CCDPR .
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Hoja de Inscripción Carrera/Caminata 5K Sábado 23 de octubre de 2010 Parque Central, San Juan 3:00pm ___________________________________________ Nombre ___________________________________________ Dirección Postal ___________________________________________
Ciudad _______________________________________ Fecha de Nacimiento _______________________________________ Club o Equipo _______________________________________ Número de Teléfono _______________________________________ Correo Electrónico Pro Fondo Becas para estudiantes de la Escuela de Medicina Dental
En caso de emergencia contactar a: _______________________________________ Nombre Teléfono
Cuota de Inscripción:
Envíe hoja y cuota de inscripción a:
$10 Participación Individual $20 Participación Familiar
CCDPR 200 Ave. Domenech San Juan, PR 00918 Fax: 787-763-6335
Forma de pago: Ck _____
Giro _____
VISA _____
MASTER CARD _____
Núm. de tarjeta: ____________________________________________________________________________ Núm. de seguridad: _________ Fecha de expiración: _________
200 Ave. Manuel V. Domenech, San Juan, Puerto Rico, 00918