Lafourche Parish School District TITULO X PARTE C FORMULARIO CONFIDENCIAL DE REFERENCIA MCKINNEY-VENTO Distrito Escolar de Louisiana Fecha Estudiante Escuela Núm. S. S. o I. D. Dirección Temporal Persona que lo refirió
No en Escuela ( M/F)
Padre/Guardián Edad Grado Fecha de Nacimiento Ciudad Posición
Raza Educación Especial Si Núm. de Teléfono Código Postal
No
Motivo de referencia: problemas enumerados a continuación a menudo evitan que los niños y jóvenes sin casa asistan a la escuela. Seleccione las áreas que aplican para el estudiante identificado anteriormente. Escuela de Origen: Yes No Seleccione todas las opciones que sean Estudiante carece de una residencia permanente Estudiante es incapaz de pagar la matrícula escolar
aplicables: En albergue
Falta de inmunizaciones (vacunas)
Compartiendo Casa
Necesita certificado de nacimiento
Sin Albergue/FEMA
Ausencias excesivas son un problema Carece de registros académicos o documentación
Hotel/Motel
Problemas académicos indican la necesidad de tutoría
En espera de colocación de cuidado adoptivo
Necesita útiles escolares
Menor no acompañado Si No
Transporte a la escuela es un problema Estudiante y familia necesita ayuda acceder a recursos de la comunidad
01- Ejecución de una hipoteca
Comportamiento indica una necesidad de asesoría en salud mental
02- Inundación
__Necesita Ropa (Tallas: Camisa____ Pantalones_____ Zapatos_____ Otro______)
03- Huracán
Necesita Formulario para Almuerzo Gratuito
04-Tormenta Tropical
Problemas de Salud Indicados
05-Tornado
Necesita Seguro Médico (LA CHIP/Medical Card) Problemas de Custodia Necesita servicios de IDEA (dotado, talentoso, discapacidades)
06 Fuego Fatuo o incendio 07 Desastre (Mayor) causado por el hombre 99- Otro, ejemplo, falta de vivienda, pobreza a largo plazo,
_ Necesita Servicios LEP/ESL
desempleo o subempleo, salud, enfermedad mental, inestabilidad
Necesita Servicios de Migrante ___Necesita Beneficios de SNAP (estampillas para alimentos)
económica, violencia intrafamiliar, desalojo, etc.
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OTROS NIÑOS EN CASA:
Firma del Personal de la Escuela
Fecha
Firma del Homeless Liaison
*LA FIRMA DEL LIAISON’S INDICA QUE EL ESTUDIANTE(S) REUNE LOS REQUISITOS DEL TITULO X, PARTE C □Copy sent to District Homeless Liaison
□Copy Placed in Student’s Cumulative Record
Fecha
