt vermuten, dass der Indexpatient entweder hochinfektiös oder mit einem virulenten Stamm infiziert war.5 Ein weiterer Faktor, welcher die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung erhöht, ist das Vorhandensein von Herpes genitalis. Unter den afrikanischen Patienten war die Übertragung von HIV häufig mit Herpes genitalis assoziiert.9 Obwohl der Indexpatient in den letzten drei Jahren seines Lebens keine Episode von symptomatischem Herpes genitales angab, trat bei zwei HlV-infizierten Frauen nach Sexualkontakt mit ihm Herpes genitales auf. Das legt die Vermutung nahe, dass er in dieser Zeit das Herpes-simplexVirus übertragen konnte, ohne selbst floride Läsionen aufzuweisen. Unsere Studie zeigt eine niedrigere Rate von Übertragungen (12%) von infizierten Frauen auf ihre männlichen Partner, wie das auch in anderen Studien festgestellt wurde.6' 1 0 ' n Doch könnte diese niedrige Übertragungsrate auf die kürzere Dauer der Infektion und den asymptomatischen Zustand der meisten Frauen zur Zeit der Diagnose ihrer HIV-Infektion zurückgeführt werden. Des weiteren könnte das Fehlen von ulzerierenden genitalen Läsionen bei den Frauen wie auch bei deren Partnern eine Rolle spielen. Da die Frauen nur wenige Sexualpartner hatten und einige sich nach einem einzigen Geschlechtsverkehr mit dem Indexpatienten angesteckt hatten, könnte man aus unserer Studie folgern, dass Heterosexuelle ein höheres Risiko

Tabelle 1 Angaben von 18 Frauen, die einen HIV-Test durchführen liessen, bezogen auf ihren HIV-Status Angaben

HIV-Status seropositiv

Frauen (n) Alter in Jahren - Durchschnitt (Bereich) Alleinstehend oder getrennt lebend - n (%)+

P* seronegativ

11 34 (26-40) 10(91)

7 36 (27^2) 3(43)

NS 39 Literaturverzeichnis und Adresse der Autoren siehe englischer Originaltext Übersetzung: M. Keller, P. Holzmann, R. Köster © AIDS-Aufklärung Schweiz

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RESULTS OF A RANDOMIZED TRIAL OF PARTNER NOTIFICATION IN CASES OF HIV INFECTION IN NORTH CAROLINA SUZANNE E. LANDIS, M.D., M.P.H., VICTOR J. SCHOENBACH, P H . D . , DAVID J. WEBER, M.D., M.P.H., MANJOO MITTAL, P H . D . , BALDEV KRISHAN, M.A., KAREN LEWIS, B.S.P.H., AND GARY G. KOCH, P H . D .

Abstract Background. We sought to compare two methods of notifying sex partners of subjects infected with the human immunodeficiency virus (HIV) or persons who had shared needles with them (needle-sharing partners): "patient referral," in which the responsibility for notifying partners was left to the patient, and "provider referral," in which providers attempted to notify partners. Methods. Names of sex partners and needle-sharing partners and information on how to locate them were obtained from consenting HIV-infected subjects identified in the HIV-testing programs at three public health departments in North Carolina. The subjects were randomly assigned to a patient-referral group (in which patients had the initial responsibility for notifying their partners) or a provider-referral group (in which the study counselor notified the partners). The success of attempts to notify partners was monitored by means of interviews with counselors conducted both in the field and at the health department. Results. Of 534 HIV-positive persons identified at the health departments, 247 (46 percent) did not return for counseling after the test, 8 were counseled outside the study, and 117 (22 pe/cent) were ineligible. Of the 162 invited to participate, 88 (54 percent) declined and 74 (46

percent) agreed. The subjects were mostly male (69 percent), black (87 percent), homosexual or bisexual (76 percent of the men), and had a median age of 30 years. Thirty-nine were assigned to the provider-referral group and 35 to the patient-referral group. In the provider-referral group 78 of 157 partners (50 percent) were successfully notified, whereas in the patient-referral group only 10 of 153 (7 percent) were notified. Of the partners notified by the counselors, 94 percent were not aware that they had been exposed to HIV. Overall, 23 percent of the partners notified and tested were HIV-positive. Conclusions. In this trial, leaving the notification of partners up to the subjects (patient referral) was quite ineffective, despite the North Carolina law requiring that partners be notified. Partner notification by public health counselors (provider referral) was significantly more effective. Although the effectiveness of notification procedures is constrained by the accuracy of the information provided by HIV-infected patients, counselors who notify the partners of an infected patient can refer them to educational, medical, and support services targeted to persons at high risk for HIV infection and may encourage the adoption of less-risky behavior. (N Engl J Med 1992; 326:101-6.)

A

tion process, counselors always preserve the anonymity of the index patient. Intensive provider referral has reduced the number of cases of gonorrhea and syphilis, as compared with the numbers anticipated, and has helped to control outbreaks of these diseases.10"14 There are several problems involved in using provider referral for conventional sexually transmitted diseases, including difficulty in locating partners on the basis of information provided by index patients; high costs, resulting primarily from the frequently intensive efforts to locate partners; and concern about confidentiality and protection against discrimination on the part of both index patients and their partners. When provider referral is used in cases of HIV infection, additional problems are the lack of pharmacotherapy to cure the infection or to prevent transmission; the varying and limited success of counseling about changes in behavior; the difficulty patients often have in recalling the names of partners and in locating them because of the long incubation period for HIV; and heightened concern about confidentiality and social stigmatization.15"19 Overall, although the potential benefits may outweigh the problems, the efficacy of provider-referral programs for HIV infection — to which, along with programs for HIV counseling and testing, the federal government allocated $86 million in fiscal 1989 — has not been adequately established.20 The available studies of provider referral in cases of HIV infection focus on descriptions of partner-notification pro-

LMOST all states have developed policiesforthe L notification of sex partners of persons infected with the human immunodeficiency virus (HIV) and persons who share needles with them (needlesharing partners), in order to target counseling, riskreduction efforts, and medical and support services to those at high risk of being or becoming infected.1'2 An integral part of programs to control sexually transmitted diseases since the mid-1940s,3'4 partner notification is accomplished in two ways: by patient referral, also known as self-referral, and provider referral, formerly known as contact tracing.5"9 With the patientreferral method, infected persons ("index patients") are asked to notify their partners of the risk of infection and refer them to the health department for counseling and evaluation. When provider referral is used, trained public health counselors on the staff" of the health department locate partners on the basis of the names, descriptions, and addresses provided by the patient, who may also notify partners, and tell them of their risk of infection. During the notifica-

From the Department of Epidemiology (S.E.L., V.J.S., DJ.W., M.M , B.K.) and the Department of Biostatistics (K.L., G.G K.), School of Public Health, and the Department of Medicine, School of Medicine (S E L., D.J.W.), University of North Carolina, Chapel Hill Address reprint requests to Dr. Landis at Mountain Area Health Education Center, 501 Biltmore Ave , Asheville, NC 28801. Supported through a cooperative agreement (5 U01 AI25868) with the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Presented at the 118th annual meeting of the American Public Health Association, New York, October 1990, and at the annual meeting of the Robert Wood Johnson Clinical Scholars Program, Fort Lauderdale, Fla., November 5, 1990.

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grams, provide information only about index patients and partners who use provider-referral services, and lack comparable information about partners when the index patient has the responsibility for notification (as in our patient-referral group).9-20"26 Studies in which index patients choose between provider referral and patient referral may suffer from selection bias, since the patients who select provider referral over patient referral may have characteristics that adversely affect their ability to locate or communicate with their partners. In this report we present the results of a randomized trial of partner notification in cases of HIV infection. Specifically, we address the question, Does the provision of provider-referral services significantly increase the level of notification and testing of partners at high risk for HIV infection, as compared with the patient-referral method? METHODS

Setting

Jan. 9, 1992

approved by the Committee on the Protection of the Rights of Human Subjects of the University of North Carolina School of Medicine. Procedure for Notifying Partners In the provider-referral group, subjects could choose to notify some or all of their partners themselves. The public health counselor immediately attempted to notify the remaining partners, if any, as well as all other partners who had not appeared at the health department within two weeks of an index patient's enrollment. The methods used were similar to those used in cases of syphilis, with the exception that HIV exposure was initially discussed in person, rather than by mail or telephone. Colored cards with identification codes were provided to subjects to give to their partners, as a means of identifying partners who came to the health department as having been referred by that subject. In the patient-referral group, the subjects initially had full responsibility for the notification of partners. They were asked to locate partners and give them coded cards and to request that partners come in for counseling, testing, or both within one month. The counselors reviewed the various ways to talk to partners about HIV exposure and discussed difficulties in notifying partners. At the end of one month, the counselors attempted to locate all partners who had not come to the health department, in order to determine whether they were aware of their exposure to HIV.

This study was conducted at three large county health departments in North Carolina, a primarily rural state with 1925 reported cases of AIDS through July 1991 and an annual rate of 6.5 per 100,000 population from August 1990 through July 1991 — less than half the national rate.27 At the beginning of the study, only anonymous HIV testing (i.e., with patients identified only by number) was available at two of the health departments. Within eight months, all three health departments had added confidential HIV testing (with patients identified by name) through the clinics for sexually transmitted diseases, family planning, and tuberculosis.

Limited data on sociodemographic characteristics and risk factors were available in the routine reports of pretest counseling sessions for all persons being tested for HIV. The data on partners included information provided by the subject about the partner and the sexual or needle-sharing behavior, and information assessed in counseling sessions with located partners about risk factors, awareness of HIV exposure, serologic status (if tested), the receipt of coded cards, and the acceptability of the partner-notification method.

Subjects

Statistical Analysis

The study subjects were recruited from among clients with HIV infection confirmed by Western blotting who were identified through the counseling and testing programs (anonymous testing) and other health department clinics (confidential testing). HIVpositive clients who did not return for their test results and could not be located by the public health counselors were obviously not available for the study. Subjects were regarded as ineligible if they had previously tested positive for HIV and had no new sex or needlesharing partners (both hereafter referred to as "partners") (n = 22), had only partners whose names they did not know (n = 8), had had no sex or needle-sharing partners in the past year (n = 62), or lived outside the jurisdictions of the three county health departments or had only partners who lived outside them (n = 25).

The subjects, those who declined to participate, and those who were ineligible or unavailable for the study were compared in terms of base-line demographic and risk-factor variables by means of chisquare tests for categorical variables and analysis of variance for continuous variables. The same methods were used to compare subjects in the two study groups to verify the success of the randomization procedure. For analyses concerning partners, the methods of analysis accounted for the subject as the unit of randomization through ratio estimates and their corresponding covariance structure.28 The numerators of these ratios were the averages among subjects of the sums of variables for the partners of each subject, and the denominators were averages among subjects of the number of partners for each subject. The covariance structure for these ratio estimates accounts for the correlation among partners of the same subject and is determined on the basis of the variability among subjects of their respective contribution to the numerators and denominators by Taylor series linearization methods.29 By means of chi-square tests based on these ratio estimates relative to the corresponding covariance structure, partners with known notification status and those with unknown status were compared in terms of major variables.30 In addition, the two study groups were compared in terms of baseline demographic and risk-factor variables and efficacy variables. The ratio estimates assessed for efficacy included the following variables: the proportion of partners notified and whether they could be located, their HIV status, and their previous awareness of exposure.

Recruitment After a preliminary test of study procedures and data-collection methods, subjects were recruited for the study from November 16, 1988, through June 30, 1990. HIV-infected persons returning for their test results were assigned to the public health counselors participating in the study. These counselors informed the patients of their HIV test results, provided Standard counseling, and explained the study. After obtaining informed consent from those who wished to participate, the counselors collected the names of partners, information about how to locate them, and information on the type of sexual or needle-sharing activity engaged in, starting with the most recent partner and systematically going back one year. The subject was then randomly assigned to either the provider-referral group or the patient-referral group. Eligible subjects who declined to enter the study were given the North Carolina partner-notification form and encouraged to call the state program in Raleigh for help in notifying their partners. All names were made available only to the counselors and were destroyed after three months. The study was

Data Collected

RESULTS

During the study period, 534 persons had HIV tests at the three health departments. Nearly half were not available for study because they did not return

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for counseling after the test and could not be located (n = 247) or were counseled outside the study (n = 8). An additional 22 percent of HIV-positive clients were ineligible for various reasons. Of the 162 clients both available and eligible, 74 (46 percent) agreed to participate and 88 (54 percent) declined (Table 1). Characteristics of Participants

Study participants were more likely to be female (31 percent) and black (87 percent) than those who declined to participate, were ineligible, or were unavailable for study (Table 2). These differences were due to higher rates of refusal among males and whites and to the higher rates of ineligibility among whites. Study subjects and persons not available for study were slightly younger (mean age, 30 and 29 years, respectively) than those who declined or were ineligible (mean age, 32 and 33 years). Male participants were more likely to be homosexual or bisexual, especially as compared with those who were not available (76 percent vs. 47 percent). The frequency of use of intravenous drugs was similar in the various groups. Study subjects were somewhat more likely to have been tested confidentially (rather than anonymously) than persons in the other groups. Information available only for study subjects showed that 12 percent had a partner known to be HIV-infected, 18 percent reported having sex with a prostitute, 19 percent had been paid for sex, and 81 percent had three or more heterosexual partners. Fifty-eight percent had visited the health departments' sexually transmitted-disease clinics in the previous year; 63 percent had been treated previously for gonorrhea, and 42 percent for syphilis. Of the 74 study subjects, 39 were randomly assigned to the provider-referral group and 35 to the patient-referral group. Subjects in both groups had similar numbers of reported partners (median, 4 per index patient; mean, 4.2).

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Table 1. Enrollment of Subjects in the North Carolina HIV Partner-Notification Study, November 16, 1988, through June 30, 1990. CATEGORY

No

HIV-positive persons tested at Durham, Mecklenburg, and Wake county health departments Not available for study Did not return for results Counseled outside the study Ineligible Repeat positive test All partners anonymous No partners in past year Patients or partners geographically distant Eligible for study Declined Enrolled

534

255 247 8 117 22 8 62 25 162 88 74

a function of whether the index patient provided a name or address or only a description. Efficacy of Provider Referral

In the provider-referral group, the public health counselor and the subjects notified a total of 78 of the 157 partners (50 percent) (Table 4). Thirty-six partners accepted HIV testing. Nine were seropositive and 27 were seronegative. In contrast, in the patient-referral group, only 10 of 153 partners (7 percent) were notified by the subject (8 came into the health department on their own, and 2 did not but were subsequently followed up by the counselors). Seven reported receiving a coded card from a study subject. Five of the 10 partners in this group accepted HIV testing. One was seropositive and four were seronegative. There were 42 partners of subjects in the patient-referral group who did not come to the health department on their own and whom the public health counselor was able to locate. Of these, 20 accepted HIV testing. Four were seropositive, for a total of 25 partners tested for the patient-referral group. Of the 61 partners

Characteristics of Partners

Of the 310 partners reported by the 74 participants, over three quarters were male. One third had shared needles with a subject; two thirds were sex partners only. A total of 128 of the 310 partners (41 percent) were known to have been notified (through the location of partners by counselors or by partners' appearing at the health department) : 78 (50 percent) in the provider-referral group and 50 (33 percent) in the patient-referral group (Table 3). Partners who were definitely notified of their exposure to HIV were more likely than those whose status was unknown (i.e., who were not definitely notified) to be black (89 percent vs. 79 percent, P = 0.07); of the men, those known to have been notified were somewhat more likely to be homosexual or bisexual (48 percent vs. 39 percent, P = 0.22). Sex, median age, and risk factors for HIV infection were not significantly related to notification status. Whether a partner could be located was largely

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Table 2. Characteristics of Study Subjects and HIV-Positive Persons Who Did Not Participate in the Study.* NOT SUBJECTS DECLINED INELIGIBLE AVAILABLE CHARACTERISTIC

TOTAL

(N = 74) (N = 88) (N = 117) (N = 255) (N = 534)

P VALUE

number (percent)

Female sex Black race Homosexuality or bisexualityt Intravenous drug use Confidential testing^

23(31) 64 (87) 37 (76)

13(15) 52 (59) 47 (67)

21 (18) 47 (20) 58 (50) 158 (64) 68 (71) 94 (47)

26 (35)

26(31)

30 (27)

79(31)

161 (31)

0.65

29 (53)

26 (36)

32 (33)

98(40)

185 (40)

0 11

104 (20) 0.057 332 (63)