Formulario de Autorización, Exención de Responsabilidad y Exención Médica La Nueva Esperanza y First United Methodist Church 1001 Evergreen St SE, Grand Rapids, MI 49507 227 Fulton Street East, Grand Rapids, MI 49503
(Nombre del/la Estudiante) _______________________________ por la presente, tiene permiso para asistir a las actividades desde septiembre del 2019 hasta septiembre del 2020 dentro y fuera del campus, auspiciado por La Nueva Esperanza y First United Methodist Church de Grand Rapids, Michigan (LNE/FUMC en adelante). Concedo a LNE/FUMC permiso para tomar y publicar fotografías de los estudiantes sin compensación económica alguna. Acepto que el/la estudiante viajará en automóvil con otros participantes con un adulto de al menos 21 años. Yo, ________________________________________, soy el padre/madre/tutor/a del/la niño/a mencionado arriba, el/la mismo/a es menor, y he dado mi consentimiento para que asista a los eventos organizados por LNE/FUMC. Entiendo que hay riesgos inherentes involucrados en cada ministerio, actividad en el campus, evento atlético, o viaje de estudio, y por la presente eximo de responsabilidad a los pastores, empleados, agentes y voluntarios de LNE/FUMC, de cualquier responsabilidad por cualquier lesión, pérdida o daño a la persona o propiedad que pudiera suceder durante las actividades de mi niño/a. En caso de que el/la mismo/a requiera atención médica de un doctor, autorizo al adulto encargado a buscar un tratamiento médico razonable, considerado necesario por un médico registrado/licenciado. En caso de que se necesite un tratamiento de un doctor o personal médico designado por LNE/FUMC, renuncio a la posibilidad de reclamar cualquier clase de compensación o interponer en su contra cualquier acción legal o reclamo administrativo. También acepto la responsabilidad del costo de cualquier gasto médico y que el mismo no será reintegrado por el proveedor de servicios de salud. ___ (marcar) si es necesario, doy permiso a un líder de adulto a transportar a mi niño/a desde o hacia casa. __________________________________________________ Firma del Padre/Madre/Tutor/a
______________________ Fecha
Información del/a Niño/a
Correo Electrónico del Padre/Madre/Tutor/a:
Nombre:__________________________________
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Dirección__________________________________
Contactos de Emergencia
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Nombre: __________________________________
Grado: _______Fecha de Nacimiento:___________
Teléfono #: ________________________________
Medicamentos que Toma:____________________
Nombre: __________________________________
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Teléfono #: ________________________________
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Otra Información Necesaria: _________________
Alergias/Asuntos Médicos a Considerar:
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__________________________________________ Updated November 2018
