Mario Kuchs
Entwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRG-System Eine Analyse aus gesundheitsökonomischer Sicht
disserta Verlag
Kuchs, Mario: Entwicklung der Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRG-System: Eine Analyse aus gesundheitsökonomischer Sicht. Hamburg, disserta Verlag, 2015 Buch-ISBN: 978-3-95935-094-5 PDF-eBook-ISBN: 978-3-95935-095-2 Druck/Herstellung: disserta Verlag, Hamburg, 2015 Covermotiv: © carlosgardel – Fotolia.com
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Zusammenfassung Die Krankenhausabrechnungsprüfung anhand von Routinedaten im G-DRGSystem ist mehr als nur das hoch komplexe Konstrukt ihrer beteiligten Vertragspartner und der zugehörigen abrechnungstechnischen Schnittstellen. Sie ist von gesamtgesellschaftlicher Bedeutung. Dient a priori der Sicherstellung einer im Bedarfsfall angemessen und wirtschaftlich erbrachten stationären Krankenbehandlung für jeden der ca. 81 Mio. Einwohner in Deutschland. Als operationalisiertes Regulativ für die Einhaltung der umfassenden Abrechnungsbestimmungen, entscheidet ihre Beherrschung über die Verteilung der Krankenhausausgaben in Höhe von über 78 Mrd. € der rund 2.000 deutschen Krankenhäuser. Sie zu beherrschen - ob Krankenhaus oder Kostenträger - heißt, Kenntnis über mindestens 12.000 Seiten hierfür relevanter Veröffentlichungen zu haben und diese im täglichen Umgang mit hoch spezialisierten Prüfalgorithmen in leistungsfähigen ITSystemen effizient anzuwenden. Dabei ändern sich die Rahmenbedingungen stetig. Sei es durch die jährlich erforderliche Justierung des G-DRG-Systems, den medizinisch-technischen Fortschritt oder die gesundheitspolitischen Entscheidungen, um nur einige wenige der wesentlichen Einflussgrößen zu nennen. Ohnehin ist es die Kombination der verschiedenen die Abrechnungsprüfung betreffenden Parameter und Interessen, welche ihre Komplexität kennzeichnen. Hier ist Konfliktpotenzial vorprogrammiert, was die emotional und medien wirksam geführte Diskussion um Schlagworte wie „Abrechnungsbetrug“ und „Korruption im Gesundheitswesen“ erkennen lässt. Und die im Ergebnis der Abrechnungsprüfungen durch die Kostenträger erzielten Rückholsummen zwischen ca. 1,5 bis 1,9 Mrd. € zeigen. Während gleichzeitig Aufwandpauschalen in Höhe von ca. 365 bis 516 Mio. € an die Krankenhäuser ausgezahlt wurden. Die hierbei häufig diametral anmutenden Interessen und daraus induzierte Verhaltensweisen, sind für die Gesundheitsökonomie maßgebliche Faktoren. Bei der gesundheitsökonomischen Betrachtung ist deshalb der Krankenhaussektor nicht nur ein steuer- und beitragsfinanzierter Ausgabenfaktor im deutschen Gesundheitswesen, dem im Jahr 2012 u. a. rund 70 Mrd. € Steuermittel zukamen, sondern Teil der Gesundheitswirtschaft, in der jeder achte Beschäftigte in Deutschland Arbeit findet und im Einzelfall ein Gesamtsteueraufkommen von 485 Mio. € erwirtschaftet wird. So erfordert der für die Abrechnungsprüfung besonders sensible Bereich der IT-Systeme zwar jährliche Ausgaben in Höhe von 2 Mrd. €, jedoch beschäftigen allein die ITI
Anbieter im Gesundheitswesen bundesweit etwa 12.000 Mitarbeiter. Die gesundheitsökonomische Analyse kann daher helfen, sowohl den Diskurs inter pares als auch gesamtgesellschaftlich wieder zu versachlichen und rationale Lösungen zur nachhaltigen Anreizsetzung für die Beteiligten aufzeigen.
II
Executive Summary Hospital account examination by using routine data within the G-DRG system is more than just a complex construct of contracting parties and account technical interfaces. It is relevant to society as a whole. In case of need it helps a priori to secure stationary medical treatment for any of the approximately 81 million inhabitants of Germany. As an operationalising adjustment factor for the comprehensive accounting regulations, its mastery is crucial for the distribution of 78 billion € of hospital spending over the approximately 2.000 hospitals in Germany. For hospitals or paying authorities working with them means to have knowledge over at least 12.000 pages of relevant publications, while using it together with highly specialised control algorithms in high performance IT systems on a daily basis. At the same time, the basic conditions are submitted to permanent change, caused by several influencing variables like the annual adjustment of the G-DRG system, the medical-technical progress or the current health care policy, to name just a few. Without a doubt it is the combination of the widespread variables and interests related to the account examination which mark its complexity. Conflicts are inevitable here, shown by the in most cases emotional discussion in public and the media about topics like ‘accounting fraud’ and ‘corruption’ in the public health sector. As result of the account examination used by paying authorities approximately 1.5 up to 1.9 billion € of repayment were attained while at the same time approximately 365 to 516 million € as effort lump sum were disbursed back to the hospitals. Both the interests involved and the induced behavior have a diametrical appeal and are also significant factors of health economics. Therefore, from a health economical point of view, the hospital sector is not just an expenditure factor paid by taxes and social security contributions, which was granted approximately 70 billion € of tax money inter alia. But it is also part of the health economics in which one out of eight German employees finds work and which in singular cases generates a tax amount of 485 million €. Thus the field of IT systems, which is highly sensitive for accounting examination, costs 2 billion € per year, but IT providers reclusively employ about 12.000 employees. Therefore, a health economical analysis can help to rationalise the discourse in both inter pares and society as a whole while at the same time searching for rational solutions for offering sustainable incentives to the participants involved.
III
Inhaltsverzeichnis Zusammenfassung ...................................................................................................... I Executive Summary................................................................................................... III Abbildungsverzeichnis ................................................................................................ V Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................. VII 1
Einleitendes zu Aufbau und Zielsetzung ............................................................ 17
2
Hintergrund ........................................................................................................ 20
3
4
5
6
2.1
Rahmenbedingungen und Finanzierung im Krankenhausbereich ............... 20
2.2
Grundlegendes zur Abrechnung von Krankenhausleistungen..................... 25
G-DRG: Diagnosebezogene Patientenklassifikation für Deutschland ................ 28 3.1
Einführung, Aufbau und Struktur ................................................................. 28
3.2
Konsequenzen für die Anwendungspraxis deutscher Krankenhäuser ........ 33
Krankenhausabrechnungsprüfung im G-DRG-System ...................................... 38 4.1
Gesetzliche Anforderungen ......................................................................... 38
4.2
Datenbasis und Routinedaten ..................................................................... 45
4.3
Prozesse und Instrumente ........................................................................... 48
4.4
Management und Umsetzung in der Praxis ................................................. 55
Gesundheitsökonomische Aspekte der Krankenhausabrechnungsprüfung ....... 68 5.1
Die Perspektive der Leistungserbringer....................................................... 68
5.2
Die Perspektive der Kostenträger ................................................................ 73
5.3
Die gesundheitspolitische Perspektive ........................................................ 81
Conclusio ........................................................................................................... 86
Literaturverzeichnis .................................................................................................. 92 Anhang ................................................................................................................... 131
IV
Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Finanzierungsströme im deutschen Gesundheitsfondsmodell ................... 21 Abb. 2: Gesamtzahl Krankenhäuser in D und deren Anteile (in %) nach Trägerschaft im Jahr 2013 ......................................................................... 22 Abb. 3: Finanzmittel aller Bundesländer zur Investitionsförderung gemäß KHG (in Mio. €) ........................................................................................................ 25 Abb. 4: Erlösarten sowie Zu-/Abschläge der Krankenhausvergütung von stationären Aufenthalten............................................................................................... 27 Abb. 5: Kriterien und Dimensionen der Patientenklassifikation .............................. 28 Abb. 6: Die DRG-Familie 2007 ............................................................................... 29 Abb. 7: DRG-Groupierung
über
fallbezogene
Patientenmerkmale
im
Entlassungsdatensatz ................................................................................ 31 Abb. 8: Landesfallbasiswerte der Bundesländer (in €) ........................................... 33 Abb. 9: Fallbezogene
DRG-Erlösberechnung
über
bundeseinheitliche
Bewertungsrelationen ................................................................................ 33 Abb. 10: Anteil der Krankenhäuser mit Medizincontrolling (Umfrageergebnis aus 572 Kliniken) ..................................................................................................... 34 Abb. 11: Jährliche Gesamtseitenzahl überarbeiteter Veröffentlichungen für KHEntgeltsysteme .......................................................................................... 35 Abb. 12: Kernkomponenten eines Krankenhausinformationssystems (KIS) ............ 36 Abb. 13: Die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen: Beteiligte, Struktur und Aufgaben ................................................................................................... 39 Abb. 14: Durchschnittliche Anzahl der kodierten Nebendiagnosen je stationären Behandlungsfall ......................................................................................... 42 Abb. 15: Hierarchie der nach § 39 SGB V wichtigen Behandlungs- bzw. Versorgungsformen ................................................................................... 43 Abb. 16: Wesentliche Angaben zur erforderlichen Datenübermittlung nach § 301 SGB V ........................................................................................................ 46 Abb. 17: Vom WIdO im Jahr 2012 verarbeitetes Datenaufkommen der AOKVersicherten............................................................................................... 48 Abb. 18: Anzahl der Kodierrichtlinien, ICD- und OPS-Kodes im Zeitraum 2002 bis 2015 ........................................................................................................... 49 Abb. 19: Prozessdiagramm zur Überarbeitung von ICD-10-GM und OPS im Vorschlagsverfahren .................................................................................. 50 V
Abb. 20: Beispielhafte Prüfregeln als Werkzeuge aus der Anwendungspraxis ........ 54 Abb. 21: Dimensionen in der DRG-Kodierqualität .................................................... 56 Abb. 22: Integration
von
Analysewerkzeugen
im
Verfahrensprozess
der
Abrechnungsprüfung ................................................................................. 60 Abb. 23: Eingabemaske zum Einlesen der nach § 21 KHEntgG formatierten Abrechnungsdaten ..................................................................................... 61 Abb. 24: Schema
der
Datentransfer-
sowie
Plausibilisierungsprozesse
in
DRGCloudCheck ....................................................................................... 62 Abb. 25: Übersicht einer Erlöspotenzial adjustierten Fallauswahl der Blacklist in DRGCloudCheck ....................................................................................... 63 Abb. 26: Beispiel einer kommentierten Ergebnisübersicht nach Aktenprüfung (Audit „Stufe 2“) .................................................................................................... 67 Abb. 27: Trägerbezogene Entwicklung der Anzahl deutscher Krankenhäuser (1991 bis 2012) .................................................................................................... 69 Abb. 28: Entwicklung von wichtigen Krankenhausparametern im Zeitraum 1992 bis 2003 ........................................................................................................... 69 Abb. 29: Ausschnitt DRG bezogen abrufbarer Informationen im G-DRG-ReportBrowser 2015............................................................................................. 72 Abb. 30: Anzahl der gesetzlichen Krankenkassen von 1970 bis einschließlich 28.01.2015 ................................................................................................. 74 Abb. 31: Entwicklung der Krankenhauskosten und Fallzahlen im Zeitraum 1991 bis 2013 ........................................................................................................... 75 Abb. 32: Simulierte
Prüfkennzahlen
im
3-Jahres-Durchschnitt
einer
fiktiven
„GKV X“ ..................................................................................................... 77 Abb. 33: Schema der Zuweisung von Grundpauschale, Zu- und Abschlägen im Morbi-RSA ................................................................................................. 80 Abb. 34: Schematischer Prüfalgorithmus in Verknüpfung zum Morbi-RSA .............. 81 Abb. 35: Überblick zu den wesentlichen Schnittstellen der Leistungserbringung im GKV-Bereich .............................................................................................. 82 Abb. 36: Kennzahlen der Krankenhausversorgung in Deutschland im europäischen Vergleich .................................................................................................... 84
VI
Abkürzungsverzeichnis Abb.
Abbildung
Abs.
Absatz
AG
Aktiengesellschaft
AG ICD
Arbeitsgemeinschaft OPS
AG OPS
Arbeitsgemeinschaft ICD
AM
Arzneimittel
AOK
Allgemeine Ortskrankenkassen
AOK-BV
AOK-Bundesverband
AP-DRG
All Patient Diagnosis Related Group
AQUA
Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH
AR-DRG
Australian Refined Diagnosis Related Group
Aufl.
Auflage
Aufn.
Aufnahme
AWP
Aufwandspauschale
BÄK
Bundesärztekammer
BGB
Bürgerliches Gesetzbuch
BDO
BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft
BIP
Bruttoinlandsprodukt
BMF
Bundesministerium der Finanzen
BMG
Bundesministerium für Gesundheit
BMJV
Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz
BPflV
Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung – BPflV) vom 26.09.1994
BRH
Bundesrechnungshof
BSG
Bundessozialgericht
bvitg
Bundesverband GesundheitsǦIT e. V.
BVA
Bundesversicherungsamt
BWR
Bewertungsrelation
CC
Complication or Comorbidity; Komplikation oder Komorbidität
CCL
Complication or Comorbidity Level; Schweregrad einer Komplikation oder Komorbidität
VII
CMI
Casemix Index (Durchschnittliche Bewertungsrelation bzw. Fallschwere)
csv
Comma-separated values (ein Dateiformat, Quelle: www.wikipedia)
D
Deutschland
DGfM
Deutsche Gesellschaft für Medizincontrolling e. V.
DHB
Definitionshandbuch
DIMDI
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information
DKR
Deutsche Kodierrichtlinien
DKG
Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V.
dotNET
Von Microsoft entwickelte Software-Plattform zur Entwicklung und Ausführung
von
Anwendungsprogrammen
(Quelle:
www.wikipedia.de) DPR
Deutscher Pflegerat e. V.
DRG
Diagnosis Related Group; Diagnosebezogene Fallgruppe
dto.
dito
DVKC
Deutscher Verein für Krankenhaus-Controlling e.V.
DxG
Diagnosegruppe (für den Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich)
E. D.
Eigene Darstellung
EPA
Elektronische Patientenakte
ebd.
ebenda
eCAT
epos CaseAnalysingTool (Software zur Datenerfassung bei Aktenprüfungen)
epos
Entwicklung Planung Organisation Schulung = epos Beratungsgesellschaft im Gesundheitswesen mbH
et al.
und andere
e. V.
Eingetragener Verein
FAB
Fachabteilung (eines Krankenhauses)
FKU1
Software bezogene Benutzerkennung des Autors
FoKA
Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung
FPV
Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser
G-AEP
German-Appropriateness Evaluation Protocol
GBA
Gemeinsamer Bundesausschuss
GBE
Gesundheitsberichterstattung
G-DRG
German Diagnosis Related Group
VIII
GEK
Gmünder Ersatzkasse
GG
Grundgesetz
GKV
Gesetzliche Krankenversicherung
GKVRefG
Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVGesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999
GKV-SpV
GKV-Spitzenverband (Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemäß § 217a SGB V)
GKV-WSG
Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) vom 26.03.2007
GmbH
Gesellschaft mit beschränkter Haftung
GSG
Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21.12.1992
G v.
Gesetz vom
HD
Hauptdiagnose
HMG
Hierarchisierte Morbiditätsgruppe (für den Morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich)
HTTPS
HyperText Transfer Protocol Secure (bezeichnet ein Kommunikationsprotokoll im Internet, Quelle: www.wikipedia.de)
IBE
Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie, Ludwig-Maximilians-Universität München
IBM
International Business Machines Corporation
ICD
Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme
ICD-10-GM
Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification
IGES
Institut für Gesundheits- und Sozialforschung GmbH
IK
Institutionskennzeichen
IMIBE
Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Medizinische Fakultät der Universität Duisburg-Essen, Universitätsklinikum Essen
Impl
Implantate
InEK
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH
IT
Informationstechnologie
J
Jahr
KGS
Krankenhausgesellschaft Sachsen e. V. IX
KH
Krankenhaus
KHEntgG
Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) vom 23.04.2002
KHG
Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz -KHG) vom 29.06.1972
KHNG
Gesetz zur Neuordnung der Krankenhausfinanzierung (Krankenhaus-Neuordnungsgesetz - KHNG) vom 20.12.1984
KIS
Krankenhausinformationssystem
KK
Krankenkasse
KKn
Krankenkassen
LBFW
Landesbasisfallwert
mbH
mit beschränkter Haftung
MBO-Ä
(Muster-) Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte
MDA
Medizinischer Dokumentationsassistent
MDC
Major Diagnosis Category
MDS
Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.
Morbi-RSA
Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich
mtl.
monatlich
MVD
Mittlere Verweildauer
ND
Nebendiagnose
NDiag
Nebendiagnose
n. n. bez.
nicht näher bezeichnet
NTLM
New Technology Local Area Network Manager (bezeichnet ein Authentifizierungsverfahren
für
Rechnernetzwerke,
Quelle:
www.wikipedia.de) OP
Operation
OPS
Operationen- und Prozedurenschlüssel
o. S.
Ohne Seitenangabe
P21
Paragraph 21 KHEntgG
PAT-Historie
Patienten individuelle Historie
PDK
Prüfdienst Krankenversicherung
PCCL
Patient Clinical Complexity Level; Patientenbezogener Gesamtschweregrad
X
PCS
Patientenklassifikationssystem (Patient Classification System)
PEPP
Pauschalierende Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik
PEPPV
Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik
PKV
Verband der Privaten Krankenversicherung
PrüfvV
Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1 c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) gemäß § 17 c Absatz 2 KHG
Reha
Rehabilitation
RKI
Robert Koch-Institut
Rn.
Randnummer
ROI
Return on Investment (übersetzbar mit: Kapitalrentabilität)
RSA
Risikostrukturausgleich
S.
Seite
s.
siehe
SEG
Sozialmedizinische Expertengruppe der MDK-Gemeinschaft
SGB
Sozialgesetzbuch
SIRS
Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom
SOFA
Sozialversicherungsfachangestellte
SSL
Secure Sockets Layer (bezeichnet ein Verschlüsselungsprotokoll zur Datenübertragung im Internet, Quelle: www.wikipedia.de)
SV
Selbstverwaltung
TK
Techniker Krankenkasse
TMF
Technologie- und Methodenplattform für die vernetzte medizinische Forschung e.V.
Trans
Transplantate
u. a.
unter anderem
usw.
und so weiter
VBE
Vereinbarung zur Bestimmung von Besonderen Einrichtungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 15 Krankenhausfinanzierungsgesetz
vdek
Verband der Ersatzkassen e. V.
Vgl.
Vergleiche
VHitG
Verband der Hersteller von ITǦLösungen für das Gesundheitswesen e.V.
VK
Vollkraft XI
