Formato de Dependencia Económica DGSM MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Dirección General de Sanidad Militar

Código: MDN-CGFM-PROASFI-DGSM-FU.95.1-3 Proceso: Afiliaciones Vigente a partir de: 24-07-2014

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DILIGENCIE EL PRESENTE FORMATO DE DEPENDENCIA ECONÓMICA CORRECTAMENTE, NO SE ADMITEN TACHONES NI ENMENDADURAS Yo ____________________________________, identificado (a) con cédula de ciudadanía No____________, expedida en __________, de estado civil, soltero casado viudo separado , con unión Marital de hecho vigente, Sí No , Con hijo (a) Si No , Grado __________, Fuerza _________, Unidad donde labora _________________________.

EN PLENO USO DE MIS FACULTADES MENTALES Y BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO, CERTIFICO Y DECLARO QUE: PARA AFILIAR Y /O RENOVAR ESPOSA (O): El (la) Señor (a) ________________________________________, identificado (a) con cédula de ciudadanía No ____________, expedida en ___________, cuyo parentesco conmigo es esposo (a), depende económicamente y en un 100% de mi trabajo, no goza de ninguna pensión de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliada a ninguna Entidad promotora de Salud ni al SISBEN.

PARA AFILIAR Y /O RENOVAR COMPAÑERA (O) PERMANENTE: El (la) Señor (a) ________________________________________, identificado (a) con cédula de ciudadanía No__________, expedida en ___________ Vive en Unión Libre conmigo desde hace _____años, depende económicamente y en un 100% de mi trabajo, no goza de ninguna pensión de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliada a ninguna Entidad promotora de Sal ud ni al SISBEN.

PARA AFILIAR Y/O RENOVAR HIJOS O HIJASTROS MAYORES DE 18 AÑOS Y MENORES DE 25 AÑOS QUE HAGAN PARTE DEL NÚCLEO FAMILIAR: Mediante el presente escrito declaro que mi hijo (a) ________________________________________, identificado (a) con documento de identidad C.C No ____________, expedida en ___________, conforme a lo indicado en el Parágrafo Primero del Artículo Tercero del Decreto 1164 de 2014, tiene la condición de estudiante con dedicación exclusiva a esta actividad en la siguiente entidad Educativa _______________________, cursa actualmente _________________ semestre o año escolar y depende económicamente de mi para su sustento, no tiene ninguna relación laboral o contractual con entidad pública o privada que le genere salario o ingreso y lo obligue a ser cotizante del Sistema General de Salud.

PARA AFILIAR Y/O RENOVAR HIJASTROS MENORES DE 18 AÑOS, QUE HAGAN PARTE DEL NÚCLEO FAMILIAR: El (la) Señor (a) ________________________________________, identificado (a) con documento de identidad C.C No ____________, expedida en ___________, cuyo parentesco conmigo es hijastro (a), depende económicamente y en un 100% de mi trabajo, no goza de ninguna pensión de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliado (a) a ninguna Entidad promotora de Salud ni al SISBEN.

PARA AFILIAR Y/O RENOVAR PADRES: El Señor ________________________________________, identificado (a) con cédula de ciudadanía No ____________, expedida en ___________, cuyo parentesco conmigo es padre, depende económicamente y en un 100% de mi trabajo, no goza de ninguna pensión de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliado a ninguna Entidad promotora de Salud ni al SISBEN

La señora ________________________________________, identificado (a) con cédula de ciudadanía No ____________, expedida en ___________, cuyo parentesco conmigo es madre, depende económicamente y en un 100% de mi trabajo, no goza de ninguna pensión de invalidez, vejez o muerte ni se encuentra afiliada a ninguna Entidad promotora de Salud ni al SISBEN

PARA LO ANTERIOR, FIRMO EN LA CIUDAD DE ______________________EL DÍA _____DEL MES DE _________, DE 20 ____, PARA SER PRESENTADO AL SUBSISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES.

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Apellidos y Nombres del Declarante

Firma y Cédula de Ciudadanía del Declarante