NEFRECTOMÍA RADICAL LAPAROSCOPICA Piéchaud T, Gaston R, Saussine C. Nefrectomía radical laparoscópica transperitoneal. Epublication: WeBSurg.com, Aug 2004;4(8). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02es289.htm

La primera nefrectomía radical laparoscópica fue descrita en 1991 (Clayman et al.). Algunos equipos quirúrgicos que utilizaron esta técnica reportaron resultados oncológicos equivalentes a aquellos conferidos a la nefrectomía radical abierta (Portis et al., 2002) y encontraron que esta técnica mínimamente invasiva es superior en términos de recuperación postoperatoria (Siqueira et al., 2002; Kim y Schulam, 2001). Se han desarrollado tres abordajes laparoscópicos para la nefrectomía radical: 1. Abordaje laparoscópico transperitoneal; 2. Abordaje laparoscópico retroperitoneal; 3. Técnica mano asistida. Este capítulo presenta la técnica transperitoneal. Anatomía: Fascias: 1. Fascia de Gerota 2. Espacio pararrenal posterior 3. Peritoneo parietal posterior Los riñones están situados en el espacio retroperitoneal, en la fosa lumbar, a cada lado de la columna vertebral y los grandes vasos. La grasa perirrenal, limitada por la fascia de Gerota, los rodea. Posteriormente, hay un plano entre la fascia de Gerota y la fascia transversalis que es fácilmente disecable, y se llama espacio pararenal posterior. De igual manera, el espacio pararrenal anterior, que está limitado por la fascia de Gerota y el peritoneo parietal posterior se halla anterior. En una nefrectomía radical, la disección se lleva a cabo afuera de la fascia de Gerota, en el tejido fibroadiposo de los espacios pararrenales posterior y anterior. Pedículo renal: Izquierdo 1. Vena gonadal 2. Vena lumbar ascendente/Segunda vena lumbar 3. Vena adrenal La arteria renal izquierda se origina en la superficie lateral de la aorta, prácticamente a nivel del ligamento de Treitz. La vena renal izquierda y sus ramas se sitúan ventral a la arteria en el plano de disección de la fascia de Toldt. La vena gonadal pasa paralela y anterior al uréter. La vena adrenal se halla en el margen superior de la vena renal, en una posición más medial. La segunda vena lumbar nace de la superficie posterior de la vena renal.

Derecho: 1. Vena gonadal 2. Arteria renal 3. Vena adrenal Siguiendo la vena cava inferior cefálicamente, la vena gonadal es la primera estructura vascular que se encuentra. Corre paralela al uréter, que se sitúa posterior. Más cefálicamente, las venas renales se unen a la vena cava en un trayecto que a veces es muy corto. La arteria renal se sitúa postero-inferior a la vena renal. Cruza a la vena cava inferior posteriormente. La vena adrenal drena hacia la porción suprarrenal de la vena cava. Relaciones intraperitoneales: Lado derecho: 1. Hígado 2. Colon derecho 3. Duodeno El riñón derecho está rodeado antero superiormente por el hígado (polo superior y la glándula adrenal), anteriormente por el colon derecho y medialmente por el duodeno, que cubre el hilio renal derecho. Lado izquierdo:

1. Vena esplénica 2. Cola del páncreas 3. Colon descendente y yeyuno La vena esplénica está en contacto con la glándula adrenal izquierda. La cola del páncreas yace anterior al pedículo renal. El colon izquierdo y el yeyuno cubren la superficie anterior y el polo inferior del rinón izquierdo. Indicaciones: Tanto el abordaje transperitoneal como el retroperitoneal dan resultados que son equivalentes a la cirugía abierta para estadío T1 de cáncer de riñón (tumores localizados =7 cm), la laparoscopía no brinda tantas ventajas, por la gran incisión que es necesaria para extraer el espécimen. Sin embargo, algunos grupos quirúrgicos utilizan la morcelación para extraer el espécimen, logrando de esta manera extender las indicaciones para incluir los estadío T2.

La invasión de la grasa perirrenal o de la vena renal son contraindicaciones para la técnica laparoscópica. El papel de la nefrectomía radical laparoscópica para tumores metastásicos es controversial y está siendo estudiado (Walther et al., 1999). Puede que tenga un papel en el contexto de los protocolos de investigación o en la inmunoterapia, para disminuir la carga tumoral previo al tratamiento. El antecedente de cirugía intraperitoneal ya no es una contraindicación para el abordaje transperitoneal, pero las adherencias deben ser liberadas. Manejo preoperatorio: Los tumores renales frecuentemente son descubiertos incidentalmente durante un ultrasonido abdominal. La tomografía axial del abdomen y pelvis, con o sin una inyección de medio de contraste, es la herramienta diagnóstica. Provee información útil sobre el estadio del tumor, la extensión regional o local, la presencia o ausencia de trombosis de la vena renal y de metástasis hepáticas, así como la condición del riñón contralateral. La RM puede estar indicada para descartar un angiomiolipoma o para evaluar la extensión de trombosis de la cava. La radiografía simple de tórax siempre se realiza. Si el paciente se presenta con otros síntomas, una tomografía de cerebro, hueso o tórax se incluyen dentro de los exámenes de gabinete. El paciente se mantiene NVO a la medianoche del día de la cirugía. Se solicitan exámenes de grupo sanguíneo y se realizan las pruebas cruzadas. Se administra antibioticoterapia con una cefalosporina de segunda generación. Profilaxis contra la trombosis venosa profunda con heparinas de bajo peso molecular se inician el día de la cirugía. No se necesita preparación intestinal. Preparación de la sala de operaciones: Paciente: - anestesia general; - decúbito lateral derecho o izquierdo, contralateral al lado que va a ser operado; -pared abdominal anterior en el borde de la mesa; - una almohada opcional puede utilizarse en caso de conversión; -el paciente se mantiene en posición con 2 soportes colocados posteriormente a nivel del sacro y los hombros; - se colocan cintas adhesivas a nivel de los hombros y la cadera para asegurar el paciente a la mesa; - catéter urinario. El brazo contra la mesa está colocado perpendicularmente en un descanso. El otro brazo se coloca paralelo al primero en otra brasera o asegurado a la barra o arco colocado por encima del paciente. Equipo: 1. El cirujano se coloca delante del paciente, más cercano a los pies para una nefrectomía derecha y más cercana a la cabeza para la nefrectomía izquierda. 2. El asistente se coloca a la derecha del cirujano, tanto para la nefrectomía derecha como para la izquierda. 3. La instrumentadora (opcional) se coloca de frente al paciente, cerca de los pies.

Equipamiento: 1. Unidad de video y monitor colocados detrás del paciente. 2. Sistema de insuflación 3. Dispositivo de succión 4. Cauterio monopolar y bipolar

Principios: Las nefrectomías radicales se realizan siguiendo los principios de Robson (Robson et al., 1969): 1. Ligadura y sección temprana de los vasos; 2. Resección del riñón junto con la fascia de Gerota y la grasa perirrenal, incluyendo la glándula adrenal; 3. Disección de los ganglios linfáticos del hilio. La adrenalectomía puede omitirse para un tumor pequeño situado en el polo inferior del riñón (Mickisch et al., 2001). La disección ganglionar es útil para obtener un estadío preciso, pero su utilidad terapéutica no ha sido demostrada (Blom et al., 1999). Ventajas del abordaje transperitoneal en comparación con el abordaje retroperitoneal: - el espacio intraperitoneal existe naturalmente y es más grande que el espacio creado por el abordaje retroperitoneal; - los puntos de referencia anatómicos se identifican más fácilmente; - el espacio de trabajo es mayor; - es posible la exploración intraperitoneal (exploración del hígado, por ejemplo) Desventajas del abordaje transperitoneal: - necesidad de movilizar el colon previo al abordaje del riñón, especialmente en el lado izquierdo; - riesgo de lesión de órganos intraperitoneales; - presencia de adherencias intraperitoneales que deben liberarse en caso de cirugía previa. Podría decirse que virtualmente no existe ningún riesgo de siembra tumoral intraperitoneal si el tumor no invade la grasa perrenal. Colocación de trócares: Puntos de referencia: Los puntos de referencia para la colocación de trócares son: - el ombligo, el borde lateral del músculo recto abdominal, el margen costal la espina iliaca anterosuperior.

El primer trocar se coloca utilizando un abordaje abierto. Puede ser colocado luego de la creación de neumoperitoneo utilizando la aguja de Veress o directamente, levantando la pared abdominal. Los otros trócares se colocan bajo control laparoscópico.

Posición de Trócares: Nefrectomía derecha: El tamaño y posición de los trócares es el siguiente: A: 10-12 mm, en el margen lateral del músculo recto abdominal, 2 a 3 cm superior al ombligo. Si no se ha realizado insuflación con una aguja de Veress previo a la inserción de este trocar, es esencial insuflar el peritoneo previo a la colocación de los otros trócares. La colocación de los trócares nunca es la misma, dependiendo si el abdomen está insuflado o no. B: 12 mm, 5 a 7 cm lateral a A, algunas veces ligeramente cefálico. El eje de A-B constituye el eje principal de la cirugía. La posición del B puede variar de acuerdo al hábito del paciente, pero el trocar B siempre debe ser colocado en una posición que permita al cirujano trabajar confortablemente. C: 5 mm, 2 cm medial y algunas veces superior a la cresta ilíaca anterosuperior. D: 5 mm, por debajo del margen costal en la misma línea que C. Los trócares B, C and D están unidos por una línea recta o curvilínea que mira medialmente. C y D deben estar lo suficientemente separadas de B para evitar conflictos de trocar. E: un quinto trocar es usualmente útil para retraer el hígado. Se coloca 3 cm medial al trocar D para una nefrectomía derecha. Nefrectomía izquierda: El tamaño y posición de los trócares es el siguiente: A: 10-12 mm, en el margen lateral del músculo recto abdominal, a unos 2 ó 3 cm superior al ombligo. Si no se ha insuflado el peritoneo con una aguja de Veress previo a la introducción de este trocar, es importante insuflar el peritoneo previo a la colocación de otros trócares. La colocación del trocar nunca es la misma, dependiendo de si el abdomen está o no insuflado. B: 12 mm, 5 a 7 cm lateral a A, algunas veces ligeramente

cefálica. El eje A-B constituye el eje principal de la cirugía. La posición de B puede variar de acuerdo al hábito del paciente, pero siempre debe ser colocado en una posición que permita al cirujano trabajar confortablemente. C: 5 mm, 2 cm medial a y algunas veces superior a la espina ilíaca anterosuperior. D: 5 mm, debajo del margen costal en la misma línea que C. Trócares B, C y D se unen por una línea recta o curvilínea mirando medialmente. C y D deben estar lo suficientemente lejos de B para evitar conflicto de trócares. E: un quinto trocar es usualmente útil para retraer el mesocolon izquierdo. Se coloca 3 cm medial al trocar C para una nefrectomía izquierda. Instrumentos: Los siguientes instrumentos son necesarios para realizar un nefrectomía radical transperitoneal: 1. Laparoscopio 0° 2. Tijera monopolar 3. Tijera ultrasónica (dependiendo de la disponibilidad y preferencia del cirujano) 4. Forceps bipolar 5. Grasper 6. Engrapadora vascular 7. Aplicador de clip 5 mm 8. Dispositivo de succión 9. Bolsa de extracción 10. Catéter urinario

Instrumentos/trócares: Nefrectomía derecha: Los instrumentos se introducen en los siguientes trócares para un cirujano derecho: A: laparoscopio B: monopolar o tijera ultrasónica; engrapadora vascular, aplicador de clip C: grasper o forceps bipolar D: grasper E: forceps para retraer el hígado por medio del agarre del peritoneo subhepático Para una nefrectomía derecha, el cirujano utiliza los trócares B y C, y el asistente los trócares A, D y E. El sistema de succión puede ser introducido a través de los trócares B, C, D ó E.

Nefrectomía izquierda: Para una nefrectomía izquierda: A: laparoscopio B: monopolar o tijera ultrasónica; engrapadora vascular, aplicador de clip C: grasper D: forceps bipolar o grasper E: forceps para retraer el mesocolon izquierdo Para una nefrectomía izquierda, el cirujano utiliza los trócares B y D, el asistente los trócares A, C y E. El sistema de succión puede ser introducido a través de los trócares B,C, D ó E. Pedículo izquierdo: El pedículo izquierdo puede ser abordado en dos maneras diferentes: luego de movilizado el colon o por un abordaje aórtico directo. Posterior a la movilización del colon: 1. Músculo ilio-psoas izquierdo (músculo psoas izquierdo) 2. Vena gonadal izquierda 3. Uréter El colon descendente y sigmoideo se movilizan lateralmente, desde el sigmoides hasta la flexura esplénica. Luego de que el colon izquierdo es movilizado, se identifican el músculo psoas izquierdo y la vena gonadal izquierda. La vena no debe ser confundida con el uréter izquierdo, el cual yace más medial y posterior.

Disección /Vena Renal: 1. Vena adrenal 2. Vena renal 3. Segunda vena lumbar 4. Vena gonadal La segunda vena gonadal lleva a la vena renal. La vena se diseca tanto posterior como anteriormente. Con experiencia y cuando la anatomía no está obliterada por el tejido adiposo, el cirujano puede abordar la vena renal directamente. La vena gonadal en este punto se clipea y divide. La vena adrenal es identificada en el borde superior de la vena renal. Puede ser ligada (clip) y dividida en este punto si está indicado la adrenalectomía. Posteriormente se identifica la segunda vena lumbar, y se mantiene dentro del plano de disección.

Arteria renal: El tronco principal de la arteria renal se identifica posterior a la vena renal,en la profundidad de un tejido linfo-graso. La arteria usualmente se diseca inferior a la vena. Algunas veces es necesario disecar la arteria por encima de la vena como se muestra en la ilustración. La arteria renal se diseca y se clipea tres veces proximalmente y doble distalmente, luego dividida entre los clips. La mayoría de las veces, hay espacio para sólo 1 ó 2 clips en la arteria. Esto ayuda a detener el flujo arterial renal y facilita la disección de la vena. Cuando la vena ha sido disecada, la disección y división de la arteria puede completarse. Vena renal: Luego de asegurarse control arterial, la disección de la vena renal vacía permite el paso de una engrapadora vascular. La engrapadora vascular debe colocarse apropiadamente para evitar división parcial de la vena. El control perfecto de la colocación de la engrapadora lineal es de suma importancia para evitar la inclusión del muñón de la arteria en la línea de engrapado. Es importante también asegurarse que los clips de la vena adrenal y genital no estén incluidos en la línea de engrapado. Como se muestra en la ilustración, el grasper que sostiene el asistente controla la vena caudalmente a la engrapadora (hacia la vena cava), por lo que previene cualquier sangrado de la vena cava inferior en casos de que no funcione adecuadamente la engrapadora. Una vez que la vena se divide, la disección, ligadura y división de la arteria se puede completar.

Abordaje aórtico directo: 1. Músculo de Treitz 2. Arteria renal 3. Arteria gonadal La disección del pedículo renal izquierdo puede realizarse abordando primero la arteria renal que nace del lado izquierdo de la aorta. La disección se inicia con la movilización del ángulo de Treitz, caudal a la vena mesentérica inferior. La superficie anterior de la aorta queda expuesta. La arteria renal izquierda es la única arteria que nace lateral a la aorta a este nivel y es fácilmente identificable. La arteria gonadal es mucho más delgada y se origina de la superficie anterior de la aorta. La arteria renal se liga.

Si el espacio para la disección es suficiente, la arteria renal puede ser ligada (clip) tres veces proximalmente y doble distalmente, para luego dividirla entre los clips. Luego, la vena luego se diseca en su trayecto sobre la aorta y se divide con una engrapadora vascular lineal. También posible disecar la vena luego cuando se tenga movilizado el colon, como se describió anteriormente. La principal ventaja de esta técnica es que la disección se facilita porque la vena está vacía y plana. Pedículo derecho: El pedículo derecho puede abordarse de dos maneras, ya sea por movilización del colon o por medio de un acceso subhepático directo. Disección vena renal: 1. Exposición de la segunda porción del duodeno 2. Vena cava inferior 3. Vena renal derecha 4. Vena gonadal Se movilizan los primeros 10 cm del colon derecho y la flexura hepática. La segunda porción del duodeno se diseca posteriormente, por lo que la superficie anterior de la vena cava queda expuesta. La disección del borde derecho de la vena cava inferior a nivel cefálico, expone el origen de la vena renal derecha. Esta estructura se diseca en sus bordes anterior, posterior, inferior y superior. La vena gonadal yace abajo pero lejos, y drena directamente a la vena cava inferior. Si es necesario eliminarla junto con el rinón, puede ser ligada y dividida en este momento. El algunos casos, se preserva.

Arteria renal:

La arteria renal entra al hilio renal pasando por la superficie posterior de la vena cava inferior. Luego de la disección posterior de la unión de la vena renal derecha y la vena cava, el tronco de la arteria renal es expuesto. La arteria renal se diseca, se clipea tres veces proximal y dos veces distal y luego se corta entre los clips. Más frecuentemente, uno o dos clips deben ser aplicados en la arteria para poder detener el flujo sanguíneo renal y controlar la vena vacía. El control de la arteria puede ser completada luego del de la vena.

Vena renal: Una vez que se logra el control de la arteria renal, la disección de la vena renal (la cual ya está vacía) puede completarse para permitir el paso de la engrapadora lineal. La engrapadora vascular debe ser colocada apropiadamente para evitar una división parcial de la vena. Es de vital importancia un control perfecto de la posición de la engrapadora lineal para evitar tomar el muñón de la arteria dentro de la línea de engrapado. Una vez que la vena está dividida, se completa el control de la arteria si es necesario.

Abordaje subhepático: 1. Riñón 2. Hígado 3. Vena cava inferior El borde inferior del hígado se retrae ventralmente con un grasper introducido en el trocar D. Las adherencias a lo largo del curso de la vena cava inferior se inciden, exponiendo la vena cava inferior. La superficie anterior de la vena cava se diseca y se identifica el origen de la vena renal. Con frecuencia puede accederse a la vena renal en esta etapa del procedimiento, sin movilizar el colon. La movilización del duodeno es necesaria algunas veces. El resto de la disección del pedículo renal se realiza como en la descripción anterior. El colon debe ser movilizado al final de la disección para permitir el acceso al polo renal inferior, pero la movilización no es tan extensa como la del lado izquierdo. Disección/ fosa lumbar

1. Músculo psoas Una vez que el pedículo renal está controlado y seccionado, la disección se continúa posteriormente hasta llegar al músculo psoas.

VASOS ADRENALES: Nefrectomía izquierda:

La disección se realiza cefálicamente, a lo largo del plano del músculo psoas y siguiento el borde lateral de la aorta, que deja ver la vena adrenal y las arterias. Estas estructuras vasculares se ligan (clip) y seccionan. La disección se detiene en el diafragma. En casos de tumores del polo inferior renal, la glándula adrenal se preserva. El plano de disección pasa en este caso entre el polo renal superior y la glándula adrenal. Sólo el pedículo adrenal inferior se liga (clip) y secciona.

Nefrectomía derecha: Después de la división del pedículo, la disección se sigue por el borde derecho de la vena cava inferior. El borde inferior de la glándula adrenal se expone y se diseca progresivamente de la vena cava. La vena adrenal inferior queda expuesta y se divide entre los clips. El lado medial de la glándula adrenal se diseca, y los pedículos superior y medial son progresivamente seccionados. La disección termina en el diafragma. En casos de tumores del polo inferior renal, la glándula adrenal se preserva. El plano de disección pasa en este caso entre el polo renal superior y la glándula adrenal. Esto permite preservar todos los pedículos adrenales, incluyendo el pedículo inferior. Uréter: La disección se continúa caudalmente, siguiendo el plano de disección del músculo psoas. El uréter se identifica y divide entre los clips. Algunas veces es necesario dividir la vena gonadal en este nivel, luego de haberla ligado, si es que ha de incluirse en la pieza quirúrgica. En este caso, la vena ya está clipada en su unión con la vena cava. Cuando la vena gonadal se preserva, el plano de disección pasa entre éste y el uréter.

Fascia De Gerota: La disección de los ganglios linfáticos se continúa fuera de la fascia de Gerota, a lo largo de la pared abdominal lateral, dividiendo los ligamentos del rinón.

EXTRACCION DE LA PIEZA QUIRÚRGICA: Estrategia: El rinón es retraído cefálicamente por el cirujano y el asistente. El trocar C se retira y se remplaza por una bolsa de extracción. La bolsa se abre y desdobla completamente, permitiendo la inserción de la pieza quirúrgica, incluyendo el tejido graso y el uréter.

Extracción:

La incisión del trocar C se alarga unos 5 a 6 cm, exteriorizando la bolsa de extracción a través de la misma. Si ya existe otra cicatriz presente, puede usarse alternativamente.

Fin del procedimiento:

Se disminuye la presión del neumoperitoneo para detectar cualquier hemorragia. Los trócares se retiran bajo visión directa. Se coloca un drenaje aspirativo a través del orificio del trocar en la posición más declive. La incisión ampliada se cierra por planos y la piel con agrafes.

Período post-operatorio: La sonda nasogástrica se retira en el primer día postoperatorio. El paciente se mantiene en una dieta líquida progresiva una vez que se reanuda el tránsito gastrointestinal. Se retira el catéter urinario. El drenaje se retira cuando su débito sea inferior a 50 cc (en el postoperatorio 2 lo más tarde). El paciente usualmente se egresa en el postoperatorio 4to a 6to. El primer control postoperatorio se lleva a cabo al mes. Se solicitan electrolitos en sangre y niveles de creatinina para valorar la función del único riñón, así como un ultrasonido o una tomografía axial computarizada. Conclusiones: La nefrectomía radical laparoscópica respeta los mismos principios oncológicos descritos por Robson para el tratamiento del cáncer renal. Su uso está limitado a los tumores intraparenquimatosos de un tamaño igual o menor a los 7 cm. La nefrectomía radical laparoscópica se ha convertido en el procedimiento de elección debido a su baja morbilidad. La decisión de un abordaje transperitoneal o retroperitoneal varía en función de la preferencia del cirujano y de las escuelas quirúrgicas.

Referencias bibliográficas: