ANEXO I: MODELO DE SOLICITUD DE AYUDA AL INICIO PROFESIONAL 1.
DATOS DEL BENEFICIARIO SOLICITANTE NIF
Apellidos y nombre Fecha de nacimiento
Edad
Dirección completa Nombre de vía
Nº
Bloque
Portal
Escalera
Código Postal
Provincia
Localidad
Teléfono
Teléfono móvil
Correo electrónico
Planta
Letra
Planta
Letra
Nivel de estudios máximo alcanzado
2.
DATOS DEL REPRESENTANTE EN SU CASO
Apellidos y nombre
NIF
Fecha de nacimiento
Edad
Dirección completa Nombre de vía
Nº
Bloque
Portal
Escalera
Código Postal
Provincia
Localidad
Teléfono
Teléfono móvil
Correo electrónico
3.
TIPO DE AYUDA QUE SOLICITA (Señalar el que corresponda)
Empresa creación 4.
de
reciente
Proyecto de empresa en vía de desarrollo
Proyecto para la creación de una empresa
DATOS BANCARIOS
Entidad
Oficina
DC
Número de cuenta
Titular 5.
DATOS DE LA EMPRESA
Nombre/Razón social Actividad a realizar por la empresa Sector al que pertenece
CIF
DECLARACIÓN DE AYUDAS SOLICITADAS O PERCIBIDAS POR LA EMPRESA Nombre y apellidos
NIF DECLARA
Que la empresa o proyecto ha solicitado y/o recibido ayudas, o subvenciones para cualquier actividad en el último año. Solicitado Fecha Importe
Institución/Particular
Concedido Fecha Importe
Y SE COMPROMETE A Comunicar a la Fundación Huérfanos CNP, cualquier solicitud, concesión o pago que se produzca con posterioridad a la presente declaración. Con la firma de esta solicitud el interesado: 1. Acepta las bases de la presente convocatoria. 2. Se compromete a que todos los datos incorporados a la presente solicitud se ajustan a la realidad, autorizando a la Fundación Huérfanos CNP al cotejo de cuantas declaraciones y datos han sido aportados con la información obrante en los distintos órganos de la administración. 3. Queda enterado de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dará lugar a la revocación de la ayuda o su denegación, pudiendo incurrir en responsabilidad por su falsedad u ocultación. En …………………………………………………………………………………, a ……… de…………………………….. de 2013
Firma del beneficiario
Firma del Representante
L.O.P.D. (Ley Orgánica de Protección de Datos): Todos los datos solicitados en éste documento serán incorporados a un fichero del que es responsable FUNDACIÓN HUÉRFANOS CNP y serán tratados de acuerdo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, evitando su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado. Los datos facilitados no serán objeto de cesión y serán tratados por personal autorizado por FUNDACIÓN HUÉRFANOS CNP, para conocer a los participantes y poder ofrecerles un servicio de máxima calidad, así como facilitarle información de nuestras actividades y programas. El interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos personales, mediante solicitud escrita y firmada dirigida a FUNDACIÓN HUÉRFANOS CNP, Plaza Carabanchel 5, 28025 Madrid.