GUIAS DE RECOMENDACIONES 2011 EVALUACIÓN INFECTOLÓGICA PARA RECEPTORES DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS SÓLIDOS. SEGUIMIENTO INICIAL POST-TRASPLANTE

COMISION DIRECTIVA DE SADI Presidente:

Dr. Pablo Bonvehí (CABA)

Vicepresidente: Secretario: Prosecretario: Secretario de Actas: Tesorero: Protesorero: 1º Vocal Titular: 2º Vocal Titular: 3º Vocal Titular: 4º Vocal Titular: 1º Vocal Suplente: 2º Vocal Suplente: 3º Vocal Suplente: 4º Vocal Suplente:

Dra. Ángel Mínguez (Córdoba) Dr. Daniel Pryluka (CABA) Dra. Liliana Calanni (Neuquén) Dr. Gustavo Lopardo (CABA) Dr. Daniel Stecher (CABA) Dr. Gabriel Levy Hara (CABA) Dra. Patricia Gambino (Sta. Fé) Dra. Cristina Miglioranza (Mar Del Plata) Dr. Jorge Gentile (Tandil) Dra. Teresita Puentes (CABA) Dr. Lautaro De Vedia (CABA) Dr. Jorge Contarelli (La Plata) Dr. Ricardo Teijeiro (CABA) Dr. Esteban Nannini (Rosario)

Revisores de Cuentas:

Dr. Carlos Adrián Morales (Neuquén) Dr. Jorge Benetucci (CABA)

Página Web. Administración de contenidos: Secretaria Administrativa:

Dr. Javier E. Desse Srta. Alejandra Sayago

COMISION DE INFECCIONES EN TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO Coordinación: Dra.Claudia Salgueira Secretario: Dr Nestor Jacob Integrantes: Jacob Néstor Lattes Roberta Nagel Claudia Pereyra Acuña Maria Laura Salgueira Claudia Smud Astrid Temporiti Elena

Afeltra Javier Arselán Sergio Barcán Laura Bangher Maria Bibolini Julian Giorgio Patricia Gómez Abel Gómez MarÍa Georgina 1

AUTORES Y REVISORES DEL DOCUMENTO: COMISION DE INFECCIONES EN TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO.

Integrantes de la Comisión: Afeltra Javier

Jacob Néstor

Arselán Sergio

Lattes Roberta

Barcán Laura

Nagel Claudia

Bangher Maria

Pereyra Acuña Maria Laura

Bibolini Julian

Salgueira Claudia

Giorgio Patricia

Smud Astrid

Gómez Abel

Temporiti Elena

Gómez MarÍa Georgina

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ÍNDICE: 1. Introducción. 2. Estudios complementarios pre trasplante. 3. Recomendaciones para el manejo de la portación de gérmenes multi resistentes y Aspergillus en los candidatos a trasplante. 4. Inmunizaciones. 5. Profilaxis peri-operatoria: Profilaxis antibiótica pre-quirúrgica. 6. Profilaxis antifúngica. 7. Profilaxis Pneumocystis jirovecii (PCP). 8. Infecciones virales. •

CMV.

•

EBV. Síndrome Linfoproliferativo.

•

HSV, VZV.

•

Otros virus del grupo herpes (HHV6, HHV7, HHV8).

•

HTLV.

•

BK.

•

HBV.

•

HCV.

•

HIV.

9. Detección de infección activa en el receptor en el momento del operativo. 10. Infecciones x Mycobacterium tuberculosis. 11. Infecciones parasitarias. 11.1 Sistémicas. •

Toxoplasmosis.

•

Chagas.

•

Leishmaniasis.

11.2 Intestinales. •

Strongyloides.

•

Cryptosporidium; Isospora; Microsporidium; Blastocystis.

•

Hidatidosis.

12. Sífilis. 13. Infección Urinaria post trasplante. 3

14. Situaciones especiales: Dengue. Rabia. 15. Recomendaciones para el post-trasplante: higiene, dieta, medio ambiente.

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1- INTRODUCCIÓN La evaluación infectológica de los candidatos a trasplante es un paso insustituible. Ésta debe comprender además del examen clínico, Rx de tórax y la pesquisa de laboratorio, un exhaustivo interrogatorio epidemiológico que incluya los siguientes antecedentes: - Infecciones previas. - Transfusiones - Historia completa de vacunación - Historia de exposición geográfica a enfermedades endémicas, aún alejadas en el tiempo: lugar de nacimiento, viajes y lugares de residencia. Esta evaluación será llevada a cabo durante el periodo pre-trasplante por el infectólogo del equipo y tiene como objetivo la aceptación para trasplante y la inclusión en lista de espera en condiciones de seguridad. Para ello es necesario implementar mecanismos para la detección de infecciones activas y latentes. Del resultado de la evaluación surgirán las recomendaciones para las siguientes conductas: - Autorizar la inclusión en la lista de espera. - Diferir la inclusión en la lista de espera. - Contraindicar el trasplante (excepcional). - Tratamiento de las infecciones activas diagnosticadas. - Indicar conductas preventivas en el pre-trasplante (p.ej: vacunación). - Indicar conductas preventivas en el post-trasplante. - Monitoreo activo de la reactivación de infecciones latentes en el post-trasplante. - Monitoreo activo de la transmisión de infecciones por el órgano trasplantado.

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2- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PRE TRASPLANTE. La mayoría de los estudios son comunes para los candidatos a trasplante de cualquier órgano y otros son propios del órgano a trasplantar (p.ej: secreciones respiratorias pre-trasplante de pulmón). De no haberse realizado el trasplante, se deberá repetir la evaluación en forma completa o parcial cada uno a dos años. Esta guía contiene las recomendaciones para la evaluación infectológica de los receptores de trasplante de órgano sólido y propone las conductas derivadas de esta evaluación. Las mismas fueron elaboradas por un grupo de trabajo que integra la Comisión de Infecciones en Trasplante de Órgano Sólido (SADI- SAT) y están basadas en la mejor evidencia bibliográfica disponible. Las recomendaciones no tienen fuerza legal y deben ser revisadas siguiendo intervalos apropiados, según la aparición de nuevos datos. Tabla 1- Estudios a solicitar a todos los pacientes candidatos a trasplante- conducta.

Estudio

Resultado +

IgG CMV -

IgG VZV

+ -

IgG EBV

+ -

HBs Ag

+ -

Anti-core

Anti-HBs

Anti HCV (ELISA)

IgG Anti HAV IgG sarampión HTLV 1 y 2 (ELISA)

+ + -

+ + + +

Reiteración No

Conducta Variable según c/centro y órgano trasplantado c/1 a 2 años y el día del Profilaxis (excepto R-/D-) Tx No ---Vacunación: diferir el Tx 45 a 60 días No c/1 a 2 años y el día del Variable según c/centro y órgano Tx trasplantado Si c/1 a 2 años y el día del Variable según órgano y resultados Tx de los otros exámenes: No c/1 a 2 años y el día del Ver texto Tx c/ 1 a 2 años post-vacunación y c/1 a 2 años y el día del Tx confirmar con PCR (ver texto) c/1 a 2 años y el día del Tx No post-vacunación Vacunación No Vacunación: diferir el Tx 45 a 60 días Confirmar con Western blot (ver texto) 6

-

Chagas (ELISA y HAI)

c/1 a 2 años y el día del Tx

+ /+ +/-/-

Monitoreo Post-Trasplante Realizar IFI (ver texto)

c/1 a 2 años y el día del Tx IgG + No Toxoplasmosis c/1 a 2 años y el día del Profilaxis con mismatch (R-/D+) en Tx trasplante cardíaco HIV + Ver texto (4º generación) c/1 a 2 años y el día del Tx VDRL cuantitativa + Confirmar con FTA-Abs ( ver texto) c/1 a 2 años y el día del Tx Portación + Control post-tratamiento Descolonización S. aureus MR. c/1 a 2 años y el día del Hisopado Nasal Tx Portación EVR No cambia profilaxis ATB y se evaluara necesidad de modificación de conducta en cada centro según resultados de cultivos de vigilancia e infecciones documentadas del receptor + Descartar infección activaPPD 2UT > 5mm Tratamiento de TBC latente (preTx ó post –Tx) Booster a los 15 días – si negativo: c/1 a 2 años Parasitológico en + Control post-tratamiento Ver texto materia fecal c/1 a 2 años + Control post-tratamiento Ver Texto Urocultivo c/1 a 2 años y el día del Tx SOLO EN TRASPLANTE DE PULMON Y CARDIOPULMONAR +

En trasplante de pulmón adecuar profilaxis a resultado de los cultivos del receptor y del donante

Secreciones respiratorias

Colonización por Aspergillus

+ -

En Tx pulmón Ver texto Repetir periódicamente

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Evaluación parasitológica pre TX Sólo un pequeño porcentaje (5%) de las parasitosis conocidas han sido descriptas en los pacientes con TOS. En estas guías se incluyen sólo aquellas parasitosis con prevalencia elevada o creciente en nuestro medio. La reactivación de infecciones pre-existentes es uno de los mecanismos más importantes de ocurrencia aunque también debe ser tenida en cuenta la posibilidad de adquisición de novo tanto en la comunidad, como a través de órgano trasplantado y por las transfusiones de sangre. Se recomienda la pesquisa sistemática en la evaluación pretrasplante de los pacientes en lista de espera. La evaluación pre-trasplante deberá incluir (como mínimo) la búsqueda de parasitosis sistémicas (Toxoplasmosis, Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis) por métodos serológicos y la pesquisa de parasitosis intestinales por la visualización de los parásitos en las muestras de materia fecal. Ante el diagnóstico de parasitosis intestinal durante la evaluación se recomienda su tratamiento y la re-evaluación posterior (ver más adelante).

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3- RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA PORTACIÓN DE GÉRMENES MULTI RESISTENTES Y ASPERGILLUS EN LOS CANDIDATOS A TX Staphylococcus aureus La portación nasal de Staphylococcus aureus ha sido relacionada al aumento de la incidencia de infección del sitio quirúrgico. Los pacientes crónicamente enfermos, con múltiples hospitalizaciones tienen mayor tasa de portación nasal que la población general. La descolonización previa a la cirugía ha demostrado disminuir la incidencia de la infección post- quirúrgica. Recomendación Hisopado nasal a todo candidato a trasplante para búsqueda de Staphylococcus aureus MR. Si es positivo realizar tratamiento descolonizante: • Mupirocina local, en crema, en las narinas, 2 veces x día durante 5 días • Baño con solución jabonosa de clorhexidina durante 5 días Control de la portación post-tratamiento Si negativo
control anual Si persiste positivo
nuevo curso de tratamiento (1 vez) Enterococo vancomicino - resistente (EVR) El aislamiento de EVR es frecuente, sobre todo en candidatos a Tx hepático. La prevalencia de colonización / infección con EVR es absolutamente variable entre los distintos centros y depende de factores como el grado de complejidad de la institución, las políticas de aislamientos y de los sistemas de control de infecciones. La prevalencia en pacientes trasplantados se relaciona directamente con la prevalencia en pacientes no trasplantados de cada centro. La prevalencia en las instituciones argentinas es variable y se han publicado cifras de 13 y 16% en Córdoba y Ciudad de Buenos Aires respectivamente. Los factores de riesgo para la adquisición de EVR son: • estadía en una unidad de cuidados intensivos. • contacto con otro paciente o con medio ambiente contaminado. • exposición a ATB de amplio espectro, sobre todo vancomicina, cefalosporinas de espectro ampliado y anti-anaeróbico. Específicamente en pacientes trasplantados hepáticos, o en lista para trasplante, los factores de riesgo descriptos son: • ingreso a una unidad de cuidados intensivos (antes o después del trasplante). • insuficiencia renal y hemodiálisis. • tiempo quirúrgico prolongado. • re-operación. • coledoco-yeyunostomía. • presencia de fístulas o estenosis de la vía biliar con el consiguiente uso, a veces prolongado, de drenajes externos de la vía biliar. Las infecciones por EVR en pacientes trasplantados, son a menudo severas y se han asociado con bacteriemias persistentes y con internación prolongada. La colonización con 9

EVR aumenta el riesgo de infección (OR = 3.61, 95% CI 2.01-6.47) y de muerte (OR = 2.12, 95% CI 1.27-3.54) comparado con pacientes no colonizados. Prevención: Se recomienda el uso prudente de ATB, programas de educación del personal, pronta identificación de EVR en laboratorio, y comunicación al personal de salud adecuado para instrumentar medidas de aislamiento (IB). • No existe una recomendación específica para el screening de EVR rutinario en los pacientes. Se recomienda seguir las normas de búsqueda de cada institución. • En hospitales con alta prevalencia se sugiere : o Adherencia estricta a la higiene de manos (IA). o Búsqueda de EVR en pacientes en lista o trasplantados en muestras provenientes de intestino (materia fecal, peri-anal, ostomías). Los cultivos están indicados al ingreso de los pacientes (IB) y luego en forma periódica si continúan internados (IA). o Cuando un paciente colonizado reingresa al hospital, debe ser identificado y aislado (BI). o No existen recomendaciones específicas para cambiar el esquema de profilaxis quirúrgica en pacientes colonizados. o Las normas de aislamiento no se diferencian de las de las recomendaciones para la población no trasplantada. Aspergillus •

Es frecuente en los candidatos a Tx de pulmón, sobre todo en los pacientes con fibrosis quística y su presencia obliga a descartar enfermedad. El tratamiento de la colonización en el pre-trasplante no es habitual, aún frente al riesgo de la aspergilosis invasiva post-Tx. Se prefieren estrategias en el post-trasplante para evitar que la colonización evolucione a enfermedad invasiva. Debido a la permanente aparición de nuevas cepas de bacterias multirresistentes con diferente comportamiento epidemiológico, cada Institución deberá establecer una política de vigilancia y aislamiento. Fundamento Bibliográfico. 1. Mody L, Kauffman CA, McNeil SA, Galecki AT, Bradley SF. Mupirocin-based

decolonization of Staphylococcus aureus carriers in residents of 2 long-term care facilities: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis. 2003;37(11):1467-74. 2. Watanakunakorn C, Axelson C, Bota B, Stahl C .Mupirocin ointment with and without chlorhexidine baths in the eradication of Staphylococcus aureus nasal carriage in nursing home residents. Am J Infect Control. 1995;23 (5):306-9. 3. Van Rijen MM, Bonten M, Wenzel RP, Kluytmans JA. Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus infections in surgical patients with nasal carriage: a systematic review. J Antimicrob Chemother. 2008;61 (2):254-61. 4. Zárate MS, Gales A, Jordá-Vargas L, Yahni D, Relloso S, Bonvehi P, Monteiro J, Campos-Pignatari A, Smayevsky J. Environmental contamination during a 10

vancomycin-resistant Enterococci outbreak at a hospital in Argentina. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007 Oct; 25(8):508-12. 5. Littvik AM, López TN, González SE, Fernández CM, Pavan JV. Colonization with vancomycin-resistant enterococci (VRE) in intensive care unit patients in Córdoba City, Argentina. Rev Argent Microbiol. 2006 Jan-Mar;38(1):28-30. 6. Mlynarykcz G., Grzybowska W., Mlynarykcz A., et al. Occurrence of glycopeptideresistant enterococci in transplant medicine internal wards in 2001-2005. Transplant Proc 2007 Nov;39 (9):2886-9. 7. Linares L, Cervera C, Cofán F, et al.Epidemiology and outcomes of multiple antibiotic-resistant bacterial infection in renal transplantation. Transplant Proc. 2007 Sep; 39(7):2222-4. 8. Freitas MC., Pacheco Silva A., Barbosa D., et al. Prevalence of Vancomycin-resistant Enterococcus fecal colonization among kidney transplant patients. BMC Infect Dis. 2006 Aug 22;6:133. 9. Russell DL, Flood A, Zaroda TE, Acosta C, Riley MM, Busuttil RW, Pegues DA. Outcomes of colonization with MRSA and VRE among liver transplant candidates and recipients. Am J Transplant. 2008 Aug;8(8):1737-43. 10. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, Richet HM, Jarvis WR, Boyce JM, Farr BM; SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:362–386. 11. Gordon SM., Avery RK. Aspergillosis in lung transplantation: incidence, risk factors and prophylactic strategies. Transplant Infect Dis 2001; 3:161-167.

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4- INMUNIZACIÓN. Introducción. La vacunación de los pacientes en plan de trasplante de órgano sólido (TOS) tiene como fin disminuir el riesgo de infecciones en la etapa posterior al procedimiento. En el caso de la vacunación contra HBV permite, además, utilizar los órganos de donantes con anticuerpos contra el core de hepatitis B (Donante HBc Ac +). La etapa post-trasplante se caracteriza por un estado de inmunosupresión relacionada a la insuficiencia del órgano que motivó el trasplante, a la terapéutica para evitar el rechazo y a los mecanismos inmunológicos que participan del rechazo del injerto. La inmunización previa al trasplante permite lograr mejores respuestas a las vacunas aunque disminuidas por las insuficiencias de órganos en etapas terminales con respecto a la población general. En líneas generales se recomienda que: • El receptor del trasplante, sus convivientes y el personal de salud completen esquemas primarios de vacunación y los indicados para esta situación de contacto (tablas 1-5). • La administración de vacunas con microorganismos vivos se debe realizar con no menos de 30-60 días de anticipación al trasplante. No se deben indicar si el trasplante es inminente, tanto por el riesgo de diseminación del microorganismo vaccinal como por la mala respuesta inmunogénica en dicha situación. Las últimas guías de la AST recomiendan 4 semanas. • Luego del trasplante, todas las vacunas con microorganismos vivos atenuados se encuentran contraindicadas. • La respuesta a la vacuna es menor en los pacientes con enfermedades de órganos en etapa terminal e inmunocomprometidos por lo que es aconsejable realizar la titulación de anticuerpos de hepatitis B (títulos protectores) y seroconversión de hepatitis A, sarampión, rubéola, parotiditis y varicela ya que, ante la falta de respuesta, puede realizarse un nuevo intento de vacunación para lograr títulos protectores. • Se debe completar todas las vacunaciones de esquemas primarios (calendario nacional que ha incorporado en el neonato vacuna de HBV en 2000 y HAV en 2005) y luego completar con las recomendadas para estos pacientes. • Luego del trasplante podrá inmunizarse aproximadamente a partir del 3º - 6º mes ya que en los primeros meses la respuesta es pobre debido a las altas dosis de inmunosupresores. Además es el período en que se presenta mayor disfunción y rechazo del injerto (aunque no se ha demostrado asociado a vacunas). Vacunas Recomendadas: •

Antineumocóccica: (bacterias inactivadas). Se indica a los pacientes con enfermedad crónica cardiovascular, renal, hepática y pulmonar y receptores de TOS ya que esta población presenta aumento del riesgo de enfermedad invasiva por S. pneumoniae. Las vacunas conjugadas heptavalentes para neumococo tienen mayor respuesta en la población pediátrica. Los esquemas pediátricos se encuentran expresados en tabla 2. En adultos se recomienda la utilización de la vacuna polisacárida (23 cepas) con un refuerzo a los 3-5 años ya que se ha observado una 12

disminución acelerada de los títulos de anticuerpos en los pacientes en hemodiálisis y receptores de trasplante renal. Respecto de la vacuna conjugada tridecavalente (13 serotipos), está indicada para niños entre 6 semanas y dos años de edad, añade 6 serotipos a la heptavalente, aumentaría la cobertura de serotipos un 4-7% en todo el mundo y se postula mejor inmunogenicidad. Aún no hay estudios en pacientes trasplantados. La vacuna conjugada de 13 serotipos ha sido incorporada al Calendario Nacional de Inmunizaciones en el año 2011. •

Triple bacteriana acelular: (bacterias inactivadas). La vacuna contra Bordetella pertussis se administra a los niños de Argentina hasta los seis años en la formulación combinada de vacuna triple bacteriana (Difteria-Tétanos-Bordetella). A partir de los 16 años el calendario nacional incluye la vacuna doble (Tétanos-Difteria). En 2005 se autorizó en EEUU la administración de la vacuna acelular para Bordetella pertussis (toxina inactivada de B.pertussis) a raíz de la detección de más de 25000 casos de la enfermedad en ese año. Esta vacuna se encuentra disponible en Argentina aunque no está incorporada al calendario nacional. Existen pocos datos sobre la presentación de la enfermedad en trasplantados. Ner y colaboradores publican dos casos pediátricos de neumonía por B bronchoseptica. Recomendación: En adultos realizar las dosis de refuerzo de tétanos, difteria y B pertussis con vacuna combinada: al menos una dosis con B.Pertussis acelular (dTPa) y cada 10 años doble adultos dT (difteria –tétanos). En niños seguir esquema de calendario y luego del trasplante algunos autores sugieren dar dosis adicionales para difteria cada 2 años y tétanos cada 5 años).

• Hepatitis B: (virus inactivado). La infección por virus B puede ser transmitida por el órgano o por transfusiones y los pacientes trasplantados tienen mayor riesgo de infección y de padecer formas severas de la enfermedad (cirrosis, hepatocarcinoma, hepatitis fulminante). Por lo tanto debe testearse a todos los candidatos a trasplante (HBs Ag, HBc Ac y Anti HBs) para vacunar a los seronegativos. La respuesta a la vacuna es mejor en el pre trasplante. Por ello es importante la vacunación en ese período y en etapas no terminales de la enfermedad. La vacunación estándar en adultos es de 3 dosis de 20μg (0, 1 y 6 meses). La eficacia de la vacuna es menor en pacientes en hemodiálisis, con hepatopatías crónicas y en la insuficiencia hepática, por lo que se les sugiere un esquema con dosis de 40 µg/ml (dosis de 40 µg /ml o dos de 20 µg/ml simultáneas) y cuatro aplicaciones de vacuna recombinante. El esquema recomendado en estos pacientes es de 0, 1, 2 meses y refuerzo a 6-12 meses. En situaciones de urgencia puede indicarse la vacunación con el esquema 1, 7 y 21 días y refuerzo a 12 meses. La tasa de respuesta serológica varía según los diferentes estudios en pacientes candidatos a trasplante de distintos órganos entre el 31% y el 62%. Se recomienda la titulación de anticuerpos (anti HBs) a los 1-3 meses de la última dosis. No respondedores: En candidatos a trasplante renal y hepático, si con el esquema inicial no se obtuvo respuesta o se alcanzaron títulos de anticuerpos ≤10 UI/l, 13

realizar nuevo esquema completo 3-4 dosis de 40 µg/ml. En el caso de candidatos a trasplante de otros órganos no respondedores iniciales, se recomienda revacunar con esquema estándar y control de anticuerpos. Rol de la aplicación de vacuna recombinante intradérmica (ID): en un estudio, se evaluaron 24 trasplantados renales no respondedores, a los cuales se les administró 5 μ ID cada 2 semanas por 8 dosis con una respuesta inicial del 45%. Luego de un booster de 40 μ IM al año la tasa de seroconversión aumentó al 62.5% con títulos de 322.6 +/- 92.0 mU/mL. El mismo esquema se ha probado en dializados no respondedores con seroconversión del 94%. Otros estudios usaron, en este tipo de pacientes, una dosis booster de 80 µg ID vs IM con respuesta de 57% vs 14% o esquemas de 10μ ID /semanal por 12 dosis con respuesta semejante. Monitoreo: pre y pos trasplante se recomienda cada 6-12 meses. En pacientes en diálisis o con enfermedad hepática avanzada, si la respuesta es mayor de 10 UI/l y menor de 100 UI/l, realizar una dosis adicional. En trasplantados ante títulos menores de 10UI/l deben darse dosis adicional de vacuna. La vacuna combinada HAV+HBV puede ser una opción pero se debe tener en cuenta que en pacientes con enfermedad hepática la respuesta puede ser baja. • Hepatitis A: (virus inactivado). La vacuna contra hepatitis A es obligatoria en candidatos a trasplante hepático, ya que el riesgo de presentar formas fulminantes de hepatitis A es mayor en pacientes cirróticos, sobre todo en cirrosis por HCV. Esta vacuna es opcional en candidatos a trasplante que no sea hepático, debe considerarse especialmente en pacientes portadores de hepatopatías crónicas. Algunos autores recomiendan monitorizar anticuerpos 1 a 3 meses posteriores a la vacunación y aplicar dosis adicional en no respondedores y controlar anticuerpos en el pos trasplante (por disminución de los anticuerpos en más de un tercio a los dos años) • Influenza: (virus inactivado). Los adultos tienen menor tasa de respuesta a la vacunación que los niños contra el virus Influenza luego del trasplante renal, hepático y cardíaco. No hay evidencias de que la vacuna produzca rechazo. Se recomienda en forma anual la vacuna trivalente para los candidatos a trasplante, los receptores, los convivientes y el personal de salud, durante los meses de marzo a junio. Luego de epidemia de Influenza A porcina H1N1 del año 2009 se modificó la vacuna trivalente (Cepas Virus Influenza Tipo A: A/ California/ 7/ 2009 (H1N1) cepa análoga pandémica; A/ Perth/ 16/ 2009 (H3N2)-cepa análoga estacional. Cepas Virus Influenza Tipo B: B/ Brisbane/ 60/ 2008- cepa análoga estacional). La OMS actualiza anualmente la fórmula vacunal para cada uno de los hemisferios. • Triple viral (SPR): (virus vivos atenuados). Aunque la mayoría de la población adulta es inmune a Sarampión, Parotiditis y Rubeola es importante completar la vacunación de los candidatos a trasplante seronegativos dado que la misma está contraindicada en el post-trasplante. En niños puede realizarse esquema acelerado con primera dosis a los 9 meses y segunda dosis 1 mes después. Recomendación: • Dosar anticuerpos en candidatas femeninas en edad fértil y vacunar si no hay evidencia de inmunidad específica. 14

• Varicela: (virus vivos atenuados). La infección por VZV luego del trasplante tiene alta morbi-mortalidad y la inmunización pasiva provee protección incompleta. Es importante la vacunación pre trasplante dado que no hay evidencia de seguridad y efectividad en trasplantados adultos. Algunos trabajos demostraron que la vacunación en trasplantados pediátricos era segura, pero se requieren más estudios. Recomendación: • Testear anticuerpos VZV en la evaluación pre trasplante. • Vacunación de los candidatos y de sus convivientes susceptibles, ya que no hay evidencia de enfermedad severa asociada a la transmisión del virus de la vacuna. • No efectuar el trasplante hasta 1-2 meses luego de haberse administrado esta vacuna. • Realizar control serológico luego de la vacunación (anual en niños). • Haemophilus influenzae tipo b: (bacterias inactivadas). Es una vacuna compuesta por polisacárido capsular conjugado con una proteína transportadora. Se puede administrar en la forma prevista en el calendario de vacunaciones (2, 4, 6, 18 meses). Los pacientes que entran en lista de espera y no están vacunados deben recibir esta vacunación (niños: dos dosis separadas por dos meses; los adultos recibirán una sola dosis: a pesar de que pudiera ser insuficiente, no existen datos para recomendar más dosis). La recomendación para los adultos se refiere a los convivientes de niños no vacunados (AII). Esta vacuna puede administrarse junto a la neumocóccica utilizando jeringas separadas y administrándola en zonas anatómicas alejadas. Vacunas Según Situaciones Especiales: • Polio inactivada (IPV-Salk): (Virus inactivados) Se recomienda vacunar a los adultos no inmunizados correctamente que entran en la lista de espera sólo si tienen un alto riesgo de padecer la polio (trabajadores de guarderías, viajes a zonas de elevada endemicidad). En este caso podría utilizarse el preparado IPV (2 dosis separadas 4-8 semanas y otra dosis 6-12 meses después de la segunda) y en caso de tener inmunización en la infancia, solo 1 dosis de refuerzo. En niños aplicar IPV en lugar de Sabin oral con la misma frecuencia del Calendario Nacional. • Polio –OPV (Sabin): (virus vivos atenuados) No debe utilizarse vacuna atenuada oral en pacientes trasplantados ni en los convivientes. Se recomienda no efectuar el trasplante hasta 1-2 meses luego de haber administrado esta vacuna. • Neisseria meningitidis: La vacuna polisacárida cuadrivalente (A, C, Y y W135) se recomienda en candidatos y receptores de TOS de alto riesgo: viajeros a áreas endémicas o en brote, asplenia anatómica o funcional, déficit del complemento. • Virus de papiloma humano (HPV): (virus inactivado) El HPV está involucrado en el 99% de los cánceres de cérvix uterino y ano genitales. Los serotipos de alto riesgo son el 16 y el 18 y se relacionan con el 70% de los casos de cáncer de cuello 15

uterino. En el año 2006 se licenció la primera vacuna efectiva contra este virus y en la actualidad existen dos formulaciones: una cuadrivalente y una bivalente que incluyen los tipos 16 y 18. Argentina dispone de las dos vacunas autorizadas. Estas vacunas son efectivas para prevenir la infección persistente y el cáncer. La vacuna es más efectiva en las mujeres que no han tenido infección previa. El beneficio para las mujeres que tienen lesiones previas es menor. La administración se recomienda para la población general de mujeres desde los 11-12 años hasta los 26. Las pacientes trasplantadas tienen un riesgo, al menos, 20 veces mayor que la población general de desarrollar cánceres cervicales, ano genitales y tumores de piel. Considerar en niñas a partir de los 9 años y preferentemente previo a trasplante. En adultos se recomienda a mujeres candidatas menores de 26 años que no hayan iniciado relaciones sexuales o no presenten lesiones activas. • Herpes zoster: (Virus vivo atenuado) Esta vacuna (compuesta por la cepa viral Oka del virus varicela atenuada) está disponible en EEUU desde el 2006 (no disponible en Argentina). Indicada en mayores de 60 años para prevenir la infección por Herpes Zoster. Los inmunocomprometidos y trasplantados tienen mayor incidencia y presentación de formas severas y diseminadas que la población general. No hay estudios que hayan valorado la eficacia en prevenir zoster dada la vacuna en el período pre trasplante, sin embargo podrían recibirla todos los candidatos adultos con evidencia de inmunidad a Varicela, independientemente de la edad, si el trasplante no es inminente (dentro de 2 meses). Siempre debe aplicarse por lo menos 4 semanas antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor. Contraindicada posterior al trasplante. Al momento de la publicación de este documento, aún no se halla disponible en nuestro país. • BCG: (Bacterias vivas atenuadas) si el paciente pediátrico por alguna razón no ha recibido la vacuna BCG al nacimiento y entra en lista de emergencia, esta vacuna debe ser suspendida. • Fiebre tifoidea: se recomienda la utilización de vacuna inyectable polisacárida intramuscular en lugar de la vacuna oral atenuada en situaciones de riesgo (viajeros a áreas de alta endemicidad). Efectividad no evaluada en TOS. • Encefalitis japonesa: (virus muertos) puede indicarse sin complicaciones en viajero a zonas endémicas con estadía de más de 30 días. • Peste: (bacilos muertos) indicada en situaciones de riesgo (viajes a zonas endémicas). • Rabia: (virus muertos) se recomienda en viajeros a países con enfermedad no erradicada; quimioprofilaxis tras mordedura, o contacto de heridas o mucosas con saliva de un animal sospechoso.

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• Fiebre amarilla: (virus vivos atenuados) Contraindicada en receptores de TOS. Debe sugerirse no viajar a la región endémica. Si es absolutamente necesario hay que realizar carta de exención. Inmunización Pasiva (Profilaxis Pos Exposición) Varicela: las primeras 96 horas dar Inmunoglobulina VZV: 625 Unidades en adultos y 1.25ml/kg; si no se dispone usar Gammaglobulina policlonal 400-500 mg /k. Entre día 3-22: aciclovir o valaciclovir (no estudios en TOS). Sarampión: dentro de los primeros 6 días gammaglobulina polivalente 0.5ml/k (max 15ml). HAV; Inmunoglobulina polivalente: 0.02ml/k. HBV: Inmunoglobulina HB 0.06ml/k peso (max 5 ml). Rabia: Gammaglobulina IgM hiperinmune 20UI/kg .IM. Tétanos: Gammaglobulina IgM hiperinmune 250-500UI IM. Vacunación En Paciente Que Convive Con VIH Y TOS. En los candidatos a trasplante VIH positivos debe tenerse en cuenta la situación inmunológica para la inmunización para varicela, SRP (triple viral) y fiebre amarilla. En adultos se deben administrar solo si el paciente se encuentra asintomático y con recuentos estables de linfocitos CD4 > de 200/mm3 o >15%. Se contraindican en el paciente con VIH: vacuna para Cólera, Influenza intranasal, Poliomielitisoral, Fiebre Tifoidea-oral, BCG y Viruela. Para el resto de las vacunas: Influenza, DT, antineumocóccica polisacárida, Salk (poliomielitis), Hepatitis A y Hepatitis B se sigue el mismo esquema recomendado en el pretrasplante. Consideraciones especiales: • Si se realizó inmunización para S. pneumoniae con CD4 0.3 mg/kg o múltiples regímenes- o mayores de 60 años) profilaxis antiviral desde el día 3 al 22 postexposición o hasta el 28 si recibió inmunoglobulina). También puede utilizarse Valaciclovir (3g/día). 2-Prevención de la exposición. Candidatos a trasplante deben ser estudiados a fin de determinar su estado serológico. Los candidatos y receptores seronegativos deben evitar la exposición con personas con infección activa por VZV y deben recibir vacunación 4-6 semanas antes del trasplante. Los contactos estrechos, familiares y visitas seronegativas que no tengan historia de varicela, deberían recibir vacunación 4-6 semanas antes del trasplante.

8.3.III VIRUS HERPES 6 y 7. (HHV-6 y HHV-7). La infección primaria ocurre más comúnmente durante los primeros dos años de vida. Se estima que > 90% de los adultos son seropositivos. La incidencia de reactivación de HHV-6 en TOS ha sido reportada entre 20—55%. En trasplante hepático la incidencia es del 14-82%. Para el HHV-7 hay menos datos disponibles, su ocurrencia post trasplante de órgano sólido se estima entre 0-46%. La reactivación de HHV-6 y HHV7 usualmente ocurre 2-4 semanas post trasplante cuando el nivel de inmunosupresión es más intenso. El rol de ambos en TOS no está aún definido. La reactivación se ha asociado con efectos directos e indirectos; su presentación es similar al cuadro ocasionado por el CMV (leucopenia, fiebre, hepatitis, encefalitis). HHV6 junto al CMV son dos virus asociados a rechazo probado por biopsia hepática; varios reportes asocian la actividad entre el CMV y el HHV-7, donde cada uno de ellos puede servir como co-factor para el otro La infección por HHV-6 ó 7 puede ser asintomática. Ambos pueden causar o contribuir a un síndrome viral agudo similar al ocasionado por CMV, y a menudo ser detectado como co-infección con CMV. Como efecto directo puede ocasionar neumonitis, encefalitis, gastroduodenitis y hepatitis. El mayor impacto de la reactivación se relaciona con los efectos indirectos inmunomoduladores. Los efectos indirectos atribuibles son: aumento de infecciones oportunistas, disfunción del injerto, síndrome CMV, interacción y co-infección con otros virus y rechazo. La reactivación ocurre más comúnmente luego del tratamiento de un rechazo con OKT3 o globulina antilinfocítica. La enfermedad por HHV-7 no ha sido tan bien documentada, se han descripto algunos casos de síndrome febril y mielitis trasversa en receptores de trasplante renal y trasplante de células hematopoyéticas (TCHP).

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Tratamiento. La mayor parte de las infecciones por HHV-6 y HHV-7 son asintomáticas y transitorias, no se recomienda el tratamiento de la reactivación asintomática. Si la reactivación ocurre como co-infección con CMV el tratamiento de este último se considera efectivo frente a HHV-6 y HHV-7. En el caso de encefalitis por HHV-6 u otro síndrome clínico que se pueda atribuir al mismo, se debe considerar el tratamiento, si bien no hay antivirales aprobados para el tratamiento de HHV-6 y HHV-7, Cidofovir, Ganciclovir o Foscarnet son útiles. HHV6 es sensible in vitro al Cidofovir, Ganciclovir y Foscarnet, aunque las variantes A y B muestran diferencias en su sensibilidad El HHV-7 parece ser resistente in vitro al Ganciclovir. El tratamiento incluye reducción de la inmunosupresión. Prevención. No hay suficiente evidencia que sustente el uso rutinario de profilaxis antiviral o de “preemptive therapy “para HHV-6 o HHV-7, ya que la mayoría de las infecciones post trasplante son subclínicas. No está recomendado el monitoreo rutinario de HHV-7. 8.3.IV VIRUS HERPES 8 (HHV-8). Epidemiología. La infección por HHV-8 en el huésped inmunocomprometido se asocia con neoplasias como el Sarcoma de Kaposi. Su seroprevalencia tiene una significativa variabilidad geográfica. La incidencia de Sarcoma de Kaposi post trasplante es 500-1000 veces mayor que la población general, y eso se asocia con la inmunosupresión. La incidencia post trasplante de órgano sólido varía entre 0.5 y 5%, dependiendo del país de origen y del tipo de órgano recibido, principalmente riñón. Tratamiento y Prevención. El tratamiento contempla una reducción o suspensión de la inmunosupresión. Si no presentan respuesta apropiada, puede considerase la exéresis quirúrgica, radio o quimioterapia. Si bien drogas como Ganciclovir, Foscarnet o Cidofovir son sensibles in vitro, no hay estudios clínicos que sustenten su uso. Diagnóstico de HHV6, HHV7, y HHV8. Debido a la baja tasa de enfermedad clínica, ya que la mayoría cursa una reactivación subclínica, no está recomendado el monitoreo rutinario de HHV6 y HHV7 en TOS. La detección por PCR de células mononucleares periféricas es el método de elección de HHV6 y 7 post TOS. En relación al HHV8, la sensibilidad de los test diagnósticos oscila entre 80-90%. El screening pre trasplante del donante y del receptor puede ser útil para identificar el riesgo de infección y de enfermedad clínica post TOS en población con alta endemicidad. La inmunohistoquímica con anticuerpos monoclonales es útil para el diagnóstico anátomopatológico de Sarcoma de Kaposi. La PCR cuantitativa es el método diagnóstico de elección para determinar replicación activa de HHV8, mientras que la carga viral puede ayudar a monitorear el paciente trasplantado con Sarcoma de Kaposi. 52

Fundamento Bibliográfico. 1. Miller GG and Dummer JS. Herpes simplex and varicella zoster virus: forgotten but not gone. Am J Transpl 2007; 7: 741-77. 2. Alcaide ML, Abbo L, Pano JR, et al. Herpes zoster infections after liver transplantation in patients receiving induction therapy with alemtuzumab. Clin Transplant 2008; 22:502507. 3. Kusne S, Schwartz M; Breinig MK, et al. Herpes simplex virus hepatitis after solid organ transplantation in adults. J Infec Dis 1991; 163: 1001-1007. 4. Zuckerman R, Wald A and the AST Infectious Diseases Community of Practice. Herpes simplex infections in solid organ transplant recipients. Am J Transpl 2009; 9 ( S4): S104S107. 5. Red Book. Report of the committee on infectious disease. 28th edition. 2009. 6. Pergam SA, Limaye AP and the AST Infectious Diseases Community of Practice. Varicella zoster virus (VZV) in solid organ transplant recipients. Am J Transpl 2009; 9 (Suppl 4): S108-S115. 7. Gourishankar S, Mc Dermid JC, Jhangri GS and Preiksaitis JK. Herpes zoster infectious following solid organ transplantation: incidence, risk factors and outcomes in the current immunosuppressive era. Am J Transpl 2004; 4: 108-115. 8. Arness T; Pedersen R, Dierkhising W, et al. Varicella zoster virus – associated disease in adult kidney transplant recipients: incidence and risk factor analysis. Transplant Infect Dis 2008; 10:260-268. 9. Carby M, Jones A, Burke M, et al. Varicella infection after heart and lung transplantation: a single center experience. J Heart Lung Transplant 2007; 26:399-402. 10. Manuel O, Kumar D, Singer LG, et al. Incidence and clinical characteristics of herpes zoster after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2008; 27: 11-16. 11. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005; 352:2271-2284. 12. Fall AJ, Aitchison JD, Krause A, et al. Donor organ transmission of varicella zoster due to cardiac transplantation. Transplantation 2000; 70:211-213. 13. Van de Beek D, Kremes WK, Del Pozo JL, et al. Effect of infectious diseases on outcome after heart transplant. Mayo Clin Proc 2008; 83: 304-308. 14. Herrero J, Quiroga J, Sangro B, et al. Herpes zoster after liver transplantation: incidence, risk factors and complication. Liver Transpl 2004; 10: 1140-1143. 15. Fuks L, Shitrit D, Fox B, et al. Herpes zoster after lung transplantation: incidence, timing and outcome. Ann Thorac Surg 2009; 87:423-426. 16. Levitsky J, Kalil A, Meza JL, et al. Herpes zoster infections after liver transplantation: a case-control study. Liver Transpl 2005; 11: 320-325. 17. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendation for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007; 44 (S1): S1-26. 18. Danzinger-Isakov L, Kumar D and the AST Infectious Diseases Community of Practice. Guidelines for vaccination of solid organ transplant candidates and recipients. Am J Transpl 2009, 9 (S4): S258-262. 19. Kotton C and Fishman JA. Viral infection in the renal transplant recipient. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1758-1774. 20. Massih RCD, Razonable R. Human herpesvirus 6 infections after liver transplantation. World J Gastroenterol 2009; 15: 2561-2569. 53

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Fundamento Bibliográfico. 1. Nakamura N., Tanaru S., Tanaka M., et al. Prognosis of HTLV-I-positive renal 2.

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8.5 INFECCIÓN POR VIRUS BK. El poliomavirus BK (BKV) es un virus ADN de la familia Polyomaviridae que incluye además los virus JC y SV40 (virus simiano) Anticuerpos anti virus BK han sido encontrado hasta en el 90% de los adultos lo que indica una elevada prevalencia de la infección en la población general. El virus tiene predilección por el uroepitelio donde permanece en estado de latencia, con reactivaciones esporádicas que dan lugar a la eliminación de partículas virales en la orina. En los pacientes con trasplante renal, 10-60% excretan el virus en la orina. La viruria de bajo grado no se correlaciona con la viremia. Sin embargo, la viruria de alto grado (carga viral>107 copias/ml o más de 5 decoy cells por campo de alto poder) es seguida, en 30-50% de los casos por viremia. Esta a su vez puede autolimitarse o ser sostenida en el tiempo y traer como consecuencia la nefropatía por virus BK que llevará a la pérdida del injerto en más del 50-90% de los pacientes. En general se acepta que la viremia con carga viral >104 copias /ml por 12 semanas o más lleva a la nefropatía en 90% de los casos. En la mayoría de los casos la infección activa depende de la reactivación de la infección pre-existente. De los múltiples factores de riesgo descriptos (edad, sexo, tiempo en hemodiálisis, tipo y grado de inmunosupresión, etc) la mayoría no son modificables. Solamente el tipo y grado de inmunosupresión pueden ser modificados y la reducción de los inmunosupresores ha mostrado ser eficaz para limitar la viremia y por lo tanto frenar la evolución a la nefropatía y a la pérdida del injerto. El tratamiento de la nefropatía por BKV, una vez instalada, es poco satisfactorio debido a que no hay antivirales disponibles con eficacia clínica uniforme. Por ello la prevención de la nefropatía es la mejor estrategia de manejo en la actualidad. Para ello se recomienda el monitoreo activo de la reactivación en el post trasplante. RECOMENDACIONES 1. Pesquisar la viruria cada 3 meses ( es lo más reciente) los primeros 2 años post trasplante con uno de los siguientes métodos: i. Búsqueda de decoy cells (sensibilidad 40%) ii. Carga viral (PCR) (sensibilidad 90-95%) Si la viruria es positiva y de alto grado en dos determinaciones sucesivas se debe realizar la determinación de la viremia. 2. Viremia: Carga viral por PCR. i. Si positiva: reconfirmar dentro de las tres semanas ii. Si se confirma: 1. Reducción de la inmunosupresión y 2. Biopsia renal para descartar o confirmar la presencia de nefropatía. 3. El control de viremia debe repetirse cada dos semanas hasta su desaparición. La reducción de la inmunosupresión debe ser cuidadosa para evitar el rechazo. Algunos autores sugieren que ante la persistencia de viremia a pesar de la menor inmunosupresión el uso de Leflunomide y de Sirolimus puede ser beneficioso. La pérdida del injerto por nefropatía por BK no es una contraindicación para realizar un nuevo trasplante que debería llevarse a cabo luego de lograr valores indetectables de carga viral en orina y en sangre. El esquema inmunosupresor previo 56

puede utilizarse pero debe evitarse la inmunosupresión agresiva. El riesgo de recurrencia es del 15%. Fundamento Bibliográfico. 1. Randhawa PS, Vats A, Shapiro R, et al. BK virus: Discovery, epidemiology, and biology. Graft 2002; 2: S19–S27. 2. Randhawa P y Brennan D. C. Am J of Transplant 2006; 6: 2000–2005. 3. Brennan DC, Agha I, Bohl DL, et al. Incidence of BK with tacrolimus versus cyclosporine and impact of preemptive immunosuppression reduction. Am J Transplant 2005; 5: 582–594. 4. Bressollette-Bodin C, Coste-Burel M, Hourmant M, et al l. A prospective longitudinal study of BK virus infection in 104 renal transplant recipients. Am J Transplant 2005; 5: 1926–1933. 5. Hirsch HH, Brennan DC, Drachenberg CB, et al. Polyomavirus associated nephropathy in renal transplantation: Interdisciplinary analyses and recommendations. Transplantation 2005; 79: 1277–1286. 6. Williams JW, Javaid B, Kadambi PV, et al. Leflunomide for polyomavirus type BK nephropathy. N Engl J Med 2005; 352: 1157–1158. 7. Farasati NA, Shapiro R, Vats A, et al. Effect of leflunomide and cidofovir on replication of BK-virus in an in vitro culture system. Transplantation 2005; 79: 116–118. 8. Josephson MA, Gillen D, Javaid B, et al. Treatment of renal allograft polyoma BK virus infection with leflunomide. Transplantation 2006; 81: 704–710. 9. Drachenberg CB, Papadimitriou JC. Polyomavirus-associated nephropathy: update in diagnosis. Transpl Infect Dis. 2006 ;8(2):68-75. 10. Francesca M Egidi, et al. Emerging treatments for BK-nephropathy: a single center experience with leflunomide. W Trans. Congress 2006. Abstracts proceeding. 11. G. Basse, C. Mengelle, N. Kamar, et al. Prospective Evaluation of BK Virus DNAemia in Renal Transplant Patients and Their Transplant Outcome. Transplant Proc. 2007;39(1):84-7. 12. Josephson MA, Gillen D, Javaid B, et al. Treatment of renal allograft polyoma BK virus infection with leflunomide. Transplantation. 2006; 81(5):704-10. 13. Nickeleit V, Steiger J, Mihatsch MJ. BK virus infection after kidney transplantation. Graft 2002;5(Suppl):S46-57 14. Ding R, Medeiros M, Dadhania D, Muthukumar T, Kracker D, Kong JM, et al. Noninvasive diagnosis of BK virus nephritis by measurement of messenger RNA for BK virus VP1 in urine. Transplantation 2002;74:987-994 15. Trofe J, Gordon J, Roy-Chaudhury P, et al. Basic and clinical research in polyomavirus nephropathy. Exp Clin Transplant. 2004 Jun;2(1):162-73. Review. 16. Ramos E, Drachenberg CB, Portocarrero M, Wali R, Klassen DK, Fink JC, et al. BK virus nephropathy diagnosis and treatment: experience at the University of Maryland Renal Transplant Program. In: Cecka J, Terasaki P, editors. Clinical Transplants 2002. Los Angeles: UCLA Immunogenetics Center; 2003. p. 143-53 . 17. Radisic M, Infección por poliomavirus. Revista argentina de trasplantes 2010;II(2):90100

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8.6 HEPATITIS EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS.

HEPATITIS B El manejo de la hepatitis viral en transplante de órgano es complejo, y en Tx hepático es diferente al de otros órganos. Los factores de riesgo para la adquisición de HBV de novo post-Tx incluyen: estado serológico del Donante y del Receptor, transfusiones y falta de inmunización efectiva en el pre-Tx. Es fundamental que la vacunación en los pacientes evaluados para trasplante sea efectuada en forma precoz, en lo posible antes de llegar a la insuficiencia del órgano, ya que la respuesta será mejor. Transplante hepático En este caso, la cirrosis por virus B es una indicación para Tx, requiriéndose una carga viral < 10 4 copias en el momento del Tx. La recurrencia de la hepatitis B en el injerto es frecuente, a pesar de la profilaxis con δ globulina hiperinmune contra virus B (HIBIg). Los factores de riesgo para recurrencia incluyen; elevada CV al momento del trasplante mayor 2 x 104, niveles altos de inmunosupresión, HBeAg positivo, y falta de adherencia. En caso de hepatitis fulminante o co-infección con virus delta, la recurrencia es menor. El diagnóstico de recurrencia se define por la reaparición de HBsAg luego del trasplante, generalmente asociado a viremia (HBV DNA). Se recomienda el monitoreo con ambos métodos en trasplantados con infección por HBV, al menos cada 3 meses, aun en aquellos que reciben tratamiento preventivo con HiBIG y antiviral (III). Actualmente la recomendación es utilizar HIBIG asociada a alguna droga antiviral, según el perfil de resistencia del virus de cada paciente, con lo cual se ha logrado una importante disminución de las recurrencias. La discontinuación de HBIG puede ser considerada en pacientes con HBV DNA baja o indetectable al momento del trasplante En caso de recurrencia luego del transplante se debe discontinuar la HBIG y realizar tratamiento antiviral adecuado al perfil de resistencia de cada individuo. Otros trasplantes: La prevalencia de HBV crónica en candidatos a trasplante no hepático se asemeja a la de la población general. Los candidatos a Tx cardíaco, pulmonar, pancreático no tienen factores de riesgo especiales para ser portadores de infección por HBV. Sin embargo, pacientes HbsAg + que reciben un Tx cardíaco, evolucionan a cirrosis en 7 a 10 años post Tx en 33 a 50% de los casos. Tx renal: En los pacientes en hemodiálisis, el índice de infección por HBV es de entre 0.1 a 1.4% en USA (considerable disminución con respecto a años previos por mejor implementación de medidas de control de infecciones y mejor vacunación). Si bien en un porcentaje importante de estos pacientes la hepatitis B puede evolucionar a la cronicidad, existen hoy drogas efectivas contra el virus (Lamivudina, Adefovir, Tenofovir y Entecavir), las cuales permiten frenar la replicación viral y la evolución a la cronicidad. 58

La infección por HBV no es una contraindicación para el trasplante renal, aunque se requiere un monitoreo estricto de la replicación viral en el post-Tx. Los pacientes con hepatitis crónica deben ser evaluados a los fines de determinar necesidad de tratamiento previamente o en momento del Trasplante según índices de actividad de la enfermedad, y las guías para tratamiento en pacientes no trasplandos. En aquellos con alta carga viral y fibrosis avanzada deberá considerarse uso de antivirales potentes a los fines de evitar resistencia y solo deben ser transplantados si tienen respuesta virología completa, función de síntesis normal y no tienen hipertensión portal. Hasta 85% de los pacientes HbsAg + desarrollan hepatopatía en el post-Tx. Es muy útil la biopsia hepática en el pre y post-Tx para evaluar riesgo de progresión, ya que los inmunosupresores favorecen la replicación viral y por ende el daño hepático. En caso de cirrosis o hepatopatía crónica avanzada se debe evaluar efectuar Tx hepato-renal. Aún en los pacientes que negativizan HbsAg y desarrollan HbsAc (hepatitis B “curada”), existe la posibilidad de la reactivación de la hepatitis en el post-Tx, por lo cual deben ser monitorizados periódicamente con hepatograma, HBV DNA cada 3-6 meses y HBsAg anualmente iniciando antivirales si el HBsAg se positiviza o si aumenta progresivamente la carga viral. Los pacientes receptores de órgano con hepatitis B crónica que no se encuentren en tratamiento antes del TX, deberán iniciar análogos nucleósidos en el momento del transplante y continuar indefinidamente a los fines de evitar reactivación En receptores de órgano con donante con serología HBsAg o anti HBc-positiva deben ser monitoreados al menos cada 3 meses con hepatograma, HBsAg, y HBV DNA. Los receptores de Anti HBc positiva deben recibir profilaxis con gammaglobulina y antivirales, los últimos se mantendrán indefinidamente y la gammaglobulina podrá suspenderse a los 3-6 meses del Tx si el HBS ag y a carga viral se mantienen negativos. Receptores vacunados para VHB, con donante anti-HBc positivo no requieren profilaxis.

HEPATITIS C. Trasplante hepático: La hepatitis C es una de las indicaciones más frecuentes de Tx hepático. La reinfección del injerto es universal, pero sólo el 20-30% desarrollan cirrosis a los 5 años del trasplante. Los factores de riesgo para recurrencia de HCV definidos son: terapia inmunosupresora para rechazo agudo (corticoides EV, anticuerpos antilinfocíticos); infección por CMV; edad avanzada del donante y/o del receptor; e injuria de preservación. La carga viral muy elevada pre Tx y el genotipo del virus Ib se correlacionan con mayor riesgo de pérdida del injerto. Algunos inmunosupresores (dosis acumulativa de corticoides, OKT3 y Micofenolato) se han asociado con mayor riesgo de progresión a enfermedad por HCV en el post-Tx. En el preTx, el clearance de la viremia con una respuesta virológica sostenida permitiría retardar la necesidad del Tx y reducir el riesgo de recurrencia. Se debe considerar la posibilidad de tratamiento con Interferon alfa y Rivabirina en pacientes con cirrosis compensada, mientras que en pacientes con enfermedad descompensada el 59

tratamiento es mas riesgoso y menos tolerado (MELD>20, CHILD C). El éxito de tratamiento es mas frecuente en genotipo no 1 y en pacientes cirróticos en estadios tempranos de la enfermedad (Child A). Es importante la reducción de eventos que precipiten la recurrencia como el rechazo agudo, la utilización de órganos con criterios expandidos y la infección por CMV. El tratamiento de la recurrencia post trasplante es efectivo solo en el 20-30% de los receptores y se asocia a elevadas tasas de discontinuación por intolerancia. Se sugiere que, dada la escasez de donantes y algunos estudios que no demuestran peor evolución, se podrían utilizar donantes HCV + para receptores HCV + de Tx renal y hepático, teniendo en cuenta características clínicas de los mismos: receptor HCV +, pacientes con MELD elevado o hepatocarcinoma. Sin embargo no se recomienda el uso de órgano con Genotipo I en receptor de genotipo no I. Otros trasplantes: Entre los trasplantes de órgano solido el impacto de la infección por HCV ha sido estudiado extensamente en Tx renal. La incidencia de adquisición de HCV en pacientes en hemodiálisis es de 0.7-3% por año, y al igual que con HBV, ha disminuido con el mejor control de infecciones. La infección por HCV no es contraindicación para Tx renal, la sobrevida es mayor en pacientes trasplantados que en aquellos que continúan en diálisis. En el post-Tx no existe correlación entre el grado de elevación de transaminasas, la carga viral, o el genotipo con la severidad de los hallazgos histológicos. Se recomienda la biopsia hepática en los candidatos a Tx renal con HCV. El hallazgo de hepatopatía avanzada sugiere el Tx hepatorrenal. Se puede intentar el tratamiento con IFN en el pre-Tx, aunque la tolerancia es muy mala en estos pacientes. No hay estudios a largo plazo que midan el impacto de HCV en TOS de órganos torácicos y de intestino o páncreas. Estudios realizados en estas poblaciones sugieren que no habría diferencias en la sobrevida del órgano y de los pacientes. En los pacientes candidatos a Tx no hepático deberá evaluarse necesidad de tratamiento pretrasplante en pacientes con enfermedad hepática compensada. Fundamento Bibliográfico. 1. Honaker M., Shokouh-Amiri M., Vera S., et al. Evolving experience of hepatitis B virus prophylaxis in liver transplantation Transpl Infect Dis 2002;4:137-143 2. Viral hepatitis guidelines in hemodialysis and transplantation . Am J Transplant 2004;4 (suppl. 10):72-82 3. Wells J., Lucey M., Said A. Hepatitis C in Transplant Recipients of Solid Organs, other than Liver. Clin Liver Dis 2006;10(4):901-17 4. Knoll A., Pietrzyk M., Loss M., et al. Solid Organ Transplantation in HBsAg negative patients with antibodies to HBV core Antigen: Low risk of HBV reactivation. Transplantation 2005;79(11):1631-33 5. Botero R. Should patients with chronic hepatitis C infection be transplantated? Transplant Proc 2004;36(5):1449-54 6. Levitsky J. el al .Viral hepatitis in solid organ transplant recipients. American Journal of Transplantation 2009; 9(Suppl 4) S116-S130 60

7. Gane E. Hepatic Infections after solid organ Transplantation.Transplant infecions Third Edition .LWW. 483-497

8.7 HIV Y TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO HBV Infection Clásicamente, la serología positiva para HIV en candidatos a receptores de trasplantes de órganos, constituía una contraindicación absoluta para ser incluidos en lista de espera. Esto era así, ya que se temía el daño que pudiera causar a los pacientes la inmunosupresión agregada, inducida por drogas, lo cual aumentaría las posibilidades de adquirir enfermedades oportunistas y de muerte. Desde la introducción del HAART, esta situación cambió drásticamente: disminuyó la mortalidad así como la frecuencia de enfermedades oportunistas. Esta mayor sobrevida secundaria al control de la carga viral y de los CD4, permitió que otras enfermedades crónicas (hepáticas, renales, cardíacas) evolucionen hasta la insuficiencia del órgano, cuyo único tratamiento sería el trasplante. Se calcula que la población de pacientes HIV + en Hemodiálisis en USA es del 4 al 7%. A la inversa, de todos los pacientes en Hemodiálisis (1999, USA): el 0.4% presentan SIDA y el 0.7% tienen serología positiva para HIV. No hay datos en la Argentina. La mortalidad de los pacientes HIV + en Hemodiálisis no disminuyó en forma tan significativa desde la era del HAART, siendo la sobrevida de pacientes HIV + en HD de 58% al año y de 41% a los 2 años. En cuanto a Tx renal en la era del HAART , hay 2 series importantes: la serie de Stock, con 18 pacientes , la sobrevida del injerto al año es de 83% y la del paciente 94%, a los 3 años 83% y 94% respectivamente y la serie de Kumar con 40 pac. con sobrevida del injerto al año de 75% y a los 2 años de 71%, y sobrevida del paciente de 85% al año y 82% a los 2 años. Estos datos son comparables a los resultados del UNOS en pacientes HIV negativos. En cuanto a las enfermedades hepáticas, sobre todo la hepatitis por HCV, los datos son aún más contundentes. En un análisis retrospectivo de causas de muerte hospitalaria en pacientes HIV + en Boston, se demostró que las muertes por insuficiencia hepática ascendieron de 1/50 pacientes. (2%) en la era pre HAART a 6/11 pacientes (54.5%) en la era post-HAART. Las causas más frecuentes de enfermedad hepática terminal en los pacientes HIV + son: coinfección con HCV (23-33% de coinfección, siendo hasta de 80% en hemofílicos y adictos IV), coinfección con HBV (9% en la bibliografía y 14% en Argentina), hepatopatía alcohólica, y la insuficiencia hepática aguda causada por el tratamiento antirretroviral. La experiencia mundial en la era post-HAART es alentadora: entre 1996 y 2005 se publicaron 86 trasplantes hepáticos en 86 pacientes HIV +, de los cuales 64 están vivos (sobrevida al año: 87%, sobrevida global de 74 %). Algunos grupos reportan menor sobrevida entre los pacientes que recibieron un Tx por HCV (28%) que por otras etiologías (100%)(9); otros grupos no lo confirman, observando mortalidad atribuible al HCV sólo en 1 de 21 pacientes (5%) (10) En EEUU se está llevando a cabo un protocolo multicéntrico (Cooperative Clinical Trials in Adult Transplantation-CCTAT) para evaluar la eficacia y la seguridad del trasplante renal y hepático en pacientes HIV + cuidadosamente seleccionados. El sponsor 61

de este estudio es la Universidad de California, San Francisco y es auspiciado por National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) de ese país. Se esperan resultados de este estudio para que el trasplante renal y hepático deje de ser experimental en estos pacientes. Los datos preliminares de este estudio, presentados en 6th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment, and Prevention 2011, analizan los resultados obtenidos con 125 trasplantes hepáticos y 150 trasplantes renales. La sobrevida de los pacientes fue de 95% al año y 91% a los 3 años para Tx renal y 80% al año y 67% a los 3 años en Tx hepático. Interacciones Los ARV y las drogas inmunosupresoras presentan una gran cantidad de interacciones medicamentosas. Es fundamental conocer las interacciones entre ambos grupos, así como las interacciones con los múltiples fármacos adicionales que, en general, requieren estos pacientes. Todos los inhibidores de proteasas (IP), son metabolizados por la isoenzima CYP3A4 del sistema citocromo-oxidasa. Tanto Ciclosporina A (CsA) como Tacrolimus (TAC) y Sirolimus (SRL), utilizan la misma vía metabólica, con la consiguiente interacción: los IP son inductores de la isoenzima, por lo cual incrementan en forma muy importante los niveles de CsA, Tacrolimus y Rapamicina. La dosis promedio de Tacrolimus que debe administrarse en pacientes con TxOH en pacientes que reciben I.P es de 16 a 38 veces menor. La interacción es más intensa con Lopinavir, seguido por Nelfinavir y por Indinavir. La concentración de rapamicina es de 5 a 9 veces mayor que la esperada en pacientes que reciben IP. Los inhibidores NO nucléosidos de transcriptasa reversa (NNRTIs), son metabolizados en el hígado por el sistema CYP. Nevirapina y Efavirenz son inductores, mientras que Delavirdine actúa como un potente inhibidor del CYP. El uso de Efavirenz disminuye notablemente los niveles de CsA (75%), aproximadamente al mes de iniciada la administración. Los IP además de ser potentes inhibidores de CYP3A4, pueden inhibir la glucoproteína de membrana intestinal P-gp, inhibiendo sus partículas solubles MR1-MR2 dando como resultante, en consecuencia, una gran cantidad de interacciones. Atazanavir es considerado uno de los IP más seguros y eficaces para utilizar en el preTx. Por la ausencia de hepatotoxicidad y de interacciones, tanto enfuvirtide (inhibidor de la fusión), como Raltegravir (inhibidor de la integrasa) pueden ser utilizados con seguridad en el post-traspalnte (18). En resumen, los Inhibidores de Proteasa incrementan los niveles de Ciclosporina A, Tacrolimus y Rapamicina. Efavirenz y Nevirapina disminuyen los niveles de corticoides y Efavirenz disminuye los niveles de CsA y Tacrolimus. Se ha descripto la acción inhibitoria de CsA sobre el VIH independientemente de su efecto inmunosupresor, debido a la imperiosa necesidad del VIH de Ciclofilina A para la maduración de los Viriones .También in vitro MMF ha demostrado ser sinérgico con Abacavir, en su actividad anti HIV, debido a su acción sobre el metabolismo de guanosina intracelular. En contraste MMF antagoniza Zidovudina y Stavudina por ser análogo de la timidina. 62

A fin de manejar estas importantes interacciones, y evitar tanto toxicidad como rechazos, es fundamental la comunicación estrecha entre el equipo médico tratante, sobre todo en relación al cambio o suspensión de alguna de las drogas ARV. También es indispensable el monitoreo intensivo de niveles de CsA, FK y rapamicina Consideraciones éticas Dada la escasez del recurso (órganos) y la mayor población “elegible” para recibir trasplantes, se plantea el hecho de incluir pacientes en lista que probablemente no tengan evolución comparable a la población clásicamente incluida. • Principio de Eficacia (Justicia) Absoluta: paciente individual Relativa: recursos escasos • Principio de Urgencia médica Re-Tx: se le adjudica el órgano, aún sabiendo que la sobrevida es menor • Principio de Equidad Igual acceso a órganos a pacientes con igual necesidad (DBT, ancianos, HCV) Criterios de inclusión y exclusión Se transcriben los criterios del protocolo de la Universidad de California, San Francisco, que incluirá 300 pacientes HIV + para Tx renal y hepático •

Criterios de Inclusión (Protocol HIVTR) versión 4.0, 6 de octubre 2005.

1. Infección documentada por HIV (ELISA, confirmado por W.blott o carga viral detectable). 2. Recuento de CD4: ≥ 200 cel /mm3 para Tx renal y: ≥ 100 cel/mm3 para Tx hepático, dentro de las 16 semanas pre-Tx. Los pacientes con historia de enfermedades oportunistas deben tener recuentos de CD4 ≥ 200 cel /mm3. 3. CV: < 50 copias / ml por 3 meses (se permiten elevaciones intermitentes a 1000 copias). Candidatos a Tx hepático que tienen CV detectable por intolerancia a ARV, con respuesta satisfactoria predecible. 4. Criterios standard para inclusión en lista de Tx. 5. Consentimiento informado 6. En tratamiento ARV estable por los últimos 3 meses o pacientes con CV no detectable sin tratamiento ARV. 7. Capacidad de recibir profilaxis contra CMV / HSV, PCP y hongos. 8. Pacientes con HCV: capaces de monitoreo frecuente (biopsias hepáticas, tratamiento con drogas, etc.) 9. Mujeres en edad fértil: β gonadotrofina en suero negativa dentro de los 14 d del screening. Anticoncepción con métodos de barrera. 10. Índice de Karnofsky ≥70. 11. Ausencia de síndrome “wasting”

63

•

Criterios de Exclusión (Protocol HIVTR) versión 4.0, 6 de octubre 2005.

1. Historia de enfermedades oportunistas • Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Criptosporidiosis de duración > de 1 mes • Linfoma (Burkitt, inmunoblástico o de cerebro) • Historia de infección fúngica resistente (C. kruseii, glabrata). • Historia de influenza o VSR documentadas en los últimos 30 días • Historia de cualquier neoplasia, excepto 1. Ca anogenital in situ 2. Ca basal o escamoso de piel adecuadamente tratado 3. Tumores sólidos tratados, libres de enfermedad 5 años 4. Carcinoma de células renales, libres de enfermedad 2 años 5. Hepatocarcinoma con criterios de transplantabilidad para TxOH 6. S. Kaposi cutáneo 2. Incapacidad de cumplimiento tratamiento inmunosupresor, ARV o tratamiento o monitoreo de HCV. 3. Abuso de sustancias 4. Enfermedad cardíaca o pulmonar avanzadas 5. Anormalidades anatómicas documentadas 6. Embarazo 7. Condiciones concomitantes que, a juicio de los investigadores, impedirían el Tx o la inmunosupresión. 8. Uso de IL2 o GM-CSF en los 6 meses previos. Consenso SAT o La serología positiva para HIV no es contraindicación para recibir un trasplante de órgano sólido. o En base a los datos disponibles, se aceptaría incluir a pacientes HIV + en lista para Tx renal y hepático. Por ahora no hay datos suficientes para incluir pacientes en lista para Tx de órganos intratorácicos. 1) Criterios de selección de pacientes para ser evaluados para Tx: • • • • • •

•

Criterios standard para inclusión en lista de Tx. Evaluación psico-social favorable Abuso de sustancias: 2 años abstinencia Abuso de alcohol: 6 meses de abstinencia CD4 > 200 cel/ mm3 (Tx renal) y > 100 cel / mm3 (TxOH) por los últimos 6 meses. CV: < 50 copias/ ml por 6 meses (elevaciones intermitentes a < 1000 copias). Candidatos a Tx hepático que tienen CV detectable por intolerancia a ARV, con respuesta satisfactoria predecible. Ausencia de Infecciones Oportunistas excepto 64

•

o PCP o Candidiasis esofágica por Cándida sensible o TBC una vez transcurridos 6 meses del episodio Ausencia de antecedentes de cualquier neoplasia, excepto o Sarcoma de Kaposi cutáneo o Ca anogenital in situ o Ca basal o escamoso de piel adecuadamente tratado o Tumores sólidos tratados, libre de enfermedad 5 años o Hepatocarcinoma que cumpla con los criterios de transplantabilidad para TxOH

Fundamento Bibliográfico. 1. Fung J., Eghtesad B., Patel-Tom K., et al. Liver Transplantation in Patients with HIV

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9-INFECCIÓN EN EL RECEPTOR EN EL MOMENTO DEL TX Se debe evaluar al candidato a trasplante en el momento del inicio del operativo, a fin de descartar infecciones activas. Debido a las fallas de distintos órganos en estos pacientes, no son infrecuentes las infecciones bacterianas o micóticas agudas, secundarias a su enfermedad de base o a sus tratamientos: • infecciones relacionadas a accesos para diálisis (HD o diálisis peritoneal), o infecciones urinarias en pacientes con insuficiencia renal crónica. • Neumonía aspirativa por depresión del sensorio, peritonitis bacteriana espontánea, infecciones urinarias o infecciones relacionadas a catéteres en pacientes cirróticos. • Infecciones relacionadas a catéteres o a dispositivos de asistencia ventricular en pacientes aguardando un Tx cardíaco. • Colonización o infección pulmonar o de senos para-nasales en pacientes en lista para Tx de pulmón. Todas estas infecciones pueden permanecer localizadas o diseminarse, con manifestaciones o no de sepsis. Las bacteriemias o candidemias son de particular importancia y deberían ser tratadas antes del trasplante, no sólo para evitar la sepsis posttrasplante, sino también para evitar la formación de aneurismas micóticos en las anastomosis vasculares. En general, es preferible que la infección activa sea tratada por completo, y documentada su curación antes del trasplante. Sin embargo no hay datos como para recomendar un intervalo prudente entre la infección y el Tx. A pesar que sea preferible realizar el Tx cuando la infección esté curada, hay situaciones de emergencia para el trasplante, en las cuales esta conducta no sería posible: ej: paciente cirrótico, con encefalopatía grado IV y Tiempo de Quick de 10%, con 3 días de tratamiento efectivo para PBE. En estos casos la recomendación sería controlar la infección hasta donde sea posible, y continuar con antibióticos en el post-trasplante. La conducta debe ser individualizada, y se recomienda la consulta con infectólogo experto en trasplante. En algunos casos, el trasplante es realizado por infección, por lo menos parcialmente: colangitis recurrente en paciente con Colangitis Esclerosante Primaria. En estos pacientes es prácticamente imposible resolver la infección hasta que no se remueva el hígado enfermo. A estos casos, también se aplican las sugerencias antes mencionadas. Los candidatos a trasplante con historia de infecciones fúngicas o por micobacterias no pueden ser trasplantados con la infección activa. La Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, Criptococosis o infecciones por micobacterias típicas o atípicas activas constituyen una contraindicación para recibir un trasplante. Sí pueden ser considerados para Tx cuando hayan recibido el tratamiento completo, y se haya documentado curación de la infección. Fundamento Bibliográfico. 1. Avery R. Recipient Screening prior to Solid Organ Transplantation. Clin Infect Dis 2002;35:1513-1519. 2. Screening of donor and recipient prior to solid organ transplantation. Am J Transplant 2004;4 (suppl.10):10-20. 67

10-INFECCIÓN POR Mycobacterium tuberculosis La infección por Mycobacterium tuberculosis reconoce diferentes modalidades de adquisición en esta población: • Reactivación de infección previa • Reinfección-primo infección • Infección transmitida por el órgano trasplantado. A pesar de la ausencia de estudios controlados, se sabe que la incidencia de TBC en los pacientes con trasplante de órgano sólido es alrededor de 50 veces más frecuente que en la población general y se relaciona con la incidencia de TBC en esa población: varía desde < 1% en USA y Europa Occidental hasta 15% en la India. Las formas extrapulmonares son más frecuentes en estos pacientes que en la población general. El tiempo de aparición de la TBC en el post-trasplante ha sido muy variable. En más del 50% de los casos, se ha diagnosticado durante el primer año post-trasplante, aunque hay documentación de casos tardíos (hasta 10 años post-Tx). Los casos han sido más precoces en los pacientes con antecedentes de TBC. La aparición precoz no parece tener relación con la IS. En nuestro país la incidencia de TBC es de 30.5 / 100.000 hab, y en los pacientes con Tx es 70 a 100 veces superior. Este hecho hace necesario sugerir estrategias de prevención específica que contemplen los mecanismos de adquisición de la infección. En la elaboración de las recomendaciones se ha tenido en cuenta la posibilidad de toxicidad y de interacción medicamentosa. B III

Evaluación pre-Tx con clínica, epidemiología, Rx Tórax y PPD al receptor * y al donante vivo. En cadavérico: antecedentes clínico-epidemiológicos III Receptor de Tx renal con antecedentes de TBC renal: nefrectomía pre-Tx CIII Receptor con antecedentes de TBC sin tratamiento adecuado : INH 5 mg/kg/d + 50 mg de Piridoxina (B6) durante un año post-Tx C III Receptor con antecedentes de contacto y/ o Rx patológica, descartar enfermedad activa. Si se descarta: INH 5 mg/kg/d + 50 mg de Piridoxina (B6) durante 9-12 meses post-Tx III Receptor con TBC enfermedad: postergar trasplante hasta finalizado el tratamiento (salvo pacientes en emergencia). Continuar con INH + 50 mg de Piridoxina (B6) por 9-12 meses post-Tx. BIII Receptor PPD positiva (≥ 5 mm en adultos ó ≥ 10 mm en niños de hasta 10 años) sin lesión en Rx, descartar enfermedad activa. Si se descarta: INH 5 mg/kg/d + 50 mg de Piridoxina (B6) durante 9-12 meses post-Tx C III Dador PPD positiva (≥ 10 mm), descartar enfermedad activa. Si se descarta: INH 5 mg/kg/d durante 9-12 meses post-Tx al receptor IHN: Isoniazida; *Si es posible, se recomienda que a los pacientes con PPD negativa se le aplique un segundo test de PPD a las 2 semanas del primero. Algunos pacientes pueden presentar PPD + en la segunda aplicación por el fenómeno de booster. En Tx hepático la alteración de las enzimas hepáticas es frecuente durante los primeros meses post-Tx, y puede ser atribuible a múltiples causas: daño por reperfusión, rechazo, hepatitis virales, etc. La administración de INH post-Tx puede ser un factor de 68

confusión en este período; de hecho alrededor de la mitad de los pacientes no completan la quimioprofilaxis post-Tx. Por este motivo se plantea la administración de INH durante el período de espera en lista en donde existen algunos trabajos que no demuestran mayor hepatotoxicidad en estos pacientes. También se ha efectuado un estudio similar en pacientes candidatos a Tx pulmón, con muy buenos resultados. Los pacientes candidatos a Tx renal, en lista para Tx cadavérico, deberían recibir el tratamiento de TBC latente antes del Tx, ya que el tiempo de espera puede ser muy largo, y la IRC en hemodiálisis es también un factor de riesgo para reactivación de la TBC. Otros grupos en los que se debería considerar la profilaxis antes del Tx son: convertidores recientes y pacientes que reciben medicación inmunosupresora por su enfermedad de base, antes del Tx.

Fundamento Bibliográfico. 1. Singh N., Paterson D. Mycobacterium Tuberculosis Infection in Solid Organ Transplant Recipients: Impact and Implications for Management. Clin Infect Dis 1998; 27:1266-1277. 2. Singh N., Wagener M., Gayowski T. Safety and Efficacy of Isoniazid chemoprophylaxis administered during liver transplant candidacy for the prevention of posttransplant Tuberculosis. Transplant 2002; 74(6):892-895. 3. Chaparro S., Montoya J., Keefe E., et al. Risk of Tuberculosis in Tuberculin Skin TestPositive Liver Transplant Patients. Clin Infect Dis 1999; 29:207-208. 4. Subramanian A; Dorman S; AST Infectious Diseases Community of practice. Mycobacterium tuberculosis in Solid Organ Recipients. Am J Transpl 2009 Dec;9 Suppl 4:S57-62. 5. Vikrant S., Agarwal S., Gupta S., et al. Prospective randomized control trial of INH prophylaxis during renal replacement therapy. Transpl Infect Dis 2005;7:99-108 6. Lattes R., Radisic M., Rial M., et al. Tuberculosis in renal transplant recipients. Transpl Infect Dis 1999;1:98-104 7. Muñoz P., Rodriguez C., Bouza E. Mycobacterium tuberculosis infection in recipients of solid organ transplant. Clin Infect Dis 2005;40:581-587. 8. Basiri A., Hosseini Moghaddam S., Simforoosh N., et al. Preliminary report of a nationwide case-control study for identifying risk factors for tuberculosis following renal transplantation. Transplant Proc 2005;37:3041-3044.

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11-PARASITOSIS 11.1 SISTÉMICAS TOXOPLASMOSIS Toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria de distribución mundial. Su prevalencia aumenta con la edad y en algunas regiones (incluyendo nuestro país) puede alcanzar hasta 90% en la población adulta. La sobrevida del parásito en muestras refrigeradas es prolongada, y su transmisión puede ocurrir por transfusión de sangre. En el trasplante de órganos sólidos la enfermedad puede ser transmitida por el órgano trasplantado (donante seropositivo con un receptor seronegativo) o puede ocurrir por reactivación de una infección latente. La infección latente en el miocardio hace que la situación de mayor riesgo ocurra en el receptor seronegativo de trasplante cardíaco que recibe un órgano de un donante seropositivo. La tasa de transmisión en estos casos es cercana a 80%. La reactivación de la infección latente ha sido descripta en los receptores de otros órganos. RECOMENDACIÓN: 1- ESTABLECER STATUS SEROLÓGICO: realizar IgG por IFI en el receptor y en el donante. 2- PREVENCIÓN: por Grado de recomendación. 2.1 Profilaxis Primaria: Trasplante cardíaco: si el receptor es seronegativo y el donante seropositivo administrar Pirimetamina 25 mg / día + Sulfadiazina 2-4 g /día + Acido fólico los primeros 3 meses post-trasplante seguido de TMS (1 DS por día) (A-III).  Régimen alternativo (B-III)TMS (DS tres veces por semana) o Dapsona 100 mg / día más pirimetamins 50 mg tres veces por semana, más ácido folínico (10 mg/semana)  Duración: de por vida Trasplante renal: cuando el donante es seropositivo el receptor debe recibir profilaxis de infección primaria durante seis (6) semanas. TMS para PCP es considerado suficiente AJT 2009 guías 2.2 Supresión: luego de una infección aguda o 6-12 meses luego de una seroconversión post trasplante cardíaco. Pirimetamina 25-75 mg /día más Ac. Folínico más Sulfadiazina 500-1000 mg/día. 4- SEGUIMIENTO: Vigilar la seroconversión en pacientes de alto riesgo. 54- REACTIVACIÓN: para su diagnóstico utilizar PCR. La profilaxis con TMS para PCP puede ser efectiva en prevenir toxoplasmosis (AII) pero no hay estudios controlados que comparen TMS versus Pirimetamina

70

Fundamento Bibliográfico. 1. Prophylaxis strategies for solid organ transplantation. Rosemary Soave. Clin

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71

RECOMENDACIÓN Criterios de aceptabilidad para trasplante • •

•

Los pacientes con miocardiopatía chagásica son candidatos a trasplante de corazón. Los pacientes con infección chagásica en fase indeterminada o con enfermedad temprana (cardiomiopatía grado 0-1 clasificación de Kushnir) pueden recibir un trasplante de órgano sólido. Los pacientes con enfermedad de Chagas y cardiomiopatía grado > 2 de la clasificación de Kushnir deben ser excluidos como candidatos a trasplante (salvo corazón)

Estudio pre-trasplante (además de las serologías diagnósticas). Prueba de STROUT: (método directo de identificación de parasitemia) Positivo: sugestivo de infección reciente, tratamiento con benznidazol 30 días y re-evaluar si negativo---> trasplantar. Negativo ----> trasplantar. Realizar estudios parasitológicos el día del trasplante: prueba de Strout y PCR (en el contexto de protocolos de investigación) Cronología de seguimiento post-trasplante de los receptores sero-positivos y de los receptores sero-negativos que reciben un órgano de donante sero-positivo En el paciente asintomático se debe realizar la pesquisa sistemática de la reactivación: Frecuencia de estudios: • Hasta el día +60 : semanal • Desde el día +61 y hasta el 6º mes: quincenal • Luego y hasta el año: mensual Métodos de pesquisa de reactivación o de primo-infección: • Pruebas serológicas: sólo para los pacientes seronegativos que reciben un órgano de un donante seropositivo • Pruebas parasitológicas: • Strout • PCR, si disponible. PCR ha sido utilizada recientemente en el marco de la investigación clínica y ha abierto nuevas posibilidades diagnósticas y pronósticas. La realización de PCR ha permitido la detección precoz de la reactivación – ha resultado más precoz que la positivización de la prueba de Strout y que las manifestaciones clínicas – y el monitoreo de la respuesta al tratamiento. Los estudios observacionales realizados hasta la actualidad permiten inferir el valor predictivo de reactivación de PCR lo que podría ser de utilidad en el manejo clínico y en el establecimiento del tratamiento anticipado (pre-emptive). Cabe señalar que, al momento actual, PCR no puede ser considerada estándar de cuidado y se deberá realizar el estudio en el marco de proyectos de validación • Anatomía patológica y PCR en muestras de tejido de biopsias de protocolo. 72

Utilizar las tinciones de Hematoxilina-Eosina y Giemsa. El tejido podrá ser sometido a técnicas de PCR según disponibilidad y en el marco de protocolos de investigación

•

Paciente con reactivación clínica (según los síntomas) • Biopsia de las lesiones cutáneas •

Biopsia endomiocárdica ( en tx cardíaco)

•

Examen de LCR directo en fresco

Indicaciones de tratamiento: Deberán recibir tratamiento aquellos pacientes con evidencia parasitológica de reactivación o con evidencia serológica o parasitológica de primoinfección. •

Drogas: Benznidazol es la droga más ampliamente disponible en América Latina. Nifurtimox, menos disponibile, se utilizará como droga de segunda elección. o Tiempo de administración: 30 días para localizaciones que no comprometan el sistema nervioso central. o No hay evidencia para establecer un tiempo de tratamiento de las lesiones en el SNC por lo que el tratamiento será ajustado al seguimiento por imágenes, clínico y de laboratorio. o Se recomienda suspender el tratamiento específico ante la presencia de leucopenia (recuento de glóbulos blancos menores de 2500) o la elevación de las enzimas hepáticas a más de tres veces su valor normal. o Se podrían utilizar factores estimulantes de colonias para reintroducir tratamiento.

el

o Se realizará el seguimiento parasitológico semanal durante la reactivación y durante 60 días post-tratamiento, luego retoma el esquema correspondiente al tiempo posttrasplante. o Seguimiento semanal durante los 60 días posteriores a la intensificación de la inmunosupresión (post-tratamiento anti-rechazo, re-trasplante, tratamiento con quimioterapia u otras drogas inmunosupresoras por causas no directamente relacionadas al trasplante como ELPT, AHA, etc.), luego retoma el esquema correspondiente al tiempo post-trasplante Tratamiento pre-trasplante (en lista de espera) del potencial receptor chagásico. Los riesgos del paciente chagásico que recibe un trasplante son, en el corto plazo, la reactivación de la infección y en el largo plazo, potencialmente, la evolución de la infección a enfermedad crónica, aunque sobre este punto no hay experiencia. A pesar de la evidencia de que el tratamiento tripanocida modifica la evolución de la infección en pacientes inmunocompetentes, no hay datos actuales - salvo anecdóticos – de que el tratamiento pre-trasplante inhiba o evite la reactivación post-trasplante. Por lo tanto, si 73

bien no es posible realizar una recomendación general basada en niveles de evidencia, se recomienda el tratamiento tripanocida de los candidatos que al momento de la evaluación tengan parasitemia. Fundamento Bibliográfico. 1. Riarte A, Luna R, Sabatiello R, et al. Chagas’ disease in patients with kidney

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LEISHMANIASIS. El término leishmaniasis engloba a un grupo de enfermedades parasitarias causadas por protozoos del género Leishmania y trasmitidas al hombre por flebótomos del género Lutzomyia. Si bien existe algún grado de superposición, los síndromes clínicos pueden agruparse en: a) Leishmaniasis cutánea, b) Leishmaniasis mucosa y c) Leishmaniasis visceral (kala-azar). La forma clínica estará determinada principalmente por la especie de Leishmania, aunque el vector y la respuesta inmune del huésped tienen impacto en la expresión clínica final. A su vez cada especie de Leishmania es trasmitida por una o pocas especies de Lutzomyias, por lo que suelen estar restringidas geográficamente. En la República Argentina L.braziliensis, agente responsable de la leishmaniasis cutánea y mucosa, es trasmitida por las especies Lu. Neivai y Lu.whitmani, y el área endémica comprende las provincias de Salta, Jujuy, Tucumán, Catamarca, Formosa, Chaco, Santiago del Estero, Misiones y Corrientes. El reservorio es desconocido. La leishmaniasis visceral constituye una enfermedad re-emergente en nuestro país con decenas de casos descritos a partir del año 2006. La provincia de mayor incidencia es Misiones (y en menor medida Corrientes y Formosa). L.chagasi/infantum es responsable de esta forma clínica y Lu. longipalpis su vector. El perro es el principal reservorio. La importancia de la leishmaniasis en trasplante de órgano sólido (TOS) es múltiple: I- incidencia creciente de todas las formas clínicas en nuestro país, II- re-emergencia de LV en nuestro país (forma más frecuente y grave en TOS); III- importante subdiagnóstico en grupos dedicados a trasplante; IV- falta de estrategias útiles de tratamiento preventivo/anticipado ; V- posibilidad potencial de ser trasmitida a través de órgano donante proveniente de áreas endémicas. MANIFESTACONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO. En pacientes trasplantados de órgano sólido tres posibles escenarios explican la expresión clínica de la leishmaniasis: 1. adquisición de la infección de novo en la comunidad. 2. reactivación de una infección latente desencadenada por la medicación inmunosupresora, y 3. potencial adquisición de la infección a través de un órgano infectado con infección latente (mecanismo menos frecuente). La leishmaniasis visceral es la forma clínica de presentación más frecuente en TOS. Es una infección del post-trasplante tardío con una media de aparición a los 18 meses. Su incidencia ha aumentado en años recientes y ha sido descrita principalmente en el trasplante renal (77%) aunque hay casos documentados en todos los TOS. El retardo en el diagnóstico es frecuente – media de 30d desde el inicio de los síntomas- puesto que simula otras infecciones. Puede alcanzar una mortalidad del 30-40%. Se debe sospechar en todo cuadro subagudo con fiebre, esplenomegalia y tricitopenia. 75

La hipergammaglobulinemia policlonal en valores mayor a 3grs es un dato de laboratorio característico. La serología positiva (en especial rk39) establece el diagnóstico en contexto clínico compatible. La punción de médula ósea y la tinción con Giemsa tiene un rédito del 90% para búsqueda de amastigotes. La leishmaniasis cutánea es infrecuente y suele presentarse como lesión única. Inicialmente es una pápula que evoluciona a una úlcera, de bordes sobreelevados y fondo granulomatoso típicamente indolora. TRATAMIENTO La Anfotericina B es la droga leishmanicida más potente. La Anfotericina liposomal es la droga de elección de la LV en pacientes trasplantados. El esquema recomendado es 4mg/kg días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38. La reducción de la inmunosupresión en etapas tempranas del tratamiento podría aconsejarse como tratamiento adyuvante. En las formas cutáneas y mucosas, las drogas que contiene antimonios pentavalentes –SbV- (antimoniato de meglumina-(Glucantime®) en la Argentina) son de elección. Se utiliza la dosis de 20mg/kg de SbV (max. 850mg/d) por vía intramuscular o (ev) lenta por 21d en la forma cutánea y 28d en la forma mucosa. Sin embargo estas drogas son nefrotóxicas y pueden causar efectos indeseables graves como la pancreatitis y los trastornos de conducción. Adicionalmente afectan al citocromo p-450 incrementando los niveles de calcineurínicos por lo que se requiere monitoreo estricto de los niveles de inmunosupresores. Asimismo algunos trabajos muestran que para que los antimoniales sean efectivos se requiere de la preservación de la inmunidad celular lo que transformaría a estos fármacos en opciones menos atractivas en trasplantología. Debido al aumento de la resistencia de Leishmania a los antimoniales, estrategias de tratamiento secuencial con anfotericina liposomal y miltefosine oral parecen resultar exitosas. PREVENCION. Se sugiere realizar estudios serológicos en donantes y receptores provenientes de provincias endémicas, principalmente para monitoreo clínico estrecho ya que no existen recomendaciones de profilaxis o tratamiento anticipado. Al momento no existe evidencia científica sólida para recomendar profilaxis secundaria y la decisión debe tomarse en cada caso individual. Anfotericina liposomal 3mg/kg 1 vez al mes es uno de los regimenes sugeridos

11.2 PARASITOSIS INTESTINALES Las parasitosis intestinales tienen elevada prevalencia en nuestro medio. Suelen ser asintomáticas u oligosintomáticas en la población general y esto incluye a los pacientes en lista para trasplante. Sin embargo, sus manifestaciones clínicas pueden ser sumamente severas en los pacientes bajo tratamiento inmunosupresor. Su pesquisa sistemática durante la evaluación pre-trasplante es necesaria. El examen parasitológico seriado de la materia fecal es el primer paso de la evaluación. 76

Se deberá insistir en la búsqueda de Strongyloides, Ameba, Giardias, Blastocystis y coccidios (Cryptosporidium) con el fin de poder indicar el tratamiento correspondiente y evitar reactivaciones severas en el post-trasplante. Para ello se requieren por lo menos 3 muestras de materia fecal y se deben realizar la búsqueda de huevos, larvas y el examen en fresco. Para los pacientes con resultados negativos este examen debe repetirse una vez por año. En los pacientes con resultados positivos los regimenes de tratamiento no difieren de los de la población general. Se recomienda el control post tratamiento En pacientes con eosinofilia, enteritis crónica o intermitente o con otras manifestaciones clínicas y examen parasitológico negativo, pueden ser necesario realizar estudios adicionales o incluso indicar tratamiento empírico. Para pacientes de alto riesgo con resultados negativos se aconseja Ivermectina (1 comp./única dosis) o Albendazol (400/d x 3 días) en forma empírica. ESTRONGILOIDIASIS Generalidades: Se reconocen dos especies de Strongyloides patógenas para la especie humana: S. stercoralis y S. fuelleborni. La primera es responsable de la mayoría de las infecciones y es la que se encuentra ampliamente difundida en las áreas geográficas donde la parasitosis es endémica. Se estima que afecta entre 30 y 100 millones de personas en el mundo y las regiones de mayor prevalencia son el sudeste de Asia, América Latina, África sub-Sahariana y el sudeste de Estados Unidos de América. Formas clínicas: Se definen cuatro formas clínicas de la infección, determinadas por la acción del parásito y la respuesta del huésped: •

•

•

•

Estrongiloidiasis aguda: las manifestaciones clínicas aparecen aproximadamente 2 semanas luego de la primoinfección (período de incubación) y luego de 3 a 4 semanas se detectan larvas en la materia fecal. Estrongiloidiasis crónica: corresponde al período de persistencia del parásito que puede perpetuarse por autoinfección de bajo grado. En la mayoría de los pacientes es asintomático. Síndrome de hiperinfección: comprende los signos y síntomas producidos por el incremento de la migración larval como consecuencia del aumento del ciclo reproductivo endógeno y de la autoinfección acelerada. Se manifiesta por la exacerbación de los signos y síntomas abdominales y respiratorios y por la presencia de un número significativamente elevado de larvas, confinadas en los órganos implicados en el ciclo de autoinfección (tubo digestivo-pulmones). Infección diseminada: está definido por la presencia de larvas fuera de los órganos implicados en el ciclo autoinfectante.

Las últimas dos formas clínicas han sido diagnosticadas inmunosuprimidos. Ambas son potencialmente fatales. 77

en pacientes

Los pacientes que viven en áreas endémicas o que realizan viajes a las mismas, pueden presentar este parásito en forma asintomática por tiempo indeterminado (30 años) o presentar manifestaciones cutáneas, gastrointestinales y pulmonares. En nuestro medio, se consideran personas en riesgo de estrongiloidiasis a: • Los habitantes de áreas endémicas. • Las personas con historia de viajes a áreas endémicas. • Pacientes con eosinofilia (> 5% o > de 400 eosinófilos por mm3) - S 93,5% y E 93,1% en poblaciones de alto riesgo epidemiológico-. • Síntomas gastrointestinales crónicos: vómitos, diarrea, constipación, prurito anal. • Manifestaciones respiratorias: asma recurrente, neumonía eosinófila. • Síndrome nefrótico. • Riesgo por exposición ocupacional. Se recomienda pesquisar y erradicar el parásito antes del tratamiento inmunosupresor. Métodos de diagnóstico: Serológicos: ELISA: S 74,1%. E 100 (no disponible en nuestro medio) GPIA (aglutinación indirecta de partículas de gelatina): S98,2%. E100%. Parasitológicos: el diagnóstico definitivo se realiza mediante la identificación de larvas en muestras clínicas, principalmente materia fecal o aspirado duodenal. En la hiperinfección y la infección diseminada pueden observarse larvas en secreciones respiratorias, LCR, líquido peritoneal, orina, líquido pleural, biopsia de tejidos y aún en la sangre. Se han diseñado distintas técnicas para aumentar la sensibilidad diagnóstica debido al reducido número de larvas y a la eliminación intermitente de las mismas en los pacientes con infección no complicada. En más del 60% de los casos, la densidad de parásitos no supera las 25 larvas por gramo de materia fecal. - Sensibilidad de los distintos métodos: 1. Observación microscópica de extendidos de MF (con o sin tinción con lugol): S 0%52%. 2. Técnica de concentración con formol-éter: S13%-55%. (tres muestras seriadas S 50%, 7 muestras seriadas S 90%)3. Técnica de Baerman. 4. Método de cultivo en papel de filtro (Harada-Mori). S 13%-55%. 5. Cultivo en placa de ágar nutritivo: S 78%-100%. 6. Examen microscópico de fluido duodenal: S 76%. 7. PCR en materia fecal y sangre se encuentra en etapa de desarrollo y podría proveer un nuevo método de identificación diagnóstica. La sensibilidad de detección de Strongyloides se puede mejorar si se utilizan técnicas serológicas (ELISA), que no están disponibles, por el momento, en nuestro medio en forma estandarizada. El aspirado duodenal (string test) puede mejorar la sensibilidad de detección de este parásito. 78

Si la duda diagnóstica aún persiste y la carga epidemiológica es elevada, algunos autores aconsejan el tratamiento empírico antes del trasplante. En los receptores de trasplante la ocurrencia de estrongiloidiasis pertenece casi exclusivamente a la era pre-ciclosporina o más recientemente a los regimenes inmunosupresores que no incluyen ciclosporina. La mayoría de los casos ha sido descripta en receptores de riñón y ha sido atribuida a la reactivación de una infección latente aunque recientemente se ha llamado la atención sobre la posibilidad de transmisión a través del intestino del donante. Se han descripto distintas condiciones de inmunosupresión que se relacionan con infecciones severas por Strongyloides. La mayoría de éstas tienen en común el uso de glucocorticoides solos o en asociación con otras drogas inmunosupresoras. En receptores de trasplante de órganos, el mayor número de casos de hiperinfección y formas diseminadas se observó luego del uso de altas dosis de glucocorticoides para el tratamiento de rechazos. Los corticoides tendrían un doble efecto: afectan la inmunidad acelerando la apoptosis de las células Th2, reduciendo el número de eosinófilos e inhibiendo la respuesta de los mastocitos y podrían por sí mismos aumentar la capacidad reproductiva de las hembras. La mortalidad de las formas severas de infección, reportada en algunas publicaciones varía del 26% al 87%. La asociación con infecciones bacterianas provenientes del intestino, en las que el parásito actuaría como transportador de las bacterias a través de la pared del tubo digestivo, es frecuente dando lugar a las manifestaciones clínicas que incluyen la sepsis, la neumonía y la meningitis. Recomendación: 1. Estudio de infección por S. stercoralis con métodos serológicos y parasitológicos a los pacientes en estudio pre trasplante o que por otras razones requieran terapias inmunosupresoras y vivan en áreas endémicas o hayan viajado a las mismas. • Tratamiento con ivermectina a los receptores positivos. • Tratamiento con ivermectina a los receptores con eosinofilia y alto riesgo epidemiológico (III). • Seguimiento post trasplante a los seropositivos (métodos) • Profilaxis del receptor de intestino con donante positivo • Tratamiento de infecciones post trasplante. Para pacientes de alto riesgo con resultados negativos se aconseja Ivermectina (1 comp./única dosis) o Albendazol (400/d x 3 días) en forma empírica. PROTOZOARIOS. Giardia, Blastocystis hominis y Entamoeba histolitica (menos frecuente en nuestro medio) deben ser pesquisados y tratados en el pre trasplante con los regímenes estándar de tratamiento. Se recomienda el control post tratamiento HIDATIDOSIS La hidatidosis es causada por la ingesta de huevos de Echinococcus granulosus. Es este un parásito de los perros y el hombre es un huésped accidental e intermediario. La manifestación de infección humana suele ser la formación de quistes. La enfermedad es habitualmente asintomática y eventualmente se pone de manifiesto por sus 79

complicaciones: el efecto de masa, la ruptura o fisura del quiste o la sobreinfección bacteriana. La experiencia publicada de pacientes con hidatidosis y trasplante es muy escasa. La detección de quistes en el estudio pre trasplante no parece constituir una contraindicación para el procedimiento. La velocidad de crecimiento de los quistes no se vio aumentada a pesar del uso de altas dosis de inmunosupresores (Sobrino JM, Pulpon LA, Crespo MG, et al. Heart transplantation in a patient with liver hydatidosis. J Heart Lung Transplant 1993;12(3):531-3.) Diagnóstico En general el diagnóstico se sospecha por la presencia de imágenes características en los exámenes que se realizan como rutina en la evaluación pre trasplante. Ante la sospecha diagnóstica se pueden realizar exámenes serológicos que tienen 60-95% de sensibilidad aunque los resultados negativos no excluyen el diagnóstico. Recomendaciones Los quistes deben ser reconocidos, removidos quirúrgicamente y tratados con albendazol antes del trasplante. (Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Bulletin of the World Health Organization 1996;74(3):231-42.) El tratamiento con Albendazol (15mg/kg/d) debe ser iniciado antes del trasplante y mantenido por un tiempo prolongado en el post trasplante aún en pacientes con remoción completa de los quistes.

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81

12- SIFILIS Las pruebas serológicas para el diagnóstico de sífilis forman parte de los estudios que deben realizarse a todos los pacientes que son evaluados para trasplante de órganos o tejidos. La detección de la infección durante la evaluación pre-trasplante, permite su estadificación y el adecuado tratamiento antibiótico. La transmisión de Treponema pallidum a través del trasplante de órganos es poco frecuente; la aceptación de donantes con pruebas (VDRL o RPR) reactivas, requiere la profilaxis antibiótica del receptor. En Argentina, la notificación de casos de sífilis sin especificar fue de 0,8 casos por 10.000 habitantes en el año 2008, observándose marcadas variaciones regionales. Recomendación. La sífilis latente no constituye una contraindicación para el trasplante. Se recomienda realizar el diagnóstico serológico, determinar el estadio de la enfermedad y administrar el tratamiento correspondiente. El tamizaje debe hacerse mediante una prueba reagínica o no treponémica (VDRL o RPR). Las pruebas no treponémicas presentan falsos positivos por lo que un resultado positivo debe ser interpretado en relación a la situación clínica del paciente y confirmarse mediante pruebas específicas treponémicas (TPHA, FTA-Abs, etc.). Ante un resultado serológico positivo en el potencial receptor (confirmado con una prueba treponémica), se deberá realizar una punción lumbar, determinar el estadio de la sífilis y administrar el tratamiento adecuado a cada situación antes de incluirlo en la lista de espera. Diagnóstico Serología de sífilis positiva. Los test no treponémicos RPR y VDRL pueden dar resultados positivos falsos en 1% a 2% de los pacientes por la presencia de anticuerpos contra cardiolipinas en diversas situaciones como: embarazo, infección por VIH, drogadicción endovenosa, tuberculosis, infecciones por ricketsias, otras espiroquetas, endocarditis bacteriana, enfermedades granulomatosas y alteraciones de las inmunoglobulinas. También las pruebas no treponémicas pueden dar resultados falsos negativos en infecciones latentes de largo tiempo de adquisición y ser no reactivas en el 20% de los pacientes con sífilis primaria. En todos los casos en que se obtenga un resultado positivo, deberá confirmarse con la detección de anticuerpos específicos (treponémicos). Diagnóstico serológico de neurosífilis. La afectación del sistema nervioso central o neurosífilis debe ser diagnosticada con más de una prueba. La prueba de VDRL en el líquido cefalorraquídeo, es muy específico pero no es sensible, por lo tanto para el diagnóstico de neurosífilis se requiere también una prueba treponémica (ej: FTA abs) en LCR. Esta última prueba es menos específica (tiene más falsos positivos) pero más sensible por lo que puede decirse que una prueba negativa de FTA abs excluye neurosífilis. 82

Tratamiento • Sífilis latente temprana (menos de 2 años de evolución) Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM única dosis. • Sífilis latente tardía: Sífilis de larga data o de inicio desconocido. Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM tres dosis con intervalos de una semana. •

Alergia a la penicilina:

Tetraciclina 500 mg o doxiciclina 100 mg dos veces al día por 28 días. La experiencia con ceftriaxona es limitada y el tiempo y dosis óptimas no están definidos.

Neurosífilis Régimen recomendado Penicilina G cristalina 18--24 millones de unidades por día, administradas 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas o en infusión continua, por 10 a 14 días. Alérgicos a la penicilina. La ceftriaxona puede ser utilizada como régimen alternativo. La duración de tratamiento se recomienda en 10 a 14 días en forma IM o IV. Seguimiento. Debe realizarse con test no treponémicos cuantitativos a los 6, 12 y 24 meses. tratamiento debe repetirse si:

El

1) los títulos suben cuatro veces o más. 2) los títulos superiores a 1/32 no se reducen al menos cuatro veces en los 24 meses. 3) se observan signos o síntomas de sífilis. El líquido cefalorraquídeo (LCR) que muestra pleocitosis debe ser controlado a los 6 meses, momento en el que no deberían encontrarse anormalidades en la celularidad. Luego de dos años del tratamiento, las pruebas no treponémicas deberían ser no reactivas y las proteínas, normales. La falta de alguno de estos criterios es una indicación para considerar el re-tratamiento.

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Fundamento Bibliográfico. 1- Hernandez-Aguado I, Bolumar F, Moreno R, et al. False-positive tests for syphilis associated with human immunodeficiency virus and hepatitis B virus infection among intravenous drug abusers. Valencian Study Group on HIV Epidemiology. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;17:784--7. 2- Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem. JAMA 2003;290: 1510--4. 3- Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995;8:1--21. 4- Romanowski B, Sutherland R, Fick GH, Mooney D, Love EJ. Serologic response to treatment of infectious syphilis. Ann Intern Med 1991;114: 1005--9. 5- Pope V. Use of treponemal tests to screen for syphilis. Infect Med 2004;21:399--402. 6- CDC. Inadvertent use of Bicillin® C-R to treat syphilis infection--Los Angeles, California, 1999--2004. MMWR 2005;54: 217--9. 7- Rolfs RT, Joesoef MR, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection: the Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med 1997;337: 307--14. 8- Hook EW III, Martin DH, Stephens J, Smith BS, Smith K. A randomized, comparative pilot study of azithromycin versus benzathine penicillin G for treatment of early syphilis. Sex Transmit Dis 2002;29: 486--90. 9- Riedner G, Rusizoka M, Todd J, et al. Single-dose azithromycin versus penicillin G benzathine for the treatment of early syphilis. N Engl J Med 2005;353: 1236--44. 10-Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ, et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland. N Engl J Med 2004; 351:154--8. 84

11-Marra CM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004;189:369--76. 12-Marra CM, Boutin P, McArthur JC, et al. A pilot study evaluating ceftriaxone and penicillin G as treatment agents for neurosyphilis in human immunodeficiency virus-infected individuals. Clin Infect Dis 2000;30:540--4. 13-CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 2006; 55(No. RR11). 14-www.msal.gov.ar/htm/site/sala_situacion/PANELES/boletines/BEP2008/5Transmisión%20sexual.pdf

13-INFECCIÓN URINARIA EN EL TRASPLANTE RENAL Y RENO-PANCREÁTICO 85

La vía urinaria es el sitio de infección más frecuente de los pacientes trasplantados renales. El periodo de mayor riesgo es el post trasplante precoz (hasta 6 meses) y en los pacientes que no reciben profilaxis, alcanza una incidencia de 40% y puede asociarse a bacteriemia hasta en 60% de los casos. Pasado este periodo, las manifestaciones clínicas son más benignas con disminución del número de bacteriemias y de pielonefritis. La bacteriuria asintomática alcanza una incidencia de hasta 60% y en el post trasplante precoz con frecuencia evoluciona a infección urinaria si no es tratada. Además de los efectos directos de las infecciones urinarias se han identificado como efectos indirectos: la reactivación de la infección por CMV y el rechazo agudo. Definiciones Bacteriuria asintomática: • Recuento ≥ 105 UFC por mililitro de orina, en ausencia de síntomas clínicos en dos muestras sucesivas con igual germen en la mujer o una sola muestra en el hombre. Infección urinaria sintomática • Presencia de síntomas locales o sistémicos con urocultivo positivo aún con recuentos bajos (> 103). Factores de riesgo • • • • •

Tiempo de permanencia de la sonda vesical post trasplante Sexo femenino Hemodiálisis prolongada Antecedentes de Infección urinaria pre trasplante Alteraciones estructurales o anatómicas secundarias a la cirugía • Estenosis ureteral post trasplante • Tipo de la anastomosis uretero-vesical • Reflujo vesico-ureteral al riñón trasplantado • Alteraciones funcionales o anatómicas previas al trasplante o relacionadas al mismo • Uropatía (no corregible en el pre trasplante: cateterismo intermitente – vejiga neurogénica – neo vejiga) • Residuo post miccional • Catéter ureteral ( doble J) – Nefrostomía – talla vesical • Derivación vesical en el trasplante de páncreas

Recomendaciones para el seguimiento Para la pesquisa de la bacteriuria asintomática se recomienda realizar urocultivo de control, en forma rutinaria, mensualmente. El tiempo recomendado de seguimiento con urocultivo de control ha sido sugerido hasta los primeros 6 a 12 meses aunque hay quienes prefieren mantenerlo por tiempo indefinido. Asimismo, se debe realizar un urocultivo ante 86

la presencia de síndrome febril, rechazo o diarrea que pueden ser los síntomas iniciales de la infección urinaria. Recomendaciones para el tratamiento Se recomienda el tratamiento antibiótico de las infecciones urinarias sintomáticas y de la bacteriuria asintomática. El tiempo de tratamiento sugerido es de: • 14 días en el primer episodio y en las reinfecciones (nuevo episodio con distinto germen). • seis semanas para las recaídas (infección por el mismo germen dentro del mes del episodio previo) Se recomienda realizar estudios por imágenes en infecciones urinarias recurrentes (AII) (recaídas o reinfecciones), en las infecciones posteriores a los seis meses y en las infecciones por Candida spp para descartar defectos anatómicos o la presencia de bolas fúngicas (AII) . Recomendaciones en el pre trasplante. • •

Corrección de los defectos anatómicos de la vía urinaria Corrección de los trastornos urodinámicos

Las indicaciones de nefrectomía bilateral deben ser evaluadas según cada caso y especialmente en los pacientes con antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, tuberculosis, enfermedad poliquística. Profilaxis quirúrgica: ver apartado específico. Otras profilaxis: - TMS (para profilaxis de PCP) tiene utilidad para la prevención de ITU (cat BII) La profilaxis con TMS (800/160 mg diarios) ha demostrado ser costo-efectiva para la reducción del número de días de re-hospitalización, fiebre e infecciones bacterianas (AI) (9). -Los catéteres urinarios deben ser retirados en el mínimo tiempo posible y con técnica aséptica (AII). Fundamento Bibliográfico. 1. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. Urinary tract infection in the immunocompromised

host. Lessons from kidney transplantation and the AIDS epidemic. Infect Dis Clin North Am. 1997 Sep;11(3):707-17. 2. Stein G, Funfstuck R. Asymptomatic bacteriuria--what to do. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(7):1618-21 3. Kahan BD, Flechner SM, Lorber MI, Golden D, Conley S, Van Buren CT. Complications of cyclosporine-prednisone immunosuppression in 402 renal allograft recipients 87

exclusively followed at a single center for from one to five years. Transplantation 1987; 43:197 204. 4. Ghasemian SM, Guleria AS, Khawand NY, Light JA. Diagnosis and management of the urologic complications of renal transplantation. Clin Transplant 1996; 10:218 23. 5. Munoz P. Management of urinary tract infections and lymphocele in renal transplant recipients. Clin Infect Dis. 2001;33 Suppl 1:S53-7 6. Rubin RH, Fang LS, Cosimi AB, et al. Usefulness of the antibody-coated bacteria assay in the management of urinary tract infection in the renal transplant patient. Transplantation 1979; 27:18 20. 7. Grekas D, Thanos V, Dioudis C, Alivanis P, Tourkantonis A. Treatment of urinary tract infections with ciprofloxacin after renal transplantation. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993; 31:309 11. 8. Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH. The infectious disease problems of the diabetic renal transplant recipient. Infect Dis Clin North Am 1995; 9:117 30. 9. Maki DG, Fox BC, Kuntz J, Sollinger HW, Belzer FO. A prospective, randomized, double-blind study of trimethoprim-sulfamethoxazole for prophylaxis of infection in renal transplantation: side effects of trimethoprim-sulfamethoxazole, interaction with cyclosporine. J Lab Clin Med 1992; 119:11 24. 10. Nicolle L, Bradley S, Colgan R, Rice J; Schaeffer A, Hooton T. Infectious Disease Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clin Infect Dis. (2005) 40 (5): 643-654. 11. Rice J. C, Safdar,N, the AST Infectious Diseases Community of Practice. Urinary Tract Infections in Solid Organ Transplant Recipients. Am J Transpl 2009; 9 (s4): S267S272.

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14-SITUACIONES ESPECIALES,

DENGUE EN TRASPLANTE El dengue es una enfermedad que puede ocurrir en forma endémica o epidémica. En nuestro país las zonas con mayor riesgo de adquisición de la infección son: Chaco, Catamarca, Salta y Jujuy, pero se han registrado numerosos casos autóctonos en otras provincias como Santa Fe, Tucumán, Santiago del Estero y con menos de 100 casos autóctonos Corrientes, Entre Ríos, Córdoba, Buenos Aires y Misiones. En la Ciudad de Buenos Aires (CABA) durante el año 2009 hasta la semana epidemiológica 18 se confirmaron 302 casos, de los cuales 135 corresponden a residentes de la Ciudad. El dengue es transmitido por la picadura de mosquitos del género Aedes, sobre todo Aedes aegypti. Es causado por un virus (Flaviviridae), del cual se reconocen 4 serotipos: DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4. El período de incubación es de 5 a 14 días. La infección produce inmunidad de por vida solamente contra el serotipo que causó la infección. Para efectuar el diagnóstico específico se recomienda: • 5 días: ELISA IgM Dengue: positivo 80% de los casos. La infección primaria es a menudo asintomática, o una enfermedad febril leve. El dengue clásico se caracteriza por un cuadro de fiebre elevada de comienzo agudo, sin síntomas respiratorios, con cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, exantema eritemato-maculopapular leve, petequias u otras manifestaciones hemorrágicas. La duración habitual es de 7 días. En el laboratorio se encuentra leucopenia en el 50 a 90% de los casos, con neutropenia, linfocitosis y linfocitos atípicos, plaquetopenia, hemoconcentración y leve alteración de enzimas hepáticas. La forma severa de la infección se denomina Dengue Hemorrágico (DH), y se produce frente a una segunda infección por un serotipo diferente del virus. El cuadro se inicia como el dengue clásico, pero alrededor del 4° al 7° día, aparece hipotensión, hipotermia, manifestaciones hemorrágicas y aumento de la permeabilidad capilar, con la consecuente hemoconcentración. También aparecen plaquetopenia severa e hipoproteinemia. El cuadro puede progresar hacia el Síndrome de Shock por Dengue (SSD) y muerte. El tratamiento de soporte precoz puede bajar la mortalidad a < 1%. Hay muy pocos datos de dengue en pacientes trasplantados. En general se considera que el cuadro clínico y la evolución son muy similares a los que se producen en huéspedes sanos. Si bien se documentó un aumento de la creatinina durante el episodio en trasplantados renales, esta cifra vuelve a los valores previos con la desaparición del cuadro febril. Si bien la fisiopatología del DH y SSD es controvertida, la respuesta inmune conservada juega un importante rol. Por este motivo, parece infrecuente, según lo reportado en la bibliografía, la aparición de estas formas graves de la enfermedad en pacientes trasplantados, a causa de la inmunodepresión inducida por drogas para evitar el rechazo del órgano (3 casos reportados, 2 en Tx renal y uno en Tx hepático). Uno de los casos parece haber sido transmitido con el órgano. 89

Recomendaciones: • • •

•

•

•

• •

Eliminar todos los reservorios de agua donde pueden proliferar los mosquitos. Larvas y huevos pueden sobrevivir un año en aguas estancadas. Los pacientes trasplantados no deberían viajar a zonas endémicas / epidémicas de dengue. Si no se puede evitar la exposición (pacientes residentes en áreas endémicas /epidémicas): o Utilizar ropas de mangas y piernas largas de colores claros. Evitar el aire libre al amanecer y al atardecer. o Utilizar repelente con DEET al 30% (OFF verde) y renovarlo cada 4 a 6 horas. En niños menores a 2 meses sólo indicar derivados de CITRONELLA / ó MOSQUI NO ®. Citronella: “Andropagon Nardus”. Alternativas ante el desabastecimiento: AULIO GELIO ®/ PELENTE ® /MOSQUI NO ® (Chicco Argentina). Aprobado por OMS. Otros: KBR 3023 (ICARDIN ® al 20%), llamado AUTAN ® en barra o spray. En regiones con dengue, los clínicos deben tener un alto índice de sospecha de esta enfermedad, sobre todo Dengue Hemorrágico en pacientes con fiebre de causa viral con manifestaciones hemorrágicas. El testeo para dengue de los donantes de órganos y de sangre podría ser beneficioso, aunque la sensibilidad, factibilidad y el costo-beneficio deberían ser estudiados. No existen evidencias actuales como para recomendar el testeo de rutina. En caso de presentarse un donante residente de zona epidémica o que ha viajado recientemente (últimos 21 días), que presente en el laboratorio plaquetopenia, hemoconcentración o leucopenia con linfocitosis, se recomienda consulta con Infectología. En principio, el donante sería rechazado; eventualmente se le podría realizar PCR o serología. Se recomienda informar al receptor y su familia que el órgano a ser trasplantado proviene de un donante residente en zona de alto riesgo para dengue. Asimismo se recomienda obtener y guardar suero de los donantes provenientes de zonas de alto riesgo para dengue, a fin de realizar serología ante la aparición de signos/síntomas sugestivos de esta enfermedad en el receptor. Estas recomendaciones serán actualizadas según surjan novedades epidemiológicas y de métodos diagnósticos rápidos para el dengue.

Fundamento Bibliográfico. 1. Li-Sher Tan F., Loh D., Prabhakaran K. Dengue haemorrhagic fever after living donor renal transplantation. Nephrol Dial transplant 2005;20:447-448. 2. García J., Rocha T., Viana C., et al. Dengue Shock Syndrome in a Liver transplant recipient. Transplantation 2006;82:850-851. 3. Chacko B., John G., Jacob C. Dengue Shock Syndrome in a renal transplant recipient. Transplantation 2004;77:634-639. 4. Azevedo L., Carvalho D., Matuck T., et al. Dengue in renal transplant patients: A retrospective analysis. Transplantation 2007;84:792-794. 90

5. Renaud C., Manjit K., Pari S. Dengue has a benign presentation in renal transplant patients : A case series. Nephrology 2007 ;12 :305-307. 6. Kotton C., Ryan E., Fishman J. Prevention of infection in adult travelers after solid organ transplantation. Am J Transplant 2005;5:8-14. RABIA En mayo de 2004 se ha reportado transmisión del virus de la rabia a 4 receptores de órganos sólidos del mismo donante en Estados Unidos, y en marzo de 2005 se reportaron otros 3 casos en Alemania. En las pasadas dos décadas el número de casos de rabia ha aumentado en Estados Unidos (y en el mundo) y, por otra parte ha habido un cambio en la epidemiología, ya que no se registra en muchos de los pacientes afectados historia de contactos o exposición a animales infectados. Las cepas aisladas corresponden en general a virus de rabia que circulan en murciélagos. La transmisión de rabia a través del trasplante de órganos, pone en duda el dogma de que este virus se disemina exclusivamente por vía neural (axonal retrógrada), planteándose vías alternativas de diseminación como la hematógena. Los donantes de órganos, muy especialmente aquellos con síntomas neurológicos, de etiología no aclarada o confusa deberían ser testeados para rabia antes del trasplante (IFI o detección molecular por NAT, en biopsia cerebral, biopsia de piel, lágrimas, saliva, LCR u orina) y de no ser posible, descartarlos como donantes. Los donantes con potencial exposición a virus de la rabia deben ser excluidos. Fundamento Bibliográfico. 1. Srinivasan A., Burton E., Kuehnert M., et al. Transmission of rabies virus from an

organ donor to four transplant recipients. N Engl J Med 2005;352:1103-1111 2. Maier T., Schwarting A., Mauer D., et al. Management and outcomes after multiple corneal and solid organ transplantation from a donor infected with Rabies Virus. Clin Infect Dis 2010;50:1112-111

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15-RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES EN PACIENTES TRASPLANTADOS DE ÓRGANO SÓLIDO.

El riesgo de infección luego de un TOS esta determinado por el estado de inmunosupresión, la exposición epidemiológica y los procedimientos invasivos. Este grupo de pacientes no necesitan un aislamiento en particular sino la aplicación de precauciones estándares y aquellas específicas que apliquen. Las precauciones estándares requieren que sangre, todo fluido corporal (excepto sudor), secreciones y excreciones, mucosas y piel no intacta de todos los pacientes sean tratados como potencialmente infecciosos. 1-Prevención de las infecciones transmitidas por contacto directo: Precauciones estándares y expandidas. La mayoría son adquiridas por inhalación o contacto directo (portación a través de las manos). Por este último motivo, se recomienda con particular énfasis el lavado de manos.  Utilizar precauciones estándares con todos los pacientes.  El uso de gorro, barbijo, y guantes está permitido para trabajadores de la salud o

visitantes según precauciones estándares.  Precauciones específicas: instaurar cuando el tipo de infección así lo requiera (Ej.: contacto). 2-Prevención de Infecciones Respiratorias. Los gérmenes causantes de infecciones respiratorias son transmitidos por inhalación de microorganismo aerosolizados o por contacto directo de las manos con membranas mucosas.  Se debe minimizar la exposición a potenciales fuentes de origen infecciosos.  Evitar el contacto estrecho con personas que presenten un cuadro de infección respiratoria o tuberculosis activa. Cuando el contacto no se pueda evitar el trasplantado y la persona con infección viral respiratoria deberán utilizar barbijo de tipo quirúrgico.  Evitar áreas con elevado concurrencia como shoppings, subtes, ascensores donde hay personas que puedan tener infección respiratoria.  Evitar fumar tabaco, marihuana (por su asociación con esporas de Aspergillus).  Evitar la exposición a áreas en construcción o renovación. Prevenir que las aves puedan acceder a los conductos de aire de la Institución.  A fin de evitar la exposición a hongos del ambiente no debe realizar cultivos del suelo, uso de fertilizantes, manipular vegetación en descomposición. 3- Agua El agua para consumo debe ser microbiológicamente segura; el agua corriente debe haber sido testeada para descartar contaminación bacteriana y hallarse libre de Cryptosporidium. Este microorganismo puede causar severa diarrea crónica en inmunocomprometidos. 92

 Para beber o realizar cepillado dentario agua puede utilizarse previamente hervida

por ≥ 1 minuto o agua mineral envasada, de marca reconocida.  El agua hervida previamente puede ser utilizada para beber, preparar hielo o

alimentos. Puede consumirse agua envasada si la misma ha sido procesada para remover Cryptosporidium spp.  No beber agua directamente de lagos o ríos, por el riesgo de giardiasis, Cryptosporidum y bacterias.  Evitar nadar en aguas que puedan estar contaminadas (lagos, ríos, piscinas) e ingerir las mismas en forma involuntaria si es que nadan. 4-Comida segura. Muchas de las recomendaciones son las mismas que para la población general.  Puede utilizase vajilla y utensilios reusables. Limpiarlos con

agua caliente y detergente.  La persona que prepare los alimentos deberá observar una práctica segura: lavarse las manos antes y después de manipular alimentos, preparar los alimentos sobre superficies limpias, utilizar elementos de cocina limpios, no dejar fuera de la heladera alimentos preparados por más de 2 hs. Listado de alimentos de consumo frecuente:

Lácteos Vegetales y Frutas

PERMITIDOS Leche y derivados pasteurizados. Quesos pasteurizados. Vegetales y fruta muy bien lavados, y/o pelados

Jugos de fruta o de vegetales pasteurizados. Carnes y prod. Vacuna, pollo, pescado, derivados pavo y jamón, muy bien cocidos. Huevos frescos cocidos.

EXCLUIDOS Productos lácteos no pasteurizados Quesos tipo camembert, feta, brie. Vegetales y frutas crudos no pelados o con limpieza deficiente. Jugos de fruta o vegetales pasteurizados. Mariscos. Pescado crudo Carnes crudas Carnes poco cocidas. Salchichas.

no

 No ingerir alimentos provistos por venta ambulante, establecimientos de comida

rápida, los bares de ensaladas de los restaurantes. 5- Contacto con animales. Mascotas. Riesgo ocupacional: aquellas personas trasplantadas que trabajan con animales (Ej: veterinarios, etc.) deben evitar hacerlo durante los períodos de mayor inmunosupresión. A su regreso laboral, minimizar el contacto directo con animales, especialmente si están enfermos. Mascotas: evitar adquirir aquellas menores de 6 meses.  Evitar el contacto con animales que presenten diarrea.  Lavarse las manos cuidadosamente luego de cada contacto. 93

 Evitar realizar la limpieza de los elementos del animal así como del recipiente de

heces, el cual debe cambiarse cada 24 hs. Delegar el cuidado y limpieza de los elementos de las mascotas a otra persona.  No colocar los elementos del animal ni el recipiente de heces en el sector donde se preparan o consumen alimentos, ya que los mismos no pueden tener contacto con heces de animales a fin de reducir el riesgo de adquirir una infección por Toxoplasma; Cryptosporidium; Salmonella spp; Campylobacter spp.  Evitar el contacto con reptiles, iguanas, tortugas, pollos, patos debido a las infecciones por Salmonella.  Evitar la limpieza de estanques / acuarios de peces. En caso de tener que realizarla, utilizar guantes para la limpieza. Evitar las picaduras de insectos. 6- Viaje seguro. Cuando se planifique un viaje, se recomienda la consulta con el infectólogo con al menos 2 meses de anticipación. Se deberá tener especial cuidado con:  Consumo de agua, hielo, bebidas preparadas con agua.  Jugos de frutas.  Lácteos no pasteurizados  Frutas y vegetales crudos.  Carnes, pollos, pescados, mariscos poco o no cocidos.  Huevos: poco o no cocidos. Otros puntos de importancia son: inmunización y profilaxis antimalárica, hobbies de riesgo como pesca, exposición a artrópodos vectores. Fundamento Bibliográfico.: 1- CDC. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission Infectious Agents in Healthcare settings 2007. 2- CDC. Guidelines for Preventing Opportunistic Infections among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR. 2000; 49 N° .RR-10 3- CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-care Facilities. Recommendation of CDC and the Healthcare Infections Control Practice Advisory Committee (HICPAC).MMWR 2003; 52 ( RR 10); 1-42. 4- CDC. Guidelines for Preventing Health-Care Pneumonia, 2003. Recommendations of CDC and the Healthcare Infections Control Practice Advisory Committee. MMWR recomm Rep 2004; 53 (RR-3):1-40 5- CDC. Healthy pets Healthy people. Organ Transplant Patients. 6- American Society of Transplantation. Strategies for safe living following solid organ transplantation. Am J Transplant. 2004; 4 (Suppl 10): 156-5

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