AUSGABE 02 / 2015

PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE IN KLINIK UND PRAXIS

O R

P E

S E

L

E B

TOPIC

TOPIC

TOPIC

PNEUMOLOGISCHER FALL

Das Kind mit

Das Kind mit akutem Giemen

Das Kind mit akutem Stridor

Schwere Dekompensation

akuter Gesichtsschwellung

eines Asthma bronchiale bei Muskelparese

GESELLSCHAFT PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE UMWELTMEDIZIN

Pädiatrische Allergologie  »  02 / 2015  »  Editorial

3

Liebe Kolleginnen und Kollegen, allergologische Notfallsituationen können

auch bei der Suche nach entsprechender

im Januar 2015 auf der Tagesordnung:

sich mit unterschiedlichen Symptomen

Literatur nehmen. Ernst Rietschel kom-

Im Rahmen des wissenschaftlichen Pro-

ankündigen. Ebenso können Symptome,

mentiert passend dazu eine Neuerschei-

gramms bewerteten Peter Bauer, Hagen

die im Rahmen allergischer Reaktionen

nung auf dem Büchermarkt und verrät, ob

Ott, Frank Friedrichs und Peter Fischer

auftreten, Leitsymptome anderer Erkran-

sich die Anschaffung lohnt.

die Leitlinien pointiert aus pädiatrischer Sicht. Des Weiteren wurde die wieder in-

kungen sein, an die differenzialdiagnostisch gedacht werden muss. In diesem

Lernen am Fall – auch dieses Mal präsen-

tensive Tagung geprägt von den zahlrei-

Heft wollen wir uns dieser Problematik an-

tieren Jürgen Seidenberg, Deborah Adels-

chen Sitzungen der Wissenschaftlichen

hand von drei besonders relevanten Symp-

berger und Holger Köster in gewohnter

Arbeitsgruppen sowie den Sitzungen des

tomen widmen: der Gesichtsschwellung,

und bewährter Weise eine spannende

GPA-Vorstands und der Mitgliederver-

dem Giemen und dem Stridor. Neben den

Kasuistik, und zwar zu einem ungewöhn-

sammlung.

pathophysiologischen Hintergründen zu

lichen Verlauf einer gar nicht so seltenen

den Symptomen führen Sie die Autoren

Infektion. Lernen am Fall – dieses Ziel

Auch im Namen aller Autoren dieses

durch die wichtigsten Krankheitsbilder,

verfolgt auch der Beitrag von Johannes

Hefts wünsche ich Ihnen unterhaltsame

verweisen auf relevante diagnostische

Forster in der Rubrik „Fragen an den Aller-

und informative Stunden mit der neuen

und therapeutische Maßnahmen und auf

gologen“ mit einer Antwort zum Thema

Ausgabe der Pädiatrischen Allergologie in

die häufigsten Differenzialdiagnosen. Da-

Insektengiftallergie. In einer zweiten Fra-

Klinik und Praxis. Schreiben Sie uns, was

bei wurde von allen Autoren Wert auf eine

ge an den Experten steht der Zeitpunkt

Ihnen besonders gefallen hat, aber auch,

praxisrelevante Darstellung gelegt.

der 6-fach-Impfung in Bezug zur Asthma-

was Sie sich wünschen. Als GPA wollen

prävention im Fokus.

wir den eingeschlagenen Weg der verbesserten Nutzung neuer Medien konsequent

Wenngleich das Thema Energiewende und Erneuerbare Energien schon längere

Im vergangenen Jahr wurde die Leitlinie

weitergehen und ausbauen – hierbei sind

Zeit in den Medien prominent präsent ist,

zur Allergieprävention aktualisiert und

Ihre Vorschläge und Ideen herzlich will-

so werden die wenigsten sich vielleicht

um neue Aspekte ergänzt. Peter Fischer

kommen.

darüber Gedanken gemacht haben, wel-

hat ihren Inhalt in auch für medizinische

che umweltmedizinischen Konsequen-

Laien verständliche Form transferiert und

In diesem Sinne grüßt Sie

zen die Umsetzung des Vorhabens nach

damit erneut einen praxisorientierten El-

Ihr Priv.-Doz. Dr. Christian Vogelberg

sich ziehen könnte. In einem zweiteiligen

ternratgeber geschaffen, der Ihnen in Ihrer

Beitrag führen Sie Jürgen Leist und Tho-

täglichen Arbeit sicherlich eine Hilfe sein

mas Lob-Corzilius zu einem vertieften

wird.

Verständnis nicht nur der technischen Details von Windkraft und Solartechnologie,

Abgerundet wird dieses Heft, das erst-

sondern auch zu den damit verbundenen

mals ausschließlich als elektronische

möglichen medizinischen Folgen, nicht

Zeitschrift erscheint, durch informative

nur für unsere Kinder.

Beiträge im Magazin, den Journal Club

Priv.-Doz. Dr. Christian Vogelberg

und der gesundheitspolitischen Rubrik. Einen vertieften Einblick in ein gleicher-

Lohnenswert ist sicher auch ein Blick auf

maßen spannendes wie anspruchsvolles

die Homepage der GPA (www.gpau.de),

Thema liefert Volker Wahns Beitrag zur

auf der u.a. die neuen Leitlinien zu den

Serie „Neue Immundefekte“, diesmal be-

Themen Allergieprävention, Neurodermi-

reits zum 13. Mal. Einen vertieften Ein-

tis, spezifische Immuntherapie und Nah-

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus

blick – in allergologische Zusammen-

rungsmittelallergie zu finden sein werden.

Klinik u. Poliklinik f. Kinder- u. Jugendmedizin

hänge und deren diagnostischen Mög-

Diese Leitlinien standen auch auf der in-

lichkeiten – möchte mancher vielleicht

zwischen 9. Tagung der GPA in Höhenried

Bereich Kinderpneumologie / Allergologie Fetscherstr. 74  |  01307 Dresden

Pädiatrische Allergologie  »  02 / 2015  »  Impressum

5

Inhalt / Impressum TOPIC

WEITERE THEMEN

ELTERNRATGEBER

6  Das Kind mit akuter Gesichtsschwellung

22 Neue Immundefekte (13)

37 Allergie-Vorbeugung 2014

Defekte bei CARD11, MALT1 und BCL10 – kombinierte Immundefekte durch Störungen

In der Notaufnahme einer Kinderklinik ist die

des Signalosoms

akute Gesichtsschwellung ohne Trauma ein sehr häufiger Vorstellungsgrund. Meist empfinden Eltern und Kinder die Schwellung als deutlich größere Gefahr als sie tatsächlich für das Kind

24 Der pneumologische Fall Schwere Dekompensation eines Asthma bronchiale durch Muskelparese als

darstellt. Dieser Beitrag bietet eine Übersicht

Begleiterkrankung

über Differenzialdiagnosen und therapeutische Optionen.

27 Aktuelle Fragen an den Allergologen

12 Das Kind mit akutem Giemen



Giemen als Leitsymptom findet sich u. a. bei

Schützt Verzögerung

obstruktiver Bronchitis und einer Manifestation oder einer Exazerbation eines Asthmas bronchiale oder anaphylaktischer Reaktionen. Pathophysiologie des Giemens und therapeutisches Vorgehen im Notfall stehen im Vordergrund dieses Beitrags.

17 Das Kind mit akutem Stridor Stridor als Symptom tritt im Kontext verschiedener Erkrankungen mit funktioneller Veränderung in

Hobby-Imker: Hyposensibilisierung? der 6-fach-Impfung vor Asthma?

MAGAZIN/JOURNAL CLUB 41 Dr. R. Szczepanski erhält Bundesverdienstkreuz 42 Journal Club

Spezifisches IgE versus Haut-Prick-Test

43 Buchrezension

„Seltene und neue Allergene“ aus dem



Dustri Verlag, München-Deisenhofen

30 Umweltmedizin Baustellen der Energiewende: Die Integration von Photovoltaik und Windenergie ins Stromnetz

36 Gesundheitspolitik

VERANSTALTUNGEN 44 Termine

Einblick in den „Aufruf zum Nationalen Aktionsplan Allergie“

der oberen Atemwegsobstruktion auf; Kinder sind aufgrund ihrer anatomisch engeren Atemwege eher prädisponiert, einen Stridor zu entwickeln. Differenzialdiagnosen und entsprechende Therapien werden übersichtlich dargestellt.

Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis, 18. Jg / Nr. 2 Herausgeber:

PD Dr. med. Christian Vogelberg, Universitätsklinikum

Bildnachweis:

Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie

Carl Gustav Carus, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden,

fotolia.com: zagorodnaya, Titelseite; Boggy, S. 37;

und Umweltmedizin e. V., Rathausstraße 10,

[email protected]

tcsaba, S. 39;  |  Dr. M. Gerstlauer: S. 29 unten, Foto

52072 Aachen, Tel. 02 41/98 00-4 86, Fax 02 41/98 00-2 59, [email protected],

Ressortschriftleiter:

privat | PD Dr. C. Grüber: S. 29 oben, Foto privat  | iKOMM GmbH: S. 28  |  Klinikum Oldenburg: S. 25  |

www.gpau.de

Dr. med. Peter J. Fischer, Schwäbisch Gmünd

Verlag:

(Gesundheitspolitik); Dr. med. Michael Gerstlauer,

iKOMM • Information und Kommunikation im

Klinikum Augsburg, Klinik für Kinder und Jugendliche,

Gesundheitswesen GmbH, Friesenstraße 14,

86156 Augsburg (Fragen an den Allergologen);

53175 Bonn, Tel. 02 28 /37 38 41, Fax 02 28 /37 38 40,

Dr. med. Thomas Lob-Corzilius, Kinderhospital

iKOMM GmbH, Albrecht Habicht.

[email protected], www.ikomm.info

Osnabrück, 49082 Osnabrück (Umweltmedizin);

Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 16 vom

Verlagsleitung: Dr. Ulrich Kümmel

PD Dr. med. Hagen Ott, Kath. Kinderkrankenhaus

1. Januar 2014

Schriftleitung: Prof. Dr. med. Albrecht Bufe, Universitätsklinik Bergmannsheil, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum, Fax 0234 3024-682, [email protected]; Dr. med. Armin Grübl, Kinderklinik MünchenSchwabing, Klinik und Poliklinik f. Kinder- und Jugendmedizin der TUM, Kölner Platz 1,

(Elternratgeber); Dr. med. Frank Friedrichs, Aachen

Wilhelmstift, 22149 Hamburg (Pädiatrische Dermatologie), Prof. Dr. med. Jürgen Seidenberg, Elisabeth-Kinderkrankenhaus, 26133 Oldenburg (Pädiatrische Pneumologie); Prof. Dr. med. Volker Wahn, Charité Campus Virchow, Klinik m. S. Pädiatrische Pneumologie und Immunologie, 13353 Berlin (Pädiatrische Immunologie)

80804 München, [email protected];

Redaktion:

PD Dr. med. Ernst Rietschel, Klinik für Kinder

Dr. med. Susanne Meinrenken, Am Schäferhof 3,

und Jugendliche der Universitätsklinik Köln,

28759 Bremen, [email protected]

Kerpener Str. 62, 50924 Köln, Fax 02 21/4 78-33 30, [email protected];

Dr. L. Lange: S. 8, 9  |  Stadt Georgsmarienhütte: S. 41  |  PD Dr. C. Vogelberg: S. 3, Foto privat  |  Wikimedia Commons: Patrick J. Lynch, S. 14 Anzeigenleitung:

Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klink und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils am Beginn des Quartals. Bezugspreise: Einzelheft (eJournal): 15,00 Euro, Jahresabonnement: 42,00 Euro, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung): 31,50 Euro Layout: kippconcept gmbh, Bonn ISSN: 2364-3455

Pädiatrische Allergologie  »  02 / 2015  »  Topic

6

Notfälle in der Allergologie

Das Kind mit akuter Gesichtsschwellung Lars Lange, Sunhild Gernert, St. Marien-Hospital, Bonn In der Notaufnahme einer Kinderklinik ist die akute Gesichtsschwellung ohne Trauma ein sehr häufiger Vorstellungsgrund. Für nicht traumatisch bedingte Gesichtsschwellungen liegt die Ursache meist in einer Urtikaria oder einem Angioödem. Eine Urtikaria kann auch im Rahmen einer Anaphylaxie auftreten; eine allergische Genese der akuten Gesichtsschwellung ist jedoch grundsätzlich eher selten – auch wenn dies häufig von den Eltern als Ursache vermutet wird.

Klinik

Die Urtikaria geht in bis zu 30 % der Fäl-

Differenzialdiagnosen

In aller Regel besteht eine große Diskre-

le mit Angioödemen einher, die in diesem

Neben der Urtikaria und dem deutlich sel-

panz zwischen der tatsächlich bestehen-

Fall einer Schwellung der tiefen Haut-

teneren reinen Angioödem sind weitere

den Gefährdung und dem von den Eltern

schichten entsprechen, aber hinsichtlich

Differenzialdiagnosen

und Kindern empfundenen Bedrohungs-

Dauer und Therapieansprechen der Urti-

gen. Sie lassen sich in aller Regel einfach

potenzial durch die Schwellung. Die ent-

karia gleichzusetzen sind.

anamnestisch abgrenzen:

tikaria bedingte Gesichtsschwellung lässt

Gerade im Gesichtsbereich liegt die Kutis

Liegt eine flächige Rötung und Schwel-

sich anhand der jeweiligen Charakteristi-

nah auf dem Schädelknochen auf, sodass

lung des gesamten Gesichts und anderer

ka meist einfach voneinander unterschei-

eine oberflächliche Schwellung der Haut im

lichtexponierter Areale vor, ist nach ver-

den (s. Abb.1).

Rahmen einer Urtikaria für den Patienten

stärkter Sonnenexposition in den voran-

beängstigende Ausmaße annehmen kann.

gegangenen Stunden zu fragen. Ursache

zu

berücksichti-

weder durch ein Angioödem oder eine Ur-

Die Urtikaria ist gekennzeichnet durch die Quaddel (Urtika). Sie ist charakterisiert durch: ❙❙ eine oberflächliche Schwellung

Eine Anaphylaxie ist wahrscheinlich bei

der Haut unterschiedlicher Größe, fast immer umgeben von einer Rötung, ❙❙ Juckreiz oder selten auch Brennen und ❙❙ Flüchtigkeit, d. h. das Verschwinden an der aufgetretenen Stelle binnen 1–24 Stunden [14]. Im Gegensatz dazu zeichnet sich das Angioödem aus durch: ❙❙ eine plötzliche, ausgeprägte Schwellung der tieferen Hautschichten, ❙❙ meist schmerzhafte Sensationen und nur selten Juckreiz, ❙❙ häufige Beteiligung der Schleimhäute und ❙❙ eine langsame Rückbildung, meist nach 72 Stunden oder länger.

❙❙ plötzlichem Auftreten von Symptomen an der Haut (z. B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung) zusammen mit plötzlichen respiratorischen Symptomen (z. B. Atemnot, Giemen, Husten, Stridor) oder plötzlichem Blutdruckabfall bzw. dessen Manifestationen (z. B. Kollaps, Herzrasen, Inkontinenz) oder ❙❙ plötzlichem Auftreten von Symptomen an zwei oder mehr der Organsysteme Haut (z. B. akute Urtikaria, Angioödem, Flush, Schleimhautschwellung), Gastrointestinaltrakt (z. B. Bauchkrämpfe, Erbrechen), Atemtrakt (z. B. Atemnot, Giemen, Husten, Stridor) oder Kreislaufsystem (z. B. Blutdruckabfall, Kollaps, Inkontinenz) nach einem Kontakt mit einem wahrscheinlichen Allergen oder Anaphylaxie-Trigger oder ❙❙ Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem für den betroffenen Patienten bekannten Allergen oder einem anderen Anaphylaxie-Trigger. Mögliche klinische Diagnosekriterien einer Anaphylaxie [modifiziert nach Ring et al. 2014 [10]]

Pädiatrische Allergologie  »  02 / 2015  »  Topic

7

Abbildung 1. Differenzialdiagnosen urtikarieller Syndrome (HAE: Hereditäres Angioödem, Erworbenes Angioödem mit C1-Esterase-Defizienz; a Bestehen einzelner Quaddeln, b Dauer der Urtikaria).

Quaddeln

Angioödeme

> 24 h? a JA

Biopsie: Vaskulitis?

> 6 Wochen? b

NEIN

Fragebogen / Drucktestung: Ist Druck von Bedeutung?

NEIN

Fragebogen /  physikalische Tests

JA

NEIN

NEIN

JA

Urtikariavaskulitis

mit Quaddeln?

JA

Physikalische Urtikaria

Andere Urtikariaerkrankungen

JA

Chronische Urtikaria

Akute Urtikaria

Druckurtikaria

NEIN

HAE, AAE oder chronische Urtikaria

Quelle: Zuberbier et al. 2011 [14]

der Schwellung kann in diesem Fall eine

Einstichs, welcher eventuell schwierig zu

Dermatitis solaris („Sonnenbrand“) sein.

finden sein kann. Die Abgrenzung zwi-

Urtikaria im Rahmen einer Anaphylaxie?

In seltenen Fällen kann die Lichtreak-

schen Lokalreaktion und Superinfektion

Ganz entscheidend für die weitere Thera-

tion auch durch den Kontakt mit phototoxi-

ist zum Zeitpunkt der Vorstellung beim

pie ist es, die akute Urtikaria schnell von

schen Substanzen verstärkt werden. Hier-

Arzt nicht immer einfach. Lokalreaktionen

einer Urtikaria im Rahmen einer Anaphyla-

zu zählen Pflanzenstoffe, aber auch phar-

können früher auftreten und sind schnel-

xie zu unterscheiden, da sich die notwen-

mazeutische Wirkstoffe, z. B. Tetrazykline.

ler spontan regredient, wohingegen Super-

digen therapeutischen Schritte deutlich

infektionen im Sinne einer Cellulitis mit

voneinander unterscheiden. Die gemein-

Ist die Rötung lokal ausgeprägt und von

der Zeit von Seiten der Schwellung eher

same Leitlinie zum Management der

einer Infiltration der Haut begleitet, sollten

zunehmen.

Anaphylaxie von 2014 hat eine klinische Definition der Anaphylaxie vorgeschlagen,

akute Kontaktekzeme erwogen werden. Typisch ist z. B. eine Reaktion auf Kosme-

Lokale Schwellungen ohne ausgeprä-

die zur Abgrenzung beider Erkrankungen

tika in der periorbitalen Region bei größe-

gte Rötung können Hinweis auf eine In-

hilfreich ist, wenn unbekannte Patienten

ren Mädchen. Auch stattgehabter Kontakt

fektion der Weichteile des Gesichts oder

akut vorstellig werden (s. Übersicht im

mit Duftstoffen oder anderen potenziellen

der Kiefer sein. Mögliche Infektions-

Kasten) [10]. In der Regel spricht man erst

Kontaktallergenen muss erfragt werden.

foci sind die Glandula parotis (z.  B.

dann von einer Anaphylaxie, wenn neben

Hinweisend ist eine Exposition innerhalb

im Rahmen einer viralen Parotits oder

der Haut noch ein weiteres Organsystem

der letzten 24–72 Stunden.

Sialdenitis), der Kiefer in Form eines

betroffen ist.

odontogenen Abszesses oder die Orbita Ebenfalls lokale Schwellungen finden sich

und die angrenzenden Weichteile. Hier

Anamnestische Hinweise auf eine Ana-

bei Insektenstichreaktionen. Hier ist eine

sind

Entwicklung,

phylaxie geben die Vorgeschichte hin-

verstärkte Lokalreaktion von einer Super-

Lokalbefund und klassische lokale und

etwas

langsamere

sichtlich bekannter Allergien und stattge-

infektion abzugrenzen. Hinweisend sind

systemische Zeichen einer Infektion hin-

habter Reaktionen und der enge zeitliche

die Anamnese sowie der Nachweis eines

weisend.

Zusammenhang mit einer Allergenexposi-

8

Pädiatrische Allergologie  »  02 / 2015  »  Topic

tion. Unter der zeitlich engen Assoziation

der Jungen und 16,2 % der Mädchen. Eine

die größte Zahl der vorgestellten Kinder

ist die Aufnahme von einem Allergen in-

repräsentative Umfrage in Berlin bei Men-

jünger als 2 Jahre, mit einer gleichmäßig

nerhalb der letzten Stunde zu verstehen.

schen aller Altersstufen fand eine Lebens-

abnehmenden Inzidenz mit zunehmen-

Dabei ist bei retardierten Medikamenten

zeitprävalenz von 8,8 %, dabei 1,8 % mit

dem Alter. Schwere Fälle waren selten,

und reichhaltigen oder fetten Speisen

chronischer Urtikaria [15].

dementsprechend mussten nur 12 von 814 Kindern wegen der Urtikaria stationär

aufgrund einer verzögerten Allergenfrei-

betreut werden.

setzung sowie selten bei Anaphylaxie

Verschiedene Arbeiten haben sich in den

durch Fleisch und Innereien auch ein

letzten Jahren mit den Ursachen einer

späterer Symptombeginn denkbar. Neben

akuten Urtikaria beschäftigt. Dabei ist es

Zu ganz ähnlichen Ergebnissen kommt

der Anamnese sollte rasch nach weiteren

erstaunlich, wie wenig Daten für eine der-

eine britische Studie, die Kinder in Eng-

Symptomen einer Anaphylaxie gesucht

art häufige Erkrankung existieren [3–7, 9].

land und Griechenland vergleichend untersuchte [3]. Auch hier waren Infekte der

werden. Diese müssen ebenfalls perakut eingesetzt haben, um Zeichen einer Ana-

In einer Studie in einem italienischen All-

mit Abstand häufigste identifizierbare

phylaxie zu sein. Folgende typische Symp-

gemeinkrankenhaus in einer Stadt mit

Trigger (75 %) gefolgt von Antibiotika und

tome sind zu evaluieren:

90.000 Einwohnern wurden in einem Jahr

Insektenstichen. Nahrungsmittel waren

❙❙ Tiefe Atemwege (Dyspnoe, Husten,

459 Patienten mit einer akuten Urtikaria

nur bei 8 von 729 Fällen relevant. Insge-

verlängertes Exspirium, Giemen),

in der Ambulanz vorgestellt, davon 108

samt konnte aber auch nur bei 21% der

unter 18 Jahren [7]. Von diesen erfüllten

Fälle ein Auslöser mit einer gewissen Si-

getretene Rhinitis oder Konjunktivitis,

6,3 % die Diagnosekriterien einer Ana-

cherheit identifiziert werden. Ein weiteres

Stridor, Schluckbeschwerden),

phylaxie. Bei 30 % der Patienten bestand

interessantes Ergebnis dieser Studie ist

ein begleitendes Angioödem. In 42 % der

die klare Saisonalität des Auftretens ei-

(Kribbeln im Mundraum, Bauch-

Fälle konnte unmittelbar ein Trigger iden-

ner akuten Urtikaria mit Gipfeln im Herbst

krämpfe, Erbrechen, Durchfall),

tifiziert werden. Als Auslöser wurden am

und Frühjahr und dem signifikanten Zu-

❙❙ Kreislaufbeschwerden (Blässe,

häufigsten Medikamente vermutet (21%),

sammenhang mit Temperatur und Luft-

gefolgt von Insektenstichen bei 10 %, Nah-

feuchtigkeit. Als Ursache wird die höhere

rungsmitteln bei 7 % und Kontakturtikaria

Inzidenz von respiratorischen Infekten in

bei 3 % der Fälle. Medikamente waren als

diesen Monaten diskutiert.

❙❙ Obere Atemwege (plötzlich auf-

❙❙ Gastrointestinaltrakt

Tachykardie, erniedrigter Blutdruck), ❙❙ Nervensystem (reduzierte Vigilanz, Angst, „Gefühl drohenden Unheils“), ❙❙ weitere kutane Symptome,

Auslöser bei Erwachsenen häufiger als

wie Kribbeln an Hand- und Fußflächen

bei Kindern und Jugendlichen, wohinge-

sowie Genitale.

gen bei letzteren häufiger eine idiopathi-

Besteht der Verdacht auf eine anaphy-

sche Urtikaria diagnostiziert wurde.

laktische Reaktion, sollte unverzüglich eine symptomorientierte Therapie initiiert

Weitere Untersuchungen beschäftigten

werden.

sich ausschließlich mit akuter Urtikaria bei Kindern. Ebenfalls bei italienischen

Akute Urtikaria: Häufigkeit, Auslöser und Verlauf

Kindern und Jugendlichen wurde gezeigt,

Die akute Urtikaria ist eine häufige Erkran-

Urtikaria waren [9]. Weitaus häufiger wa-

dass Allergien nur seltene Auslöser der

kung. Bis zu 1,2 Vorstellungen pro Tag

ren Infekte mit 30 % vor den Medikamen-

in einer Krankenhausambulanz erfolgen

ten mit 15 %, gefolgt von den klassischen

wegen einer Urtikaria (s. Abb. 2) [7]. In

allergologischen Triggern mit 10 %. Bei

Deutschland konnte unlängst in großen

letzteren führten die Nahrungsmittel mit

Geburtskohorten gezeigt werden, dass die

6 % vor den Aeroallergenen mit rund 5 %.

ungefähre jährliche Inzidenz bei 1% bei

Hierbei wurde ebenso wie bei der voran-

Kindern bis zum Alter von 10 Jahren liegt

gegangenen Arbeit nicht differenziert, ob

[2] mit leicht abnehmender Tendenz mit

die Medikamente ebenfalls als Allergene

zunehmendem Alter. Kumulativ bis zum

fungierten oder nur Trigger einer einmali-

Abbildung 2. Akute Urtikaria mit

10. Lebensjahr lag die Inzidenz bei 14,5 %

gen Reaktion waren. In dieser Studie war

begleitenden Angioödemen (© Lars Lange)

Pädiatrische Allergologie  »  02 / 2015  »  Topic

9

allergene können neben dem Vollbild der

Typisch ist hier meist eine Schwellung,

Anaphylaxie auch lediglich eine Kontakt-

die betont in der Augenregion auftritt, da

urtikaria auslösen. Diese tritt besonders

die Konjunktiven sehr empfindlich ge-

häufig im Gesicht auf. Dies liegt zum

genüber Stimulation durch Aeroallergene

einen daran, dass bei der Nahrungsauf-

sind.

nahme zwangsläufig ein Kontakt zur Pe-

Abbildung 3. Akute Lippenschwellung

rioralregion erfolgt. Je kleiner das Kind

Ebenfalls häufig werden Medikamente

ist, desto eher wird bei der Mahlzeit das

als Auslöser beschrieben. In den zitierten

infrage kommende Allergen im Gesicht

Arbeiten wird dabei nicht unterschieden,

großflächig verteilt. Zum anderen sind die

auf welchem Wege die Medikamente als

Schleimhäute der primäre Kontaktort mit

Auslöser fungierten. Sie können tatsäch-

dem Allergen. Eine Kontakturtikaria kann

lich systemisch wirksame Allergene sein.

bestehen, obwohl eine Toleranz gegen-

Hier kommen am ehesten Antibiotika in

über dem Nahrungsmittel bei gastrointes-

Betracht. Hinweisend für eine allergische

tinaler Aufnahme vorhanden ist.

Sofortreaktion auf ein Medikament wäre eine Reaktion innerhalb einer Stunde Allergie-

nach der erstmaligen Einnahme des Me-

Syndrom“ kann neben dem Kribbeln auf

dikaments. Wurde das Medikament be-

der Zunge durchaus eine Schwellung der

reits einige Tage eingenommen, ist eine

Einige Publikationen zu Auslösern, Dauer

Lippe beinhalten. Da sowohl bei potenziell

akute Urtikaria durch eine Allergie vom

und Therapie der akuten Urtikaria stam-

gefährlichen primären Nahrungsmittel-

Sofort-Typ sehr ungewöhnlich. In solchen

men von einer Arbeitsgruppe aus Taiwan

allergien, z. B. gegen Erdnuss oder Kuh-

Fällen ist eher von einer infektbedingten

[4, 5, 6]. In dem dort untersuchten Kollektiv

milch, als auch bei meist ungefährlichen

Urtikaria auszugehen. Eine allergische

von über 1.000 Kindern und Jugendlichen

sekundären, pollenassoziierten Nahrungs-

Reaktion gegen andere Medikamente, wie

betrug die mittlere Dauer einer Episode

mittelallergien ein Kribbeln im Mund und

Hustensäfte oder Phytotherapeutika, ist

akuter Urtikaria 4–7 Tage, bei immerhin

eine periorale Rötung / Schwellung als ini-

denkbar, aber selten.

5 % der Patienten länger als 2 Wochen.

tiales Symptom auftreten kann, ist hier

Am längsten dauerten die Episoden, wenn

neben der Anamnese für vorangegangene

Etwas anders ist die Situation bei

inhalative Allergene als Auslöser identifi-

Reaktionen eine gründliche Überwachung

nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID).

ziert wurden, im Mittel 8,7 Tage. Weitere

zumindest für eine Stunde gerechtfertigt,

Diese sind als Auslöser einer Urtikaria

Auslöser, die mit einem längeren Verlauf

um abzuschätzen, ob sich weitere Symp-

häufig beschrieben. Dabei können sie

einhergingen, waren Infekte und beson-

tome einer Anaphylaxie entwickeln oder

❙❙ eine bestehende chronische Urtikaria

ders gastrointestinale Infekte, eine idio-

ob die Symptomatik, wie bei pollenasso-

pathische Urtikaria und Insektenstiche.

ziierten Nahrungsmittelallergien üblich,

❙❙ eine isolierte Urtikaria auslösen oder

Bei der detaillierten Analyse der Auslöser

rasch regredient ist (s. Abb. 3).

❙❙ eine echte anaphylaktische Reaktion

Kleinkindern eher Infekte vorlagen und

In den Studien zur akuten Urtikaria hat

Der Mechanismus ist in aller Regel kein

bei Jugendlichen eher Nahrungsmittel-

sich gezeigt, dass ein häufiger Auslöser

IgE-vermittelter allergischer, sondern eine

allergien. Entsprechend der regionalen

der Kontakt zu Aeroallergenen ist. Hier hilft

Intoleranzreaktion. Diese wird ausgelöst

Häufigkeit von Nahrungsmittelallergien

die Anamnese weiter. Infrage kommen:

durch eine Imbalance zwischen pro- und

in Taiwan waren Krustentiere das weitaus

❙❙ Tierepithelien (unmittelbarer Kontakt

antiinflammatorischen Mediatoren, her-

ausgelöst durch Reaktion im Rahmen einer IgE-vermittelten Fischallergie. (© Lars Lange)

Ein

so

genanntes

„orales

induzieren.

nach Altersgruppen zeigte sich, dass bei

häufigste auslösende Allergen.

zu einem Tier), ❙❙ Pollen (vorherige und begleitende

Alle Studien zeigen, dass Allergene als

Beschwerden, aktuell starker Pollen-

Trigger der akuten Urtikaria selten sind.

flug) oder

Trotzdem sollten sie als Auslöser erwo-

exazerbieren lassen,

❙❙ Milben (Auftreten morgens nach dem

vorgerufen durch die wirkstoffbedingte Hemmung der Cyclooxygenase. In jedem Fall sollte bei Verdacht auf eine echte allergische Reaktion oder eine In-

gen werden. Hierbei sind verschiedene

Schlafen, Kontakt mit nicht sanierter

toleranzreaktion auf NSAIDs eine weitere

Aspekte zu beachten: Nahrungsmittel-

Umgebung, „Kissenschlachten“).

Klärung vereinbart werden.

10

Pädiatrische Allergologie  »  02 / 2015  »  Topic

[13]. Bei fehlendem Ansprechen kann ein

Nach der Adrenalin-Gabe richtet sich die

Wechsel zu einem anderen Antihistamini-

weitere Therapie nach den vorherrschen-

kum versucht werden, da das individuelle

den Beschwerden. Bei Obstruktion der

Ansprechen sehr variabel sein kann [11].

oberen Atemwege ist eine Inhalation mit

Moderne, nichtsedierende Antihistami-

Adrenalin notwendig, bei tiefer Atem-

nika sind ab dem 1. (Desloratadin) bzw.

wegsobstruktion sollte ein kurzwirksa-

ab dem 2. Lebensjahr (Cetirizin, Levoce-

mes Betamimetikum, wie Salbutamol,

2. Obere Atemwegsobstruktion?

tirizin, Loratadin) zugelassen, sodass es

inhaliert werden. Danach kann der peri-

3. I nspektion der Schwellung

bei akuter Urtikaria keine Indikation zur

phere Venenzugang gelegt werden und

und des übrigen Körpers

oralen Behandlung mit dem sedierenden

die Gabe des Antihistaminikums und ei-

(Infektfokus?; urtikarieller

Wirkstoff Dimentiden gibt. Im 1. Lebens-

nes Steroids erfolgen.

Dermographismus?)

jahr müssen die Eltern über einen Off-la-

Diagnostische /  therapeutische Schritte bei akuter Gesichtsschwellung:

1. A  naphylaxie erkennen bzw. ausschließen

4. Differenzierte Anamnese

bel-Einsatz aufgeklärt werden.

Insektenstiche werden akut v.  a. durch physikalische Maßnahmen (Kühlen) be-

5. T  herapie mit oralem Antihistaminikum und 60 Minuten

Systemische Steroide spielen im Behand-

handelt. Zusätzlich kann ein nichtsedie-

Überwachung

lungsschema der Urtikaria eine unterge-

rendes Antihistaminikum gegeben wer-

 e nach Beschwerdebild 6. J

ordnete Rolle. Sie sollten nur bei schwe-

den. Bei verstärkter Lokalreaktion im

weitere Therapie oder

rem Befall und dann nur kurz eingesetzt

Kopf- und Halsbereich nach Insekten-

Entlassung

werden. Möglich ist der Einsatz z. B. bei

stichen sollte eine Nachbeobachtung

begleitenden ausgeprägten Angioödemen

erfolgen, um bei einer Verlegung der

im Gesicht. Eine klare Datenlage zur Sinn-

Atemwege rasch handeln zu können.

Therapie

haftigkeit der Ergänzung der Therapie

Bei verstärkter Lokalreaktion kommen

Sowohl zur Behandlung der Urtikaria als

durch systemische Steroide gibt es nicht.

topische Steroide und ggf. kurzfristig

auch zur Behandlung der Anaphylaxie, der

Sobald eine Symptomkontrolle erreicht ist,

systemische Steroide zum Einsatz. Je-

Insektenstiche und des weitaus seltene-

sollte ausschließlich mit hoch dosierten

doch muss durch Markieren des geröte-

ren Angioödems existieren Leitlinien und

Antihistaminika weiter behandelt werden.

ten Areals und regelmäßige Kontrollen mindestens einmal täglich sichergestellt

Übersichtsartikel [1, 8, 10, 14]. Auch bei reiner Kontaktallergie durch

werden, dass es sich bei der Schwellung

Grundsätzlich kommen in der Therapie

Nahrungsmittel oder Aeroallergene wird

nicht um eine beginnende bakterielle

der Urtikaria v. a. nichtsedierende H1-Anti-

ein nichtsedierendes Antihistaminikum

Infektion nach Insektenstich handelt.

histaminika zum Einsatz, die zunächst in

gegeben. Ergeben sich aber Hinweise

normaler Dosierung gegeben werden. Der

auf eine systemische allergische Reakti-

Besteht der Verdacht auf eine bakte-

Wirkbeginn bei modernen Wirkstoffen wie

on im Rahmen einer Anaphylaxie, sollte

rielle Infektion als Ursache für die Ge-

Cetirizin kann nach 30 Minuten einsetzen,

der Patient nach Vorgaben der Leitlinie

sichtsschwellung,

die maximale Wirkung ist aber erst nach

therapiert werden [10]. Bei Hinweisen für

sches Antibiotikum eingesetzt, das v. a.

2–5 Stunden zu erwarten und hält bis über

eine Beteiligung der oberen oder unteren

bei Schwellungen der Periorbitalregion

24 Stunden an [11–13]. In Vergleichsstu-

Atemwege oder des Kreislaufs ist unver-

oder bei sehr jungen Kindern großzügig

dien waren Cetirizin und Levocetirizin bei

züglich Adrenalin i. m. zu applizieren. Dies

i. v. gegeben werden sollte. Als Präpa-

der Unterdrückung einer durch Histamin

gilt auch für ausgeprägte gastrointes-

rat sollte ein staphylokokkenwirksames

induzierten Schwellung effektiver als an-

tinale Beschwerden. Hauptgründe sind die

Antibiotikum gewählt werden. Die Dauer

dere moderne Antihistaminika [11, 12].

die schnellere Wirksamkeit im Vergleich

der antibiotischen Therapie richtet sich

Sehr häufig ist eine Erhöhung der Dosis

zu oralen Medikamenten, die Sicherheit

nach dem Rückgang des Lokalbefundes

notwendig. Die Leitlinie zur Therapie der

und die deutlich größere therapeutische

und sollte mindestens 5 Tage betragen.

Urtikaria empfiehlt eine Aufdosierung bis

Breite der i. m.-Gabe im Vergleich zur ne-

Bei Dermatitis solaris besteht die The-

zur 4-fachen Normaldosis, allerdings bei

benwirkungsreichen i. v.-Gabe. Zusätzlich

rapie in Hautkühlung durch Umschläge

chronischer Urtikaria. Auch bei akuter

führt die Anlage eines peripheren Venen-

und kühlende Cremes (z.  B. Lotio alba

Urtikaria ist durch eine Dosiserhöhung

zugangs v. a. bei Kindern zu unnötiger Ver-

aquosa). Ggf. können topische Steroide

eine bessere Wirksamkeit zu erreichen

zögerung der Therapie.

als Milch oder Lotio eingesetzt werden.

wird

ein

systemi-

Pädiatrische Allergologie  »  02 / 2015  »  Topic

11

Gesichtsschwellungen, die durch eine

1. Klärung, ob es sich um eine beginnen-

Kontaktdermatitis, z. B. durch Kosmetika,

de oder bereits ablaufende Anaphy-

hervorgerufen worden sind, werden mit to-

laxie handelt durch rasche Unter-

pischen Steroiden für einige Tage und Ka-

suchung der anderen Effektororgane

 d)  Potenzielle Auslöser (Kontakt zu

(s. o.) und der Frage nach bekannter

potenziellen Allergenen, Infekte,

Allergie.

Medikation, insbesondere NSAID,

renz des vermuteten Auslösers behandelt.

c)  Bisheriger

Verlauf

(erstmaliges

Auftreten? Dauer des Bestehens einzelner Effloreszenzen?)

Durch ein hereditäres Angioödem beding-

2. Untersuchung auf Zeichen der oberen

te Gesichtsschwellungen sollten immer

Atemwegsobstruktion durch Schleim-



e  ) Bisherige Therapieversuche

behandelt werden, da dabei ein Larynx-

hautinspektion



f ) Begleiterkrankungen

ödem mit Erstickungsgefahr auftreten

(Dyspnoe, Stridor, Dysphonie).

kann. Neben einer stationären Aufnahme zur Überwachung der Atemwege ist un-

und

Auskultation

3. Untersuchung der Schwellung (Lokalisation, begleitende Rötung, Einstich).

Insektenstiche)

6. Therapie mit einem großzügig dosierten nichtsedierendem Antihistaminikum (z. B. Cetirizin) per os.

verzüglich eine Therapie mit C1-Esterase-

4.  Untersuchung des übrigen Integu-

7. Überwachung für mindestens 60 Mi-

Inhibitor-Konzentrat i. v. oder mit Icatibant

ments auf weitere urtikarielle Efflores-

nuten. Bei Besserung Entlassung,

s. c. einzuleiten.

zenzen und hinsichtlich eines Infekt-

bei Beschwerdezunahme stationäre

fokus mit Prüfung des urtikariellen

Überwachung.

Konkrete therapeutische Schritte Aus dem zuvor Gesagten ergibt sich folgender Vorschlag für ein konkretes Vorgehen, wenn sich ein Patient mit akuter Gesichtsschwellung unter dem Bild einer Urtikaria mit oder ohne Angioödem in der Sprechstunde vorstellt (s. Übersicht S. 10):

Dermographismus. 5. Anamnese mit folgenden Unterpunkten:

Dr. med. Lars Lange, Dr. med. Sunhild Gernert

a) Beginn und Kinetik der Beschwerden  b)  Juckreiz oder Schmerz an der Schwellung

St.-Marien-Hospital | Robert-Koch-Str.1 53115 Bonn [email protected]

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur 1 Bork K, Maurer M, Bas M et al. Hereditäres Angioödem durch C1-Esterase-Inhibitor-Mangel. Allergo J 2012; 21: 109–118

episode of acute urticaria in children. Pediatr Allergy

duced wheal and flare response in healthy cauca-

Immunol 2010: 21: 1043–1051

sian and japanese volunteers. Acta Derm Venereol

6 Liu TH, Lin YR, Yang KC, Chou CC, Chang YJ,

2013; 93: 286–293

Wu HP. First attack of acute urticaria in pediatric

12 Simons FER, Macmillan JL, Simons KJ. A dou-

of urticaria in infants and young children in Germany

emergency department. Pediatr Neonatol 2008;

ble-blind, single-dose, crossover comparison of

– Results from the German LISAplus and GINIplus

49: 58–64

cetirizine, terfenadine, Ioratadine, astemizole, and

2 Brüske I, Standl M, Weidinger S et al. Epidemiology

Birth Cohort Studies. Pediatr Allergy Immunol 2014; 25: 36–42 3 Konstantinou GN, Papadopoulos NG,

7 Losappio L, Heffler E, Bussolino C et al. Acute urtica-

fects on histamine-induced wheals and flares during

hospital. Eur J Intern Med. 2014; 25:147–50

24 hours in normal subjects. J Allergy Clin Immunol

Tavladaki T, Tsekoura T, Tsilimigaki A, Grattan

8 Przybilla B, Rueff F. Insect stings: clinical features

CEH. Childhood acute urticaria in northern and

and management. Dtsch Arztebl Int 2012; 109:

southern Europe shows a similar epidemiological pattern and significant meteorological influ-

238–48 9 Ricci G, Giannetti A, Belotti T et al. Allergy is not the

ences. Pediatric Allergy Immunology

main trigger of urticaria in children referred to the

2011: 22: 36–42

emergency room. J Eur Acad Dermatol Venereol

4 Lin YR, Liu TH, Wu TK, Chang YJ, Chou CC, Wu HP. Predictive factors of the duration of a first-attack acute urticaria in children. Am J Emerg Med. 2011; 29: 883–9 5 Liu T-H, Lin Y-R, Yang K-C et al. Significant factors associated with severity and outcome of an initial

chlorpheniramine versus placebo: Suppressive ef-

ria presenting in the emergency room of a general

2010; 24: 1347–8 10 Ring J, Beyer K, Biedermann T et al. Guideline for acute therapy und management of anaphylaxis. Allergo J Int 2014; 23: 96–112 11 Schoepke N, Church MK, Maurer M. The inhibition by Levocetirizine and Fexofenadine of the histaminein-

1990; 86: 540–7 13 Tanizaki H, Nakamizo S, Nakahigashi K, Miyachi Y, Kabashima K. A double dose of Levocetirizine leads to better control of histamine-induced flare, wheal and itch in healthy donors. Pharmacology 2013; 92: 71–74 14 Zuberbier T, Aberer W, Brockow K et al. S3-Leitlinie Urticaria. Allergo J 2011; 20: 249–58 15 Zuberbier T, Balke M, Worm M, Maurer M. Edenharter G. Epidemiology of urticaria: a representative cross-sectional population survey. Clin Exp Dermatol 2010; 35: 869–73

AUSGABE 02 / 2015

PÄDIATRISCHE ALLERGOLOGIE

TERMINE

25. Jahrestagung der Arbeitsgemein-

29. Jahrestagung der Arbeitsgemein-

schaft Pädiatrische Pneumologie und

schaft Pädiatrische Allergologie und

Save the date

Allergologie e. V. (APPA)

Pneumologie Süd e. V.

Kompaktkurs Pädiatrische Allergologie

29. bis 31. Mai 2015, Rostock

gemeinsam mit der

der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische

Leitung: Dr. med. Katja Breuel,

12. Jahrestagung der Arbeitsgemein-

Pneumologie und Allergologie e. V.

Rostock Medizinische

schaft Asthma- und Neurodermitis-

(APPA)

Fakultät, Kinder- und Jugendklinik

schulung Süd

30./31. Oktober 2015, Wörlitz

Information: INTERCOM Dresden GmbH,

18./19. September 2015, Würzburg

Information: INTERCOM Dresden GmbH,

Silke Wolf; [email protected]

Zentrum für Operative Medizin

Silke Wolf; [email protected]

der Universität Würzburg Praktische Neurodermitis-Therapie

Leitung: Dr. med. Wolfgang Brosi,

33. Allergiesymposium der Norddeut-

im Kindesalter

Würzburg

schen Arbeitsgemeinschaft für Pädiatri-

12./13. Juni 2015, Dresden

Information: [email protected]

sche Pneumologie und Allergologie e. V. (nappa)

Hotel Bülow Palais, Königstraße 14, 01097 Dresden

Praktischer Allergologie- und Hypo-

20./21. November 2015, Hannover

Leitung: Dr. med. Susanne Abraham,

sensibilisierungs-Kurs der Arbeits-

Information: [email protected],

Dresden, Dr. med. Katja Nemat, Dresden

gemeinschaft Pädiatrische Pneumo-

www.di-text.de

Erwartete Teilnehmer: 24 (maximal)

logie und Allergologie e. V. (APPA)

Information: [email protected],

18./19. September 2015, Wörlitz

36. Seminar „Indikation und Durch-

www.di-text.de

Ringhotel Wörlitz „Zum Stein“,

führung der Hyposensibilisierung“ der

Oranienbaum-Wörlitz

Westdeutschen Arbeitsgemeinschaft

Kompaktkurs „Pädiatrische Allergologie“

Leitung: PD Dr. med. Sebastian M.

für Pädiatrische Pneumologie und Aller-

der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische

Schmidt, Universitätsmedizin

gologie e. V. (WAPPA)

Allergologie und Pneumologie Süd e. V.

Greifswald, Klinik und Poliklinik für

27./28. November 2015, Köln

(AGPAS)

Kinder- und Jugendmedizin

Information: [email protected],

12./13. Juni 2015, Fürth

Information: INTERCOM Dresden GmbH,

www.di-text.de

Klinikum Fürth, Bildungszentrum

Silke Wolf; [email protected] Weitere Termine unter www.gpau.de

Leitung: Dr. Armin Grübl, Klinikum München-Schwabing,

10. Deutscher Allergiekongress

Dr. Irena Neustädter, Klinikum Fürth

1. bis 3. Oktober 2015, Köln

Information: [email protected]

Kongresspräsident: PD Dr. med. Ernst Rietschel Congress-Centrum Ost Koelnmesse Information: wikonect GmbH, [email protected] PAAM (Pediatric Allergy and Asthma Meeting)

Schwerpunktthema der nächsten Ausgabe

15.–17. Oktober 2015, Berlin

Nahrungsmittelallergie

Kongresszentrum Berlin

Die Ausgabe 03 / 2015 erscheint am 30. Juni 2015.

Leitung: Prof. Dr. Susanne Lau, Berlin Information: [email protected]