Tema 4 Ingresos del laboratorio 2016
INGRESOS
Análisis de costos EGRESOS
ECONOMÍA DE LA SALUD LOS USUARIOS O PACIENTES quienes pueden contar con mayor o menor cobertura del seguro.
ACTORES
LOS PRESTADORES Ó EFECTORESProfesionales de la salud o instituciones que toman decisiones sobre los tratamientos.
4. LAS INSTITUCIONES INTERMEDIARIAS Asociaciones y colegios de profesionales, que establecen contratos con las obras sociales.
EL PAGADOR Financia la provisión de servicios y establece la forma y nivel de pago a los prestadores. (asegurador -obras sociales, mutuales, prepagas, etc.- o regulador - ministerios o agencias autárquicas).
MODELOS DE PAGO A PRESTADORES Salario Sin O. S.
A profesionales
Pago por prestaciones Particulares Con O. S.
Pago por prestaciones
A instituciones intermedias
Pago capitado
Pago por cartera fija
Pago por reintegro
La Superintendencia de Servicios de Salud es un organismo de regulación y control de los agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud y las obras sociales nacionales; sólo ellas o las que adhieran al sistema establecido por las Leyes Nº 23660 y Nº 23661 forman parte del Sistema que regula la Superintendencia de Servicios de Salud. Decreto 1615/96
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Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL), creada por la Ley Nº 23661/89, Instituto Nacional de obras sociales (INOS), creado por la Ley Nº 18610/70, Dirección Nacional de obras sociales (DINOS), creada por la Ley Nº 23660/89.
Misión La Superintendencia de Servicios de Salud es el ente de regulación y control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Su misión es supervisar, fiscalizar y controlar a las Obras Sociales y a otros Agentes del Sistema, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislación.
Objetivos · Dictar las normas para regular y reglamentar los servicios de salud. · Controlar el funcionamiento de las obras sociales y de otros Agentes del Seguro de Salud, de los prestadores intervinientes y de toda otra entidad prestadora/financiadora de prestaciones médico-asistenciales que se incluyese al sistema. · Aprobar el ingreso de las entidades al Sistema. · Aprobar el Programa de Prestaciones Médico-asistenciales de los Agentes y controlar el Presupuesto de Gastos y Recursos para su ejecución. · Asegurar y controlar la Opción de Cambio de obra social de los beneficiarios del Sistema. · Controlar el funcionamiento correcto del mecanismo de débito automático desde la recaudación de las obras sociales hacia los hospitales públicos de gestión descentralizada. · Garantizar el respeto y la promoción de los derechos de los beneficiarios del Sistema.
En jurisdicción de la Secretaria de Salud de la Nación. Se creó con la misión de garantizar a los beneficiarios de las obras sociales la equidad en la cobertura integral médico– asistencial en todos los niveles de complejidad.
Registro Nacional de Prestadores
NOMENCLADOR: Sistema de términos técnicos y propios de una rama del conocimiento. Habitualmente codificado.
ARANCEL: Tarifa o precio que determina los derechos que se han de pagar en varios ramos.
Se incluye UN (1) Acto Bioquímico por prescripción médica independientemente de la cantidad de análisis, horarios o fechas indicadas en la misma. INTERPRETACIÓN Representa todo lo comprendido en etapas pre- y post analíticas, incorporando en su estructura: ◦ las condiciones y recomendaciones previo a la realización de las prácticas comprendidas en la prescripción médica para la preparación del paciente. ◦ Toma y/o recepción de muestra incluyendo en cada caso que corresponda: Punción venosa y arterial o materiales obtenidos de las diferentes cavidades naturales del organismo, así como exudados, trasudados y tejidos superficiales. ◦ Interpretación y entrega de los resultados con el asesoramiento posterior, en el caso que sea necesario. ◦ La Actualización Científica y Capacitación permanente del profesional bioquímico.
CAPITADO: SE ABONA EN FORMA MENSUAL, UN VALOR FIJO POR CADA AFILIADO INCLUIDO EN EL PADRON DE LA OBRA SOCIAL, CORRESPONDIENTE A UNA DETERMINADA JURISDICCION.
El monto total fluctúa según la cantidad de afiliados Se puede liquidar un proporcional del total facturado Sujeto a normas de auditoria anterior y/o posterior Aranceles y plazos pactados Normas de facturación
CARTERA FIJA: SE ABONA UN MONTO FIJO MENSUAL, POR EL TOTAL DE LOS AFILIADOS DEL PADRON CORRESPÓNDIENTE A UNA DETERMINADA JURISDICCION.
El monto total no cambia, según la cantidad de afiliados. Se puede liquidar un proporcional del total facturado Sujeto a normas de auditoria anterior y/o posterior Aranceles y plazos pactados Normas de facturación
MODALIDADES DE PAGO POR PRESTACIONES: SE ABONA MENSUALMENTE LA SUMATORIA DE LOS VALORES ACORDADOS PARA CADA DETERMINACION. SIN LIMITES.
Aranceles y plazos pactados Normas de facturacion Sujeto a normas de auditoria anterior y/ o posterior
POR REINTEGRO: EL PACIENTE ABONA EN EFECTIVO EN EL SERVICIO Y LA OBRA SOCIAL REINTEGRA EL MONTO AL AFILIADO.
Se respeta el arancel pactado Se utiliza en caso de demoras en los plazos de pago
Nombre y Apellido Obra Social Numero de Afiliado Practicas solicitadas Diagnostico Fecha de prescripción Firma y sello del medico solicitante Autorización: cualquiera de sus formas Firma y sello del prestador bioquímico Fecha de realización
Devolución al prestador para su corrección
CBC
CBC
BIBLIOGRAFIA Tobar, F.; Rosenfeld, N. y Reale, A.: “Modelos de pago en Servicios de Salud”. Cuadernos Médico Sociales 74: 39-52 Disponible en http://www.saludcolectiva-unr.com.ar/docs/SC-273.pdf
Jimenez, D.;Piana, S.; D’angelo , A. Y Calzetta, F.: “Políticas y Sistema de Salud, Modelos de pago, Sistema de pago capitado”. Curso Anual de Auditoria Medica. Hospital Aleman .2010. Dr. Agustin Orlando. Disponible en http://www.auditoriamedicahoy.net/biblioteca/Sist.%20Pago%20Capitado.pdf Guillermo R. Oggier Modelos de Contratación y Pago en salud ¿Integración vertical o tercerización de servicios? 1a ed. - Buenos Aires: Fundación Sanatorio Güemes, 2012. 164 p. Disponible en http://www.fsg.com.ar/facebook/ediciones_pdf/modelos_contratacion.pdf
¿Preguntas?
Fuentes: Presentación Acuña, Miguel 2010 www.colbior.com.ar
