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21.09.2015

Abstract: Die Bundesregierung hat mit der Vorlage des Entwurfs zum Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) einen wesentlichen Teil der Koalitionsvereinbarung umgesetzt. In einem fundierten Beratungsprozess haben Bund und Länder seit 2014 die Grundlagen einer qualitätsorientierten Krankenhausreform gelegt: angesichts einer ungelösten Mengenproblematik, einer teilweise veralteten, nicht bedarfsgerechten sektorenspezifischen Notfallversorgungsstruktur und einer in manchen Bundesländern vorherrschenden retrospektiven, standortbasierten Krankenhausplanung eine politische Notwendigkeit, um Fehlentwicklungen wie das zunehmend auftretende Nebeneinander von Unter-, Über- und Fehlversorgung zu bekämpfen. Um die qualitätsorientierte Strukturreform der stationären Versorgung zu realisieren, werden die Ausgaben der Kostenträger für die Krankenhäuser ab 2016 sukzessive erhöht und entsprechend die Beitragszahler belastet. Finanzielle Kürzungen sind über das Gesamtsystem nicht vorgesehen. Qualitätsstandards wie Zentrenbildung, Mindestmengen und eine qualitätsorientierte Krankenhausplanung wirken ausgabensteigernd, haben aber das Potenzial, zu besseren Behandlungsergebnissen zu führen. Das gelingt aber nur, wenn die zusätzlichen Mittel zielgenau und zweckgerichtet an die richtigen Klinken und nicht pauschal an alle Krankenhäuser verteilt werden. Ziel des Gesetzentwurfes ist nicht, Behandlungskapazitäten in toto abzubauen, sondern durch eine zielgerichtete Strukturreform an diejenigen Leistungserbringer, welche die im Gesetzentwurf geforderten Kriterien erfüllen, neu zu allokieren. Insgesamt ist der Gesetzesentwurf damit ein Weg in die richtige Richtung, um die aktuellen Herausforderungen der stationären Versorgung anzugehen. Viele Details der Umsetzung sind allerdings noch unklar, da das Gesetz die Konkretisierung vieler Maßnahmen an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und die Selbstverwaltungspartner überträgt. Dennoch ist zu betonen, dass bis 2020 über 6 Mrd. € zusätzliche Mittel für die Krankenhäuser bereitgestellt werden sollen. Das Erreichen von Qualitätszielen gibt es nicht zum Nulltarif. Bedauerlich ist, dass die Investitionsthematik ungelöst bleibt, hier wären die Länder weiterhin mit zusätzlich 3 Mrd. € pro Jahr in der Pflicht, die sie bisher nicht finanzieren. Insgesamt verdient die erste strukturelle Krankenhausreform seit zehn Jahren Anerkennung. Deshalb sollten alle handelnden Akteure auf den letzten Metern keine Wirkungsverluste mehr riskieren.

Gesundheitsökonomische Stellungnahme zu den Auswirkungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) auf die Krankenhauslandschaft in Deutschland Die von der Bundesregierung geplante Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung in Deutschland (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) steht aktuell stark in der öffentlichen Diskussion. Dabei ist der jetzt vorliegende Gesetzentwurf des KHSG (BT-Drs. 18/5372 vom 30.06.2015) bereits das Ergebnis eines langfristigen politischen Prozesses, dessen Ziele im Koalitionsvertrag der großen Koalition festgeschrieben und in der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zu einem Eckpunktepapier weiterentwickelt wurden. Mit dem vorliegenden Papier möchten die Autoren einen Beitrag leisten, um die Ziele und Auswirkungen des KHSG auf gesundheitsökonomischer, wissenschaftlicher Ebene darzulegen. Es soll die Notwendigkeit aufgezeigt werden, warum die Umstrukturierung der Krankenhauslandschaft dringend vonnöten und die Schaffung der gesetzlichen Grundlage dafür nun abschließend geboten ist. Dabei sollen auch die kontrovers diskutierten zu erwartenden finanziellen Auswirkungen des geplanten Gesetzes für die Krankenhäuser ökonomisch betrachtet und ordnungspolitisch bewertet werden. 1

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1. Ausgangslage: Status quo zur wirtschaftlichen Lage im deutschen Krankenhausmarkt Nicht zuletzt aufgrund der gegenwärtig vorherrschenden Struktur der deutschen Krankenhauslandschaft ist die finanzielle Situation für viele Krankenhäuser in Deutschland eine große Herausforderung, bei der nicht alle wirtschaftlich rentabel arbeiten können. Laut aktueller Pressemitteilung des Verbands der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) schreibt ein Drittel der Krankenhäuser rote Zahlen und „neun von zehn Kliniken sind nicht mehr in der Lage, die für eine sichere Zukunft notwendigen Überschüsse zu erwirtschaften“ (VKD 2015). Andere wissenschaftliche Untersuchungen beschreiben die aktuelle Lage ähnlich. Laut Krankenhaus Rating Report erwirtschafteten auch 30 % der Krankenhäuser im Jahr 2013 auf Konzernebene einen Jahresverlust. Bei näherem Hinschauen zeigt sich jedoch ein differenziertes Bild. Einigen Krankenhäusern gelingt es, etwa durch Spezialisierung oder die Integration in einen Klinik-Verbund wirtschaftlich besser dazustehen. Eine aktuelle Untersuchung der Ergebniskennzahlen deutscher Krankenhäuser durch die KPMG AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft bestätigt das. Hierzu wurden mit Hilfe der repräsentativen KPMG-Datenbank Krankenhaus 300® die Jahresabschlüsse von rund 300 Krankenhäusern ausgewertet.1 Abb. 1 zeigt, dass von den betrachteten Krankenhäusern im aktuellen Datenjahr knapp 30,5 % Verluste schreiben; 69,5 % weisen positive Jahresergebnisse aus. Von den Krankenhäusern in privater Trägerschaft erwirtschaftet ein viertel Verluste, von den Öffentlichen sind es 31,4 % und von den Frei-Gemeinnützigen 32,7 %. Auffällig ist der Vergleich zwischen den westund ostdeutschen Bundesländern: Im Westen weist mehr als jedes dritte Krankenhaus negative Jahresergebnisse aus, im Osten ist es dagegen nur jedes zehnte. Die Umsatzrentabilität (=Verhältnis des Jahresergebnisses zu den Umsatzerlösen) beträgt über alle betrachteten deutschen Krankenhäuser im Durchschnitt 0,8 %. Die privaten Krankenhäuser erwirtschaften gegenüber freigemeinnützigen und öffentlichen Häusern in der Tendenz eine deutlich höhere Umsatzrentabilität. Bei den privaten Krankenhäusern beträgt der Mittelwert der Umsatzrentabilität 2,4 %, bei den freigemeinnützigen 0,4 % und bei den öffentlichen 0,3 % (vgl. Abb. 2).

Abbildung 1: Anteil der Krankenhäuser mit Verlust 37,5%

40,0% 35,0%

31,4%

30,5%

30,0%

32,7%

25,0%

25,0% 20,0% 15,0%

10,4%

10,0% 5,0% 0,0%

Quelle: KPMG Abbildung 2: Durchschn. Umsatzrentabilität der Krankenhäuser 3,8%

4,0% 3,5% 3,0% 2,4%

2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5%

0,8% 0,3%

0,4%

0,0% -0,5%

-0,1%

Quelle: KPMG

Der Ländervergleich in Bezug auf die Umsatzrentabilität zeigt im Durchschnitt der untersuchten Einrichtungen ebenfalls einen deutlichen Unterschied zwischen den alten und neuen Bundesländern: Im Osten beträgt die durchschnittliche Umsatzrentabilität 3,8 %, im Westen ist diese mit minus 0,1 % sogar leicht negativ. In Ostdeutschland scheinen sich demnach die stattgefundenen Strukturanpas1

Alle in der Untersuchung verwendeten Jahresabschlussdaten von rund 300 Krankenhäusern (Zusammensetzung repräsentativ bzgl. ihrer Trägerschaft) stammen aus dem vom Bundesministerium der Justiz veröffentlichten Bundesanzeiger. Die Jahresabschlüsse als auch die Konzernabschlüsse enthalten die relevanten Finanzdaten wie Bilanz, Gewinn- und Verlustrechnung sowie Anlagenspiegel pro Geschäftsjahr. Die Daten stehen für die Öffentlichkeit frei zur Verfügung und können online abgerufen werden. Aktuell sind im Bundesanzeiger die Jahresabschlüsse 2013 verfügbar.

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sungen der vergangenen Jahrzehnte in einer deutlich besseren wirtschaftlichen Lage der dortigen Krankenhäuser widerzuspiegeln.2 Dagegen ist die historisch gewachsene Krankenhausinfrastruktur in vielen anderen Regionen dringend reformbedürftig, um den Krankenhäusern auch für die Zukunft eine wirtschaftliche Tragfähigkeit zu ermöglichen.

2. Situations- und Problemanalyse: Notwendige Strukturreformen Für die wirtschaftlich schlechte Lage einiger Krankenhäuser (s.o.) ist zumindest teilweise die in vielen Regionen ungünstige Versorgungsstruktur verantwortlich zu machen (zu viele kleine Einheiten, zu hohe Krankenhausdichte, zu wenig Spezialisierung). Hinzu kommt die unzureichende Investitionskostenfinanzierung durch die Länder – mit einer jährlichen Lücke in Höhe von rund 3 Mrd. Euro (KHRR 2015) und einer kumulierten Investitionslücke zwischen 25 und 50 Milliarden Euro (Penter et al. 2014). Neben der finanziell schlechten Lage vieler Krankenhäuser kommt vielfach eine teilweise strukturell bedingte Personalnot hinzu, da es bereits heute an ausreichend medizinisch- und pflegerischen Fachkräften für die Gesamtzahl der Krankenhäuser mangelt. Dies wird sich in Zukunft weiter verstärken (Penter, Augurzky 2014). Zusätzlich führt die Alterung der Gesellschaft zu einem steigenden Bedarf an Gesundheitsleistungen und einer zunehmenden Anzahl an Krankenhauspatienten, deren Nachfrage sich auch aufgrund der von (Sub-)Urbanisierung geprägten Binnenmigration lokal verändert (sog. geodemografischer Wandel). Bei gleichzeitig sinkender Bevölkerungszahl könnten sich die Rekrutierung von qualifiziertem Fachpersonal und perspektivisch auch die Finanzierung des Bedarfs erschweren. Die gegenwärtige Krankenhauslandschaft in Deutschland ist durch Fehlentwicklungen gekennzeichnet, die ein Nebeneinander von Unter-, Über- und Fehlversorgung gefördert haben (SVR 2014). Es müssen dringend Umstrukturierungsprozesse auf den Weg gebracht werden, die eine Weiterentwicklung hin zu einer bedarfsgerechten, und damit qualitativ hochwertigen und effizienten Krankenhausversorgung ermöglichen. Auch aus Patientensicht ergibt sich die (subjektive) Bedarfsgerechtigkeit aus einer guten Qualität der Versorgung (Mansky 2012, PricewaterhouseCoopers 2014). Eine zukunftsfähige Krankenhausstruktur und die zugrunde liegende Krankenhausplanung der Länder müssen ihren Fokus stärker auf die bedarfsgerechte Patienten-Versorgung richten und dabei den anstehenden Herausforderungen durch den (regional sehr heterogenen) demografischen Wandel in der Bevölkerung sowie den medizinisch-technischen Fortschritt bei steigenden Qualitätsanforderungen gerecht werden. Daher ist durch einen verstärkten qualitätsorientierten Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern ein struktureller Umbau der Versorgung zu fördern, um die vorhandene Fehlallokation von Krankenhauskapazitäten abzubauen. Deutschland verfügt im internationalen Vergleich nicht nur über eine im Durchschnitt relativ hohe Krankenhausdichte, die allerdings in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich ausfällt, sondern weist auch in einigen Bundesländern eine starke Dekonzentration von Krankenhauskapazitäten auf. Entsprechend ist eine Weiterentwicklung der Krankenhausplanung von einer standortbasierten hin zu einer erreichbarkeitsorientierten Versorgungsplanung notwendig, mit der eine flächendeckende medizinische Versorgung der Bevölkerung sichergestellt werden kann. (Augurzky et al. 2014 ) Marktaustritte von Leistungserbringern (komplette Krankenhäuser, einzelne Abteilungen oder nur einzelne Leistungsbereiche), die ein vorgegebenes Mindestmaß an Qualität auf Dauer nicht erreichen oder durch effizienter wirtschaftende Wettbewerber verdrängt werden, bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Versorgungsstandards für die regionale Bevölkerung, sind Teil eines bedarfsgerechten Umstrukturierungsprozesses. Der Umbau in alternative, auch sektorenübergreifende, und auch die Ambulantisierung fördernde Versorgungsformen sollte dabei durch entsprechende finanzielle Fördermaßnahmen begleitet werden. Zur Gewährleistung einer erreichbarkeitsorientierten Versor2

Die Ost-/West Unterschiede sind auch Ausdruck der speziellen Investitionsförderung nach Art. 14 GSG, die mit dem Jahr 2014 ausläuft.

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gungssicherheit sollten vor allem in ländlichen Regionen auch für die Notfallversorgung relevante Einrichtungen aufrecht erhalten bleiben. Dabei sind die Vorhaltekosten für die vorgegebene NotfallInfrastruktur im Bedarfsfall durch entsprechende Zuschläge angemessen zu finanzieren.

3. Betrachtung ausgewählter Lösungsansätze und Neuerungen durch das KHSG und deren finanzielle Folgen für die Krankenhäuser Das übergeordnete Ziel des KHSG soll die Weiterentwicklung der gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Krankenhausversorgung sein, so dass „auch in Zukunft in Deutschland eine gut erreichbare, qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung sichergestellt werden kann“ (BT-Drs 18/5372). Im Folgenden sollen ausgewählte Aspekte des aktuellen Gesetzentwurfs dahingehend untersucht werden, inwieweit sie aus wissenschaftlicher, gesundheitsökonomischer Perspektive diesem Ziel gerecht werden können: • Strukturveränderungen in der Krankenhausversorgung: Eine wesentliche Voraussetzung für eine zukunftsfähige Krankenhausstruktur ist die ausreichende Ausstattung der Krankenhäuser mit den notwendigen Investitionsmitteln. Die seit Jahren unzureichende Bereitstellung der Investitionsmittel durch die Länder im Rahmen der dualen Krankenhausfinanzierung ist allgemein anerkannt und wird durch das KHSG nicht verbessert. Die Bereitstellung von 500 Mio. Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds in einem Strukturfonds erscheint generell sinnvoll, um den notwendigen und überfälligen Abbau von Überkapazitäten, Konzentration von Standorten und die Umwandlung von Krankenhäusern in alternative Versorgungseinrichtungen finanziell zu unterstützen. Es ist allerdings noch fraglich, inwieweit diese Mittel tatsächlich abgerufen werden, da sie in gleicher Höhe von den Ländern bereitzustellen sind, bei gleichbleibender Investitionsmittelfinanzierung. Der angestrebte Umstrukturierungsprozess entsprechend der Bedarfsentwicklung hin zu mehr nicht akutstationären und sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtungen bei gleichzeitigem Abbau von Überkapazitäten im Krankenhaussektor ist zwingend erforderlich und wird von Gesundheitsökonomen bereits seit langem gefordert. Neben den Mitteln für Umstrukturierungsmaßnahmen in Höhe von potenziell max. 1 Mrd. Euro (Strukturfonds + Landesmittel) ergibt sich zusätzlich bei einer tatsächlichen Strukturanpassung nicht bedarfsgerechter Krankenhauskapazitäten automatisch eine leicht verbesserte Investitionsmittelausstattung für die Krankenhäuser. • Mengensteuerung: Die Steuerung der „unnötigen Mehrmengen“ soll durch das KHSG von der Landesebene auf die Hausebene verlagert werden. Aus gesundheitsökonomischer Sicht ist darüber hinaus eine Abkehr von dem bisherigen Mechanismus, bei dem auf der einen Seite Mittel durch den Mehrleistungsabschlag auf den Basisfallwert eingesammelt und auf der anderen Seite über den Versorgungszuschlag wieder unspezifisch, nach dem Gießkannenprinzip pauschal verteilt werden, als sinnvoll zu beurteilen. Mit dem neu einzuführenden Fixkostendegressionsabschlag wird der „Mengenabschlags-Boomerang“ nun krankenhausindividuell auf Hausebene wirksam und steigert damit sicherlich auch die Dramaturgie der Budgetverhandlungen. In seiner inhaltlichen Begründung allerdings unterstellt der Fixkostendegressionsabschlag eine methodisch nicht pauschal zutreffende Annahme über die Kostenzusammensetzung der Krankenhausleistungen und widerspricht auch dem Grundgedanken des DRG-Prinzips bzw. stellt eher eine Rückkehr zum

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Selbstkostendeckungsprinzip dar3. Aus ordnungspolitischer Sicht ist diese Form der Mengenregulierung zwar als wirksame Maßnahme aber nicht als die beste Lösung einzuschätzen. Denn sie widerspricht dem Wettbewerbsgedanken, bei dem eine Fallzahlausweitung bei (qualitativ) besser aufgestellten Krankenhäusern auf Kosten von unterlegenen Häusern durchaus medizinisch gewollt und sinnvoll ist. Auf der anderen Seite ist es auch verständlich, dass der Gesetzgeber Regularien für die stetig ansteigende Mengendynamik im Krankenhaussektor finden muss, um eine effiziente Verwendung der Versichertengelder sicherzustellen. Problematisch wird diese Thematik vor allem auch dadurch, dass eine konkrete Validierung des Mehrmengenproblems bis dato fehlt. Aus gesundheitsökonomischen Überlegungen ist es eher erstrebenswert, die Mengenproblematik über eine verbesserte Kontrolle der Indikationsqualität (z.B. durch Zweitmeinungsverfahren) weiter in Angriff zu nehmen und neue geeignete Instrumente zu suchen. Auch scheint der von Schreyögg bereits vorgetragene Gedanke, die durch einen Vorabzug (wie dem Fixkostendegressionsabschlag) allokierten Mittel an Krankenhäuser mit besonders guter Qualität oberhalb einer Referenzzone zumindest teilweise durch Zuschläge auszuschütten, als sinnvoll und weiter evaluierbar. Krankenhäuser mit besonders guter Qualität und sinnvollen Mengenausweitungen hätten demnach die Möglichkeit, über Zuschläge den Vorabzug zurückzuerhalten sowie zusätzliche Mittel zu bekommen, während Krankenhäuser mit unterdurchschnittlicher Qualität die vorabgezogenen Mittel nicht zurückerhielten (Schreyögg 2015). Die finanziellen Auswirkungen der vorgesehenen Änderung der Mengenregulierung für die Krankenhäuser sind nur schwer abzuschätzen. Laut KHSG soll die Änderung kostenneutral erfolgen, im Eckpunktepapier der Bund-Länder-Arbeitsgruppe wurde mit Mehrkosten – mutmaßlich aufgrund der verschiedenen Ausnahmeregelungen – i.H.v. 140 Mio. Euro für die GKV gerechnet. Die DKG reklamiert hingegen allein für 2017 rund 1 Mrd. Euro Einbußen durch das KHSG, maßgeblich aufgrund des Wegfalls des Versorgungszuschlags und des veränderten Mehrleistungsabschlags. Die Forderung nach einer Beibehaltung des Versorgungszuschlags ist aus Krankenhaussicht zwar verständlich, da einige Krankenhäuser durch den Versorgungszuschlag im Ergebnis sogar mehr Geld erlösen konnten, als durch den Mehrleistungsabschlag einbehalten wurde. Auf Grundlage des für den Versorgungszuschlag maßgeblichen „Beitragsschuldengesetzes“ lässt sich diese Forderung allerdings nicht rechtfertigen. Für die wirtschaftliche Absicherung von Krankenhäusern ist nicht der Versorgungszuschlag, sondern sind andere Mechanismen wie etwa der Sicherstellungzuschlag bei versorgungsrelevanten Häusern vorgesehen. • Betriebskostenfinanzierung: Die Finanzierung der Betriebskosten wird weiterhin im Wesentlichen über die FallpauschalenVergütung erfolgen, die Kalkulationsgrundlage der DRG-Systematik soll sukzessive weiterentwickelt werden. Auch bei Wegfall des oben erläuterten Versorgungszuschlags wird insgesamt eine ausreichende Betriebskostenfinanzierung der Krankenhäuser ermöglicht, insbesondere bei Betrachtung der bisherigen vom Statistischen Bundesamt berechneten, auf tatsächlichen Kostenentwicklungen der Krankenhäuser basierenden Orientierungswerte. Allerdings findet im Zuge der mit dem KHSG angestrebten Strukturreform eine gesundheitsökonomisch äußerst sinnvolle Abkehr von pauschalen Finanzierungszuweisungen nach dem Gießkannenprinzip statt. Stattdessen werden vermehrt zielgerichtete und kriterienbasierte Zu- und auch Abschläge sowie Förderungen gewährt, wenn die entsprechenden Voraussetzungen (nicht) erfüllt werden. Sicherlich ist in diesem Kontext jedoch anzumerken, dass die Ausarbeitung der spezifischen Voraussetzungen bzw. Kriterien erst noch durch den GBA gemäß einem vorgelegten Zeitplan erfolgen muss. Neben der allgemeinen Anpassung des Landesbasisfallwertkorridors (welcher aus ordnungspoliti-

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Die Verlagerung von der Landes- auf die Hausebene führt dazu, dass Krankenhäuser mit hoher Mengensteigerung niedrigere Preise für eine Leistung erhalten, als Krankenhäuser mit einer geringeren oder keiner Mengenentwicklung (krankenhausindividuelle Preise).

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scher Sicht durchaus auch kritisch zu beurteilen ist4) werden die Krankenhäuser im KHSG nun vor allem durch differenzierte Zu- und Abschläge unterstützt. Hierzu zählen: -

Qualitätszu- und -abschläge, sowie individuelle Anreize für Qualitätsverträge Abgestufte Zu- und Abschläge für die Nicht-/Teilnahme an der Notfallversorgung Individuelle Sicherstellungszuschläge für versorgungsrelevante Krankenhäuser im ländlichen Raum Zentrumszuschläge, für besondere Aufgaben im Rahmen eines speziellen Versorgungsauftrags als Zentrum

Aus ökonomischer Sicht ist es weiterhin richtig, die Produktivitätsentwicklung bei den Verhandlungen des Landesbasisfallwertes zu berücksichtigen und steigende Personalkosten der Krankenhäuser nicht pauschal weiterzureichen. Eine Abkehr davon würde eine verzerrende Anreizwirkung darstellen und einem wettbewerbsorientierten Umstrukturierungsprozess widersprechen. Um dennoch eine allgemein berechtigte Aufstockung des Pflegepersonals zu erreichen, sieht das KHSG ein separates Pflegestellenförderprogramm vor. Ordnungspolitisch wäre allerdings anstatt dieser pauschalen Fördermaßnahme wiederum eine Verknüpfung der Mittel an die qualitätsorientierten Vergütungszuschläge zu präferieren, um dadurch eine qualitativ verbesserte pflegerische Patientenversorgung der Krankenhäuser zu fördern. Insgesamt ist die Kostenproblematik so zu bewerten, dass die von den Krankenhäusern geäußerten Befürchtungen der unzureichenden Betriebsmittelfinanzierung durch das KHSG pauschal für alle Krankenhäuser nicht gerechtfertigt scheinen. Vielmehr werden der Gesamtheit der Krankenhäuser zusätzliche Mittel in den folgenden Jahren bereitgestellt, die den wegfallenden Versorgungszuschlag insgesamt kompensieren. Laut Gesetzentwurf werden die Mehrausgaben für alle Kostenträger zusammen bis 2020 sogar auf 6,2 Mrd. geschätzt, davon „rund 0,6 Milliarden Euro im Jahr 2016, rund 1 Milliarde Euro im Jahr 2017, rund 1,4 Milliarden Euro im Jahr 2018, rund 1,5 Milliarden Euro im Jahr 2019 und rund 1,7 Milliarden Euro im Jahr 2020“ (Gesetzentwurf BT-Drs 18/5372 S. 40).5 Da diese zusätzlichen Mittel Großteils zielgerichtet an bestimmte leistungsorientierte Vorgaben und Kriterien geknüpft sind, werden aber nicht alle Krankenhäuser in gleichem Ausmaß davon profitieren können. Für einzelne Krankenhäuser kann das KHSG also Erlösminderungen zur Folge haben. Den qualitativ hochwertigen, bedarfsnotwendigen Krankenhäusern werden dagegen deutliche Mehreinnahmen ermöglicht. Dies ist Ausdruck des politisch gewollten und anvisierten Ziels einer qualitätsorientierten Strukturreform der stationären Versorgung. • Qualitätsanforderungen: Die im KHSG angestrebte Etablierung einer Qualitätsoffensive ist positiv. In der Krankenhausplanung wird die Übernahme bundeseinheitlicher Qualitätsindikatoren angestrebt, mit entsprechend planungsrechtlichen Konsequenzen für Leistungsbereiche einzelner Krankenhäuser, die diese Mindeststandards dauerhaft in erheblichem Maße unterschreiten. Eine Abweichung der Länder von den Qualitätsvorgaben ist zwar möglich, muss aber aktiv durch Landesgesetze geregelt werden. Diese Qualitätsberücksichtigung in der Krankenhausplanung wird von Gesundheitsökonomen schon seit längerer Zeit gefordert (s. u.a. Wasem, Geraedts 2011, Neubauer, 4

Die Festsetzung von Einheitspreisen nach dem Motto „gleiche Leistung, gleicher Preis“, wie sie teilweise durch die Angleichung des Bundesbasisfallwertkorridors erfolgt, berücksichtigt nicht, dass – der ökonomischen Preistheorie folgend – die Kosten der Leistungserstellung auch mit dem Ort der Leistungserbringung korrelieren (AbWerk-Preis oder Loco-Preis) (Ott 1992). Einheitspreise hingegen führen zu einer ineffizienten Allokation von Ressourcen (Neubauer et al. 2011). Vielmehr sollten die Basisfallwerte in der Form flexibilisiert werden, dass regionale Kostenunterschiede darin berücksichtigt und selektiv vereinbart werden können. 5 Allein für die GKV führen die Maßnahmen des Gesetzes im Vergleich zu 2015 zu Mehrausgaben in Höhe von rund 5,3 Mrd. Euro (2016: 0,5 Mrd. €, 2017: 0,9 Mrd. €, 2018: 1,2 Mrd. €, 2019: 1,3 Mrd. €, 2020: 1,4 Mrd. €) (Quelle: Gesetzentwurf BT-Drs 18/5372 S. 5).

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Beivers 2008). Ebenso sind die im KHSG verbindlich vorgesehen Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Mindestmengen als Voraussetzung für die Erbringung und Abrechnung von ausgewählten Krankenhausleistungen ein aus wissenschaftlicher Sicht sinnvoller Beitrag zur Verbesserung der Qualität in der stationären Versorgung. Denn bisher fanden die bereits bestehenden Vorgaben in der Praxis nur unzureichend Anwendung, vor allem aufgrund mangelnder Konsequenzen bei Nicht-Erfüllung (Peschke et al. 2014). Eine finanzielle Besserstellung von Krankenhäusern mit besonders guten Qualitätsergebnissen ist generell richtig und wichtig, um einen Anreiz für Leistungserbringer zu schaffen, besonders hohe Qualität anzustreben. Ein genereller Pay-for-Performance-Ansatz (P4P) zur Verknüpfung von Vergütung und Qualität der Leistungserbringer ist nach Meinung der Autoren allerdings problematisch, weil er nicht symmetrisch nach unten und oben umgesetzt werden kann. Denn Abschläge für schlechte Qualität widersprechen eindeutig dem Anspruch der Bedarfsgerechtigkeit: Wird ein Qualitätsmindeststandard nicht erreicht, darf die Leistung nicht günstiger werden, sondern sollte überhaupt nicht mehr erbracht werden. Als Belohnung für besonders gute Qualität sind an Stelle von Vergütungszuschlägen beispielsweise auch so genannte Add-on-Verträge zur integrierten Patientenversorgung mit den Kostenträgern möglich, die für Krankenhäuser wirtschaftlich lukrativ sind. In demselben Licht sind auch die im KHSG vorgesehenen kassenspezifischen Qualitätsverträge für vom GBA bestimmte Leistungen zu bewerten, mit denen der Qualitätswettbewerb in der Krankenhausversorgung gefördert werden soll. Es bleibt abzuwarten, wie effektiv die Umsetzung der Qualitätsvorgaben durch den GBA erfolgen wird. Kurzfristig werden vor allem bereits etablierte Struktur- und Prozessanforderungen in einzelnen Leistungsbereichen umzusetzen sein. Die Ermittlung geeigneter Kriterien zur Erfassung der im Endeffekt entscheidenden Indikations- und Ergebnisqualität erscheint dagegen schwieriger zu realisieren. Beispielsweise fehlen in dem immer wichtiger werdenden Bereich der Psychiatrie und Psychosomatik noch fast gänzlich qualitätsrelevante Kriterien. Hier bleiben die Ergebnisse des GBA abzuwarten. Doch auch wenn vorerst – oder vielleicht sogar dauerhaft – keine hundertprozentige Lösung zur Qualitätsmessung erreichbar ist, so scheint es dennoch geboten, mit den heute zur Verfügung stehenden und operativ einsetzbaren Instrumenten die Qualitätsorientierung in Angriff zu nehmen. Die von den Krankenhäusern kritisierte Qualitätsüberprüfung durch den MDK ist aufgrund der damit verbundenen zusätzlichen Verwaltungsbelastung (auf allen Seiten) nachvollziehbar, allerdings ist das systematische Überprüfen zur Einhaltung der Qualitätsvorgaben eine zwingende Voraussetzung für die Einführung eines qualitätsorientierten Wettbewerbs. Die Ausgestaltung ist Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung. Die im KHSG vorgesehene verstärkte Qualitätsausrichtung in der stationären Versorgung ist insgesamt positiv zu bewerten, die finanziellen Auswirkungen aufgrund der noch vom GBA zu erarbeitenden Umsetzung bisher kaum abzuschätzen. Die vorgesehenen Qualitätszuschläge in der Vergütung und Zuschläge für besondere Leistungen als Zentrum betragen bis 2020 nach Schätzung des BMG rund 1 Mrd. Euro und werden denjenigen Krankenhäusern finanzielle Mehreinahmen ermöglichen, die ihre Qualitätsorientierung und Spezialisierung vorantreiben.

4. Conclusio: Gesundheitsökonomische Bewertung das KHSG: Wichtige Strukturreform statt Spargesetz Die angemessene flächendeckende medizinische Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen, ist ein wichtiges Element der öffentlichen Daseinsvorsorge, das dem Sozialstaatsprinzip (vgl. Art. 20 I GG) entspringt. Dabei muss für die Bereitstellung von Krankenhausleistungen die Bedarfsgerechtigkeit das entscheidende Kriterium sein und somit in quantitativer und qualitativer Hinsicht dem Bedarf der Versicherten bzw. der Bürger entsprechen (SVR 2014). In dieser Hinsicht geht das KHSG in die richtige Richtung, da mit ihm ein qualitätsorientierter Umstrukturierungsprozess der Krankenhauslandschaft 7

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in Gang gebracht wird. Viele Details der Umsetzung sind allerdings noch unklar, da das Gesetz die Konkretisierung vieler Maßnahmen an den G-BA und die Selbstverwaltungspartner überträgt. Auch können die Länder in vielen, relevanten Aspekten Abweichendes vereinbaren, was zu einer weiteren Heterogenität der Versorgungslandschaft führen kann. Ein qualitätsorientierter Wettbewerb der Krankenhäuser bei Elektivpatienten, bei gleichzeitiger Sicherstellung einer erreichbarkeitsorientierten, qualitativ hochwertigen Notfallversorgung ist wünschenswert und wird mit dem vorliegenden Gesetzentwurf u.a. durch finanzielle Vorgaben gefördert. Dies geschieht nicht nur durch den neu zu schaffenden Strukturfonds, dessen Wirksamkeit auch von der Mittelbereitstellung der Länder abhängig sein wird, sondern auch durch qualitätsabhängige Zu- und Abschläge bei der Vergütung. Insgesamt weist das KHSG in seiner aktuellen Entwurfsvorlage aus gesundheitsökonomischer Sicht zwar noch einzelne Schwachpunkte in der Umsetzbarkeit und Anreizwirkung für die Krankenhäuser auf. Es ist entgegen der vehementen Kritik aber kein beabsichtigtes Spardiktat für die Krankenhäuser. Vielmehr werden durch das KHSG nach Angaben des Bundesministerium für Gesundheit insgesamt bis zum Jahr 2020 rund 6,2 Mrd. Euro an zusätzlichen Mitteln (Quelle: Gesetzentwurf- BT-Drs 18/5372 S. 40) für den dringend notwendigen Reformbedarf des deutschen Krankenhausmarkts bereitgestellt. Diese zusätzlichen Mittel stehen perspektivisch den Krankenhäusern zielgerichtet, kriterienbasiert und zweckgebunden zur Verfügung, um diejenigen Krankenhäuser finanziell zu belohnen, die die Anforderungen erfüllen. Dass bei einem strukturellen Anpassungsprozess der Krankenhauslandschaft auf die zukünftigen Herausforderungen nicht alle Krankenhäuser als wirtschaftliche Gewinner hervorgehen werden, ist leider unabdingbar. Dies kann dazu führen, dass einzelne medizinische Abteilungen, Leistungsbereiche oder Häuser bei unzureichendem Leistungsniveau und Unterschreitung der Mindestanforderungen sowie zunehmender Unterfinanzierung ihre Strukturen und Kapazitäten anpassen müssen oder im Extremfall vom Markt ausscheiden werden. Ziel ist nicht, Behandlungskapazitäten in toto abzubauen, sondern an diejenigen Leistungserbringer, welche die geforderten Kriterien erfüllen, neu zu allokieren. Wichtig ist aber dabei, dass dies für die im KHSG angestrebte gut erreichbare und qualitativ hochwertige Krankenhausversorgung in Deutschland keinen Nachteil bedeutet. Denn der Abbau von ineffizienten, nicht bedarfsgerechten und qualitativ unzureichenden Versorgungsüberangeboten ist nicht nur aus gesundheitsökonomischer Sicht durchaus wünschenswert. Im Sinne der Bürgerinnen und Bürger (sprich Beitragszahler/-innen wie Patienten/-innen) muss erklärtes Ziel aller Beteiligten sein, unsere exzellente Krankenhausversorgung rechtzeitig auf die Bedürfnisse und Herausforderungen der Zukunft anzupassen, die sich aufgrund vielfältiger, exogener Einflussfaktoren ergeben, ganz nach dem Motto von Heraklit von Ephesos (520 v. Chr. - 460 v. Chr.): „Nichts ist so beständig wie der Wandel“.

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Prof. Dr. Andreas Beivers (Hochschule Fresenius), Prof. Dr. Volker Penter (KPMG)

21.09.2015

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