USE LETRA DE MOLDE LEGIBLE
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qCASH qCHK#:
REGISTRACIÓN PARA CATECISMO
Note:
INDIQUE SU PREFERENCIA DE IDIOMA:
Note:
q Inglés
q Español
Birth Cert. q Baptism Cert. q Retreat/Conf. q
Teacher:
(Se deben presentar copias de los certificados de nacimiento y de bautizo)
ESTUDIANTE
1. PRIMER NOMBER:
5. EDAD:
2. SEGUNDO NOMBRE:
6. FECHA DE NACIMIENTO:
4. GÉNERO:
3. APELLIDOS:
7. NOMBRE DE LA ESCUELA REGULAR QUE ASISTE:
8. GRADO:
qF qM
9. DIRECCIÓN:
10. APT#: 11. CIUDAD:
13. ¿Está recibiendo education especial,o sea, tiene IEP? qNO 14. ¿Permite que su hijo/a reciba dulces o golocinas?
qSI
12. CODIGO POSTAL:
Especifique: __________________________
qNO qSI
SACRAMENTOS
Debe anexar copias de los siguientes documentos de su hijo/a: A) Cerfificado de Nacimiento B) Certificado de Bautizo FECHA: _______/________/__________
IGLESIA: ______________________________________________
15. ¿Bautizado? q NO qSÍ
CIUDAD Y ESTADO: ________________________________________ PAIS:___________________________ FECHA: _______/________/__________
IGLESIA: ______________________________________________
16.¿1ra Comunion? q NO qSÍ CIUDAD Y ESTADO: _______________________________________ PAIS:____________________________
MADRE
PADRE
17b. NOMBRE COMPLETO DE TU PAPÁ:
Si es custodia, indique el parentezco:
Si es custodio, indique el parentezco:
18a. OCUPACIÓN:
18b. OCUPACIÓN:
19a. DIRECCIÓN: (Si es diferente)
19b. DIRECCIÓN: (Si es diferente)
FAMILIA
17a. NOMBRE COMPLETO DE SOLTERA DE TU MAMÁ:
20a. # DEL CELULAR:
(
)
21. ¿Están casados por la Iglesia?
qNO qSI
20b. # DEL CELULAR:
¿Por lo civil?
22. ¿Están interesados en recibir el Sacramento de Matrimonio: qNO 23. ¿Están registrados en la Parroquia Divina Misericordia? qSI qNO
qSI
( qNO
)
-
qSI
Si sí, ¿que fecha? _____ / _____ / _____ ¿En cual iglesia están registrados?
________________________
24. Indique los nombres y niveles de asistencia de los hermanos/as que asisten al catecismo de Divina Misericordia.
a) ________________________________________ c) __________________________________________ b) ________________________________________ d) __________________________________________ (510) 530-0761
v
DivineMercyOak.org
Nombre del ESTUDIANTE:
v
3725 High Street
v
Oakland, CA 94619
A.) INFORMACIÓN MÉDICA Y DEL DOCTOR NOMBRE DE DOCTOR DEL NIÑO/NIÑA:
DIRECCIÓN:
NOMBRE DEL SEGURO MÉDICO:
NUMERO DE SEGURO MÉDICO:
A.) Es alérgico a alguna:
# DEL TELEFONO:
# DE GRUPO:
¿MEDICINA? qNO qSÍ ¿Cual?: ¿COMIDA? qNO qSÍ ¿Cual?: ¿OTRA COSA? qNO qSÍ ¿Cual?:
B.)¿Sufre de alguna enfermedad crónica?
qNO qSÍ ¿Cual?:
C.)¿Algo mas que desea informarnos?
B.) EN CASO DE EMERGENCIA Favor de llamar a una de las siguientes dos personas en caso de que no me puedan contactar en una emergencia. NOMBRE:
PARENTEZCO:
# DE TEL:
NOMBRE:
PARENTEZCO:
# DE TEL:
(
)
-
(
)
-
C.) POR FAVOR LEA, DETERMINE y FIRME SOBRE EL ENTRENAMIENTO DEL AMBINETE SEGURO. Nosotros, los que firmamos, somos padres/custodios legales del estudiante cuyo nombre aparece en esta aplicacion. Nosotros damo permiso para que mi hijo/hija tome el entrenamiento de seguridad infantil segun el requisito de la Diocesis Por favor determine:
qSÍ qNO
FIRMA DEL PADRE O CUSTODIO: _______________________________________________ FECHA: ________________ FIRMA DE LA MADRE O CUSTODIA: ______________________________________________ FECHA: ________________
D.) AUTORIZACIÓN PARA TRATAMIENTO MÉDICO (Lea cuidadosamente, llene las areas en blanco y firme.)
Nosotros Nosotroslos losque quefirmamos, firmamos,padres padresoocustodios custodioslegales legalesde: de: ________________________________, ________________________________, por la presente autorizamos y damos consentimiento a q ue cualquier examen por la presente autorizamos y damos consentimiento a que cualquier examende derayos rayosX,X,anestesia, anestesia,diagnóstico diagnóstico médico o quirúrgico, o tratamiento y atención hospitalaria se realice bajo la supervisión general médico o quirúrgico, o tratamiento y atención hospitalaria se realice bajo la supervisión generalooespecial especialyycon conelel consejo de un médico, cirujano o dentista según lo estipulado por la Ley de Práctica Médica. Se entiende que consejo de un médico, cirujano o dentista según lo estipulado por la Ley de Práctica Médica. Se entiende queesta esta autorización autorizaciónse seotorga otorgaantes antesde decualquier cualquierdiagnóstico, diagnóstico,tratamiento tratamientoooatención atenciónhospitalaria hospitalariaespecífica, específica,pero perose seotorga otorga para paraotorgar otorgarautoridad autoridadyypoder poderalalmédico médicopara parabrindar brindarlalaatención atenciónque queaasu sumejor mejorjuicio juiciose seconsidere considereapropiado. apropiado.Esta Esta autorización autorizaciónse seotorga otorgaen enconformidad conformidadcon conlas lasdisposiciones disposicionesde delalaSección Sección25.8 25.8del delCódigo CódigoCivil Civilde deCalifornia. California. Es Esresponsabilidad responsabilidaddel delpadre padre//tutor tutorlegal legalnotificar notificarinmediatamente inmediatamenteaaDivine DivineMercy MercyParish Parishpor porescrito escrito sobre sobrecualquier cualquiercambio cambioen enlalainformación informaciónen eneste esteformulario formulariode deemergencia. emergencia. Esta Estaautorización autorizaciónpermanecerá permaneceráefectiva efectiva desde desdeseptiember septiemberde deeste esteaño añodel del20____ 20____hasta hastajunio juniodel delproximo proximoaño año20____. 20____. FIRMA FIRMADEL DELPADRE PADREOOCUSTODIO: CUSTODIO:__________________________________________ __________________________________________ FECHA: FECHA:________________ ________________ FIRMA FIRMADE DELA LAMADRE MADREOOCUSTODIA: CUSTODIA:________________________________________FECHA: ________________________________________FECHA:_________________ _________________
DIVINE MERCY PARISH
SPANISH CATECHISM APPLICATION (rev. ala. 6/2019)
