MOUNT PLEASANT CENTRAL SCHOOL DISTRICT Tbornwood, NY 10594 CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES SOCIALES V DE DESARROLLO

Estimado/a Padre/Madre/Tutor: Con elfin de evaluar as necesidades actuales de aprendizaje de su hijo/a, se están utilizando una variedad de técnicas. Hemos encontrado que es muy ütil recopilar informacián detallada sobre el desarrollo fisico del niño o nina, los antecedentes medicos yet desarrollo social. Esta información se mantendrá en un archivo confidencial y nose incluirá en el archivo (permanente) acumulativo del niño o nina. Nombre del/Ia niño/a:

Fecha de nacimiento:

Domicilio:

Grado:

Nümero de teléfono

Este formulario tue Ilenado por

€1

Relaciôn con el/Ia niño/a:

1.

Hogar

Enumere el nombre, a edad y a relacián, el nivel de educacian y ocupación de todos los que viven en el hogar. Favor de incluir esta informaciñn del padre, Ia madre, hermano/a que no vive(n) en el hogar: Nombre

Edad

Relación

Nivel de educacidn

OcupaciOn

Marque con un circulo la(s) descripciOn(es) adecuada(s) de sit situaciOn marital actual: Padres:

viven juntos

estn separados

divorciados

viudo / a

Con respecto a una situacián de separaciàn o divorcio, ecuándo ocurrió, aquien tiene custodia, y cuán frecuente ci nino o Ia nina ye aI progenitor que no tiene custodia?

eHa sido el/la niño/a alguna vez separado/a de a familia? (Hospitalizaciones, para vivir con otros familiares, padres adoptivos)

2.

Nacimiento e infancia 1.

aCual era el estado general de salud de Ia madre durante el embarazo? Término del embarazo

2. Social and Developmental ffi.cioty

éHubo complicaciones durante el embarazo? J

3.

3.

aComo fue ci trabajo de parto y parto?

4.

LHubo complicaciones?

S.

Peso y estado general del nino/la nina al nacer:

Datos medicos generales: A.

aComo es actualmente Ia salud del nina o Ia nina?

B. al-la estado alguna vez bajo ci cuidado de in medico especialista? Si es as apor cuál enfermedad y cuál fue/es Ia naturaleza del tratamiento a seguimiento?

C.

El/Ia nina/a aha e5tado alguna vez en tratamiento largo con algün medicamento que

no hayan sido antibióticos? Por favor enumere abajo: Medicamento

Dosis y frecuencia

Fecha en gue comenzó

Fecha en pue terminâ

El/ella aha experimentado algo de a siguiente? Haga un cIrculo alrededor des (si)o 0. N (o) segOn corresponda. Para las respuestas que marca si, por favor explique: Enfermedad grave 1. S N 2.

Fiebre alta

S

N

3.

Hospitalización

S

N

4.

Convulsiones

S

5,

Golpe serio en Is cabeza

S

6.

Periodo(s) de pérdida de conocimiento

7.

Accidente automovilistico

8

Otro

accidente

grave

S

N

N S N

S

N

9.

Dificultades de visión/ audición S

N

10.

Antecedentes de infecciones del oldo

S

11.

Alergias/asma

N

12,

13.

Enfermedad

de

S Lyme

Otras (especifique)

Sotwi a,d Developmcnzal H,slory

N

S

N

S

N

N

7

E.

4.

Su hijo o hija £tiene problemas medicos especificos que pueden interferir con su aprendizaje?

Progreso del desarrollo Su hijo/a êtiene algün problema o retraso en relacion con cualquiera de los siguientes?: Para los puntos en que usted marca con un circulo si, por favor explique: N edad de destete S alimentacián 1.

S.

2.

descanso

S

N

3.

habla

5

N

dijo Ia primera palabra a los

4.

caminar

S

N

edad en que comenzó a caminar

5.

habilidades motoras finas S

6.

usc del bano/hábitos de aseo personal S

años

N N

Personalidad A.

Por favor, describir Ia infancia de su hijo: Fácil de Ilevar, dificil de calmar, etc.

B,

Por favor describa Ia personalidad de su hijo/a hasta los tres años (toddler) (berrinches, problemas de disciplina)

C.

Por favor describa Ia personalidad actual de su hijo/a e incluya su respuesta especIfica a Ia disciplina; argumentativa; se retira, inmanejable; Cooperativa; controlable)

D. 1.

aHa tenido su hue/a alguna dificultad en las siguientes areas? En caso afirmativo, por favor explique. N S Timidez

2.

Temor general

S

N

3.

Fobia

S

N

4.

Retraido/a

S

N

5.

Miedos de separaciOn

S

N

6.

Agresivo/a

S

N

Social and Deiehipmental History

3

6.

7.

Carácter

5

N

8

Discutidor/a

S

N

9.

Temperamento cambiante

S

N

10.

Triste

S

N

11.

Distraido

S

N

12.

Hiperactivo/a

S

N

13.

Hipoactivo/a

S

N

14.

Muy ento haciendo cualquier cosa

S

N

15.

Noescucha

S

N

16.

Olvidadizo/a

5

N

17.

Desorganizado/a

S

N

Relaciones con los pares A.

eCâmo fueron as activfdades de juego con los pares (edad 1-4)? (p. ej., hermanos, hermanas, compañeros de juego)

B.

Conducta y comportamiento con sus pares y hermanos en Ia actualidad

El/ella tiende a ser (marque uno con un circulo: lider

Social and Developmental Hislo’y

/ seguidor)

4

Su niño/a, atiene alguna de las siguientes dificultades sociales con sus pares? (Par favor C. explique cuando Ia respuesta sea “Si’) S N Problemas hacienda amigos 1.

2.

Prablemas para mantener amigos

S

N

3.

Problemas para Ilevarse bien en un grupo

S

N

4.

Tiende a intimidar a atros

S

N

5.

La/a molestan o se burlan mucho de el/ella

S

N

6.

Tiene dificultad comprendiendo las situaciones sociales

S

N

Tiene problemas para saber qué comportamiento es apropiado en diferentes 7. situacione5 N 5

7.

8

Muy timido/a o miedoso/a con otras niños

S

N

9.

Tiende a expresarse demasiado fuerte

S

N

10.

Tiende a discutir o pelear mucho

S

N

11.

La5 cosas tienen que hacerse a su modo

5

N

12.

Tiende a ser mandaneado a tiene problemas can Ia autoafirmacion S

N

Historia educativa A.

El/Ia nina/a tuvo su primera experiencia en Ia escuela o guarderia a Ia edad de

años. Reaccián del/a nina/a a esta experiencia

B,

El/la nina/a camenzó kindergarten a las

—

añas. aCuál fue su reacción al

kindergarten? C,

a Repitió algUn grado?

Social and Developmental H,cto’y

5

D.

Si el/ella nose ha estado en el Distrito Escolar de Mount Pleasant desde

kindergarten, por favor enumere par grado las escuelas a las que asistió anteriormente:

F.

Actitud hacia Ia escuela en el presente:

F.

El nina o nina, aha dejado de asistir a Ia escuela alguna vez? Explique

S

Por favor enumere cualquier ayuda adicional (par ejemplo, recuperacián a tutoria)

que el/la nina/a haya recibido en el pasado o que recibe actualmente en Ia escuela a fuera de Ia escuela: 510 no En caso afirmativo, acual fue el enfoque de Ia ayuda?

H.

ase

ha preocupado alguna vez por el progreso acadthmico de su hijo?

Su hijo/a, aha sido alguna vez examinado privadamente? Sb apor quièn? aCuándo? y

No Si responde si,

a cuál fue el resultado?

Por favor enumere cualquier otra información que usted siente seria de ayuda para comprender Ia habilidad del niño ode Ia nina para aprender. (lncluya cualquier estilo especifico de aprendizaje y/o dificultades en el aprendizaje)

Gracias por ayudarnos a servir mejor a su hijo/a.

Por favor devuelva este cuestionarlo con consentimiento firmado para Ia evaluaciân a:

Mount Pleasant Central School District Committee on Special Education 825 Westlake Drive Thornwood, NY 10594

Social and Developmental Histo7

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