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ISSN 1405-6704

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vol. 15, núm. 3, julio-septiembre, 2010

CONTENIDO

CONTENTS

Editorial

Editorial

Trato digno, seguridad del paciente y auto-cuidado ..... .............................................................................115 Javier Rodríguez Suárez

Worthy treatment, patient safety and self-care ............... ..............................................................................115 Javier Rodríguez Suárez

Artículos Originales

Original Articles

Encuesta exploratoria sobre seguridad de los pacientes en Médicos Internos de Pregrado...... ....................116 Esther Mahuina Campos Castolo, Jorge Martínez López, Rafael Chavarría Islas

Patient safety exploratory survey in undergraduate medical interns ......................................................116 Esther Mahuina Campos Castolo, Jorge Martínez López, Rafael Chavarría Islas

Evaluación de la satisfacción de mujeres que se realizan una interrupción legal del embarazo, con base al indicador de trato digno ......................................125 Verónica Maricruz De la Fuente Maldonado, Vanesa Omaña Martínez, Esther Mahuina Campos Castolo, Etelvina Zavala Suárez

Satisfaction evaluation of women that realize a legal pregnancy termination, based in worthy treatment indicator ................................................................125 Verónica Maricruz De la Fuente Maldonado, Vanesa Omaña Martínez, Esther Mahuina Campos Castolo, Etelvina Zavala Suárez

Factores favorables para la realización de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria en el hogar .............140 Ana Laura Martínez Vega, María Elena Alberto Bazán, Maricruz Morales De la Cruz

Factors that allow the accomplishment of domiciliary Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis ............140 Ana Laura Martínez Vega, María Elena Alberto Bazán, Maricruz Morales De la Cruz

Articulos de Revisión

Review Articles

El maltrato en las salas de parto: reflexiones de un gineco-obstetra .......................................................147 Luis Alberto Villanueva Egan

Mistreat in the labor rooms: gynecologist reflections ..... ..............................................................................147 Luis Alberto Villanueva Egan

Articulo de Opinión

Opinion Articles

Humanismo durante la atención del trabajo de parto ... .............................................................................152 Ericka García Zeferino, Dulce María Guillén Cadena, Margarita Acevedo Peña

Humanism during labor .........................................152 Ericka García Zeferino, Dulce María Guillén Cadena, Margarita Acevedo Peña

Caso CONAMED

CONAMED Case

Hemorragia Uterina Anormal ................................155 María del Carmen Dubón Peniche

Abnormal Uterine Bleeding ...................................155 María del Carmen Dubón Peniche

MÉXICO Los artículos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.

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Editor Dr. Germán Fajardo Dolci

Registrada en los siguientes índices:

Editor Adjunto Dr. Javier Rodríguez Suárez

Periódica Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias www.dgb.unam.mx/index.php/ catalogos

Consejo Editorial Dr. Héctor Aguirre Gas Dr. Javier Santacruz Varela Dra. Mahuina Campos Castolo Dr. Francisco Hernández Torres Dr. Rafael Gutiérrez Vega Dr. José Meljem Moctezuma Lic. Juan Antonio García Villa Lic. Jesús Antonio Zavala Villavicencio Lic. Bertha Hernández Valdés

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Procedimiento Editorial Lic. Araceli Zaldivar Abad Dr. Sebastián García Saisó (Responsable de Traducción)

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Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]. Página web: www. conamed.gob.mx. Publicación trimestral, volumen 15, número 3, julio-septiembre 2010. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Germán Fajardo Dolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 México, D.F. Tiraje: 6,700 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

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Editorial

Rev CONAMED 2010; 15(3):115

Trato digno, seguridad del paciente y auto-cuidado Worthy treatment, patient safety and self-care

La medicina de calidad requiere de profesionales de salud capacitados para diagnosticar, atender adecuadamente los procesos patológicos y ofrecer a los pacientes un trato digno, ético y empático, así como para educarlos en el cuidado de su salud y en la adopción de estilos de vida saludables con el fin de evitar conductas riesgosas. Para el logro de este objetivo, es necesario que desde su formación, los profesionales de la salud incorporen conceptos básicos sobre prevención de riesgos, bioética, axiología y comunicación, de manera que inicien la apropiación de una cultura hospitalaria, en la que prevalezcan como valores intrínsecos, el respeto a la dignidad del paciente, el trabajo en equipo multidisciplinario y la seguridad del paciente. En este número de la Revista CONAMED, se presentan artículos relacionados con la cultura de seguridad del paciente, así como con la idoneidad en el trato personal brindado durante la atención a las mujeres, en distintos momentos y circunstancias, como lo son, el nacimiento de sus hijos, la decisión de interrumpir un embarazo no deseado o el tratamiento de padecimientos ginecológicos. La satisfacción de las pacientes permite evaluar los servicios que reciben desde ámbitos diversos, como la salud pública, equidad de género y calidad de vida. Bajo estas consideraciones, se incluyen tres artículos que analizan y reflexionan sobre la forma en que se da la interacción entre las pacientes y el personal de salud, ante la resolución del evento obstétrico. En este sentido, cabe señalar que en años previos la Secretaría de Salud integró y publicó un indicador denominado “trato digno”, que valora la satisfacción de los usuarios; al respecto, se presenta un estudio sobre el trato que recibieron las usuarias del programa de interrupción legal del embarazo en un hospital del Distrito Federal, donde se muestra la relevancia de la claridad de la información sobre el procedimiento y los efectos secundarios, para satisfacer las expectativas de las pacientes. En dos trabajos más, se presentan análisis sociológicos y Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

filosóficos, que ejemplifican las vivencias de las mujeres durante el proceso de atención del parto, vistas desde las reflexiones de un médico ginecoobstetra y de docentes de enfermería, con un ánimo autocrítico y propositivo. En el Caso CONAMED se examina el proceso de atención que recibió una paciente con sangrado uterino disfuncional sometida a dos cirugías para resolver su patología, en el que se analiza el cumplimiento de la lex artis y la importancia de la correcta integración del expediente clínico. Por otra parte, los padecimientos degenerativos como la insuficiencia renal crónica, representan un problema de salud pública de gran relevancia, tanto por su frecuencia creciente como por la complejidad de los recursos necesarios para su atención y por los costos sociales y económicos que imponen a los sistemas de salud y a la sociedad en general. Es por ello que la diálisis peritoneal ambulatoria (DPCA), es un programa que ofrece la reincorporación de los pacientes a su entorno y alivia la carga asistencial. Se presenta un estudio donde se identifica a los profesionales de enfermería como un factor clave para la aplicación exitosa de la DPCA, para lograr la participación informada y activa de los pacientes, así como evaluar las condiciones físicas de las áreas donde se realiza este procedimiento a los pacientes. Se publica además un artículo donde se presentan los conocimientos y observaciones de los médicos internos de pregrado, acerca de la seguridad del paciente y los errores médicos, así como las propuestas de lo que ellos pueden hacer para lograr una medicina segura. En su conjunto, las publicaciones tratan de mostrar que la atención médica de calidad involucra aspectos cognitivos, actitudinales, sociales y docentes, así como la mejor evidencia científica, el trato digno a los pacientes, el enfoque de seguridad del paciente como cultura hospitalaria y la educación de los pacientes, con énfasis en el autocuidado. Dr. Javier Rodríguez Suárez [email protected]

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Artículo Original

Rev CONAMED 2010; 15(3):116-124

Encuesta exploratoria sobre seguridad de los pacientes en médicos internos de pregrado Patient safety exploratory survey in undergraduate medical interns

Esther Mahuina Campos-Castolo1, Jorge Martínez-López2, Rafael Chavarría-Islas3 Resumen

Abstract

Introducción. La medicina actual es compleja y lleva riesgos asociados, como la presentación de errores que pueden traducirse en daño a los pacientes, situación conocida como eventos adversos. Los diversos actores de la salud (sistemas y profesionales de la salud, pacientes y sus familias) han iniciado propuestas conjuntas para generar cambios en la atención a la salud, en una co-participación inédita enfocada a reducir los errores prevenibles y ofrecer una atención médica más segura. Una de las propuestas, es la encabezada por la OMS, quien en el 2004 lanzó la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes, cuyo fin es la prevención de los eventos adversos. Objetivo: Identificar si los médicos internos de pregrado conocen los conceptos básicos acerca de la Seguridad del Paciente. Material y métodos. Es un estudio transversal, descriptivo, realizado mediante la aplicación de un cuestionario estandarizado. Resultados. Se encontró que los internos encuestados desconocen en su mayoría los conceptos básicos explorados, como ejemplo, apenas 19% identificó adecuadamente el concepto seguridad del paciente. Conclusiones. Se considera necesario desarrollar una intervención educativa que permita que la atención médica tenga implícito un enfoque basado en la seguridad de los pacientes. Palabras Clave: Seguridad del paciente, médicos internos de pregrado, educación médica, eventos adversos, error médico.

Introduction. Nowadays, Medicine has an enormous complexity that carries associated risks such as the occurrence of errors. These can be translated into damage to patients, situation named “adverse events”. Health care diverse actors (health systems and professionals, patients and relatives), have initiated joint proposals directed to generate changes in the health care services. This is an extraordinary co-participation, focused to reduce the preventable errors and to offer a safer medical care. In 2004, the World Health Organization presented the World Alliance for Patient Safety initiative, directed to prevent medical errors and adverse events. Material y methods. The objective of the study was to identify if medical interns know the basic concepts on Patient Safety. It was a cross-sectional, descriptive study, realized by means of the application of a standardized questionnaire. Results. The interns, in their majority, do not know the basic concepts explored, only 19% identified the concept: patient safety, correctly. Conclusions. It is considered necessary to develop an educational intervention to improve medical attention centered on patient safety. Key Words: Patient safety, intern medical students, medical education, adverse events, medical error.

Subdirección de Investigación, CONAMED. Subdirección Ejecutiva de Dictamen de Servicios e Insumos para la Salud, COFEPRIS. 3 Coordinación de Internado, Módulo de Urgencias del Hospital General Regional Nº 25, IMSS. 1 2

Artículo recibido: 16 de marzo de 2010; Artículo aceptado: 22 de abril de 2010 Correspondencia: Mahuina Campos Castolo, CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F.. Correo electrónico: [email protected].

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Campos-Castolo E.M. Encuesta exploratoria sobre seguridad de los pacientes

Introducción Cada día, cientos de miles de personas son tratadas con éxito y en forma segura, en los sistemas de salud del mundo. Sin embargo, los adelantos en la tecnología y el conocimiento de las últimas décadas, han creado un sistema de salud de enorme complejidad. Esta complejidad conlleva riesgos y la experiencia demuestra que los eventos adversos, continuarán presentándose en el futuro, en todos los sistemas de salud, debido a que no todos son evitables. Los pacientes pueden verse afectados a pesar de la dedicación y profesionalidad del personal de salud. Hasta años recientes, con la publicación de “Errar es humano”1 en 1999 y el lanzamiento de la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes en 2004,2 la prevención de los eventos adversos adquirió relevancia significativa dentro de los sistemas de salud. Desde frentes complementarios, los sistemas de salud, los profesionales de la salud, así como los pacientes y sus familias, han iniciado propuestas desde sus propias perspectivas, para realizar cambios en la atención a la salud, en una co-participación inédita, enfocada a reducir los errores y ofrecer una atención médica más segura.3-7 La atención médica con enfoque de seguridad del paciente, requiere de la integración de conocimientos médicos con los conceptos de epidemiología (factores de riesgo), habilidades de comunicación y una actitud humanista como destrezas necesarias para el profesional de la medicina.1,2,8 El internado de pregrado es el primer momento en que los médicos en formación, se relacionan de manera directa con los pacientes y se integran al equipo de salud en los hospitales para contribuir en la atención del paciente. Esta etapa, representa una experiencia de aprendizaje significativo, para lograr la apropiación* de la cultura de la seguridad del paciente que prevalece en los hospitales.9,10 Resulta necesario esclarecer si los conceptos básicos representativos de la cultura de la seguridad, que deben ser transmitidos a los médicos desde sus primeros acercamientos a la atención de pacientes, se encuentran ya presentes en los médicos internos, a través de la formación que ofrece el currículo actual de la carrera o si se requiere una intervención educativa que fortalezca esta competencia, indispensable para el médico actual. En la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, donde se atienden y resuelven los conflictos entre médicos y pacientes, se ha observado que en 3 de cada 4 quejas dirimidas, la atención brindada al paciente fue acorde a la Lex artis médica. Del análisis de esta casuística, tanto * El concepto apropiación se maneja en este trabajo desde una perspectiva socioeducativa.

Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

en los expedientes como en los dichos de las partes involucradas, se identifica que el origen de la queja surge, en su mayoría, por una comunicación deficiente.11 La revisión de la literatura internacional y la experiencia institucional, sugiere que la educación podría ser la mejor estrategia a mediano y largo plazo, para modificar la cultura de la seguridad del paciente y ofrecer una atención médica con mayor calidad y seguridad.12, 13 Material y métodos Se trata de un estudio cuali-cuantitativo, exploratorio, descriptivo del fenómeno y transversal. Se realizó una encuesta semiestructurada, autoaplicada, en la cual se exploran los conceptos que el médico interno de pregrado ha desarrollado acerca del error en medicina y la cultura de seguridad del paciente. La información se capturó y sistematizó en una base de datos en Excel. El grupo encuestado es una muestra incidental, por conveniencia, conformada por un grupo de 25 médicos internos de pregrado de un hospital de segundo nivel de una institución de seguridad social, a nueve meses de su ingreso al internado. El instrumento consta de 10 reactivos (Anexo 1), fue una encuesta autoaplicada, basada en el instrumento desarrollado por la Agency of Healthcare Research and Quality (AHRQ), traducido y validado por el Ministerio de Sanidad y Política Social de España,14-16 el cual incorpora la mayor parte de las dimensiones evaluadas por el instrumento de AHRQ (Cuadro 1), que pueden ser del conocimiento y participación del médico interno. El instrumento está estructurado de la siguiente manera: • Un reactivo sobre género y edad del encuestado, • Tres reactivos con respuestas abiertas y seis con respuestas estructuradas, cinco de los cuales eran de tipo opción múltiple y uno de tipo Likert. • Dichos reactivos indagan conceptos y opiniones acerca del error médico y sus causas. Asimismo se preguntó sobre el manejo organizacional del error médico. • Se incluyen conocimientos generales sobre el tema (no incluidos en la encuesta AHRQ). El instrumento se sometió a una ronda de expertos, en la cual participaron 6 médicos titulados con diferentes especialidades médicas y quirúrgicas, que tienen o han tenido a su cargo, médicos en formación.

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Cuadro 1. Dimensiones de la cultura de seguridad. Dimensiones

de la encuesta

AHRQ

1

Frecuencia de eventos notificados

2

Percepción de seguridad

3

Expectativas y acciones de la dirección/ supervisión de la Unidad/Servicio que favorecen la Seguridad

4

Aprendizaje organizacional/mejora continua

5

Trabajo en equipo en la Unidad/Servicio

6

Franqueza en la comunicación

7

Retroinformación y comunicación sobre errores

8

Respuesta no punitiva a los errores

9

Disponibilidad de suficiente personal

10

Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente

11

Trabajo en equipo entre unidades/servicios

12

Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades

Resultados El reactivo 2: ”¿Qué significa ‘Seguridad del paciente’?”, se clasificó en tres opciones de respuesta: “Correcta”, cuando la definición anotada incluía el concepto de prevención de riesgos innecesarios y evitar eventos adversos o daño al paciente; se consideró “Parcialmente Correcta” cuando consideraba alguno de estos conceptos o se describía el principio de “Primero no dañar” (Primum non nocere) y finalmente, se juzgó “Incorrecta” cuando se consignó cualquier otra respuesta. Los resultados fueron los siguientes (Cuadro 2).

Se aplicaron 25 encuestas a los médicos internos que acudieron a la sesión académica en el HGZ 25 del IMSS, de las cuales se logró recuperar 21 encuestas, alcanzándose un porcentaje de respuesta de 84%. El reactivo 1 indagó la edad y género del encuestado. La media de edad de los encuestados fue de 23 años, con un intervalo entre 20 y 32 años y una desviación estándar de 2.4 años. La distribución por género fue de 15 (71%) mujeres y 6 (29%) hombres, sin diferencias significativas entre ambos géneros.

Cuadro 2. Conocimiento sobre el concepto “Seguridad del Paciente”.

Clasificación

Encuestados

%

Correcta

4

19.0

Parcialmente correcta

6

28.6

Incorrecta

10

47.6

No respondieron el reactivo

1

4.8

21

100

de respuesta

TOTAL

118

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Campos-Castolo E.M. Encuesta exploratoria sobre seguridad de los pacientes

El siguiente reactivo “¿Qué es un ‘error médico’?” se clasificó de manera similar al anterior: “Correcta” cuando se describía juicio equivocado que podía o no provocar daños a los pacientes, “Parcialmente correcta” cuando se

hablaba de negligencia o impericia y como “Incorrecta” cualquier otra respuesta. Los resultados se anotan a continuación (Cuadro 3).

Cuadro 3. Conocimiento sobre el concepto “Error médico”.

Clasificación

Encuestados

%

Correcta

6

28.6

Parcialmente correcta

9

42.8

Incorrecta

6

28.6

21

100

de respuesta

TOTAL Ante la pregunta 4: “¿Cuáles son los errores médicos más frecuentes que usted ha observado?”, los encuestados respondieron que son los tratamientos equivocados, con 12 respuestas (41%), seguido de 10, error en la administración de medicamentos (34%) y 3 de apego a las

guías clínico-terapéuticas (10%). Otros errores descritos se refieren a errores quirúrgicos 2 casos (7%) y a errores diagnósticos (2 casos, 7%). Algunos encuestados mencionaron más de un tipo de error (Cuadro 4).

Cuadro 4. Identificación de errores más frecuentes.

Clasificación

Encuestados*

%

Tratamiento equivocado

12

41%

Error en la administración de medicamentos

10

34%

Falta de apego a guías clínico-terapéuticas

3

10%

Errores diagnósticos

2

7%

Errores quirúrgicos

2

7%

29

---------------------

de respuesta

TOTAL *Algunos encuestados identificaron errores más frecuentes A la pregunta 5: “¿Por qué ocurren los errores médicos?”, las respuestas fueron: por sobrecarga de trabajo y cansancio de los médicos 12 casos (38%), por descuido

10 casos (31%), por falta de conocimientos o habilidades 8 casos (25%) y en dos casos (6%) por otras razones (Cuadro 5).

Cuadro 5. Causa del error.

Clasificación

Encuestados*

%

Sobrecarga de trabajo y cansancio

12

38%

Descuido

10

31%

Falta de conocimiento o habilidades

8

25%

Otras causas

2

6%

32

100

de respuesta

TOTAL *Algunos encuestados mencionaron la causa del error Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

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El reactivo 6: “¿Existe alguna condición del hospital, de los médicos o de los pacientes que haga más frecuentes los errores?”, la respuesta más frecuente fue: sobrecarga de trabajo 15 encuestas (38%). Otras respues-

tas fueron: falta de supervisión a médicos en formación y falta de recursos, cada una con 9 respuestas (23%), pacientes muy complicados 4 casos (10%) y otros, 3 encuestas (8%) (Cuadro 6).

Cuadro 6. Causas condicionantes de error.

Clasificación

Encuestados*

%

Sobrecarga de trabajo

15

38%

Falta de supervisión a médicos en formación

9

23%

Falta de recursos

9

23%

Pacientes muy complicados

4

10%

Otros

3

8%

40

102

de respuesta

TOTAL

*Algunos encuestados mencionaron las causas condicionales de error Se les preguntó después “¿Se está realizando alguna estrategia en su hospital para prevenir los errores?”, a lo que 20 encuestados (95.2%) respondieron que desconocían si se estaba realizando alguna estrategia o no respondieron la pregunta. Un encuestado respondió afirmativamente, pero no describió la estrategia. En la pregunta 8: “¿Qué ha observado usted que ocurre en su hospital cuando se detecta un error médico?”, las respuestas fueron como se anota a continuación: se comenta como chisme o se castiga a quien lo cometió (9 casos cada una, 42.8%), se analiza y se presenta en sesión del hospital (6 casos, 28.5%) o se oculta (4 casos, 19%).

En el siguiente reactivo, “Considera que los grupos que se mencionan a continuación, ¿deben o no estar involucrados en la atención médica para mejorar la seguridad de los pacientes? Marque la respuesta con la que esté de acuerdo”, siendo 1=Totalmente en desacuerdo, 2= Parcialmente en desacuerdo, 3= Parcialmente de acuerdo y 4= Totalmente de acuerdo. Se observó que todos los encuestados consideraron que los médicos adscritos deben estar involucrados, 90.4% consideró que deben participar los médicos en formación y las enfermeras. El resto de los resultados se observa en el Cuadro 7.

Cuadro 7. Personal de salud que debe involucrarse para mejorar la seguridad de los pacientes, según la opinión de los encuestados. 1

2

3

4

No Respondió

Los pacientes

0

0

3 (14.3%)

17 (80.9%)

1

Los médicos adscritos

0

0

0

21 (100%)

0

Los médicos en formación

0

0

2 (9.5%)

19 (90.4%)

0

Las enfermeras

0

0

2 (9.5%)

19 (90.4%)

0

Los administrativos

0

2 (9.5%)

6 (28.6%)

13 (61.9%)

0

Los directivos del hospital

0

1 (4.8%)

3 (14.3%)

17 (80.9%)

0

Las universidades

0

3 (14.3%)

7 (33.3%)

11 (52.4%)

0

1=Totalmente en desacuerdo, 2= Parcialmente en desacuerdo, 3= Parcialmente de acuerdo y 4= Totalmente de acuerdo.

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Campos-Castolo E.M. Encuesta exploratoria sobre seguridad de los pacientes

La pregunta final fue “¿Qué podría un médico interno hacer para lograr una medicina segura?”, en la cual 20 de los encuestados plasmaron sus opiniones y propuestas. Se categorizaron las respuestas como sigue:

Categoría 1: Reducir la sobrecarga de trabajo y evitar que estén cansados durante su tiempo de trabajo, 3 respuestas (14.3%). Categoría 2: Mejorar la enseñanza y la supervisión a los médicos internos, 3 respuestas (14.3%).

Categoría 3: Estudiar y practicar más para mejorar la calidad de la atención que se ofrece a los pacientes, 8 respuestas (38.1%). Categoría 4: Que las opiniones de los médicos internos sean tomadas en cuenta, 1 respuesta (4.8%). Categoría 5: Capacitación sobre errores médicos para prevenirlos, 5 respuestas (23.8%). La lista completa de respuestas descritas por los encuestados y su categorización se muestra en el Cuadro 8.

Cuadro 8. Opiniones y propuestas sobre la participación de los médicos internos para lograr una Medicina Segura. Respuestas

Categoría

Que no esté tan sobrecargado de trabajo. Que no esté cansada agotado durante su tiempo de trabajo. Que los residentes y los médicos de base enseñen a los internos. Que no nos utilicen sólo para sacar trabajo.

1

Pues realmente nos deberían tratar como médicos en formación y dejarnos participar más, claro, siempre con supervisión, pero como esto implica que nos deben dedicar tiempo, mejor nos adjudican responsabilidades como realizar pendientes o a veces hasta para ir por sus alimentos, pero no nos aportan sus experiencias de la que ellos como médicos de base tienen.

4

Estudiar más, practicar más las técnicas o procedimientos que se requieren para poder dar la atención de mejor calidad a los pacientes. No ser los “sacatrabajo”. No ser discriminados.

1

Analizar y preguntar dudas acerca de tratamiento, medidas preventivas, etc. Involucrarse en el tratamiento integral del paciente y que se disminuya la carga de trabajo para poder hacer ésta.

1

Primero demostrar una actitud segura por medio del estudio, desarrollar habilidades en procedimientos con la ayuda de los residentes, dejando participar y enseñando dichos procedimientos.

3

Poner atención en las indicaciones de los médicos de mayor jerarquía. En caso de detectar algún error médico en lo posible, tratar de repararlo o en su defecto avisar de dicho evento para resolver el problema.

5

Que todo lo que se nos indique hacerlo bien, no poniendo en riesgo la integridad del paciente. Nunca debemos tomar decisiones por sí solos, siempre consultarlo con el médico de base. Reservarnos en mencionar el estado de salud del paciente enfrente de él o de sus familiares, ya que nosotros no tenemos la facultad para hacerlo, siempre dirigirnos al médico de base

3

Estudiar y tener los conocimientos, cuando no se esté seguro de lo que se va a hacer, preguntar para efectuarlo y si no sabe acercarse al médico residente o de base para que le enseñe a realizar el manejo y/o procedimiento a realizar.

3

Ser un buen médico, prepararse teóricamente para poder llevarlo a cabo a la práctica de una forma segura, con la supervisión de sus superiores.

3

Principalmente tener conocimiento, ser supervisado por los médicos adscritos sobre procedimientos a realizar.

2

Tratar de observar y analizar el manejo médico de cada paciente, cuestionar a médicos con más experiencia y saber reconocer cuando se comete un error y cómo se puede corregir.

3

Mejorar la calidad de atención y no repetir los errores que nos enseñan o que visualizamos, en nuestros médicos titulares, adscritos o superiores (residentes).

3

Continua el Cuadro 8 en la siguiente página. Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

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Respuestas

Categoría

Adquirir conocimientos y habilidades con ayuda de médicos adscritos. Verificar que existan los recursos suficientes para realizar el trabajo.

2

Estar conscientes del trabajo que se está desempeñando y el estar además frente a un paciente en el que cualquier error por mínimo que éste sea las consecuencias pueden ser graves e incluso mortales. Estudiar sobre los padecimientos y procedimientos a realizar. Preguntar a los médicos adscritos o residentes sobre alguna duda. Reconocer cuando uno nunca ha realizado o no sabe cómo hacer algo. Cuando se encuentra ante algún padecimiento sobre el que no se tiene el conocimiento pleno, estudiar el caso.

2

Hacer su trabajo, y aplicar sus conocimientos.

3

Tener los conocimientos suficientes para poder ayudar a los pacientes.

3

Tener los conocimientos, para que en caso de ver algún error en la atención del paciente, se pueda informar a los médicos adscritos

5

Reportar errores cometidos por residentes, médicos y enfermeras para evitar reincidencias.

5

Recibir capacitación.

5

Capacitarse más al respecto.

5

Discusión Cerca de la mitad de los encuestados contestó de manera incorrecta la pregunta sobre el concepto de seguridad del paciente, mientras que 28.6% hizo un reconocimiento parcialmente correcto del término ya que lo relacionó con el principio de “Primero no dañar“ (Primum non nocere). El 19% reconoció correctamente el término, describiéndolo como prevención de riesgos innecesarios para evitar eventos adversos o daño al paciente. En la percepción de los médicos internos encuestados, el concepto error médico se encuentra ampliamente relacionado (43%) con los términos negligencia e impericia y sólo lo describieron correctamente 29%. Los encuestados respondieron que los errores médicos más frecuentes que han observado son los tratamientos equivocados, en más de la mitad de los casos, mientras una tercera parte describió errores en la administración de medicamentos. En la revisión a posteriori, se observó que estas dos categorías tenían la posibilidad de traslaparse, por lo que en un siguiente estudio el diseño de esta pregunta deberá ser replanteado. Los médicos internos consideraron que las causas más frecuentes que provocan los errores médicos son la sobrecarga de trabajo y el consecuente cansancio de los médicos (conocido como fenómeno de burnout) en 57%. Cerca de la mitad (48%) atribuyeron como causa de los errores al descuido, mientras que más de una tercera parte (38%) percibe a la falta de conocimientos o habilidades como dicha causa. Los estudiantes de pregrado encuestados consideraron como fomentadoras de errores a las siguientes

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condiciones del hospital donde laboran: sobrecarga de trabajo 71%, falta de supervisión a los médicos en formación (43%) y la falta de recursos (43%). Ningún encuestado fue capaz de describir si en su hospital se estaba realizando alguna estrategia para prevenir los errores. Las respuestas de los internos mostraron que la mayor parte de los errores que se observan en el hospital son manejados como chismes, se ocultan o se sancionan y apenas 26% se analiza y se presenta en sesión del hospital para prevenir errores futuros y mejorar la capacitación del personal de salud. De acuerdo con las respuestas obtenidas, los médicos internos consideran que los médicos adscritos, los médicos en formación, las enfermeras, los pacientes y los directivos del hospital, definitivamente deben estar involucrados todos ellos en actividades para mejorar la Seguridad del Paciente. Las propuestas de los encuestados sobre qué puede hacer un médico interno para ofrecer una medicina segura, se relacionaron principalmente con un compromiso personal para estudiar y practicar más, para mejorar la calidad de la atención a los pacientes, seguido de la necesidad de recibir capacitación especializada en esta área. Otra propuesta relevante fue la de reducir la sobrecarga de trabajo, para evitar el fenómeno burnout y los errores derivados del mismo. A modo de conclusión. Los resultados de esta encuesta exploratoria sugieren que, aun cuando se percibe la necesidad de un mejor entrenamiento y formación, los

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Campos-Castolo E.M. Encuesta exploratoria sobre seguridad de los pacientes

conceptos explorados son poco claros para los médicos internos, deduciendo la no apropiación* de una cultura de seguridad del paciente hospitalaria. Surge la posibilidad de que la apropiación no sea posible porque no exista una cultura de seguridad del paciente en la unidad médica donde los médicos internos fueron encuestados. Por ello, se considera como perspectiva de esta línea de investigación, la aplicación de una encuesta para evaluar la cultura hospitalaria de seguridad del paciente. Además, como parte de un programa de innovación educativa, se justifica la incorporación de contenidos teóricos y prácticos sobre Seguridad del Paciente en la formación del médico, lo cual podría favorecer una atención hospitalaria más satisfactoria para los profesionales de la salud y más segura para pacientes y familiares.19, 20 REFERENCIAS 1. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press; 2000. 2. Organización Mundial de la Salud. Calidad de la atención: seguridad del paciente. 55ª Asamblea Médica Mundial, 1801-2002. [Acceso 31-08-2010]. Disponible en http://apps. who.int/gb/archive/pdf_files/EB109/seb109r16.pdf. 3. Ruelas-Barajas E, Sarabia-González O, Tovar-Vera W. Seguridad del paciente hospitalizado. México: Instituto Nacional de Salud Pública-Editorial Médica Panamericana; 2007. 136 p. 4. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Estrategia en Seguridad del Paciente. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. [Acceso 31-08-2010]. Disponible en: http://formacion.seguridaddelpaciente.es/doc/opsc_ sp1.pdf. 5. Aguirre-Gas HG. Plan para el autocuidado de la seguridad del paciente. Rev CONAMED. 2008; 13(1):6-14. 6. Huerta-Hernández D, Flores-Torres A, Del Castillo-López LO, Valenzuela-Ponce MR. Revisión del programa de autoseguridad y corresponsabilidad del paciente “Juntos por tu salud” en el Hospital Central Militar. Rev CONAMED. 2010; 15 (2): 69-74. 7. Vázquez-Curiel E, Campos-Sánchez MS, Chávez-Martínez LS, Flores-Téllez T, Zárate-Grajales R, Galindo-Becerra ME et al. Red Mexicana de Pacientes por la Seguridad del Paciente. Rev CONAMED. 2008;13(4):5-19. 8. Saturno P. Seguridad del paciente: Enfoques y métodos para su control y mejora. Rev CONAMED. 2005; 11 (4):2427.

* El concepto apropiación se maneja en este trabajo desde una perspectiva socioeducativa, referida a la progresión que existe entre el conocer un concepto (nivel “conocimiento” de Bloom, “el saber” de Delors) hacia niveles superiores, como la aplicación y evaluación cognitivos y la valoración afectiva, para alcanzar el “saber ser” y “saber convivir”. La apropiación se forma desde la convivencia, la valoración social y la implicación de la sociedad en su resolución.17, 18

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9. Ríos-Cortázar V, Gasca-García A, Urbina-García R, FloresEchavarría R, Lloret-Rivas A. Nuevos modelos educativos en el internado médico de pregrado. Reencuentro. 2005;(4). [Acceso 23-11-2009]. Disponible en http://redalyc.uaemex. mx/pdf/340/34004217.pdf. 10. Tapia-Villanueva RM, Núñez-Tapia RM, Salas-Perea RS, Rodríguez-Orozco AR. El internado médico de pregrado y las competencias clínicas. México en el contexto latinoamericano. Educ Med Super. [online] 2007 Dic; 21 (4). [Acceso 20-11-2009] Disponible en http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412007000400005&lng=es&nrm=iso. 11. Aguirre-Gas HG, Campos- Castolo EM, Carrillo-Jaimes A, Zavala SE, Fajardo-Dolci GE. Análisis crítico de quejas CONAMED 1996-2007. Rev CONAMED 2008; 13(2):5-16. 12. World Health Organization. WHO patient safety curriculum guide for medical schools. [Acceso 21-042010]. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241598316_eng.pdf. 13. Bengoa R. Quality of care: A process for making strategic choices in health systems. Geneva: WHO; 2006. 14. Aranaz JM, Aibar RC, Vitaller BJ, Ruíz LP. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización ENEAS 2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006. 170 p. [Acceso 5-12-2007]. Disponible en http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-ortope/e-or2006/e-or06-2/ em-or062a.htm.Centro de Investigaciones Epidemiológicas. Cultura del error y Seguridad de los pacientes. Buenos Aires: Academia Nacional de Medicina; 2007. [Acceso 21-04-2010]. Disponible en http://www.errorenmedicina. anm.edu.ar/cultura.asp. 15. Olivera-Cañadas G, Silvestre-Busto C, Lorenzo-Martínez S, Astier-Peña MP, Torijano-Casalengua ML, Maderuelo-Fernández JA. Grupo de Seguridad del Paciente de SEMFYC. Traducción y validación de la encuesta de la AHRQ para medir la cultura de la seguridad del paciente en atención primaria. [Acceso 26-01-2010]. Disponible en http://www. seguridaddelpaciente.es/contenidos/castellano/poster_encuesta_AHRQ_primaria_Granada_2009.pdf. 16. Saturno PJ. Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud español. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. 17. Delors J. Los cuatro pilares de la educación. En: La educación encierra un tesoro. Madrid: Santillana-UNESCO; 1996. p. 91-103. 18. López-Curto J. Desarrollo profesional: la competencia médica. Acta Ortop Mex. 2006;20(2):41. [Acceso 5-12-2007]. Disponible en http://www.medigraphic.com/espanol/ehtms/e-ortope/e-or2006/e-or06-2/em-or062a.htm. 19. Leape LL, Berwick DM. Five Years After To Err Is Human: What Have We Learned? JAMA. 2005;293:2384-2390. [Acceso 26-10-2009]. Disponible en http://jama.ama-assn. org/cgi/content/short/293/19/2384. 20. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st Century. Washington, D.C.: National Academy Press; 2001. 360 p.

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anexo 1. Instrumento para recopilar la información 1)

Edad en años:

2)

¿Qué significa “Seguridad del paciente?

3)

¿Qué es un error médico?

4)

¿Cuáles son los errores más frecuentes que usted ha observado?

5)

Género:

Femenino

Masculino

a)

No he visto errores

d)

Error quirúrgico (cirugía equivocada)

b)

Error terapéutico (tratamiento equivocado)

e)

Otra (por favor describa)

c)

Error en el medicamento (dosis, vía de administración)

¿Por qué ocurren los errores médicos?

6)

a)

Por falta de conocimientos o habilidades

d)

Por sobrecarga de trabajo y cansancio de los médicos

b)

Por descuido

e)

Otra (por favor describa)

c)

Por comunicación insuficiente

¿Existe alguna condición del hospital, de los médicos o de los pacientes que haga más frecuentes los errores?

7)

a)

Pacientes muy complicados

d)

Falta de recursos

b)

Sobrecarga de trabajo

e)

Otra (por favor describa)

c)

Falta de supervisión a los médicos en formación

¿Se está realizando alguna estrategia en su hospital para prevenir los errores? a)

8)

Sé que no se está realizando ninguna estrategia

b)

Lo desconozco

c)

Sí, la estrategia consiste en:

¿Qué ha observado usted que ocurre en su hospital cuando se detecta un error médico? a)

Se oculta

d)

Se castiga a quien lo cometió

b)

Se comenta como chisme

e)

Otra (por favor describa)

c)

Se analiza y se presenta en sesión del hospital

Considera que los grupos que se mencionan a continuación, ¿deben o no estar involucrado en la atención médica para mejorar la seguridad de los pacientes? Marque la respuesta con la que esté de acuerdo.

9)

Definitivamente sí deben participar

Posiblemente sí deban involucrarse

Posiblemente no deban involucrarse

De ninguna manera deben participar

Los pacientes Los médicos adscritos Los médicos en formación Las enfermeras Los administrativos Los directivos del hospital Los universitarios

10)

¿Qué podría un Médico Interno hacer para lograr una medicina segura?

Si le interesa incorporarse a un grupo de investigación sobre Seguridad del Paciente, llame al 54207143 o escriba a [email protected].

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Artículo Original

Rev CONAMED 2010; 15(3):125-139

Evaluación de la satisfacción de mujeres que se realizan una interrupción legal del embarazo, con base al indicador de trato digno Satisfaction evaluation of women that realise a legal pregnancy termination, based in worthy treatment indicator Verónica Maricruz De la Fuente-Maldonado1, Vanesa Omaña-Martínez1, E. Mahuina Campos-Castolo2, Etelvina Zavala-Suárez2 RESUMEN

Introducción. El trato digno es una dimensión de los principios éticos propuestos como componentes de la calidad de la atención; sin embargo, existen factores que predisponen a las deficiencias en su cumplimiento, como el exceso de procesos burocráticos, carga de trabajo para el personal y la tendencia a la desprofesionalización. En esta investigación se evaluó el trato digno que reciben las mujeres que acuden a realizarse una Interrupción Legal del Embarazo (ILE) en un hospital de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal. Material y métodos. Se realizó un estudio transversal, observacional, cualitativo y cuantitativo, con una muestra de 92 mujeres, en un hospital general de segundo nivel de atención de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, ubicado en la zona poniente, seleccionadas por medio de encuestas individuales y voluntarias, enfocadas a evaluar el comportamiento y actitud del personal de salud, la información proporcionada, el trato y la atención recibida. Resultados. El puntaje general obtenido para la evaluación del trato digno ofrecido por los médicos fue de 55.6 puntos -de un máximo de 100 puntos-, mientras que el personal de enfermería fue calificado con 71 puntos. Las usuarias se mostraron insatisfechas con el tiempo

de espera para la consulta en 63%; dicho tiempo de espera incumplió el indicador (menos de 30 minutos) en 82% de los casos; 74% de las encuestadas consideraron que el trato que recibieron en el hospital no fue bueno, siendo los médicos el personal peor calificado. Los parámetros con menor calificación (16% en ambos casos) fueron la información que el médico dio a las usuarias sobre los procedimientos que se le iban a realizar y la claridad del lenguaje para explicar sobre el procedimiento y efectos secundarios. Conclusiones. Una de las habilidades que hacen de la medicina un arte, es la comunicación con el paciente, la cual debe ser clara, sensible y objetiva, para ofrecer el trato digno y transmitir la información necesaria y adecuada que constituye el puente empático de sostén entre los pacientes y los profesionales de la salud. Los resultados de este estudio muestran que ésta es una área de oportunidad imprescindible para lograr la satisfacción del usuario de los servicios de salud, que en particular los médicos, deben mejorar para ofrecer una atención médica de calidad. Palabras clave: Interrupción legal del embarazo, aborto legal, trato digno, calidad de la atención.

1 Pasantes de Servicio Social en Investigación, Licenciatura en Enfermería y Obstetricia. CONAMED-ENEO. 2 Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). Artículo recibido: 19 de julio de 2010 Artículo aceptado: 27 de julio de 2010 Correspondencia: PSS.LEO. Vanesa Omaña Martínez. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia. Col. Vértiz Narvarte. Del. Benito Juárez. C.P. 03020. México D.F. Correo electrónico: [email protected]. Protocolo autorizado por el Comité de Ética e Investigación de CONAMED. Folio: PI032-09 Fecha de registro: 9 de octubre de 2009. Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

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ABSTRACT

Introduction. Dignified treatment is a dimension of the ethical principles proposed as components of quality of healthcare. However, there are factors that predispose deficiencies in its implementation, such as excessive bureaucracy, workload, and the trend towards deprofessionalization. This research evaluated the treatment of women who attended a Federal District ministry of health hospital seeking a legal interruption of their pregnancy. Material and methods. Cross-sectional study, observational, qualitative and quantitative, with a sample of 92 women, carried out in a secondary level general hospital of the Federal District Ministry of Health (México city) located in the west of the city. The sample was selected by an individual and voluntary survey, aimed at evaluating the behavior and attitudes of health personnel, information provided, treatment and received care. Results. Overall score obtained from the evaluation of dignified treatment offered by physicians was 55.6 points –from a maximum of 100 points-, while nurses scored 71 points. Users were not satisfied with waiting

times for consultation, 63%. In 82% of cases waiting time was greater than the indicator (Less that 30 minutes), 74% of respondents considered that treatment received in hospital was not good, being medical doctors the worst qualified medical personnel. Parameters showing the lowest scores (16% in both cases) were the information given by doctors to users on the procedures to be performed and clarity of language to explain the procedure and possible side effects. Conclusions. One of the skills that make medicine an art is the communication with patients, which must be clear, sensitive and objective, in order to offer dignified treatment and transmit the necessary and appropriate information which in turn constitutes the empathic bridge between patients and health professionals. The results from this study show that this is a crucial area of opportunity to achieve user satisfaction, physicians in particular need improve it in order to provide quality medical care. Key words: Legal pregnancy interruption, legal abortion, worthy treatment, quality of care.

INTRODUCCIÓN Aun cuando la salud reproductiva es un derecho que implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, la capacidad de tener hijos y la libertad de decidir si quieren tenerlos, cuándo y con qué frecuencia1, la interrupción de un embarazo no es jamás un acto deseable, pues evidencía el fracaso de la educación para la salud reproductiva, como pilar básico y sustento cultural de cualquier sociedad. Además, representa una crisis que afecta a diversos actores, como la mujer embarazada, el embrión mismo, la pareja, la familia, los sistemas de salud y la sociedad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define Salud Reproductiva como una condición de bienestar físico, mental y social en los aspectos relativos al sistema reproductivo en todas las etapas de la vida1. En este concepto va implícito el derecho de hombres y mujeres estar informados y tener acceso a métodos de regulación de la fertilidad de su preferencia que sean seguros, eficaces, asequibles y aceptables, así como el derecho a acceder a servicios de salud adecuados.1-3 Sin embargo, debido a la falta de información de la población, aumenta el problema vigente de un embarazo no deseado. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, cerca de 30% de los adolescentes del Distrito Federal, no conocen al menos un método anticonceptivo4, situación que se traduce en una falta de responsabilidad impuesta por una ignorancia a veces obligada o a veces culposa, sobre la interrupción del embarazo.

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El aborto es un tema sumamente controversial, pues toca aspectos religiosos, sociales, bioéticos y axiológicos, además de tópicos científicos y deontológicos que aún no han podido ser determinados, como lo es la definición misma de vida. La Comisión Nacional de Bioética ha declarado que el tema debe analizarse con un espíritu de pluralidad, conociendo y respetando las diversas posturas, mostrando tolerancia y auténtico respeto por las diferencias, a manera de que ningún grupo imponga su opinión a otro y se encuentren formas de avenimiento aceptables para todos5, para lograr el objetivo de los servicios de salud, que es ofrecer una atención médica de calidad: digna, apegada a lex artis, oportuna y segura. En este artículo no se refleja la controversia en el tema del aborto, pese a que pareciera ineludible; la investigación parte del hecho de que una mujer que ha solicitado una interrupción legal del embarazo es una usuaria del servicio de salud, que como todos los demás usuarios tiene derecho a recibir la mejor atención médica posible, lo cual incluye por supuesto, un trato digno. Este es un requerimiento complejo, porque el personal de salud puede sentir empatía o rechazo por la decisión e ideología de las mujeres. A fin de cuentas las creencias que cada uno posee no deben limitar la atención que se brinda a la usuaria quien merece una atención de calidad, respeto y dignidad; la misma que otro usuario recibiría en cualquier servicio de salud. En la actualidad en algunas legislaciones alrededor

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Omaña-Martínez V. Trato digno en ILE

del mundo, la mujer cuenta con el derecho a elegir voluntaria y libremente su maternidad y derecho a decidir la interrupción voluntaria o no de su embarazo6. En este sentido, el 24 de abril de 2007 se aprobó en la Asamblea Legislativa de la Ciudad de México, la despenalización de la interrupción del embarazo antes de las 12 semanas de gestación (SDG), mediante el Programa para la Interrupción Legal del Embarazo (ILE), que se brinda de manera gratuita, segura y oportuna, en hospitales de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal.7 Debido a que la ILE es un acto realizado por el personal de salud, se ha presentado una controversia entre valores humanos y el principio ético de salvaguardar la vida. El ejercicio profesional del equipo multidisciplinario, que atiende de manera directa o indirecta los asuntos de salud individual, familiar o comunitaria, debe estar marcado por el respeto y cumplimiento de los valores humanos universales y los principios éticos de la práctica médica, con libertad y responsabilidad.8 El trato digno es una dimensión de los principios éticos de una atención con calidad y se define abarcando los siguientes rubros9: • El respeto a los derechos humanos y a las características de la persona. • La información completa, veraz, oportuna y entendida por el paciente*, o por quien sea responsable de ella. • Interés manifiesto en la persona, sus mensajes, sensaciones y sentimientos. • Amabilidad en el trato. El conjunto de indicadores mide el grado de satisfacción de la mujer. Existen factores que predisponen a una deficiencia en el trato digno, como son el exceso de procesos burocráticos, excesiva carga de trabajo del personal y la tendencia a la desprofesionalización, derivando a modo de consecuencia, en que la mujer no sea vista como ser biológico, psicológico, social y espiritual. El presente trabajo de investigación, tiene como propósito evaluar la calidad del trato, que reciben las mujeres que acuden a realizarse una ILE, en un hospital general de segundo nivel de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, mediante la apreciación de trato digno, que se basa en tres indicadores que son los ejes de la investigación:

* El indicador analiza la atención a pacientes de ambos sexos. Para fines de esta investigación se usará el término “mujeres” en referencia a las pacientes, se cambio el término debido a que el motivo de atención no es parte de un proceso patológico.

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• Oportunidad en la atención. • Comunicación con el médico. • Trato recibido del personal de la unidad médica. Con el propósito de analizar los resultados obtenidos, para mejorar las prácticas del personal de salud, ofrecer y promover el trato digno, así como fortalecer la confianza entre el equipo multidisciplinario y la mujer.

Marco jurídico de la interrupción legal del embarazo. El término “interrupción legal del embarazo” se refiere al contexto legal del aborto voluntario, un derecho relativo a la libertad de decisión, al que actualmente se tiene acceso en el Distrito Federal, esperando sea aplicado en el resto del país. El aborto como definición es la expulsión del producto de la concepción, de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestación.10 En México, el aborto ilegal, además de ser un grave problema de salud pública, se continúa realizando mediante prácticas clandestinas, que constituyen un factor de riesgo adicional que incrementa la morbilidad y mortalidad de la mujer. Las mujeres que han decidido la interrupción de un embarazo no deseado, tienen los mismos derechos como usuarias de los servicios de salud, en hospitales públicos y privados del Distrito Federal, que los demás usuarios de dichos servicios. El Decreto publicado en la Gaceta Oficial del Distrito Federal, define al aborto, en su artículo 144, como “la interrupción del embarazo antes de la décima segunda semana de gestación”, además señala como obligación del Gobierno del Distrito Federal fortalecer los programas de salud sexual y reproductiva, otorgar atención a las solicitantes de interrupción del embarazo y brindar consejería médica y social.11 El consentimiento informado para la práctica de la ILE, es la aceptación voluntaria de la mujer que solicite la interrupción legal del embarazo, registrada por escrito, una vez que los Servicios de Salud hayan evaluado el caso y proporcionado información objetiva, veraz, comprensible, suficiente y oportuna, sobre los procedimientos, riesgos, consecuencias y efectos. Las autoridades de la unidad hospitalaria, deberán hacer eficientes los trámites administrativos requeridos, para que el procedimiento de interrupción legal del embarazo, se lleve a cabo lo más tempranamente posible, resolviendo la solicitud de la mujer embarazada, hasta de doce semanas de gestación Este procedimiento se debe realizar con discreción, confidencialidad, privacidad, respeto, equidad, objetividad, neutralidad, libertad, seguridad y oportunidad, en hospitales de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, que atenderán a las mujeres solicitantes y será realizado únicamente por personal competente,

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es decir, médicos ginecoobstetras o cirujanos generales, capacitados; en un hospital que cuente con las características y los recursos necesarios, para realizar el procedimiento con seguridad. Las pacientes que acuden a realizarse un ILE tienen derecho a que 12:

• Se les otorgue un trato respetuoso, humano y sensible. • Se les brinde información objetiva, veraz, suficiente y oportuna, acerca de los procedimientos de una ILE, a modo de ejercer el derecho al consentimiento informado. • Se les proporcione, después de la realización de una ILE, consejería en materia de anticoncepción y planificación familiar. • Se les practique una ILE, aun cuando sean menores de edad y siempre y cuando cuenten con la autorización de su madre o padre, tutor/a o representante legal. De enero de 2007 a abril de 2008, la Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal (CDHDF), ha recibido 14 quejas por presuntas violaciones a derechos

humanos, relacionadas con irregularidades derivadas de la solicitud de interrupción legal del embarazo y se contabilizaron 17 menciones de autoridades como presuntas responsables13. El indicador trato digno se integra por tres componentes: a) oportunidad en la atención, b) comunicación con el personal médico y de enfermería y c) trato recibido del personal de la unidad médica; los cuales se describen ampliamente en material y métodos (Figura1) MATERIAL Y MÉTODOS Esta investigación consistió en un estudio cuantitativo y cualitativo de tipo transversal y observacional, con el propósito de evaluar la aplicación del indicador trato digno y analizar las condiciones en las que se da, durante la atención proporcionada por el personal de salud a mujeres que acuden a realizarse una ILE. La encuesta se aplicó en un hospital general público de segundo nivel de atención de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, ubicado en la zona poniente, con una muestra representativa de 92 mujeres, obtenida a partir del promedio mensual de mujeres que acuden a realizarse una ILE en dicho hospital, el cual

Indicador Trato digno

Satisfacción por la comuncación entre médico-enfermera y paciente 85-100%

Comunicación del paciente Explicación sobre diagnósticos Explicación sobre tratamientos Explicación sobre cuidados a seguir Claridad de la información

Satisfacción por oportunidad en la atención 85-100%

Satisfacción con tiempo de espera

Satisfacción por el trato recibido 90-100%

Satisfacción con el trato recibido Localización de malos tratos

Figura 1. Esquema descriptivo de la conformación del indicador de trato digno.

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Omaña-Martínez V. Trato digno en ILE

oscila entre 70 y 140 mujeres16, con un índice de confianza de 95% y un margen de error de 5%. Dicha muestra se calculó con el programa STATSTM Versión 2.0. La participación de las usuarias fue por medio de encuestas individuales a mujeres que voluntariamente accedieron a participar en el estudio. Durante la aplicación de encuestas se anexó al instrumento, un formato de consentimiento informado, el cual manifestaba que la participación para contestar era de manera anónima, respetando la privacidad y la confidencialidad de las respuestas, siendo únicamente utilizadas para fines de la investigación, cumpliendo siempre con la confidencialidad y la ética de los profesionales. Se realizó una prueba de validez del contenido del instrumento de la encuesta utilizada en una prueba piloto. La validación se efectuó a través de concordancia interobservador mediante ronda de cuatro expertos, encontrando valores de Kappa superiores a 0.75 de con-

cordancia, con los cuales se incorporaron variables relevantes y se eliminaron preguntas repetitivas. La fase de recolección de información se realizó en un periodo de seis semanas, de lunes a viernes, en el horario matutino, debido a que la realización de estos procedimientos está programada durante ese turno. Para realizar las mediciones en unidades de salud y servicios en hospitales, se han diseñado los siguientes formatos para el indicador de trato digno: • F1-TD/02: Recolección de datos de Indicadores de Trato Digno • F2-TD/02: Concentración de datos del Formato F1TD/02.16 El “Trato Digno” se construye con los siguientes indicadores, cuya ponderación se presenta en el Cuadro 1 y tendrá un valor total máximo de 100 puntos (pts.).

Cuadro 1. Descripción del estándar establecido para los componentes del indicador Trato Digno. Componentes

del Indicador

Trato Digno

Estándar

Puntos

Oportunidad en la atención

85-100%

20

Comunicación con el personal médico y de enfermería

85-100%

45

Trato recibido del personal de la unidad médica

90-100%

35

Cada rubro del indicador de trato digno cuenta con un porcentaje estándar establecido para su medición. En la comparación del porcentaje de resultados obtenidos con el porcentaje establecido de cada indicador, se obtuvo una diferencia en cada pregunta del cuestionario aplicado. La diferencia nos indica una deficiencia en la aplicación del indicador de trato digno por parte del personal de salud, misma que en forma proporcional se transforma en puntos. El instrumento de recolección de información es una encuesta autoaplicable, que consta de 19 reactivos, 16 de los cuales fueron cerrados de opción múltiple y 3 preguntas abiertas, divididas en dos secciones: La primera sección fue conformada por 4 preguntas socio demográficas y clínicas, para caracterizar a la población de usuarias, que fueron: lugar de residencia, semanas de gestación, edad y escolaridad. La segunda sección evaluó el cumplimiento del indicador trato digno; las variables estudiadas fueron: a) comportamiento y actitudes del personal de salud médico y de enfermería, b) información proporcionada clara y precisa y c) percepción del paciente sobre el trato y atención recibida, así como un reactivo adicional para identificar las áreas donde no se recibe un trato digno. Las preguntas que evaluaron cada rubro,

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la descripción de los valores posibles y los estándares de evaluación del indicador se detallan en el Cuadro 2.

A) Indicador de Satisfacción por la Oportunidad en la Atención 15 1. Satisfacción con tiempo de espera Definición: Satisfacción de los usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) con el tiempo de espera transcurrido entre el momento en que se solicitó la atención médica y el momento en que ésta se inició. B) Indicadores de Satisfacción por la comunicación con el personal médico y de enfermería 1. Comunicación del paciente al médico y enfermera Definición: Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico y enfermera, les dieron la oportunidad de expresar la situación de salud del paciente. 2. Explicación sobre diagnósticos Definición: Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les explicó sobre la situación de salud del paciente, con respecto a los usuarios encuestados.

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Cuadro 2. Componentes del indicador trato digno Indicadores Oportunidad la atención, (20pts)

Rubros en 85%

Comunicación con el personal médico y de enfermería, 85% (45pts)

Preguntas

cuestionario

Valores

posibles

Con el tiempo que esperó para pasar a consulta ¿Usted quedó satisfecho?

a) Sí a) No

Marque el tiempo en minutos

a) 0 - 30 min. b) 31 minutos o más.

Comunicación del paciente con médico–enfermera (7pts)

• ¿Se presentaron con usted la enfermera y el médico? • ¿El personal médico y de enfermería la saluda en forma amable? • ¿Cuando el personal médico o de enfermería se dirige a usted lo hace por su nombre? • ¿El personal de salud que la atendió, le permitió hablar sobre sus dudas?

a) Sí b) No

Explicación sobre diagnósticos (8pts)

¿El médico le explicó con lenguaje entendible para usted sobre el procedimiento y efectos secundarios?

a) Sí b) No

Explicación sobre tratamientos (10pts)

¿El personal que la atiende, le explica sobre los cuidados o procedimientos que le va a realizar?

a) Sí b) No

Explicación sobre cuidados a seguir (5pts)

¿En su estancia temporal en el hospital recibió revisión periódica o constante del personal médico y de enfermería?

a) Sí b) No

Claridad de la información (15pts)

En relación con la información que le dio el personal médico y de enfermería, ¿La considera suficiente, deficiente o no la recibió? Identifique las características de la información que recibió de cada profesional de la salud.

Satisfacción con el tiempo de espera (20pts)

Satisfacción con el trato recibido (35pts) Trato recibido del personal de la unidad médica, 90% (35pts) Localización de malos tratos (no aporta puntos)

a) Suficiente b) Deficiente c) No recibí información

¿Se siente satisfecha con el trato que le dio el personal médico y de enfermería?

a) Sí b) No

En general ¿El trato que recibió en el Hospital fue bueno?

b) Sí c) No

¿En qué áreas del Hospital considera que el personal le dio mal trato? Marque con una “x” el lugar donde considera se le dio mal trato (puede marcar más de una).

a) Recepción b) Archivo clínico c) Personal Médico d) Enfermería e) Trabajo Social f) Laboratorio g) Ultrasonido h) Vigilancia

pts=puntos

130

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Omaña-Martínez V. Trato digno en ILE

3. Explicación sobre tratamientos Definición: Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico les explicó sobre el tratamiento indicado al paciente, con respecto al total de usuarios entrevistados. 4. Explicación sobre cuidados a seguir Definición: Porcentaje de usuarios (pacientes, familiares o acompañantes) a los que el médico y la enfermera les explicaron los cuidados que deben seguir, relacionados con la situación de salud del paciente, con respecto al total de usuarios entrevistados.

de casos, con 45 mujeres (49%) con residencia en dicha Delegación. Se encontraron también 10 mujeres (11%) procedentes de Tlalpan y 7 (8%) de Coyoacán. En menor porcentaje se encuentran el resto de las delegaciones correspondientes al Distrito Federal, así como, al Estado de México**. (Figura 2)

Estado de México

3%

Benito Juárez

3%

Miguel Hidalgo

4%

Iztapalapa

5%

5. Claridad de la información Definición: Claridad de la información proporcionada por el médico y enfermera con respecto al total de usuarios entrevistados.

Magdalena Contreras Cuajimalpa

C) Indicador de Satisfacción por el trato recibido 1. Satisfacción con el trato recibido Definición: Satisfacción que manifiestan los usuarios (pacientes, familiares o acompañantes), por el trato recibido en la unidad médica, expresado en porcentaje, con respecto al total de usuarios entrevistados. 2. Localización de malos tratos Definición: Porcentaje de respuestas de mal trato de los prestadores de servicios en la atención según las siguientes áreas de la unidad médica: recepción, archivo clínico, personal médico, enfermería, trabajo social, laboratorio, ultrasonido y vigilancia.

Análisis Estadístico de la muestra La información se capturó por medio de una aplicación tipo formulario, creada en el programa Excel mediante Visual Basic. Una vez capturados y validados los datos del instrumento, se realizó el análisis de los mismos en el programa SPSS versión 15, mediante estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión simple, así como descripción y categorización de variables cualitativas, ya que se realizó una descripción detallada del comportamiento de los sujetos estudiados y cuantitativa por la asignación de índices de frecuencia a los fenómenos observados. RESULTADOS Teniendo en cuenta que el hospital donde se realizó el estudio se encuentra en la Delegación Álvaro Obregón del Distrito Federal, se identificó una mayor incidencia ** Previa cobertura de cuota para mujeres que no habiten en el Distrito Federal.

Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

Milpa Alta Coyoacán

5% 5% 7% 8% 11%

Tlalpan Álvaro Obregón

49%

Figura 2. Lugar de residencia de las mujeres que acudieron a realizarse una ILE. Con relación a las semanas de gestación, se encontró una moda de 10 semanas con 20 mujeres (22%), una mediana de 9 semanas, con 18 mujeres (20%) y un promedio de 8.4 semanas de gestación. Es importante destacar que a tres mujeres (3%) se les realizó el procedimiento teniendo 12 semanas de gestación, lo que indica un incumplimiento en los requisitos para la realización del procedimiento. (Figura 3)

22%

20%

20%

16% 12%

15%

11%

10% 4%

3% 12

11 7 10 9 8 Semanas de gestación

5%

6

Figura 3. Semanas de gestación de las mujeres que acudieron a realizarse un ILE.

131

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V

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S

T

A

De acuerdo con el rango de edad de las mujeres que acudieron a realizarse una ILE se identificó que 40 mujeres (43%), se encontraron en un intervalo de 21 a 25 años de edad. Dentro de los lineamientos para la realización de una ILE no existe un mínimo de edad, ubicando a 27 mujeres (29%) en un rango de 16 a 20 años; con una edad de 26 a 30 años se ubicaron a 15 mujeres (16%) y con una menor frecuencia encontramos que 10 mujeres (11%) eran mayores de 30 años. Referente a la escolaridad se encontró que 35 mujeres (38%) tienen un nivel básico de educación, 34 mujeres (37%) cuentan con un nivel medio superior, menor a estas cifras hay 18 mujeres (20%) que refieren tener un

nivel universitario. (Cuadro 3) Existe una relación importante entre el rango de edad y la escolaridad de las mujeres que acudieron a realizarse una ILE, en donde se encontró que las mujeres de 16 a 25 años cuentan con un nivel básico y medio de educación, siendo 51 mujeres (55%) del total de la muestra y en menor frecuencia 13 mujeres (14%) de 21 a 25 años tienen un nivel superior de educación. (Cuadro 3) Los resultados se muestran en la siguiente tabla y con fines de esta investigación se grafican los resultados más significativos. Los resultados se detallan en los Cuadros 4 y 5.

Cuadro 3. Cruce de variables de edad vs escolaridad de las mujeres que acudieron a realizarse una ILE. Edad Escolaridad

16 - 20

años

21 - 25

años

26 - 30

años

Más

de 30 años

Total

%

Nivel Básico

10

16

3

6

35

38

Preparatoria

15

10

7

2

34

37

Universidad

1

13

2

2

18

20

No contestó

1

1

3

0

5

5

Total

27

40

15

10

92

100

%

29

43

16

11

Uno de los rubros a medir dentro de trato digno es el tiempo de espera donde se encontró que 14 mujeres (15%) fueron atendidas dentro del rango establecido de 0 - 30 minutos, mientras el resto 78 mujeres (85%) esperó 31 minutos o más. El porcentaje que refirió quedar satisfecho con el tiempo de espera incluyó mujeres que esperaron más de 30 minutos, sin embargo estuvieron conformes con el tiempo esperado. (Figura 4)

--------

ciente exprese, previo a la obtención del consentimiento informado. La gráfica refleja que a 76 mujeres (83%) no se les explicó el procedimiento a realizar. (Figura 5)

Sí 16 (17%)

No 76 (83%)

30 Min o más.

Sí 34 37%

14 (15%) 78 (85%)

No 58 63% 0-30 Min.

Figura 4. Satisfacción y tiempo de espera de las mujeres que acudieron a realizarse una ILE. Durante el proceso de consentimiento informado, el personal médico está obligado a explicar de manera clara y entendible la información de cualquier procedimiento a realizar, así como resolver todas las dudas que el pa-

132

Figura 5. Personal médico que explica cuidados y procedimientos a realizar a las mujeres que acudieron a una ILE. Del total de la muestra 68 mujeres (74%) refirieron no haber recibido un buen trato, en ocasiones por más de un servicio: 65 mujeres (71%) calificaron así el trato que recibieron del personal médico, 39 mujeres (42%) por parte del personal de vigilancia, 30 mujeres (32%) por el Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

Preguntas cuestionario

Médico

Sí 34

No 58

%Sí 37% Enfermera

Resultados 85-100%

Estándar

75

88

Claridad de la in- En relación con la información que le dio el formación personal médico y de enfermería, ¿La conside- 59 33 64% (15 pts.) ra suficiente, o no la recibió?

Trato recibido del perso- Satisfacción con ¿Se siente satisfecha con el trato que le dio nal de la uni- el trato recibido 65 27 71% personal médico y de enfermería? dad médica (35 pts.) (35 pts.) Total de puntos (pts.) del indicador

73

Explicación sobre ¿En su estancia temporal en el hospital recicuidados a seguir bió revisión periódica o constante del personal 56 36 61% (5 pts.) médico y de enfermería?

85-100%

12 88% 90-100%

25 75% 85-100%

19 79% 85-100%

15 93% 85-100%

No Aplica

77

Explicación so- ¿El médico le explicó con lenguaje entendible bre diagnósticos para usted sobre el procedimiento y efectos 16 76 17% (8 pts.) secundarios?

Sí No Sí %Sí No %Sí 85-100% 75 18 82% 70 22 76% Comunicación del paciente al médi¿Cuándo el personal médico o de enfermería 57 35 62% 66 26 72% 85-100% co–enfermera se dirigió a usted lo hace por su nombre? (7 pts.) ¿El personal de salud que la atendió, le permi72 22 78% 73 19 79% 85-100% tió hablar sobre sus dudas?

¿Se presentaron con usted la enfermera y el médico?

Satisfacción con Con el tiempo que esperó para pael tiempo de essar a consulta ¿Usted quedó satisfecho? pera (20 pts.)

Rubros

Explicación so- ¿El personal que la atendió, le explicó sobre bre tratamientos los cuidados o procedimientos que le va a rea- 16 76 17% (10 pts.) lizar?

Comunicación con el personal médico y de enfermería (45 pts.)

Oportunidad en la atención (20 pts.)

Indicadores

5.5

5.4

55.8

24.8

9.6

3

1.7

71

30.8

11.2

3.9

9.3

--------

5

4.3

1.3

5.3

5.7

Médico Enfermera

11

Puntos

Cuadro 4. Componentes del indicador trato digno comparados con los resultados obtenidos y el valor estándar de cada indicador.

Omaña-Martínez V. Trato digno en ILE

133

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Cuadro 5. Rubros de percepción del trato digno sin asignación de puntos a evaluar. Indicadores

Preguntas cuestionario

Rubros

Satisfacción con Oportunidad en el tiempo de esla atención pera

Localización de malos tratos Trato recibido del personal de la unidad médica

Percepción de buen trato recibido en el hospital (incluye todo el personal del hospital).

Marque el tiempo en minutos

Más de 31

85-100%

18%

82%

Archivo clínico

87%

Trabajo social

84%

Enfermería

81%

Ultrasonido

76%

Laboratorio

73%

Recepción

62%

Vigilancia

53%

Médicos

27%

En general ¿El trato que recibió en el Hospital fue bueno?

90-100%

Ultrasonido 16, (17%)

Recepción 30, (32%) No 68, (74%)

Vigilancia 39, (42%)

Enfermera 11, (12%) Médico 65, (71%)

Figura 6. Trato recibido por parte del personal del Hospital a mujeres que acudieron a realizarse una ILE. DISCUSIÓN Existen investigaciones realizadas anteriormente, referentes al trato digno ofrecido por parte del personal de salud, en las que se utilizó la medición del indicador de trato digno estipulado por la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. El estudio publicado por

134

0-30

90-100%

Trabajo Social 8, (9%) Laboratorio Archivo clínico 19, (21%) 5, (8%)

Resultados

0-30Min

¿En qué áreas del Hospital considera que el personal le dio mal trato? Marque con una “x” el lugar donde considera se le dio mal trato (puede marcar más de una).

servicio de recepción, 19 mujeres (21%) por el área de laboratorio y 11 mujeres (12%) por parte del personal de enfermería. (Figura 6)

Sí 24, (26%)

Estándar

26%

Carrillo Martínez, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en 200914, aplicado a pacientes con enfermedades crónico degenerativas, refiere que el trato digno en general se aplica correctamente en un 56.1% resaltando que la enfermera no se presenta con el paciente, ni lo llama por su nombre la mayoría de las veces. Estos rubros se evaluaron también en nuestra investigación, dando como resultado un menor cumplimiento del indicador de trato digno generalizado en sólo un 26%, debido a que este se refiere a la percepción del buen trato por parte de las mujeres encuestadas. Podemos notar con los resultados obtenidos entre ambos estudios que el trato dado fue muy diferente, dependiendo del tipo de usuario, es decir, personas que acuden con una patología crónico degenerativa son mejor tratados por el personal, que las pacientes que acuden a realizarse una ILE, esto puede deberse a factores éticos, morales, ideológicos, profesionales, etc. Comparando los resultados obtenidos con los de Gutiérrez Reyes, también del IMSS, en 200118, quien evaluó la satisfacción del usuario en la atención de enfermería, se encontró que el personal de enfermería se presenta con sus pacientes en un 51%, a diferencia de lo encontrado en la presente investigación, que mostró un porcentaje Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

Omaña-Martínez V. Trato digno en ILE

mayor de 76%. Gutiérrez Reyes encontró que sólo 68% del personal se dirigía al paciente por su nombre o apellido. Este fue un porcentaje menor en comparación al que se obtuvo en este rubro en nuestro estudio que fue de 72%. Dicho grupo observó además que, 90% de los usuarios recibió información referente a los estudios o procedimientos que se le iban a realizar, porcentaje similar al 93% obtenido en nuestro análisis. Estas evaluaciones demuestran que el personal de enfermería, tiene un mejor dominio sobre el indicador trato digno, probablemente debido a que desde su formación académica, este gremio de la salud es enfocado a brindar atención de manera holística, sustentada en el establecimiento de una buena comunicación enfermera-paciente. La evaluación del indicador de trato digno abarca diversos aspectos, uno de ellos es el tiempo de espera en la atención médica, el cual no debe rebasar más de 30 minutos, sin importar el motivo de consulta. A pesar de ello, nuestra investigación mostró un alto índice de espera prolongada de más de 31 minutos, duplicando incluso el tiempo de espera establecido en 54 mujeres (59%) de la muestra total para recibir atención médica. Las numerosas y diversas acciones que conlleva la responsabilidad de prestar un servicio de salud de calidad, deben ser efectuadas por parte del personal hospitalario, sin embargo en esta investigación se identificaron acciones por parte del personal médico y de enfermería, que necesitan ser mejoradas para asegurar un trato digno. Dichas acciones son: dirigirse al paciente por su nombre, mostrar interés por una adecuada estancia, permitir a la mujer expresar sus dudas e inquietudes sobre el procedimiento, mejorar el resguardo de la intimidad de la mujer, proporcionar información con lenguaje entendible sobre los cuidados y procedimientos a realizar y asegurar una revisión periódica posterior al procedimiento.8-9 El programa de interrupción legal del embarazo es uno más de los diversos servicios enfocados a la salud integral de la mujer en edad reproductiva, que proporcionan las instituciones hospitalarias en el Distrito Federal. Busca fomentar una atención digna y de calidad para las mujeres, sin estar sujetas a prejuicios por discriminación, ni al atropello a sus derechos. En los resultados principales de esta investigación de acuerdo al rango de edad de 16 y 25 años se observó una mayoría de 51 mujeres (55%) que cuentan con un nivel básico y medio de educación, lo que nos sugiere una deficiente educación sexual en este sector poblacional, en menor frecuencia 13 mujeres (14%) tienen un nivel universitario. Se requiere reforzar este aspecto mediante pláticas en las escuelas y comunidades que lo requieran de manera inmediata para disminuir la incidencia del embarazo no deseado y de este procedimiento y con ello crear una conciencia responsable de su maternidad.

Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

La realización de una ILE conlleva el trabajo de un equipo multidisciplinario, con mayor responsabilidad del personal médico y de enfermería, quienes tienen funciones y actividades complementarias, que van dirigidas a brindar atención con calidad. Cabe resaltar que hay un mayor reporte de percepción por parte de las mujeres encuestadas, de que el personal médico no realiza las acciones enfocadas a brindar un buen trato (71%), tales acciones son: explicar los cuidados o procedimientos a efectuar, realizar una revisión periódica después del procedimiento, dirigirse a la mujer por su nombre y resguardar su intimidad. Podemos notar que el personal médico cuenta con deficiencias en la aplicación del trato digno, por lo que se requieren medidas restauradoras de la comunicación médico-paciente, posiblemente desde su formación, ya que no existen contenidos destinados al desarrollo de esta habilidad durante los ciclos básicos ni clínicos de la carrera de Medicina. Para brindar una buena atención dentro de una institución hospitalaria, todas las áreas son parte fundamental de una atención de calidad, por lo cual se les cuestionó a las mujeres cómo percibieron el trato en cada una de las áreas involucradas, con la opción de mencionar más de un área, lo que nos indicó que la percepción del trato digno por las mujeres fue mínima por parte del personal médico y áreas administrativas de la institución (Cuadro 5), que en conjunto a las acciones antes mencionadas propician un déficit del indicador de trato digno para las mujeres que acuden a realizarse una ILE. En las encuestas aplicadas se dio el espacio en una pregunta abierta, para que las encuestadas opinaran libremente sobre los aspectos que podrían mejorar la percepción de seguridad durante la realización del procedimiento, lo que proponen es: • Buena atención, sin gritos ni malas palabras y con limpieza. • Que el procedimiento sea realizado por personal capacitado, comprometido y responsable. • Una explicación detallada, clara, sin términos médicos del procedimiento antes y después de su realización, propiciando un ambiente de confianza. • Que el personal de salud brinde mayor cuidado al realizar cualquier procedimiento. Asimismo, las mujeres propusieron las siguientes acciones para mejorar el trato en la atención: • Tener horarios específicos y estrictos para no hacer esperar a algunas personas tanto tiempo y el protocolo sea más ágil. • Que el personal de áreas complementarias (laboratorio, ultrasonido, urgencias y recepción) no traten mal a los usuarios cuando acuden a realizarse algún

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estudio o papeleo. • Que el personal médico sea más amable y humanitario. • Proporcionar más información antes de realizar el procedimiento. • Es necesario destinar una área de recuperación para después del procedimiento. Estas recomendaciones sugeridas por las mujeres encuestadas son aplicables a una atención de calidad para cualquier servicio de salud. REFERENCIAS 1. Reproductive Health Outlook. (Acceso 25-08-2010). Definición de Salud Reproductiva de la OMS. Disponible en http://www.icmer.org/RHO/html/definition. htm. 2. Lamas M. Nuevos Horizontes de la Interrupción Legal Del Embarazo. Rev Desacatos. 2005; 17(1): 57-77. (Acceso 28-11-2009). Disponible en http://www.ciesas.edu.mx/Desacatos/17%20Indexado/1%20Saberes%203.pdf. 3. Rosa R. La óptica del cuidado humano en salud reproductiva en un enfoque transdisciplinario. Revista de Medicina y Ciencias de la Salud [online]. Acceso 26-08-2010). Disponible en http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1440/1/La-opticadel-cuidado-humano-en-salud-reproductiva-en-unenfoque-transdisciplinario.html. 4. Instituto Nacional de Salud Pública [México]. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. Resultados por entidad federativa: Distrito Federal. (Acceso 26-082010). Disponible en http://www.insp.mx/images/ stories/ENSANUT/Docs/DistritoFederal.pdf. 5. Soberón G, Feinholz D. Aborto (Desplegado de la Comisión Nacional de Bioética). (Acceso 24-08-2010). Disponible en http://cnb-mexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/comisionnacional.pdf 6. Barraza E. Leyes del Aborto en el Mundo. Grupo de Información en Reproducción Elegida, A.C. (Acceso 26-10-2009). Disponible en: http://www.gire.org.mx/ publica2/leyesabortomundoact09.pdf leyes 2008. 7. Secretaría de Salud. Acuerdo que reforma, adiciona y deroga diversos puntos de la circular que contiene los lineamientos generales de organización y operación de los servicios de salud relacionados con la interrupción del embarazo en el Distrito Federal. Gaceta Oficial del Distrito Federal, 4 mayo de 2007, No 75. (Acceso 5-11-2009). Disponible en http://www.gire. org.mx/publica2/lineamientosILE_SSDF_040507.pdf. 8. Villalpando JJ. Fomentemos el trato digno al paciente y su familia. Rev Instit Nac Enferm Resp.2007;20(4):239240.

136

9. Secretaria de Salud. Acuerdo por el que se da a conocer las Reglas de Operación específicas e indicadores de gestión y evaluación de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. México 2003. (Acceso 9-11-2009) Disponible en http://www.salud.gob. mx/unidades/dgcs/sala_noticias/campanas/200101-25/cruzada-nacional.htm. 10. Norma Oficial Mexicana de la atención de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido.NOM 007-SSA2-1993. México: Secretaría de Salud; 1995. 11. Decreto por el que se reforma el Código Penal para el Distrito Federal y se adiciona la Ley de Salud para el Distrito Federal. Gaceta Oficial del Distrito Federal 26 de Abril 2007, No 70. (Acceso 28-10-2009) Disponible en http://www.inmujer.df.gob.mx/int_embarazo/ normatividad/gaceta70_gaceta oficial decreto.pdf. 12. Lineamientos generales de organización y operación de los servicios de salud para la interrupción legal del embarazo en el Distrito Federal. Gaceta Oficial del Distrito Federal, 4 de Mayo 2007, No 75. (Acceso 2810-2009) Disponible en http://www.gire.org.mx/publica2/LineamientosILE_SSDF_040507.pdf. 13. Álvarez Pérez. Interrupción legal del embarazo. CDNH. (Acceso 28-09-2009) Disponible en http:// diarioalmomento.com/index2.php?option=com_ content&do_pdf=1&id=102. 14. Secretaría de Salud. Índice e Indicadores de Trato Digno, Atención Hospitalaria/ Segundo Nivel. (Acceso 17-11-2009). Disponible en http://www.salud.gob. mx/dirgss/doctosFuente/lineaoper/fasc10.pdf 15. Instituto de las Mujeres del Distrito Federal. Interrupción legal del embarazo. (Acceso 26-10-2009). Disponible en http://www.inmujer.df.gob.mx. 16. Comisión Interinstitucional de enfermería. Evaluación de la calidad de los servicios de enfermería. Julio 2003. (Acceso 26-10-2009). Disponible en http:// www.salud.gob.mx/unidades/cie/cms-cpe/descargas/evaluacion.pdf. 17. Carrillo-Martínez M, Martínez-Corona L, MendozaLópez R, Sánchez-Moreno AD, Yáñez-Torres RD et al. Cumplimiento del indicador de calidad trato digno proporcionado por el personal de enfermería. Rev Enferm IMSS.2009;17(3):139-142. 18. Gutiérrez-Reyes S, Mederos-Sosa L, Vásquez-Ocaña EJ, Velázquez-Aranda M. Derechos del paciente Hospitalizado: Responsabilidad en la práctica de enfermería. Rev Enferm IMSS.2001;9(1):15-18.

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Omaña-Martínez V. Trato digno en ILE

Universidad Nacional Autónoma de México Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia Comisión Nacional de Arbitraje Médico

El siguiente cuestionario tiene la finalidad de realizar un estudio de investigación para conocer el trato que reciben las pacientes que acuden a realizarse una ILE. La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se obtenga será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de ésta investigación, ya que su cooperación en este cuestionario es independiente y no perjudicará ni beneficiará su atención. Sus respuestas al cuestionario y a la entrevista serán foliadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán confidenciales y anónimas, no daremos su identidad, su información de contacto, o ningún tipo de información que usted proporcione. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho no responderlas. Al contestar las preguntas del cuestionario, usted ayudará a mejorar los servicios de salud. Folio

Fecha

Institución hospitalaria Delegación Semanas de gestación Edad Estado civil Escolaridad 1. Con el tiempo que esperó para pasar a consulta ¿Usted quedó satisfecho? Marque el tiempo de espera. b) Si c) No

Tiempo de espera 0-30 min. 31-40 min. 41-50 min. 51-60 min. Más de 60 min.

Marque con una “X” al personal que realizó las acciones que se plantean en cada pregunta. 2. ¿Se presentaron con usted la enfermera y el médico? Médico

Enfermera

a) Si b) No 3. ¿El personal médico y de enfermería la saluda en forma amable? Médico

Enfermera

a) Si b) No

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4. ¿Cuándo el personal médico o de enfermería se dirige a usted lo hace por su nombre? Médico

Enfermera

a) Si b) No 5. ¿Qué es para usted respeto?

5.1 ¿De acuerdo a su definición, el personal médico y de enfermería, la tratan con respeto? Médico

Enfermera

a) Si b) No 6. ¿El personal médico y de enfermería se interesa porque, su estancia sea adecuada? Médico

Enfermera

a) Si b) No 7. ¿Qué necesita para sentir seguridad en su atención médica?

7.1 ¿El personal médico y de enfermería le hacen sentirse segura al atenderlo? Médico

Enfermera

a) Si b) No 8. ¿El personal de salud que la atendió, le permitió hablar sobre sus dudas? Médico

Enfermera

a) Si b) No 9. ¿El médico le explicó con lenguaje entendible para usted sobre el procedimiento y efectos secundarios? a) Si b) No 10. ¿El personal médico y de enfermería resguardan su intimidad? Médico

Enfermera

a) Si b) No 11. ¿El personal que la atiende, le explica sobre los cuidados o procedimientos que le va a realizar? Médico

Enfermera

a) Si b) No

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Omaña-Martínez V. Trato digno en ILE

12. En relación con la información que le dio el personal médico y de enfermería, ¿La considera suficiente, deficiente o no la recibió? Identifique las características de la información que recibió de cada profesional de la salud y marque con una X el tipo de información que se le proporcionó. Características

Médico

Enfermera

Suficiente Deficiente No recibí información 13. ¿En su estancia temporal en el hospital recibió revisión periódica o constante del personal médico y de enfermería? Médico Enfermera a) Si b) No 14. ¿Se siente satisfecha con el trato que le dio personal médico y de enfermería? Médico

Enfermera

a) Si b) No 15. En general ¿El trato que recibió en el Hospital fue bueno? Si su respuesta es sí pase a la pregunta a) Si b) No 16. ¿En qué áreas del Hospital considera que el personal le dio mal trato? Marque con una “x” el lugar donde considera se le dio mal trato (puede marcar más de una). Recepción

Laboratorio

Urgencias

Ultrasonido

Personal médico

Farmacia

Enfermería

Hospitalización

Trabajo social

Vigilancia

17. Proponga acciones para mejorar el trato en la atención a la salud

Gracias por su participación

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Artículo Original

Rev CONAMED 2010; 15(3):140-146

Factores favorables para la realización de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria en el hogar Factors that allow the accomplishment of domiciliary Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

Ana Laura Martínez-Vega1, María Elena Alberto-Bazán2, Maricruz Morales-De la Cruz2

RESUMEN

Introducción. El incremento de pacientes con insuficiencia renal supone también un aumento en la demanda de atención por dicha población, creando así la necesidad de aumentar la participación activa del paciente en su autocuidado, así como en su tratamiento médico. El objetivo de este estudio fue conocer los factores personales y del entorno, que permiten la realización de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) en el hogar del paciente. Material y Métodos. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, con una muestra finita por conveniencia de 22 pacientes del Programa de Diálisis Peritoneal Ambulatoria Intermitente del Hospital General Chimalhuacán, en ambos géneros, con un rango de edad entre los 18 y 70 años. Se formuló y aplicó, previo consentimiento informado, un instrumento de valoración que proporcionaba información relativa a datos socio-demográficos y de autocuidado realizados por el paciente. Posteriormente se analizaron e identificaron aspectos de relevancia para la realización de la DPCA en el hogar del paciente. Finalmente se realizó una evaluación de los resultados obtenidos generando las conclusiones mencionadas más adelante. Resultados. La edad promedio de los pacientes fue de 54.3 años y la escolaridad promedio, primaria (59%). Las viviendas estuvieron limpias en 77% y se bañan cada tercer día en 73%; 59% mencionaron conocer los cuida1 2

dos del catéter y 91% estaban interesados en recibir más información sobre el tema. Conclusiones. Se observó que las recomendaciones sobre conocimientos e higiene personal y características de la vivienda de los pacientes suelen no cumplirse. Esto sugiere la necesidad de reforzar la capacitación sobre el autocuidado de los pacientes del programa DPCA, en aras de mantener su salud y prevenir riesgos. Palabras clave: Insuficiencia renal, autocuidado, diálisis peritoneal continua ambulatoria. ABSTRACT

Introduction. The increment in the number of patients with kidney failure also supposes an increment in the demand of medical attention by this population, therefore creating the need to increase the patients’ active participation in terms of self care as well as in its medical treatment. This study had by objective to know the personal and environmental factors that allow the accomplishment of Continuous Ambulatory Peritoneal Diálisis (CAPD) within the patients’ home setting. Material and Methods. A descriptive, retrospective and cross-sectional study was carried out. The study included a finite sample by convenience of 22 patients of both sexes with a rank of age between 18 and 70 years from the Program of Intermittent Ambulatory Peritoneal

Servicio Social en Investigación, CONAMED. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. Universidad Nacional Autónoma de México.

Artículo recibido: 30 de noviembre de 2009; Artículo aceptado: 12 de mayo de 2010 Correspondencia: Ana Laura Martínez Vega, CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

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Dialysis of the General Hospital “Chimalhuacán”. Previous informed consent was formulated and applied followed by the application of an evaluation instrument that provided information on sociodemographic data and self care patterns. Relevant aspects for the accomplishment of CAPD at home were analyzed and identified. Results. The average age of patients was 54.3 years and average scholarity was basic school (59%). Patients’ houses were clean in 77% and they take third-day baths in 73%; 59% reported knowing the care of the catheter and 91% were interested in receiving more information on this topic.

Conclusions. We observed that the recommendations to patients about knowledge, personal hygiene and home characteristics, usually are not fulfilled. This suggests the necessity of enhance the ACPD program patients education, in pursuit of their health maintenance and risk prevention. Key words: Kidney failure, self care, continuous ambulatory peritoneal dialysis.

INTRODUCCIÓN La enfermedad renal crónica (ERC) representa uno de los principales problemas de salud pública del siglo XXI, tanto por su elevada prevalencia, como por su frecuencia ascendente, con los costos sociales y económicos que esto implica. Según estimaciones de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud, 84% de las muertes en el país se deben a enfermedades no transmisibles y lesiones y 53% se concentran en los mayores de 65 años. Estos padecimientos son complejos y de tratamiento costoso.1 El incremento de pacientes con insuficiencia renal supone también un aumento en la demanda de atención por dicha población, creando así la necesidad de aumentar la participación activa del paciente en su autocuidado, así como en su tratamiento médico. La insuficiencia renal crónica es por sus características una enfermedad de gran impacto en la calidad de vida, pues no sólo afecta la esfera biológica, sino también diversas dimensiones «no médicas» constituidas por la familia, las amistades, las creencias religiosas, el trabajo, los ingresos y otras circunstancias de la vida cotidiana. Estos factores, médicos y no médicos, están relacionados entre sí, ya que como señalan Orley y Kuyken, la enfermedad, además de afectar al área física, repercute sobre el estado psicológico del individuo, su nivel de dependencia y sus relaciones sociales.2 La aplicación de la DPCA en México se inició en 1979 y los primeros informes fueron publicados en 1980. Los mayores fracasos ocurridos en la década de los 80’s en los programas de la DPCA, fueron aquellos en donde, sin conocimiento básico del binomio paciente-diálisis peritoneal, se procedió a la instalación de catéteres al entrenamiento de pocos pacientes y a enviarlos a su domicilio sin un programa multidisciplinario de DPCA.3 Las características de los pacientes en diálisis han cambiado en los últimos diez años, siendo cada vez mayor el número de pacientes de edad avanzada y con gran comorbilidad, que accede a los tratamientos sustitutivos; en Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

muchos casos los pacientes a lo largo de su vida pasan por distintas modalidades terapéuticas.3 El tratamiento con diálisis peritoneal en su forma manual y automatizada, es una elección cada vez más frecuente entre los pacientes nefrológicos que requieren tratamiento sustitutivo, teniendo en cuenta ciertas ventajas que esta técnica ofrece, como la autonomía e independencia hospitalaria, asociado a la mayor difusión que se le ha concedido a la técnica; además permite la participación activa del paciente en el cuidado. Sin embargo, para la realización del tratamiento, no sólo basta con tener el conocimiento, sino también son necesarias ciertas condiciones físicas del entorno, para poder garantizar la seguridad del paciente y evitar la contaminación del catéter de diálisis, asegurar la funcionalidad del catéter y la efectividad de la terapia, condiciones con las que, por lo general, sólo las unidades hospitalarias cuentan. Dichas condiciones son: •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

Buena iluminación Paredes de superficie lisa, fáciles de lavar Ventanas bien cerradas y selladas Puerta cerrada Un sitio para colgar la bolsa de dializante (un perchero, un clavo, etc.) Una mesa limpia de superficie lavable Un lugar donde ambientar la solución (horno de microondas o con lámparas) Charola para colocar bolsa de drenado Piso de cemento o mosaico Lavabo, garrafón con llave Jabón líquido

Ante este panorama, se vislumbra la necesidad de que el equipo de salud cuente con el apoyo del paciente en su atención, con el fin de incorporar paulatinamente al usuario en la toma de decisiones de su propio proceso asistencial; sin embargo, son diversos los factores que dificultan la realización de ese fin, como son: indiferencia

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en su autocuidado, falta de conocimiento acerca de conductas que fomenten el mismo, situación económica del paciente, desconocimiento de los procesos patológicos y por lo tanto falta de comprensión de su estado de salud. Estas circunstancias propician que el paciente delegue el restablecimiento de su salud en el prestador de servicios sin participar de ello, en la mayoría de las ocasiones, por una falta de conocimiento y familiarización tanto con su enfermedad, como con el personal de salud que le asiste. Es necesario que el paciente tenga conocimiento acerca de las necesidades de su enfermedad, de las actividades para su auto-cuidado y de las actividades de la terapia dialítica, ya que sólo de esa manera podrá realizar su tratamiento en casa, disminuyendo costos a la institución, a su economía y mejorando las relaciones interpersonales al lograr más tiempo y espacio personal, debido a la independencia hospitalaria que obtiene. Escuchar del paciente su propio punto de vista, tomarlo en cuenta y darle poder de decisión, es un esfuerzo por fortalecer el compromiso del equipo de salud por mejorar el tratamiento, reforzando su confianza y cooperación en la búsqueda de una mejora en su calidad de vida.

de relevancia para la realización de la DPCA en el hogar del paciente. Finalmente se realizó una evaluación de los resultados obtenidos generando las conclusiones que se mencionan más adelante. RESULTADOS Se analizan los factores, sobre todo físicos, que permiten la realización de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria obteniendo los siguientes resultados: Los resultados mostraron que la mayoría de los pacientes del estudio se encontraban en la quinta década de la vida 45% y que la edad promedio fue de 54.3 años (Figura 1) así como, una escolaridad promedio de primaria en el 59% (Figura 2). Más de 61 2%

30-35 9%

41-45 14%

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal durante el periodo de abril a mayo de 2009, muestra finita por conveniencia de 22 pacientes del Programa de Diálisis Peritoneal Ambulatoria Intermitente del Hospital General Chimalhuacán. Para la selección de la muestra se eligieron pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2, que están en tratamiento de diálisis peritoneal intensiva, en el Hospital General Chimalhuacán; con un el rango de 18 a 70 años de edad, considerando ambos géneros. Se excluyeron pacientes que se encuentran en estado terminal avanzado (congelamiento de cavidad peritoneal, peritonitis sin resolución o que sufran de insuficiencia respiratoria severa); asimismo aquellos pacientes que no cuentan con el apoyo familiar y que a causa del padecimiento de base, sean invidentes o carezcan de miembros pélvicos para su desplazamiento. Se excluyeron aquellas personas que no concluyeron la encuesta o que no desearon participar en el estudio. Para la recolección de datos se diseñó un instrumento de valoración, el cual se aplicó en forma piloto a la población de pacientes del Programa de Diálisis Peritoneal Ambulatoria Intermitente del Hospital General Chimalhuacán. Posteriormente se aplicó nuevamente el instrumento, previo consentimiento informado, a la muestra elegida de la que se obtuvo información relativa a datos socio-demográficos y de autocuidado realizados por el paciente, donde se analizaron e identificaron aspectos

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46-50 5%

51-60 45%

Figura 1. Distribución por edad de pacientes en DPCA. Bachillerato o equivalente 5%

Analfabeta 27%

Secundaria incompleta 9%

Primaria 59%

Figura 2. Nivel de escolaridad en pacientes con DPCA. El 68% de los pacientes cuentan en su domicilio con 1 a 2 habitaciones y 32% 3 a 4 habitaciones, en la mayoría de los casos los muros, piso y techo eran de tabique, concreto y cemento respectivamente. (Figura 3)

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HABITACIONES

Martínez-Vega A.L. Factores favorables para DPCA

Con respecto al conocimiento acerca de los cuidados del catéter, más de la mitad de los pacientes (59%) mencionó conocer los cuidados que debe tener con su catéter (Figura 6).

68% 32%

PISOS

86%

Desconoce los cuidados del catéter 41%

9%

TECHO

MUROS

5% 86% 14% 82% 18% 0

20

40

60

80

Conoce los cuidados del catéter 59%

100

Figura 3. Condiciones de vida (casa) en pacientes con DPCA. Con relación a la higiene de la vivienda se encontró que más de la mitad de los pacientes (77%) mantienen su vivienda limpia; el 14% la mantiene sucia y el 9% con limpieza regular (Figura 4). Regular 9%

Sucia 14%

Figura 6. Conocimientos que el paciente con DPCA tiene sobre los cuidados del catéter. Al preguntar a los pacientes el interés sobre la capacitación acerca de la DPCA la mayoría (91%) contestaron que sí estaban interesados en recibir este tipo de educación (Figura 7). No desean recibir capacitación (DPCA) 9%

Limpia 77%

Figura 4. Condiciones de higiene que presentan los pacientes con DPCA en su hogar. Sólo el 23% de la población se baña diariamente y el resto (73%) lo hace cada tercer día (Figura 5). Baño diario 27%

Desean recibir capacitación (DPCA) 91%

Figura 7. Pacientes con DPCA interesados en recibir capacitación para el cuidado y uso del catéter. DISCUSIÓN

Baño cada 3er día 73%

Figura 5. Higiene personal (baño) que presentan los pacientes con DPCA.

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Tras este estudio encontramos que en la mayoría de los casos existen los medios en lo referente al área física y estilo de vida, para poder realizar la DPCA en el hogar. La investigación justifica la necesidad de contar con personal de enfermería especializado en el área, que sea capaz de concientizar a la población acerca de la importancia de modificar estilos de vida, no solamente para

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prevenir sino como parte de una terapéutica de restablecimiento o rehabilitación en salud. Coincidimos con lo reportado por Carballo, quien en su estudio “Adherencia individual y familiar al tratamiento de DPCA”, enfatiza que el éxito de la capacitación del paciente y familia acerca del programa de DPCA, recae principalmente en la enfermera y dicho programa requiere de un proceso educativo, que involucre al médico, psicólogo y trabajadora social, para facilitar un mejor cumplimiento, mayor autonomía, mejorar la autoestima, garantizar y potenciar las capacidades de autocuidado en el paciente y su familia.3 Considerando que lo recomendado para el manejo idóneo del paciente con DPCA9, con respecto a la limpieza personal y de su vivienda es que el baño sea diario y que al menos el área donde se realiza el procedimiento posea una correcta iluminación y ventilación y esté construida con materiales fáciles de limpiar, se observó que existe una pobre adherencia a dichas recomendaciones, lo cual incrementa el riesgo de complicaciones. Con respecto al conocimiento de los cuidados del catéter, el porcentaje identificado de pacientes que refieren desconocer estos cuidados es preocupante, pues una de las premisas centrales de los programas de DPCA es la capacitación del paciente. Esto nos sugiere que es conveniente evaluar al finalizar la capacitación específica, el conocimiento y comprensión de los cuidados del catéter en los pacientes que ingresan al programa de DPCA, para desarrollar planes de cuidado de enfermería enfocados al mantenimiento de la salud del paciente y la prevención de complicaciones10. Posiblemente sea necesario reforzar dicha capacitación de manera periódica, para garantizar que el paciente sea más competente para el autocuidado de su salud de manera adecuada o, en caso contrario, identificar oportunamente las desviaciones que generan riesgos y prevenirlos.

2. Rebollo P, González MP, Bobes J, Saiz P, Ortega F. Interpretación de los resultados de la calidad de vida relacionada con la salud de pacientes en terapia sustitutiva de la insuficiencia renal terminal. Rev Nefrología. 2000; 20 (5):431-439. 3. Carballo-Monreal M, Ortega-Ramírez N, LizárragaZambrano E, Díaz-Palafox J. Adherencia individual y familiar al tratamiento de diálisis peritoneal ambulatoria continua. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc. 2008; 16(1): 13-18. 4. Dirección General de Información en Salud (DGEIS). Base de datos de egresos hospitalarios por morbilidad en Instituciones Públicas, 2004-2007. Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS). (Acceso 21-10-2009). Disponible en http://sinais.salud.gob. mx/egresoshospitalarios/basesdedatoseh.html. 5. Valderrábano F. El tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal crónica en España. Rev Nefrologia. 1994; XIV supl 1:27-35. 6. Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 16ª ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; 2006. p.17091737. 7. Rodriguez Zamora M. Calidad de vida en pacientes nefrópatas con terapia dialítica. Rev. CONAMED. 2008;13 supl 2: 15-22. 8. Ramírez-Ochoa M, García-Campos M, Alarcón-Rosales M. Nivel de adaptación: rol e interdependencia de pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(3): 145153. 9. Andujar A, Gruart P, Vilarnau F, Andujar J. La visita domiciliaria: Herramienta fundamental para la Diálisis Peritoneal. Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2003; (6) 3: 21/24. 10. Baxter Inc. Manual de capacitación del paciente en diálisis peritoneal. 9ª edición. México: Apoyo y comunicación Empresarial-Baxter; 2003. p. 32-34.

REFERENCIAS 1. Secretaría de Salud. Por un México sano: construyendo alianzas para una mejor salud. Programa Nacional de Salud 2007-2012. México 2007.

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Martínez-Vega A.L. Factores favorables para DPCA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

CÉDULA DE INFORMACIÓN 1. DATOS GENERALES Nombre

Fecha

Edad

Sexo

Estado Civil

Ocupación

Escolaridad

Religión

Domicilio

Calle

Ingreso mensual

No.

< 1500

Delegación o Municipio

Colonia

1501 a 2000

2001 a 2500

2501 a 3000

C.P. más de 3000

2. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA El domicilio se encuentra en área:

Rural

No. de Habitaciones

Tendencia

Techo

Concreto

Lámina

Pisos

Cemento

Tierra

Baño

Fuera de la vivienda

Agua

Intradomiciliaria

Extradomiciliaria

Limpieza de tinacos

Muros

Cocina

Dentro del dormitorio

Otros

Fuera del dormitorio Limpia

Sucia

Almacenamiento

Tinaco

Cisterna

Otros

Consumo

De la llave

Purificada

C/ año W.C.

Recipiente sin tapa

Fosa séptica Eliminación

Iluminación

Inadecuada Perros/ Gatos

Saneamiento Ambiental

Ladrillo

Higiene

Excretas

Recipiente con tapa

Tabique

Rentada

Dentro de la vivienda C/ 6 meses

Basura

Adecuada

Asbesto

No

Sí

Fauna Intradomiciliaria

Propia

Nunca

Drenaje Ventilación

Urbana

Fauna Nociva

Otros

Fábricas cercanas

Tiraderos de basura

Letrina

Camión

Otros

Adecuada

Inadecuada

Sí

No

Canal de aguas negras

3. HÁBITOS HIGIÉNICOS Baño Corporal

Diario con cambio de ropa

Cada tercer día

Lavado de Manos

Antes de comer y después de ir al baño

Ocasional

Higiene Bucal

Ocasional

No lo hace

Nunca

4. HÁBITOS ALIMENTICIOS CARNE ROJA

CARNE BLANCA

LECHE

HUEVO

FRUTA

VERDURA

LEGUMINOSAS

PAN

TORTILLA

EMBUTIDOS

ENLATADOS

REFRESCO

MANTECA

ACEITE

Nunca Diario 3 v/ semana 1 v/ semana Ocasional

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5. PADECIMIENTO ACTUAL Peso

Talla

T/A Diabetes Mellitus

Sí

No

Antecedentes Familiares

Hipertensión Arterial

Sí

No

Antecedentes Familiares

¿Hace cuánto tiempo le detectaron IRC?

< 6 meses

Hace 1 año

Hace 3 años

> de 4 años

¿Cuánto tiempo tiene que le instalaron el catéter peritoneal?

< 6 meses

Hace 1 año

Hace 3 años

> de 4 años

¿Ha presentado algún problema en su catéter como infección (peritonitis) u obstrucción?

Sí

No

¿Conoce cuáles son los cuidados del paciente con Diálisis Peritoneal (cuidados al catéter, alimentación, ejercicio?

Sí

No

¿Conoce cómo podría llevar a cabo la Diálisis Peritoneal en su hogar?

Sí

No

¿Una vez que cuente con la información acerca de la Diálisis Peritoneal ambulatoria, le gustaría que se le capacitara u orientarla para realizarla?

Sí

No

¿Porqué? FUENTE: Pacientes que se dializan en el servicio de Medicina Interna del Hospital General Chimalhuacán. Turno Vespertino. 2009.

SIRAIS El portal SIRAIS (Sistema de Registro Automatizado de Incidentes en Salud) está basado en la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente, publicada por la Organización Mundial de la Salud. Es un proyecto colaborativo de desarrollo tecnológico de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y la Organización Panamericana de la Salud. Se encuentra en fase de prueba su versión web, en colaboración con la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de la Secretaría de Salud de México, la cual se pone a disposición de hospitales públicos nacionales de segundo y tercer nivel de atención. Su objetivo es el registro anónimo de incidentes hospitalarios, los cuales se podrán analizar de manera intrainstitucional, regional o nacional. Es gratuito, amigable y confidencial. Para solicitar acceso, puede gestionar una clave gratuita, enviando un correo electrónico a la siguiente dirección: [email protected], solicitando la apertura de su cuenta institucional.

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Artículo de Revisión

Rev CONAMED 2010; 15(3):147-151

El maltrato en las salas de parto: reflexiones de un gineco-obstetra Mistreat in the labor rooms: gynecologist reflections

Luis Alberto Villanueva-Egan1 RESUMEN

ABSTRACT

Durante la atención obstétrica institucional las mujeres conocen una amplia gama de maltratos que violan sus derechos humanos, sexuales y reproductivos, que se relacionan con la organización de los servicios de ginecoobstetricia, con la manera como se forma a los médicos residentes, así como, con la forma en que se concibe a las propias mujeres. Es necesario suprimir las condiciones que toleran y justifican el abuso de poder y la indiferencia frente al sufrimiento, para construir espacios en los que se habilite el ejercicio de los derechos de las mujeres, particularmente en aquellas con mayor vulnerabilidad social.

During institutional obstetric care, women get to know a wide range of abuse that violate their human, sexual and reproductive rights. This relates to the organization of OB-GYN services, to the way resident doctors are trained, as well as to how women are conceived. It is necessary to remove all conditions that condone and justify the abuse of power and indifference to suffering in order to build spaces in which the exercise of women rights is enabled, particularly those of women with a greater social vulnerability.

Palabras clave: violencia institucional, abuso, poder, violencia contra las mujeres, sala de parto

Key words: institutional violence, abuse, power, violence against women, delivery room.

INTRODUCCIÓN En las últimas décadas hemos sido testigos de cómo la burocratización, la mercantilización y la medicina defensiva, han generado un entorno desfavorable para la relación médico-paciente. Cada vez con mayor frecuencia observamos un escenario caracterizado por un comportamiento poco afectivo, que se traduce en rapidez en las consultas, desinterés del médico por los aspectos subjetivos y por las condiciones de vida de las personas, un exceso de estudios de laboratorio y gabinete; ocultamiento o manipulación de la información, tanto la que

se ofrece a familiares y pacientes, como la asentada en el expediente clínico. Todas ellas, manifestaciones de la medicina deshumanizada en la que el extremo del espectro, corresponde al maltrato ejercido por el personal de salud en contra de sus pacientes. Las carencias de la organización sanitaria, impregnada de productividad a costa de lo personal y con un tipo de racionalidad, que excluye lo emocional y lo relacional, confieren a la medicina institucional un carácter biologicista, excesivamente tecnificado y altamente

Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal. Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva. Secretaría de Salud, México.

1

Artículo Recibido: 15 de enero de 2010; Artículo Aceptado: 30 de abril de 2010 Correspondencia: Dr. Luis Alberto Villanueva Egan. Dirección General Adjunta de Salud Materna y Perinatal. CNEGySR. Homero 213, 1er piso Col. Chapultepec Morales Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11570, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

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burocrático. El lenguaje médico, cargado de categorías científicas y de órdenes, descalifica de entrada al interlocutor, bloquea sus posibilidades expresivas y hace a un lado las necesidades significativas del paciente, tan importantes para el proceso curativo y para las adaptaciones que debe realizar quien se encuentra acosado por la incapacidad.1 En el caso de la maternidad, las mujeres son tratadas a menudo como enfermas, por lo que son susceptibles de recibir una asistencia perinatal, configurada por un conjunto de procedimientos tecnificados, con un interés casi nulo por la vivencia integral del embarazo, el parto y el puerperio. Especialmente relevante es el momento del parto que es tratado como un trámite quirúrgico, cuya máxima expresión es la generalización de las cesáreas.2 Un espacio particularmente reconocido por la asimetría en las relaciones de poder y que contrasta con el discurso oficial sobre el deber ser y los valores de una profesión, es la sala de partos. De aquí, la importancia de colocar este tema en la mesa de discusión sobre la ética y la calidad de la atención obstétrica. MALTRATO DE LAS MUJERES EN LAS SALAS DE PARTO Tradicionalmente se ha señalado que la práctica de la medicina, se encuentra imbuida del espíritu del beneficio común, de la no maleficencia y es portadora de intereses altruistas. Sin embargo, anidada en la cotidianidad de la institución médica, ocurre una amplia gama de maltratos en contra de los pacientes, particularmente en los hospitales públicos, que se agrupan bajo la denominación de violencia institucional, entendida como aquella que provoca daños físicos y psicológicos a las personas, como resultado de condiciones inadecuadas en instituciones y en sistemas públicos.3 Junto al poder institucional frecuentemente se ejerce el poder derivado del género, la clase, la etnia, la raza, la edad, la subcultura o la nacionalidad. Durante la atención institucional del parto, la violación de los derechos humanos y reproductivos de las mujeres va desde regaños, burlas, ironías, insultos, amenazas, humillaciones, manipulación de la información y negación al tratamiento, sin referir a otros servicios para recibir asistencia oportuna, aplazamiento de la atención médica urgente, indiferencia frente a sus solicitudes o reclamos, no consultarlas o informarlas sobre las decisiones que se van tomando en el curso del trabajo de parto, utilizarlas como recurso didáctico sin ningún respeto a su dignidad humana, el manejo del dolor durante el trabajo de parto, como castigo y la coacción para obtener su “consentimiento”, hasta formas en las que es posible constatar que se ha causado daño deliberado a la salud de la afectada, o bien que se ha incurrido en una violación aún más grave de sus derechos.3

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Desde el momento en que ingresan a la sala de labor, las mujeres reciben una serie de mensajes, que las instruyen sobre la conveniencia de someterse a las órdenes de los médicos. El disentimiento de las instrucciones médicas provoca una reacción en el personal de salud que puede llegar a ser terminante, con miras a reprimir cualquier intento de lo que, desde su punto de vista, puede ser considerado una insubordinación. Un corolario de esta doctrina es eximir de toda responsabilidad a los médicos y culpar a las propias mujeres, por los problemas y las dificultades que puedan presentarse durante el parto: “¡Si no pujas tu hijo va a nacer tonto!”.4 En estrecha relación con lo anterior, se encuentra la tendencia de algunos integrantes del personal de salud a descalificar la información y el conocimiento que las mujeres poseen, sobre su estado de salud o sobre su proceso de parto, reduciendo al absurdo los relatos de las mujeres sobre sus experiencias en otros partos o los cambios percibidos en sus propios cuerpos, desdeñando aun las señales de alarma referidas por las pacientes, que permitirían identificar oportunamente el inicio de una complicación médica u obstétrica. Paralelo a este proceso de descalificación de su propio saber, las mujeres se enfrentan a un control riguroso de la información que posee el personal sanitario sobre su estado de salud. No se les comunica nada al respecto, se les prohíbe el acceso al expediente, cuando no, se les brinda una información parcial o distorsionada, con el objeto de que no pueda sospechar o quejarse por malos manejos. En este contexto la información se estructura como una forma de poder simbólico. En relación al campo de la salud, Jaime Breilh expone lo siguiente: “… tanto el método como las bases de información se estructuran también como formas de poder simbólico. Muchas veces la información se construye y presenta de tal manera de servir como oscurecimiento, más que como recurso de conocimiento”.5 La institución médica impone a la paciente y a sus familiares la ignorancia y un silencio forzoso, como elementos necesarios e imprescindibles para el cumplimiento del objetivo técnico. La palabra de la paciente o de sus familiares, sólo interesan en tanto ofrezcan indicios para ganar en precisión técnica o cuando la inconformidad se transforma en amenaza, para algún miembro del grupo o para la organización en su conjunto. En cualquier otro contexto la palabra del otro carece de sentido. Las dos condiciones anteriores -el establecimiento de un orden jerárquico y la descalificación del saber de las mujeres- sirven de base para un tercer patrón de interacción de consecuencias más graves: se trata de la desacreditación de las mujeres como sujetos que sufren. El médico dictamina que las mujeres no están sintiendo dolor, aun cuando ellas así lo reporten.4 Estas prácticas corresponden a expresiones que pueden observarse

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Villanueva-Egan L.A. Maltrato en sala de parto

con ligeras variaciones, pero significado idéntico en distintas nacionalidades y contextos culturales: la triple discriminación, por ser mujeres, por ser pobres y por su ignorancia frente al saber “científico”. De las tres, la falta de poder económico es el elemento determinante. En Venezuela la Dra. Marbella Camacaro apunta lo siguiente: “…las mujeres que demandan atención, la mayoría de las veces, quedan relegadas de la toma de decisiones sobre su cuerpo, son sometidas a una rutina médica que las margina de toda información sobre su propio proceso de salud-enfermedad… más allá del volumen de trabajo, el cual incide en un ambiente de trabajo violento, agotador y despersonalizado, que se consume parte de la buena voluntad del personal de salud; la academia médica anida una lógica que obvia el sufrimiento humano, los sentimientos, lo subjetivo, como una causa que requiera prestarle asistencia. Lo que las mujeres dicen y hacen en aquellos espacios donde quedan recluidas por necesidad de atención obstétrica, tiene que ver más con la necesidad de ser oídas, queridas, acompañadas, que con un dolor físico y esa necesidad no está catalogada como de atención prioritaria por parte del médico/a, quien actúa como técnico/a de salud frente a cualquier demanda de asistencia médica, su atención se centra en el evento y no en la mujer como persona, prestarle esfuerzos profesionales a lo emocional, a lo psíquico, es asunto de sicólogos o siquiatras, dentro de la clasificación del saber médico, la dimensión subjetiva del sufrimiento se ignora frente a la dimensión objetiva del saber.”6 El informe “Con todo al aire” resultado de una investigación realizada en Rosario, Argentina por el Instituto de Género, Derecho y Desarrollo (INSGENAR) y el Comité de América Latina y el Caribe para la Defensa de los Derechos de la Mujer (CLADEM), recoge los testimonios de mujeres de barrios pobres que se atienden en hospitales, maternidades y centros de salud públicos, en los que se evidencia la existencia de tratos crueles, inhumanos y degradantes a las mujeres por parte del personal, incluyendo obstetras, enfermeras y médicas. Es decir, se trata de un discurso transgenérico por lo que no es raro ver mujeres del personal sanitario, maltratando a las mujeres que acuden solicitando atención obstétrica. “Con todo al aire” tomó el título de los relatos de mujeres que aseguran ser obligadas a permanecer desnudas en el parto, sin respeto a su intimidad o privacidad. Todos los testimonios constituían casos de discriminación por género, clase social y muchas veces por origen étnico: “no grites, ponete [sic] una almohada” y “si te gustó lo dulce ahora aguántate lo amargo” es lo que escuchan muchas mujeres al momento de parir.7 En México, existen testimonios de mujeres que reportan que en el momento de mayor dolor y gritos, reciben de parte de los médicos, órdenes de controlarse, seña-

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lándoles que si antes disfrutaron del sexo, ahora les toca aguantarse. En este discurso, no son raras las expresiones de los médicos que buscan obligar a la mujer a que se controle, se calle o deje de quejarse, “recordándole” que en otro momento seguramente experimentó placer sexual y que por lo tanto, ahora debe vivir “con las consecuencias”. ¿Cómo se ha construido una estructura hospitalaria que tolera o promueve, que sus integrantes crean que pueden tratar a las personas como objetos desprovistos de derechos o que permanezcan impasibles, frente a los sufrimientos de una persona? Todas estas formas de abuso se relacionan con la organización de los servicios de gineco-obstetricia, con la manera como se forma a los médicos residentes, así como la forma en la que ese grupo social concibe a las propias mujeres.4 Aún más siniestro que lo anterior es que, para algunos médicos, compartir en las horas de sosiego sus historias de maltrato es un motivo de risa, un divertimento. Momentos de esparcimiento que se reproducen en forma fiel entre diferentes instituciones y personas, unidas por una actitud frente al mismo tipo de usuaria: mujer y pobre. Lo que dispara la risa es el código compartido de superioridad frente al otro/a, la certeza de que todo se puede, todo se vale y de que el fin justifica los medios. Lo que entristece, decepciona e irrita es la doble moral de quienes juran someterse a unos principios morales apuntalados en la búsqueda del beneficio y el respeto, y que en la práctica hacen exactamente lo contrario. En una concepción ideal, la relación médico–paciente se constituye como una interacción social entre sujetos morales, es decir, entre individuos que toman decisiones sobre sí mismos. En este orden de ideas, cuando se considera a las mujeres que solicitan un servicio médico como personas libres y autorrealizadas, la estructura de la relación médico–paciente, necesita que la información y participación se realicen sintiendo las necesidades e intereses de las pacientes. La comunicación con el médico es muy importante para que la paciente participe de manera libre y activa en su tratamiento, ejerciendo su derecho a decidir por sí misma lo que se hará con su cuerpo. Si la relación médico – paciente es un encuentro en el que dos personas se comunican, es también una empresa ética en la que el médico, con benevolencia y veracidad, prepara a la paciente a una participación plena en las decisiones; cuando la paciente realmente participa, el respeto del médico salvaguarda su integridad, lo que significa que reconoce su dignidad y libertad.11 En contraposición, tratar a las mujeres sin contar con su participación, sin comunicarse con ellas o mintiendo deliberadamente para que sus decisiones se ajusten a los prejuicios, valores o necesidades económicas del médico, es reducirlas al estado de objetos que requieren alimentarse de los pedazos de mundo digeridos por

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otros. Supone que el médico no considera establecer un intercambio cara a cara con una persona sino con una “paciente” en términos genéricos, desprovista de individualidad e incapaz de tomar sus propias decisiones.9 Los que así actúan, aun bajo la apariencia de un paternalismo beneficiente, no son sujetos desprovistos de intereses, valores y compromisos de trasfondo. Estos médicos no dialogan, utilizan el lenguaje para dar órdenes, indicaciones, instrucciones, señalizaciones, para producir comportamientos, ejecutar funciones, en fin, para hacer que la paciente obedezca, lo que se justifica con el argumento de que “ellas no saben nada, no entienden”. En estas condiciones el intercambio médico–paciente es unidireccional, preconfigurado y su finalidad es técnica; los sentimientos, placeres y temores quedan formalmente excluidos.9 En el extremo, cuando el lenguaje técnico médico se emplea con el propósito de confundir, atemorizar o manipular, las palabras responden a intereses concretos y se convierten en instrumentos agresivos, que pueden producir mucho daño.10 Es frecuente el uso del recurso argumentativo de “la sobredemanda de atención y la escasez de recursos” para justificar el maltrato en las instituciones públicas; sin embargo, aun reconociendo que la atención obstétrica en los hospitales públicos se caracteriza por exceso de trabajo e insuficiencia de recursos y aun aceptando la existencia del “error médico”, lo que pacientes y familiares reclaman es que su médico actúe en forma comprometida y responsable, que agote los medios disponibles que brinda la ciencia médica en forma correcta, cuidadosa y exacta para lograr su objetivo de la mejor manera posible y que los mantenga informados en forma clara, veraz y oportuna. Lo que pacientes y familiares están pidiendo es el respeto a su dignidad como agentes morales, dotados de razón y voluntad libre. No buscan sustituir al médico en el proceso de toma de decisiones, respeto es lo que piden, sólo respeto. Puede ocurrir que el sistema de valores del médico, y aun lo que la lex artis determina, no coincida con la convicción de la paciente acerca de su propio bienestar; el respeto evitará en el médico los engaños y la manipulación y le permitirá expresar, de forma clara y veraz, lo que a su juicio es médicamente mejor, refiriendo a la paciente, de manera oportuna a otro médico competente, en el caso de un verdadero conflicto de creencias e intereses personales. DISCUSIÓN ¿Cuál es el imaginario social construido para que se haya consolidado tanta indiferencia frente al maltrato de las mujeres, en las salas de parto de los servicios públicos, cuando demandan atención obstétrica, sea por aborto, parto o cualquier otra situación relacionada con la salud

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reproductiva? La complejidad de este fenómeno se refleja en el fracaso que tienen las soluciones superficiales como las interminables reuniones, cuyo objetivo final es la elaboración de documentos que, por carecer de significado en el contexto cultural en el que ocurren los actos de violencia, en el mejor de los casos tienen un impacto transitorio. El reconocimiento de los derechos no necesariamente garantiza las condiciones para su ejercicio efectivo. El cuestionamiento de una realidad injusta, se sustituye por la revisión y formulación de lineamientos, estatutos, normas y leyes cuando de lo que se trata es que los ciudadanos pasen de la igualdad formal ante la ley a la igualdad real en la convivencia social cotidiana. El artículo 4° Constitucional nos iguala en el derecho a la salud, pero en la realidad existen diferencias entre hombres y mujeres y aun entre mujeres de distintas condiciones socio-económicas, en la calidad de los servicios médicos a los que tienen acceso. Así mismo, los conflictos de poder en la relación médico–paciente están permeados por la condición social de los actores: es conocido el desinterés, el trato impersonal y cargado de violencia de algunos médicos con sus pacientes en el servicio público y la obsequiosidad y zalamería, propia del vendedor, que tienen los mismos médicos con sus pacientes en el medio privado. Es decir, las relaciones de poder en estos espacios están en gran medida determinadas por el poder económico, el cual incluso puede matizar el impacto de algunas condiciones habituales de discriminación social, como las relacionadas con la pertenencia a una raza, género y preferencia sexual. Parafraseando a Skrabanek, cuando el personal de salud se deja llevar por sus ansias de poder (social o económico) en lugar de preocuparse por el bienestar de las personas, pierde el sustento de los principios éticos y morales.13 Así, resulta imperioso que el Estado no sólo se encargue de la formulación de los derechos en normas, sino que promueva y facilite que los ciudadanos se apropien de sus derechos civiles, más aún cuando el entorno social está impregnado de una cultura que tolera y fomenta posturas que niegan el reconocimiento de las mujeres como sujetos morales, es decir con derecho a tomar sus propias decisiones sobre su cuerpo, sexualidad y reproducción. Frente a una visión estática y reduccionista de la realidad, en la que la relación entre usuaria y prestador de servicios de salud se asume desde la perspectiva de la superioridad incuestionable del conocimiento técnico médico, se han desarrollado nuevas vertientes de pensamiento que insisten en la urgencia de articular el quehacer médico con los derechos del usuario, la equidad étnica y de género para, desde el ámbito de la salud, contribuir a desmontar las desigualdades que condicionan el reparto de los bienes y accesos de los que depende la calidad de vida.5

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Artículo de Opinión

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Humanismo durante la atención del trabajo de parto Humanism during labor

Ericka García Zeferino1, Dulce María Guillén Cadena1, Margarita Acevedo Peña1 RESUMEN

ABSTRACT

El embarazo y el parto son etapas en la vida de las mujeres que dejan una huella sin precedentes, cuya experiencia se relaciona con el impacto de diversas situaciones que giran en torno a ello. Toda mujer tiene derecho a recibir atención de enfermería de calidad durante su trabajo de parto, con sentido humano y con respeto a su dignidad. Uno de los grandes retos del equipo de salud es mejorar la calidad de la atención que se ofrece a las mujeres con el trabajo de parto en evolución, pero esto no es a través de mejorar la técnica de la atención, sino humanizando este proceso, significa entender a esa mujer que va a tener un bebé; que es un ser humano, no una máquina de hacer niños. Humanizar el parto significa poner a la mujer que está pariendo en el centro y en el control de la situación y que sea ella y no el personal de salud, quien tome las decisiones de lo que va a ocurrir. Significa dar atención con los procedimientos adecuados que no comprometan la vida de la mujer y del niño, es visualizar holísticamente a la persona. Sin embargo, con frecuencia observamos que la mujer es sometida a una atención despersonalizada, carente de acciones que reflejen el sentido humano de la atención. El presente trabajo refiere un análisis de la situación que actualmente vive la mujer embarazada durante su trabajo de parto, se comentan los factores sociales que se ven involucrados en este proceso, además del rol de la cuidadora, esto con la finalidad de posibilitar un espacio de reflexión sobre nuestro actuar.

Pregnancy and childbirth are stages in the life of women that leave a trace record, the experience of it has to do with the impact of various situations that revolve around it. Every woman has the right to receive quality nursing care during labor, with human sense and respect for their dignity. One of the great challenges of the health team is to improve the quality of care offered to women who go into labor, but this is not by improving the technical aspects of attention, but by Humanizing this process. This means understanding that this woman is going to have a baby, a human being, she is not a making children machine. Humanizing birth means putting the woman who is giving birth in the center and in control of the situation, and that she and not the health personnel is the one who make decisions. It means providing care with appropriate procedures that do not endanger the lives of woman nor baby, is to view the person holistically. However, we often observe that women are subjected to a depersonalized care, devoid of actions that reflect the human nature of this process. This paper reports an analysis of the situation that pregnant woman during labor currently undergo, it discusses the social factors involved in this process, in order to allow for a space of reflection on our actions. Key words: women, delivery, childbirth care, humanism.

Palabras clave: mujer, parto, cuidado, humanismo. 1

Facultad de Estudios Superiores, Iztacala. Universidad Nacional Autónoma de México.

Artículo Recibido: 1º de julio de 2010; Artículo Aceptado: 28 de julio de 2010 Correspondencia: Mtra. Ericka García Zeferino. Av. de los Barrios 1, Col. Reyes Iztacala, Tlanepantla Estado de México, C.P. 54090, Correo electrónico: [email protected].

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García-Zeferino E. Humanismo en el parto

INTRODUCCIÓN Desde hace 200 años los cuidados en la embarazada eran llevados por mujeres. Los cuidados prenatales existen desde la época prehispánica y en ese tiempo la partera llevaba el nombre de Tlamatquiticitl,1 tenía una función relevante dentro de la sociedad azteca, contaba con un prestigio diferente al de las demás mujeres aztecas, tenía la categoría de sacerdotisa, mujer socializadora, consejera en asuntos matrimoniales y educadora en salud, por lo cual era considerada una mujer sabia. Las parteras eran adiestradas por sus madres o sus abuelas, el conocimiento se transmitía de generación en generación.2 Todas las funciones que desempeñaba la partera azteca eran muy importantes, ya que se cree que ésta fue una mujer en la cual podía depositar otra mujer la salud de ella y la de su hijo. Para los aztecas, las creencias y temores mágico-religiosos estaban íntimamente ligados a la salud y a la enfermedad. La atención a la salud incluía la práctica de ritos y el suministro y aplicación de compuestos y brebajes medicinales, obtenidos de diversas plantas y animales, así como las intervenciones quirúrgicas, los baños medicinales, de purificación y otras prácticas similares.3 La gestación y el nacimiento de un niño representaban uno de los actos más trascendentales del misterio religioso indígena. La Tlamatquiticitl pasaba a formar parte de la familia. Al acercarse la fecha del parto se iniciaban los baños de vapor de temazcal y se procedía a la exploración de la embarazada4, pero sobre todo procuraba que la embarazada estuviera rodeada de un clima de felicidad. Esas mujeres poseían gran destreza técnica para preservar la integridad del bebé y un ejemplo es cómo ellas consideraban un mal pronóstico la ruptura prematura de la bolsa amniótica. Su trabajo también explica el papel femenino o masculino dentro de la sociedad azteca y un ejemplo es el de la tradición en relación al cordón umbilical, ya que si era de niña se enterraba en las cenizas del hogar y si era niño se enterraba en el campo de batalla. Como se puede observar, la Tlamatquiticitl ejercía el poder como una relación de fuerzas y una situación estratégica en una sociedad determinada5, en este caso la sociedad azteca. Ella bautizaba a los niños tomando en cuenta los fenómenos celestes, cuidaba a la mujer durante el puerperio, la orientaba sobre su alimentación, reposo, aseo personal y atención al recién nacido, durante dos años. Pero al consumarse la conquista española, el ritual de la atención materno- infantil, fue desapareciendo paulatinamente, aunque continuaba en forma clandestina. Las Tlamatquiticitl fueron perseguidas por la nueva jerarquía religiosa4. Esta mujer que tenía importancia vital en la vida azteca, fue lentamente transformándose en la partera empírica.

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Con el surgimiento de la medicina moderna y la institucionalización de la atención a la salud, la partera empírica a su vez fue perdiendo su práctica en los sitios urbanos y confinó en gran medida a las áreas rurales del país. Al desaparecer las Tlamatquiticitl y reducirse las parteras, los médicos se forman como obstetras y la mayoría de los partos comenzaron a ser atendidos en el ámbito institucional por profesionistas masculinos, bajo protocolos y rutinas que dejan fuera los aspectos anteriormente señalados en la práctica tradicional, donde la mujer en trabajo de parto era tratada con atención personalizada y de alta calidad humanística. DESARROLLO Como se ha podido observar las mujeres tradicionalmente han sido encargadas de atender los partos, en su tiempo también fueron las brujas, las comadronas y las parteras; si bien su práctica era valorada, pero cuando los hombres invadieron esa profesión, y se convirtieron en parteros, este ejercicio profesional alcanzó una categoría más alta.6 Al mismo tiempo las antiguas parteras fueron objeto de una difamación sistemática, por parte de los nuevos profesionistas, quienes iniciaron una campaña de desacreditación profesional de las mujeres, dando origen a prácticas más complejas y muchas veces innecesarias. Ahora las mujeres llevan un control prenatal sólo en las instituciones, las visitas domiciliarias ya no se realizan y muchos de los procedimientos se efectúan de forma técnico instrumental y de forma rutinaria y protocolizada. El nacimiento es un proceso normal y natural, que sin duda requiere vigilancia y control, sin caer en intervenciones innecesarias o abuso de las mismas, como son los tactos vaginales excesivos y la exposición de los genitales de la mujer faltando al respeto de su intimidad. Por otro lado, la mujer no es orientada y asesorada sobre su participación en el trabajo de parto, lo que provoca que se le llame la atención por no colaborar adecuadamente, así como responsabilizarla de los daños que le ocurran al niño o de las lesiones que resulten en ella misma, a lo que la mujer expresa, “nadie me enseñó cómo debía pujar y respirar”. Es de mencionar que las mujeres con trabajo de parto prolongado expresan que se sienten abandonadas y que viven el parto en completa soledad. Podríamos suponer que los profesionales de la salud al brindar la atención consideran ciertos rasgos característicos de la mujer, tales como el instinto maternal, la sensibilidad al dolor, la lealtad, la habilidad, el espíritu de sacrificio y la capacidad de observación y disciplina. Esas características son proyectadas, en congruencia con la ideología dominante que favorece la distinción sexual

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atribuyendo a cada género rasgos de carácter que surgen del condicionamiento social,7 donde la mujer tiene que aguantar y soportar sin protestar todo durante su trabajo de parto. Todo esto conlleva a que el trabajo que realizan los profesionales de la salud se vuelva un proceso de enajenación como menciona Marx, “el producto del trabajo es trabajo encarnado con un objeto y convertido en cosa física, este producto es la objetivación del trabajo, el trabajo está enajenado porque ha dejado ser parte de la naturaleza del trabajador y en consecuencia, no se realiza en su trabajo, sino que se niega, experimenta una sensación de malestar más que de bienestar, no desarrolla libremente sus energías mentales y físicas, sino que se encuentra físicamente exhausto y mentalmente abatido.8 Los acontecimientos antes mencionados deben ser un punto de reflexión para los profesionales de la salud, médicos y enfermeras, sobre los aspectos humanísticos de la atención y considerar que toda mujer tiene derecho a una atención en el trabajo de parto adecuada y un papel central en todos los aspectos de dicha atención, incluyendo su participación en la planificación, ejecución y evaluación de la atención. Los factores sociales, emocionales y psicológicos son fundamentales para comprender la manera de prestar una atención adecuada. Tomando en cuenta la importancia que el evento tiene para la vida de la mujer y su hijo. CONCLUSIONES Los profesionales de la salud que atienden el trabajo de parto deben analizar y reflexionar sobre el impacto físico y psicológico de sus actitudes e intervenciones sobre la mujer, ya que la humanización no implica solamente acciones para mejorar la calidad de la atención9. Debido a que la medicina moderna es una alternativa a la medicina tradicional, esa humanización se refiere a una nueva antropología10, a una concepción del ser humano, cuya esencia es la ternura, el afecto, la compasión, entendidas como cuidado de la persona con necesidades de salud. Podríamos pensar que la atención del parto debería ser devuelta a la comunidad y atendida por un profesional de enfermería especializado en el área, que brinde un cuidado personalizado, acompañamiento, asesoría y

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atención durante todo el proceso, embarazo, parto y puerperio de bajo riesgo, rescatando los rasgos humanísticos de la atención del parto de forma tradicional. REFERENCIAS 1. Espinoza de los Reyes VM, Azcárate SS. Antecedentes históricos. En: Cerna Rodríguez JA (coordinador). Vigilancia prenatal. Programa de actualización continua para el ginecoobstetra. PAC-GO-1. Libro 1 Obstetricia. México: Intersistemas;1988.p:7. 2. Castañeda I, Hierro G. Enfermería ¿cadena o camino? 3ª ed. México: AAPAUNAM; 1988. p. 7-8. 3. Aguirre BG. Antropología Médica. México: Fondo de Cultura Económica; 1994. p. 87-8. 4. Sahagún B. Historia general de las cosas de la Nueva España. México: Instituto de Investigaciones Históricas UNAM; 1993. Tomo VI. p. 153. 5. Foucault M. Microfísica del poder. 3ª ed. España: La Piqueta; 1992. 193 p. 6. Domínguez-Alcón C. Para una sociología de la profesión de enfermería en España. (Acceso 23-08-2008). Consultado en http://dialnet.uniroja.es/servlet/fichero_articulo?codigo=666937&orden=80964. 7. Lamas M. Programa Universitario de Estudios de Género. México: UNAM; 2003. p. 31-39. 8. Fromm E. Marx y su concepto del hombre. México: Fondo de Cultura Económica; 2005. p. 55-68 9. Fromm E. Psicoanálisis de la Sociedad Contemporánea. México: Fondo de Cultura Económica; 1956. 308 p. 10. Campos R. La antropología médica en México. México: Antologías Universidad Autónoma Metropolitana; 1992. p.9-16.

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Caso CONAMED

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Hemorragia uterina anormal Abnormal uterine bleeding

María del Carmen Dubón-Peniche1 Síntesis de la Queja Paciente del género femenino de 31 años de edad, que presentó queja en contra de un médico particular, refiriendo que no solucionó el problema hemorrágico-vaginal que presentaba y le extirpó el ovario derecho sin autorización, por ello tuvo que acudir con otro facultativo, quien realizó histerectomía. Resumen clínico. Atención brindada por el demandado. 30 de abril de 2008. Reporte de ultrasonido Hpélvico-ginecológico: Útero en anteversión de forma y situación habitual, contornos discretamente lobulados, aumentado de tamaño (11.1x4.0x6.1 cm.), en sus ejes longitudinal, anterior y transverso respectivamente; miometrio heterogéneo por imágenes iso e hipoecoicas, la de mayor tamaño (2.9x2.6x3.0 cm.), localizada hacia la región posterior, desplaza al endometrio en sentido anterior, se observa otra imagen de las mismas características a nivel del segmento (3.4x2.6 cm.) y otra hacia región posterior inferior (2.6x2.5 cm.) en sus ejes principales. Endometrio ecogénico, desplazado en sentido anterior. Am1

bos ovarios de forma y tamaño normal, el derecho con patrón ecogénico normal, en el izquierdo centro ecogénico y múltiples imágenes quísticas a la periferia (menores de 3 mm.), ambos ovarios con pequeños quistes foliculares, dimensiones dentro de límites normales: ovario derecho 2.3x2.0x2.3 cm., ovario izquierdo: 4.3x1.9x3.3 cm. Fondos de saco y espacios paravesicales libres. Conclusiones: fibromiomatosis uterina, miomas intramurales de medianos y pequeños elementos, uno de ellos desplaza al endometrio en sentido anterior. Endometrio desplazado en sentido anterior con altura de 5 mm de espesor. Ovario izquierdo poliquístico. Ovario derecho de características ecográficas normales. Se sugiere correlación clínica. 26 de mayo de 2008. Resultado de biometría hemática: Hemoglobina 11.8, hematocrito 36, plaquetas 258,000, leucocitos 4,300, segmentados 70.0%, bandas 0%, linfocitos 21.0%, monocitos 7.0%, eosinófilos 2.0%, basófilos 0%, neutrófilos en banda 3.0%. Anisocitosis (+++). Tiempo de sangrado 2 minutos. Tiempo de protrombina 11.3 segundos, tiempo parcial de tromboplastina 29 segundos. 8 de junio de 2008.Hoja quirúrgica:

Diagnóstico preoperatorio: cistoadenoma de ovario izquierdo en paciente con paridad satisfecha. Intervención planeada: laparotomía exploradora. Técnica: incisión tipo Pfanestil disección por planos hasta encontrar útero y localizar fimbria izquierda, encontrando cistoadenoma de ovario izquierdo, realizándose resección cuña del ovario. Se efectúa resección tubárica bilateral, verificando hemostasia. Cuenta de gasas y compresas completa, se cerró por planos, sin incidentes ni accidentes. Hallazgos: cistoadenoma de ovario izquierdo, fimbrectomía bilateral. Hoja de ingreso, hospitalización: Paciente del género femenino de 31 años de edad, con pulso de 60 por minuto, presión arterial 120/80, respiración 20 por minuto, temperatura 36° C. Proviene de quirófano, se encuentra consciente, orientada, abdomen con vendaje compresivo, herida quirúrgica cubierta con apósito. Sonda Foley drenando orina de aspecto claro. Antecedentes Gineco-obstétricos: menarca a los 12 años, ritmo irregular, embarazos 2, partos 0, abortos 0, cesáreas 2. Grupo “O”, Rh negativo. 21:00 horas. Nota de evolución: Discreto dolor en sitio herida quirúrgica; signos vitales en parámetros nor-

Dirección General de Arbitraje, CONAMED.

Artículo Recibido: 12 de mayo de 2010; Artículo Aceptado: 12 de mayo de 2010 Correspondencia: Dra. María del Carmen Dubón Peniche. Dirección General de Arbitraje, CONAMED. Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

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Caso CONAMED

males. Estable, se espera evolución favorable. 9 de junio de 2008.Nota de evolución: Tensión arterial 110/70, frecuencia cardiaca 60 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 36° C. Tolera la vía oral, se retiró sonda Foley. Exploración física: consciente, campos pulmonares ventilados; abdomen con herida quirúrgica limpia, peristalsis presente. 15:00 horas. Nota de evolución: Enfermería reporta signos vitales en parámetros normales, afebril, tolera vía oral, canaliza gases. Se retiraron soluciones, se inicia deambulación. Hidratada, herida quirúrgica limpia, peristalsis presente. Prealta. 10 de junio de 2008.Nota de egreso hospitalario: Frecuencia cardiaca 80 por minuto, presión arterial 110/70, respiraciones 20 por minuto, temperatura 36º C. Diagnósticos: quiste de ovario izquierdo/paridad satisfecha. Receta médica: Reposo relativo, lavar con agua y jabón herida quirúrgica, vendaje abdominal, ketorolaco 10 mg cada 8 horas durante 5 días, ampicilina 500 mg cada 8 horas 7 días, cita a retiro de puntos en siete días. 18 de junio de 2008. Receta médica: Recoverón crema aplicar por la mañana por 7 días. 25 de junio de 2008. Receta médica: Parecoxib aplicar intramuscular una cada 12 horas (tres), bromuro de butilhioscina-metamizol ampolletas, aplicar intramuscular una cada 12 horas. 9 de julio de 2008. Reporte de estudio histopatológico: Diagnósticos.Cuña de ovario izquierdo, cuerpo lúteo hemorrágico. 14 de julio de 2008. Receta médica: Garamicina grageas una diaria por 20 días. Ibuprofeno 600 mg cada 12 horas 7 días. Cita en un mes. 25 de octubre de 2008. Receta médica: Realizar biometría hemática, ultrasonido pélvico ginecológico. Impresión diagnóstica: sangrado vaginal vs. miomatosis uterina. Atención brindada por otro facultativo. 29 de enero de 2009. Reporte de colposcopía, colpocitología, vaginoso-

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nografía e hidrosonografía: Motivo del estudio: hipermenorrea de dos años de evolución, multitratada. Vulvoscopía: genitales externos femeninos de nulípara, uretra sin alteraciones, no pérdidas transvaginales. Especuloscopía: Vagina larga, rugosa y elástica con abundante sangrado en fondos de saco; cérvix central, cónico, eutrófico, vasos inflamatorios inespecíficos en el epitelio plano; orificio cervical externo transversal con eversión glandular mínima. Colposcopía: Satisfactoria, unión escamo columnar íntegra con metaplasia madura, eversión glandular micro papilar, yodo positividad heterogénea del epitelio escamoso con yodo negatividad heterogénea de bajo tono de todo el epitelio. Impresión diagnóstica: lesión intraepitelial cervical de alto grado probablemente en fase transformante; citología en base líquida; cervicitis crónica. Vaginosonografía: útero en anteversión, bordes regulares; cérvix anterior, cilíndrico, longitud 1.42 cm., canal endocervical permeable; orificio cervical interno cerrado. Cuerpo uterino piriforme de 8.17x5.46x6.70 cm., miometrio heterogéneo con aumento de las bandas fibróticas. Eco medio endometrial, denso, de aspecto proliferativo, con espesor de 1.31 cm., con formación nodular submucosa de 5.27x1.72 cm., con vascularidad aumentada. A.- Ausencia quirúrgica de ovario derecho. B.- Ovario izquierdo de 3.04x2.19 cm, con dos formaciones quístico- foliculares de 1.69 y 1.37 cm., respectivamente. Fondos de saco libres. Hidrosonografía: cérvix incompetente en orificio cervical interno, endometrio basal tipo proliferativo inicial con espesor de 0.28 cm., cavidad uterina ocluida casi en su totalidad con gran formación de aspecto polipoideo de 7.39x2.05 con base de implantación en cara posterior lateral izquierda. Histerometría 9 cm. Impresión diagnóstica: sangrado uterino anormal; hiperplasia polipoide endometrial. 14 de febrero de 2009. Hoja de ingreso, hospitalización: Consciente, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen sin datos de irritación perito-

neal. Hemoglobina 9.2, hematocrito 28.2, plaquetas 378,000. Se programa para histerectomía total abdominal. 15 de febrero de 2009. Hoja quirúrgica: Diagnóstico preoperatorio: miomatosis uterina sintomática, poliposis endometrial, síndrome anémico secundario a miomatosis. Intervención planeada: histerectomía total abdominal. Descripción: celiotomía transversa con resección de cicatriz anterior; disección por planos hasta cavidad peritoneal. Útero en anteversión (12x12x10), ausencia quirúrgica de ovario derecho, hidrosalpinx derecho, salpinge y ovario izquierdo firmemente adheridos a colon izquierdo. Plan: se transfunde paquete globular, se envía pieza quirúrgica para estudio histopatológico. 16 de febrero de 2009. Nota de evolución: Leve dolor en herida quirúrgica, tolera vía oral. Sonda Foley a derivación, orina clara. Cardiopulmonar sin compromiso; abdomen sin datos de irritación peritoneal. Se transfundieron dos paquetes globulares, se solicita biometría hemática de control. 17 de febrero de 2009. Nota de egreso hospitalario: Motivo del egreso: mejoría. Diagnósticos finales: miomatosis uterina sintomática, síndrome anémico secundario. Se indican hematínicos. Reporte de estudio histopatológico: útero con hipertrofia miometrial difusa, adenomiosis florida, endometrio proliferativo complejo. Cérvix con lesión intraepitelial de bajo grado, asociada a infección por virus del papiloma humano, cervicitis quística crónica. Análisis del Caso Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones: Atendiendo a la literatura especializada, los quistes funcionales no neoplásicos, son tumoraciones que no poseen capacidad de crecimiento propia; son quistes benignos, de tipo funcional. Los más comunes son quistes foliculares y del cuerpo lúteo. Se deben a falla en la regresión del folículo o del cuerpo

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amarillo. Habitualmente, en los quistes luteínicos, después de la ovulación la sangre se acumula en la cavidad central, formando el cuerpo hemorrágico y en la gran mayoría de los casos, se produce regresión espontánea. En ocasiones un quiste del cuerpo lúteo puede crecer de 3 a 8 centímetros, al romperse, la sangre drena hacia cavidad abdominal, produciendo un cuadro de abdomen agudo. Por su parte, las neoplasias del epitelio celómico, incluyen una variedad de tumores ováricos, entre ellos el cistadenoma, el cual tiene cierta potencialidad maligna y en 20% a 30% de los casos es bilateral. Su tamaño es muy variable, desde pocos centímetros hasta grandes tumores pélvicos. La mayoría son multiloculados y su contenido varía de acuerdo a su estirpe histológica (seroso, mucinoso, endometroide). Generalmente aparecen entre los 20 y 50 años de edad. La literatura especializada, establece que la adenomiosis consiste en la presencia de glándulas endometriales y estroma en el miometrio, distribuidas al azar, de localización variada: superficial, profunda, focal, difusa o extensa. Su etiología y mecanismo patológico se relaciona con concentraciones elevadas de estrógenos. Suele aparecer en multíparas mayores de 30 años, puede ser asintomática o acompañarse de menorragia y dismenorrea progresivas. Es una enfermedad no maligna, de diagnóstico casi siempre retrospectivo; es decir, se encuentra como hallazgo en 8% al 40% de úteros obtenidos por histerectomía. Contribuyen al diagnóstico clínico la histerosalpingografía y el ultrasonido vaginal, así como la resonancia magnética, que muestran hiperplasia del miometrio, nódulos, endometrio engrosado y quistes o focos hemorrágicos en el músculo uterino. El tratamiento de adenomiosis es la histerectomía, la cual permite establecer el diagnóstico de certeza mediante el estudio histopatológico de la pieza quirúrgica. En relación a los pólipos endometriales, es necesario mencionar, que en términos de la literatura especializada, se trata de tumores de tejido

que sobresalen de las estructuras circunvecinas sanas del endometrio. Son tumores ovoides, lisos, color rojizo o pardo, más frecuentes entre los 29 y 59 años. Pueden ser aislados o múltiples, pediculados o sésiles y su tamaño varía desde 1 mm a 2 mm de diámetro hasta tumores que llenan la cavidad uterina. Los pólipos suelen sufrir transformación maligna, se manifiestan fundamentalmente por menorragia recurrente con útero de tamaño normal. El diagnóstico fundamentalmente es por histeroscopía. El tratamiento debe valorarse conforme al cuadro clínico de cada paciente, pues éste puede ser mediante histerectomía, extirpación del pólipo por torsión del pedículo, o bien, legrado fraccionado, debido a su relación con carcinoma endometrial. Cabe mencionar, que mediante el legrado, puede existir recurrencia. En el presente caso, la paciente fue intervenida quirúrgicamente el 8 de junio de 2008 con diagnóstico de cistoadenoma de ovario izquierdo más paridad satisfecha. Durante la cirugía, el facultativo demandado encontró cistoadenoma de ovario izquierdo, por ello efectuó cuña del citado ovario y fimbriectomía bilateral, según lo acredita la hoja quirúrgica. En ese sentido, el demandado no demostró haber estudiado suficientemente a la paciente antes de intervenirla quirúrgicamente. En efecto, no aportó notas de consultas previas a la operación, tampoco historia clínica, ni estudios complementarios para sustentar el diagnóstico de cistoadenoma. En el expediente se reportó ultrasonido pélvico del 30 de abril de 2008, el cual concluyó que la paciente presentaba útero con fibromiomatosis uterina, miomas intramurales de medianos y pequeños elementos; ovario izquierdo poliquístico y ovario derecho de características ecográficas normales. En esos términos, dicho estudio no sustenta la presencia del cistoadenoma ovárico. Lo anterior, demuestra que el facultativo demandado, incumplió sus obligaciones de medios de diagnóstico en la atención de la paciente, al no estudiarla de manera suficiente antes de

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realizar la cirugía, incurriendo así en mala práctica, por negligencia. Esto se confirmó mediante el estudio histopatológico fechado el 9 de julio de 2008, el cual fue concluyente al establecer que el ovario izquierdo presentaba cuerpo lúteo hemorrágico; es decir, no existía el cistoadenoma aducido por el demandado, quien pese a ello, efectuó resección en cuña de ovario izquierdo, incumpliendo lo establecido por la lex artis especializada. Así las cosas, quedó demostrado que el demandado intervino quirúrgicamente a la paciente, sin sustentar debidamente el diagnóstico de cistoadenoma. Cabe mencionar, que atendiendo a la literatura de la especialidad, el cuerpo lúteo hemorrágico, se reabsorbe de manera espontánea y generalmente no requiere tratamiento quirúrgico. Esto es un elemento más, para tener por cierta la negligencia observada. De igual forma, el demandado incumplió lo establecido por la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, siendo de especial interés señalar en este caso, que uno de los mínimos de calidad y de atención profesional y ética exigidos en la prestación médica, es el de que todo paciente debe tener un expediente clínico y en él deben registrarse los actos médicos realizados. A mayor abundamiento, el demandado en su hoja quirúrgica no describió las características del ovario izquierdo (aspecto, dimensiones, consistencia, etc.) ni del ovario contralateral, exploración necesaria ante la presencia de cualquier tumor ovárico; tampoco reportó las características del útero. Por otra parte, en su informe médico, el facultativo demandado, reconoció que la paciente se comunicó telefónicamente debido a que presentaba hipermenorrea abundante, por ello indicó tratamiento, lo cual acredita que nuevamente incurrió en mala práctica, al incumplir sus obligaciones de medios de diagnóstico y tratamiento, pues ni siquiera valoró clínicamente a la enferma para identificar la causa del sangrado transvaginal. Más aun, el propio demandado reconoció que en más de dos ocasiones, indicó trata-

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Caso CONAMED

miento vía telefónica; esto, pese a que la evolución no era satisfactoria. El demandado argumentó en su favor, que solicitó a la paciente ultrasonido pélvico y biometría hemática. Al respecto, si bien es cierto que el demandado solicitó dichos estudios, también es cierto, que no estudió ni trató debidamente la patología que presentaba la enferma, quien evolucionó desfavorablemente, pues presentaba hiperpolimenorrea la cual ocasionó anemia severa. En ese sentido, ante la negligencia observada por el demandado, la paciente justificadamente optó por atenderse con otro facultativo, quien indicó estudios de laboratorio clínico y gabinete (biometría hemática, tiempos de coagulación, examen general de orina, colposcopía, colpocitología, vaginosonografía, hidrosonografía, entre otros) y la intervino quirúrgicamente. Las constancias médicas de esta atención, establecen que la paciente presentaba hiperpolimenorrea de larga evolución; así mismo, que con diagnóstico preoperatorio de miomatosis uterina de medianos elementos, poliposis endometrial múltiple y síndrome anémico secundario, se realizó histerectomía total abdominal y liberación de adherencias. Por su parte, el estudio histopatológico reportó adenomiosis (la cual es generadora de sangrado uterino anormal) y acredita que el tratamiento quirúrgico efectuado (histerectomía) estaba justificado debido a la patología de la enferma. Por otra parte, como lo afirmó la paciente en su queja, quedó acreditado que el demandado extirpó el ovario derecho sin autorización. Al respecto, la vaginosonografía efectuada el 29 de enero de 2009, reportó ausencia quirúrgica del citado ovario, lo cual fue confirmado durante la intervención quirúrgica realizada por el segundo médico. En la especie, la hoja quirúrgica, de dicha cirugía así lo acredita, al establecer ausencia de ovario derecho en la paciente. Apreciaciones finales. ƒƒ Durante la atención brindada a la paciente, el médico demandado

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incumplió las obligaciones de medios de diagnóstico que el caso ameritaba, incurriendo en mala práctica, por negligencia. ƒƒ El tratamiento del demandado, no se ajustó a lo establecido por la lex artis médica. ƒƒ La atención ulterior que recibió la enferma por facultativo distinto al demandado, fue necesaria debido a la mala práctica observada. ƒƒ No se realizaron pronunciamientos respecto de la atención ulterior, brindada a la paciente por facultativo distinto al demandado, pues no fue controvertida. Comentarios ƒƒ En términos de lo previsto en el artículo 51 de la Ley General de Salud, los usuarios tienen derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares. ƒƒ El expediente clínico es una herramienta esencial en el trabajo médico, que permite documentar la atención del paciente; además, es un instrumento preconstituido, en el cual el personal documenta la legitimidad de su actividad y la pertinencia de su acción. ƒƒ La falta de expediente clínico, las omisiones en su integración y la no conservación, producen efectos de incumplimiento, contravienen disposiciones de orden público, así como los derechos esenciales del paciente en la atención médica. Referencias 1. American College of Obstetrics and Gynecology. Management of anexial masses. Obstet Gynecol. 2007; 110: 201- 214. 2. Boohla S, Hoskins WJ. Diagnosis and management of epithelial ovarian cancer Obstet. Gynecol. 2006; 107: 1399-1410. 3. Cannistra, SA. Cancer of the ovary. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2519–2529.

4. Colombo N. et al: Ovarian Cancer. Critical Rev. in Oncol/Hematol.2006; 60: 159–179. 5. Domchek, SM, Rebbeck TR. Ooforectomía profiláctica en mujeres de elevado riesgo de cáncer. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 19(1):27-30, February 2007. 6. Munkarah A, Chatterjee M, Tainsky MA. Actualización en el screening del cáncer de ovario. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. 19(1):22-26, February 2007. 7. Scott JR. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Editorial McGrawHill. 2005. 8. Bromley B, Shipp TD, Benacerraf B. Adenomyosis: sonographic findings and diagnostic accuracy. J Ultrasound Med 2000;19:52934. 9. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Myomas and reproductive function. Fertil Steril 2004;82:606-7. 10. Bulun ES. Mechanisms of disease endometriosis. N England J Med 2009;360:268-70. 11. Wallach E, Vlahos N F. Uterine Myomas: An Overview of Development, Clinical Features, and Management. Obstet Gynecol 2004;104:393-406. 12. Stewart E. Uterine fibroids. Lancet 2001;357:293-298. 13. Wallach E, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet Gynecol. 2004;104:393-406. 14. Instituto Nacional de Perinatología. Norma Ginecológica N° 8: Patología del ovario. México. 1996. 15. Ibarra ChV. Tumores benignos del ovario. En Ahued AJR, Fernández del Castillo SC. Ginecología y Obstetricia Aplicadas. JGH Editores. México. 2000: 327-31. 16. Garza RCP. Adenomiosis uterina. En Ahued AJR, Fernández del Castillo SC. Ginecología y Obstetricia Aplicadas. JGH Editores. México. 2000:322-23.

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Instrucciones

para los autores de la revista Conamed

La Revista CONAMED es la publicación oficial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Se publica con una periodicidad trimestral. Publica artículos en idiomas español e inglés, que favorezcan un mejor entendimiento de la Medicina, Enfermería, Derecho y profesiones afines, para la prevención y atención del conflicto derivado del acto médico: seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, formación de profesionales de la salud y el derecho, error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico. Los textos propuestos a la Revista deberán cumplir con los lineamientos establecidos en las Instrucciones para Autores, cuya versión detallada se encuentra disponible en http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf serán sometidos al proceso de revisión por pares y a la aprobación del Consejo y Comité Editoriales, que evaluarán el contenido de cada material, dictaminarán en un período no mayor a 45 días y se notificará al autor de contacto sobre el resultado de dicho dictamen. Todos los artículos deberán incluir una página inicial, la cual consta de: • Título en español e inglés con una extensión máxima de 15 palabras • Nombre del autor(es) y cargos institucionales • Nombre, adscripción, teléfono, dirección postal y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia (Autor de contacto). • Las fuentes de financiamiento de la investigación y los posibles conflictos de interés de los autores, cuando aplique. • Palabras clave en español e inglés. Para ello se recomienda emplear los términos de la versión más reciente del Medical Subject Headings del Index Medicus. • Las referencias bibliográficas deben cumplir los Requisitos Uniformes para Manuscritos enviados a las Revistas Biomédicas (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas). Cuadro !. Secciones de la Revista CONAMED 1. Editorial. Será escrito por el Comisionado o por el Editor Invitado, aunque ocasionalmente podrá ser escrito por un autor invitado. 2. Artículos Originales. Los artículos de investigación original reportarán hallazgos relevantes para el profesional de la medicina, relacionados con el acto médico y que contribuyan al aumento y refinamiento del Revista CONAMED, vol.15, núm. 3, julio-septiembre, 2010 ISSN 1405-6704

conocimiento sobre el tema. Serán escritos en formato IMRYD: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión y deberán incluir al menos 10 referencias bibliográficas. 3. Artículos de Revisión. Esta sección comprende artículos de revisión de temas relacionados con los contenidos de la Revista. El formato es libre. Se deberán incluir al menos 10 referencias bibliográficas. 4. Artículos de Opinión. Los artículos de opinión presentan posturas representativas con respecto a temas de relevancia para la calidad de la atención a la salud, la seguridad del paciente y temas afines, pero no reflejan necesariamente, la postura institucional de la CONAMED. 5. Cartas al Editor. Las Cartas al Editor abordan comentarios sobre los artículos publicados y será posible la publicación de comentarios por invitación. Las cartas deberán enviarse preferentemente en un lapso no mayor de ocho semanas posteriores a la publicación de un artículo. Se dará oportunidad a los autores para responder. 6. El caso CONAMED. Esta sección considera la presentación paso a paso, de casos de queja médica donde se analiza el proceso de decisión clínica, con objeto de identificar si ocurrió un error o mala práctica, así como las consideraciones éticas y legales que ayudan a su comprensión, resolución y prevención futura. Se aceptarán casos elaborados por funcionarios de CONAMED y los presentados en forma voluntaria, por un profesional de la salud o una organización pública o privada de salud. En todos los casos se garantizará la absoluta confidencialidad por parte de los editores. El formato de presentación será: 1) Resumen del caso; 2) Análisis Médico; 3) Análisis Jurídico; 4) Conclusión. Se recomienda todo material clínico (v. gr. imágenes radiológicas) que ilustre o auxilie la presentación y comprensión del caso. 7. Recomendaciones. Son publicaciones institucionales de la CONAMED, basadas en las inconformidades atendidas en la Comisión, que presentan acciones sencillas, al alcance de cualquier profesional de la salud, que son sugeridas para contribuir en la seguridad del paciente, y a la prevención de un conflicto o una demanda. 8. Noticias CONAMED. Reseña acontecimientos relevantes en la función de la Comisión Nacional y las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico. Presentación y entrega del manuscrito, cuadros y figuras. Los trabajos remitidos deberán ser mecanografiados con el procesador de textos Word, a uno y medio espacios

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(uno y medio renglón) en todo su contenido (incluyendo página inicial, resúmenes, texto, referencias, cuadros y pies de figuras), en tamaño carta, con márgenes de 3 cm. Las páginas deberán numerarse consecutivamente. Los trabajos deberán enviarse en documento impreso y en formato digital, por vía correo electrónico, en disquete de 3 1/2 o CD. Los cuadros y las figuras deberán enviarse en archivos separados del texto, en los formatos originales en que se crearon (Word™, Excel™, Powerpoint™, Photoshop™, Illustrator™, etc.) y cumplir las especificaciones de las Instrucciones para Autores, disponibles en la página web de CONAMED.

Los trabajos deberán enviarse a: Revista CONAMED Mitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), piso 8. Col. Vértiz Narvarte, Delegación Benito Juárez, C.P. 03020 México, D.F. Tels: (55)5420-7143, (55)5420-7106, (55)5420-7030 o (55)5420-7103. Fax: (55)5420-7109 y (55)5420-7003. [email protected]

Cuadro 1. Formato para Referencias. Tipo

de

Publicación

Ejemplo

Revistas

Rodríguez-Suárez J, Mata-Miranda R. Calidad de la práctica médica y medicina basada en evidencia. Rev CONAMED. 2007 Abr-Jun; 12: 8-12.

Revistas, más de 6 autores

Rivera-Hernández ME, Rosales-Delgado F- Aguirre-Gas HG, Campos Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED. 2007 Jul-Sep; 12: 4-23.

Revistas, volumen con suplemento

Rivas-Espinosa JG, Álvarez Sanvicente ME, Cruz-Santiago C, Martínez-Salamanca FJ, AguileraRivera M, Ibáñez-Chávez D. Etiquetas diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico de cáncer cérvico-uterino. Rev CONAMED. 2008; 13 Supl 2: 23-29.

Libros

Luna-Ballina M. Los diez principios básicos de las relaciones interpersonales en la atención médica. México: CONAMED; 2008. 187 p.

Capítulos de libros

García-Torices LM, Martínez-López S. Comunicación educativa: enfoques. En: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F. La comunicación humana en la relación médico-paciente. 2ª ed. México: Prado; 2007. p. 257-272.

Documentos con formato electrónico

Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Consentimiento válidamente informado. Conclusiones. [Acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/cvi_conclusiones.zip.

Página web académica

Instituto de Investigaciones Epidemiológicas [Internet]. Seguridad del paciente y error en medicina. Buenos Aires: Academia Nacional de Medicina; [2001; acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/ .

Publicación dentro de una página web

Comisión Nacional de Arbitraje Médico [Internet]. México: CONAMED; c2007 –[actualizado 18-06-2010; acceso 30-08-2010]. Fajardo-Dolci G. La certificación de médicos generales es uno de los medios para garantizar la calidad de la atención médica en el país. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/ prensa/2010/&destino=cert_medicos_grales.php&seccion=79

Blogs académicos

Holt M. The Health Care Blog [Internet]. San Francisco: Matthew Holt. 2003 Oct - [Acceso 30-082010]. Disponible en: http://www.thehealthcareblog.com/the_health_care_blog/.

Normas y leyes (Dos ejemplos)

a) Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168 SSA2. México: Secretaría de Salud; 1998. Disponible en [Acceso 30-08-2010]: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf. b) Secretaría del Medio Ambiente. Ley de Protección Ambiental. Diario Oficial de la Federación, 15 de mayo de 1999. México.

Consulte las Instrucciones para Autores en extenso: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf

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