Formulario de encuesta de programa de ayuda de impacto La fecha de la encuesta es el 06/10/2015
Todas las cajas deben llenarse con información completa en su caso INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Apellido del estudiante
Nombre
Dirección
M.I.
Fecha de nacimiento
Ciudad
Si la anterior es una propiedad federal, escriba el nombre de la propiedad.
Grado
Nombre de la escuela Estado
Código postal
Nombre de la propiedad federal
Rellene en los cuadros anteriores con información completa y exacta INFORMACIÓN DE EMPLEO DEL PADRE O TUTOR: CIVIL Introducir información en esta sección en relación con los padres o tutores si 1) ninguno de los dos padres con quienes el estudiante residido fue en servicio activo en los servicios uniformados de los Estados Unidos y 2) ya sea padre o tutor con quien el estudiante residido fue empleado en propiedad federal, o 3) ya sea los padres o tutores para trabajar en propiedad federal en la fecha de la encuesta. Nombre de los padres tal y como aparece en el registro de nómina del empleador. Apellido del padre/tutor
Nombre y M.I.
Dirección del empleador del padre/tutor
Nombre del empleador del padre/tutor Ciudad
Estado
Código postal
Ciudad
Estado
Código postal
Nombre de la propiedad federal Dirección de la propiedad federal
Rellene en los cuadros anteriores con información completa y exacta INFORMACIÓN DE EMPLEO DEL PADRE O TUTOR: UNIFORMADAS Introduzca la información en esta sección en relación con los padres o tutores si cualquier persona estaba en servicio activo en los servicios uniformados de los Estados Unidos en la fecha de la encuesta. Apellido del padre/tutor
Nombre y M.I.
Rama del servicio
Rango
Rellene en los cuadros anteriores con información completa y exacta INFORMACIÓN DE EMPLEO DEL PADRE O TUTOR: MILITARES EXTRANJEROS Introduzca la información en esta sección en relación con los padres o tutores si cualquier persona era un funcionario de gobierno extranjero acreditado y un oficial militar extranjero en la fecha de la encuesta. Apellido del padre/tutor
Nombre y M.I.
Rama del servicio
Rango
Nombre de gobiernos extranjeros
Rellene en los cuadros anteriores con información completa y exacta Esta información es la base para el pago a su distrito escolar de fondos federales bajo el programa de ayuda de impacto (título VIII de la ley de educación secundaria y primaria), y puede ser proporcionado en el Departamento de Educación de Estados Unidos si es auditada solicitar de su distrito escolar pago. Este formulario debe ser firmado y fechado de su distrito recibir fondos en base a esta información.
* Al firmar este formulario, estoy certificando que todo escrito y escrito la información en este formulario es exacta y completa a partir de la fecha de la encuesta. Firma de padres/Guardian_____________________ Date________