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operatoriadental TÉCNICAS Y TECNOLOGÍA PARA EL ÉXITO CLÍNICO

Alteraciones del desarrollo de la oclusión por problemas en la trayectoria eruptiva de los segundos premolares inferiores El desarrollo de la oclusión es un proceso complejo en el que se interrelacionan varios hechos biológicos como el crecimiento craneofacial adecuado, la odontogénesis de los dientes permanentes, la rizolisis de los dientes temporales, el recambio dentario y otros. La armonía entre estos sucesos se ve a menudo alterada en las últimas etapas del desarrollo de la oclusión, debido a problemas creados por los segundos premolares inferiores. Estos problemas pueden detectarse y corregirse precozmente en algunos casos, pero otras veces se manifiestan de forma tardía. l germen del segundo premolar inferior esta posicionado, idealmente, entre las raíces del segundo molar temporal inferior. Normalmente la trayectoria eruptiva sigue la reabsorción de las raíces de los molares temporales, es decir, en sentido vertical. Sin embargo, una posición anormal del germen o alteraciones de la trayectoria durante el desarrollo dentario y la erupción son bastante frecuentes (Fig. 1 a y b). La erupción de los segundos premolares inferiores puede estar alterada por diversas causas,

E

de origen y manejo terapéutico muy diferente, que pueden clasificarse en dos grandes grupos: - Alteraciones por una trayectoria eruptiva atípica del germen. - Alteraciones ocasionadas por la presencia de obstáculos en la vía eruptiva tales como: falta de espacio generalmente asociada a pérdida prematura del molar temporal sin mantenimiento adecuado del espacio, molares temporales anquilosados, quistes odontogénicos, la presencia de dientes supernumerarios u odontomas.

Fig. 1: En a) y b) observamos los gérmenes de premolares desviados de la trayectoria eruptiva en mayor o menor medida.

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POR CRISTINA CARDOSO, MYRIAM MAROTO Y ELENA BARBERÍA

Las alteraciones de los premolares por una posición atípica del germen con una trayectoria eruptiva desfavorable son un problema frecuente en la clínica odontopediátrica y se manifiestan como premolares no erupcionados o impactados (Fig. 2). En la literatura se recoge que es más frecuente una inclinación de los gérmenes de los premolares inferiores hacia distal que hacia mesial.

Fig. 2: Germen del premolar impactándose en el primer molar permanente.

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a)

b)

c)

De hecho, en un estadio inicial de desarrollo es muy frecuente encontrar una inclinación hacia distal de los gérmenes de premolares inferiores; y, con los cambios propios del crecimiento, el germen va cambiando de una posición inclinada a una posición más vertical.

Fig. 3: En a) pueden observarse las radiografías de aleta de mordida de un niño de 9 años. En b) se puede ver que, 14 meses más tarde, el segundo premolar derecho no ha rectificado su trayectoria eruptiva. En c) puede observarse la lisis atípica del molar temporal.

Cuando el germen del premolar presenta una trayectoria aberrante, el clínico debe vigilar si se corrige espontáneamente o no, ya que, si no se corrige, estas alteraciones pueden causar la impactación del diente. En caso de que no se inicie ningún tratamiento, el diente va a seguir impactado y existe el riesgo de que se produzca una lesión de reabsorción tanto en el primer molar

a)

Fig. 4: Ortopantomografía donde se puede ver la inclinación hacia distal del segundo premolar inferior izquierdo.

permanente como en el hueso adyacente. Para un correcto control de las alteraciones de la erupción es muy importante realizar un diagnóstico de sospecha temprano, confirmarlo y seguirlo mediante radiografías para aplicar el tratamiento correcto en el momento indicado, ya consista en establecer un cuidadoso programa de seguimiento para ver la evolución espontánea o en actuar activamente (Fig. 3 a-c). Entre las radiografías más útiles, la ortopantomografía sirve como herramienta para el diagnóstico de las alteraciones eruptivas, en este caso, las inclinaciones de los premolares inferiores (Fig. 4). Las radiografías de aletas y de proyección oclusal también son fundamentales para el diagnóstico de inclinaciones en el sentido mesio-distal, en el caso de las aletas de mordida, e inclinaciones en el sentido vestíbulo-lingual, en el caso de las radiografías oclusales (Fig. 5 a y b). Una vez analizadas todas las pruebas, dispondremos de todos los datos para realizar el diagnóstico y determinar el mejor tratamiento. Como se ha mencionado, en algunos casos de pacientes jóvenes la corrección de la trayectoria eruptiva puede ocurrir espontáneamente, evolucionando

b)

Fig. 5: Radiografía de aleta de mordida (a) mostrando una reabsorción atípica de la raíz distal del segundo molar temporal inferior, derivada de una inclinación hacia distal del germen del segundo premolar inferior correspondiente. Radiografías con toma oclusal (b) para observar inclinaciones en sentido vestíbulo-lingual.

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a)

b)

c)

Fig. 6: En la panorámica de control (a) puede hacerse un diagnóstico de sospecha de la trayectoria desfavorable del segundo premolar inferior izquierdo. En revisiones posteriores (b) puede observarse que el premolar no va a erupcionar normalmente y requiere un tratamiento activo (c) que, en este caso, consistió en la extracción del molar temporal y posterior control de la rectificación de la trayectoria eruptiva del premolar.

a)

c)

b)

d)

Fig. 7: No se debe olvidar que las radiografías muestran una imagen bidimensional. Por tanto, además de analizar la desviación del premolar en el sentido mesio-distal (a) es necesario determinar la posición en sentido vestíbulo-lingual (b) con una toma oclusal. En el molar extraído puede observarse la lisis atípica en el sentido vestíbulo lingual (c). Se colocó un arco lingual como mantenedor de espacio (d).

a un recambio dentario adecuado. En estos casos no es necesario ningún tipo de intervención pero es imprescindible un control periódico. Cuando en las revisiones se aprecia que no hay una corrección espontánea de la trayectoria eruptiva, deberemos plantear la realización de un tratamiento activo (Fig. 6 a y c).

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El molar temporal puede darnos importantes indicaciones sobre el estado de erupción del diente permanente. Confirmar que ocurre la reabsorción radicular simétrica en ambas raíces, asociada a un aumento de movilidad del diente temporal, así como un desarrollo del germen, es orientador de una erupción activa.

En los casos en que se confirme que la lisis del molar temporal no sea la correcta, el tratamiento consistirá en la extracción del molar temporal correspondiente al premolar desviado y la adaptación de un mantenedor de espacio (Fig. 7 a-d). Algunos autores han demostrado que al realizar esta extracción (Fig. 8) se produce una activación

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del proceso de erupción del premolar y se recupera la trayectoria de erupción vertical. En estos casos de extracciones es muy importante mantener el espacio para la emergencia del premolar. Si tras este tratamiento no se produce la erupción de los premolares, varios autores describen la técnica de fenestración como tratamiento alternativo. Se considera que la exposición quirúrgica de premolares impactados puede originar una erupción espontánea del premolar, siempre que el espacio existente en la arcada sea suficiente. Según Andreasen, cuando la inclinación hacia distal tiene hasta 45 grados, la exposición quirúrgica generalmente es efectiva y tiene buen pronóstico. Por último, si tampoco se produce la erupción tras la exposición quirúrgica, será necesario realizar la técnica de tracción ortodóncica para intentar una correcta posición del diente en la arcada.

temprano, en caso de alteraciones de la trayectoria eruptiva puede evitar la necesidad de realizar tratamientos más complejos (Fig. 9 a-d). I

Fig. 8: En la imagen puede observarse la lisis atípica del molar temporal.

En conclusión, los premolares con trayectoria eruptiva alterada son muy frecuentes en Odontopediatría. Son más frecuentes las alteraciones de la trayectoria eruptiva con inclinaciones hacia distal que hacia mesial. El potencial eruptivo de los primeros premolares no erupcionados no debe subestimarse cuando se plantea el tratamiento y, siempre que sea posible, deberemos optar por un abordaje conservador. La realización de un diagnóstico precoz, así como un tratamiento

a)

c)

La Dra. Elena Barbería Leache es catedrática y directora del Programa de Atención Odontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid (UCM). Puede contactar con ella escribiéndole al E-mail: [email protected] o a la dirección postal: Departamento de Estomatología IV. Plaza de Ramón y Cajal s/n. 28040-Madrid. La Dra. Cristina Cardoso Silva es Máster en Odontopediatría (UCM) y miembro del equipo investigador del Programa de Atención Odontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la UCM. La Dra. Myriam Maroto Edo es profesora asociada y miembro del equipo investigador del Programa de Atención Odontológica a Pacientes en Edad Infantil. Departamento de Profilaxis, Odontopediatría y Ortodoncia de la UCM.

b)

d)

Fig. 9: Los objetivos terapéuticos, cuando se diagnostica una alteración de la trayectoria eruptiva (a), serán intentar modificarla realizando la extracción temprana del molar temporal si es necesario (b y c) y, además, controlar el espacio con la colocación de un mantenedor (d).

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