Cátedra de Semiopatología Médica

Prof. Adj. Dra. María E.C. de Crosa

HEPATITIS VIRAL AGUDA Es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus, y caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamación. El cuadro clínico y las lesiones histopatológicas, causadas por los diferentes agentes, son muy parecidas, pero hay diferencias en el período de incubación, la evolución, y en la presencia en sangre de los diferentes antígenos víricos y anticuerpos. Virus de la hepatitis : se conocen en la actualidad 5 tipos de virus etiológicos de la hepatitis : hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D ( delta ), hepatitis C, y hepatitis E. Estas dos últimas eran llamadas hepatitis No ANo B. Hay otros virus que pueden afectar al hígado : el Epstein-Barr (mononucleosis ), citomegalovirus, herpes simple, y varicela-Zoster. Estos virus utilizan diversos mecanismos patogénicos. En primer lugar, la infección puede desencadenar una repuesta inmune contra el antígeno viral en la membrana plasmática de los hepatocitos infectados. En segundo lugar, pueden inducir una reacción inflamatoria secundaria a la necrosis hepatocelular provocada por acción citopática directa. Por último, la infección puede desencadenar una reacción autoinmune secundaria frente a hepatocitos autólogos. En forma similar, diversos mecanismos de persistencia viral pueden perpetuar la infección evolucionando el proceso a la cronicidad. Virus de la hepatitis A ( VHA ) : es un virus que repica en el citoplasma de los hepatocitos. Está presente en las heces de los pacientes infectados durante los últimos días del período de incubación, hasta los primeros días después de la aparición de los síntomas. Esto se debe a que el hígado excreta partículas víricas a través de la bilis. Virus de la hepatitis B ( VHB ) : este virus se caracteriza por tener una envoltura , el antígeno de “superficie” ( HBsAg ), y en su interior otro antígeno, el antígeno “core” ( HBcAg ), y ligado a este último, produce también otro antígeno, llamado “ e “ ( HBeAg ). La presencia de este último en sangre , indica la existencia de partículas víricas completas circulantes. Virus de la hepatitis D ( VHD ) : es un virus defectivo que requiere del virus B, para su replicación y expresión; necesita de un virus cooperador. Virus de la hepatitis C ( VHC ) : es un virus de transmisión parenteral. Virus de la hepatitis E ( VHE ) : es epidémico, y de transmisión entérica. Repuesta serológica a la infección : Virus de la hepatitis A : antes de la aparición de los síntomas aparecen anticuerpos contra HAAg ( anti- VHA ), de clase IgM e IgG; los primeros persisten durante la fase aguda de la enfermedad, y entre 3 y 12 meses

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después de la curación; los de clase IgG persisiten indefinidamente, y son los que dan inmunidad permanente. La fase de viremia es muy corta. Virus de la hepatitis B : durante el período de incubación se detectan en sangre : HBsAg, HBeAg, DNA del VHB, y actividad DNA-polimerasa. Nunca se detecta HBcAg libre en el suero, puesto que está recubierto por la envoltura del HBsAg . Si la infección sigue un curso favorable hacia la curación, estos antígenos van desapareciendo, salvo el HBsAG , que desaparece después. Pero si persisten, indican repicación del virus, que junto otros exámenes de laboratorio, y la evolución clínica, indican evolución a la cronicidad. Pero si el paciente sana, y se sigue detectando el HbsAg, se dice que es el estado de portador sano; esto ocurre porque los hepatocitos continúan sintetizando el antígeno debido a la integración del gen del VHB que codifica para esta proteína enel genoma de los hepatocitos del huesped. Simultaneamente, ante los primeros síntomas, aparecen en sangre anticuerpos contra el HBcAg ( anti-HBc) de la clase IgM e IgG. Los primeros persisten, en las formas autolimitadas, 3 – 12 meses, mientras que los segundos persisten durante toda la vida. El anticuerpo contra el HBsAg ( anti-HBs ), no suele detectarse durante la fase activa de la enfermedad, sino que se identifica semanas mas tarde. Virus de la hepatitis D : la infección delta , puede ocurrir en dos circunstancias distintas : 1- Infección simultánea por VHB y VHD COINFECCIÓN en un individuo sano 2 - Infección por VHD, en un portador SOBREINFECCIÓN de HBsAg . En los dos casos , se suman , los cambios serológicos de la hepatitis B, co la aparicion del antígeno “delta” ( HDAg ), seguido de la aparición de anticuerpos anti-delta , enforma de IgM e IgG. La COINFECCIÓN por el VHB y VHD , induce una hepatitis autolimitada, que habitualmente va a la curación, pero puede ocasionar una hepatitis fulminante. La replicación del VHD en los hepatocitos, ocasiona una inhibición de la síntesis del VHB. La eliminación del VHB, impide la persistencia de la infección “delta”, y determina la curación de ambas infecciones. La SOBREINFECCIÓN , en un portador crónico de HBsAg , facilita la repicación del VDH., produciendo una enfermedad hepática progresiva crónica. En este caso se encuentran presentes los dos marcadores. Virus de la hepatitis C : el anticuerpo contra este virus se identifica en suero por un enzimoinmunoanálisis; en los casos que curan pueden estar presente hasta los 3 años; persisten si evoluciona a la cronicidad. Virus de la hepatitis E : hay reactivos para este virus pero están en fase de evaluación. 2

Epidemiología de la hepatitis : Hepatitis A : la transmisión es por vía fecal-oral ( contacto personapersona, contaminación del agua o alimentos por materia fecal ).El período de infectividad se inicia entre 3 y 12 días antes de la aparición de los síntomas, y suele persistir hasta el acmé de elevación de las transaminasas. No se han identificado portadores crónicos del VHA. Hepatitis B : la transmisión de este virus se produce por: 1 – vía parenteral 2 – vía sexual 3 - vía vertical : madre – feto Pueden contagiar individuos con infección aguda o portadores crónicos. El virus no está presente en la materia fecal. Los pacientes con infección aguda son contagiosos durante los últimos días del período de incubación y durante los primeros días de la enfermedad. Hepatitis D : su transmisión son las mismas del VHB. El reservorio lo constituyen los pacientes que han desarrollado una infección crónica. Hepatitis C : la vía fundamental de transmisión es la parenteral; la transmisión sexual es posible pero menos importante que la de VHB. La transmisión vertical es mas probable si la madre está infectada por el HIV. Hepatitis E : se ha observado epidemias transmitidas por agua. Incuba unas 6 semanas; tiene alta mortalidad en embarazadas. Anatomía patológica : en las hepatitis agudas coexisten en el hígado alteraciones comunes : alteraciones hepatocelulares de carácter degenerativo, necrosis, signos inflamatorios, y fenómenos de regenaración celular. En las formas fulminantes la necrósis se extiende por todo el parénquima. Cuadro clínico : la expresión clínica es muy variada, y consta de 4 períodos : 1 – P. de incubación : es el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros síntomas. 2 - P. prodrómico : comprende el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes de la aprición de la ictericia. Puede ser de 3 a 5 días, hasta varias semanas. Los síntomas son : astenia ( cansancio ), anorexia (inapetencia ), intolerancia a las grasas, náuseas, vómitos,dolor en hipocondrio derecho, distensión abdominal, diarrea, cefalea, exantema urticariforme , y puede haber fiebre de 1 o 2 días de duración. 3 - P. de estado : cambio de coloración de la orina ( oscura ), cierta decoloración de las heces ( claras ). La ictericia se manifiesta en las escleróticas, piel y mucosas. El paciente suele perder peso. Este período 3

dura alrededor de 2 – 6 semanas. Puede haber una hepatomegalia y una esplenomegalia moderada. 4 - P. de convalecencia : se inicia con la desaparición de la ictericia. Alteraciones bioquímicas : Elevación de la bilirrubinemia Aumento de la actividad de las aminotrasferasas séricas – Transaminasas. Transaminasas GPT GLUTÁMICO-PIRÚVICA GOT GLUTÁMICO-OXALACÉTICA Fosfatasa alcalina moderadamente aumentada Gammaglutamiltranspeptidasa moderadamente aumentada Diagnóstico : para el diagnóstico de hepatitis aguda se basa en el cuadro clínico, y en el aumento de las transaminasa. Pero el diagnóstico etiológico, exige la determinación de marcadores serológicos para los virus A,B,C, y D. Hepatitis A : se basa en la positividad de la IgM anti- VHA. Esta reacción puede ser positiva hasta 12 meses después de la hepatitis A. Hepatitis B : suele diagnosticarse por la positividad de HBsAg ; pero como este antígeno puede, a veces, haber sido depurado, es conveniente investigar en el suero la presencia de IgM- anti-HBc, que se halla en títulos elevados en las hepatitis agudas B, y no en los portadores crónicos. Hepatitis D : suele basarse en la positividad de anti-HD, en pacientes con HBsAg positivos. Cuando se detecta al mismo tiempo : anti-DH positivo + IgM anti-HBc positivo COINFECCIÓN anti-DH positivo + IgM anti- HBc negativa SOBREINFECCIÓN Hepatitis C : se basa en la exclusión de las A,B, y D, y en la positividad del anti- VHC. Otras formas clínicas : Hepatitis anictérica : sin ictericia; es mas frecuente que la ictérica; parece que tendría mas tendencia a evolucionar a la cronicidad, sobre todo en los casos de hepatitis B. Hepatitis colestásica : coluria intensa, acolia, y prurito; es mas prolongada. Se da mas en los adultos con hepatitis A. Hepatitis prolongada : cursan con elevación moderada de las transaminasas, y a veces son subictéricos. Las transaminasa permanecen elevadas después de pasada la ictericia, por varios meses. A veces puede ocurrir una recurrencia ( cuando las transaminasa que habían descendido vueven a aumentar), que siempre evolucionan a la curación. Pero en la hepatitis C, la recurrencia, entraña un riesgo de evolucionar a la cronicidad. Hepatitis grave : con manifestaciones de nefermedad grave, como ascitis o gran afectación del estado general, que pueden evolucionar a una 4

insuficiencia hepática grave o a una cirrosis. El examen histopatológico muestra una necrosis celular extensa. Hepatitis fulminante : es la complicación mas grave, y se debe a una necrosis masiva del parénquima hepatico, con vómitos, fetidez hepática, y signos de encefalopatía hepática. La mortalidad es superior al 70%, y se debe a : hipoglucemia, insuficiencia respiratoria, renal, o edema cerebral. Suele ocurrir en el 1% de las hepatitis A de los adultos, y mas en la B cuando está en coinfección con el virus D o delta. Manifestaciones extra-hepáticas : artralgias, artritis (por inmunocomplejos) Exantema cutáneo urticariforme, glomerulonefritis, panarteritis nudosa, pleuritis exudativas, acrodermatitis, anemia aplásica. Evolución y pronóstico : es bueno en la mayoría de los casos; suele resolverse entre 1 y 3 meses; pero en el 10% de los casos es mas prolongado. El criterio de curación es la normalización de las transaminasas. El riesgo de evolución a la cronicidad es distinto según la etiología. Es nulo en las hepatitis A y E ; alrededor del 5% en las B, y superior al 70% en las C ( que en este caso es mayor en las post-transfucionales ). La evolución a la cronicidad depende, también, de la edad en que se adquirió la infección, como es el caso de los recién nacidos que adquieren la infección por vía vertical. Sindrome post-hepatítico : la persistencia de astenia, malestar en hipocondrio derecho, intolerancia a las grasa, e irritabilidad emocional, parecerían deberse mas a factores psico-somáticos. PROFILAXIS Normas higiénicas y sanitarias : 1- Prevención de la hepatitis transmitida por contacto de persona a persona Para el caso de la A por vía fecal-oral; medidas de higiene ; cuando aparece un caso en una guardería aplicar gammaglobulina a los niños y a todo el personal. En hepatitis B no se debe compartir útiles de aseo personal del paciente; y recordar que son infectantes por : saliva, semen y flujo menstrual; desinfectar ropas manchadas con lejías o por ebullición. 2 – Prevención de la hepatitis transmitidas por alimentos y aguas contami – nadas , sobre todo en hepatitis A; máxima higiene a quienes manipulan alimentos. 3 – Prevención de la hepatitis post-transfusional, aplicando en los donantes la determinación de HB-sAg y de anti-VHC.; se debe excluir a los do – 5

nantes con elevación de las transaminasas, aunque tengan marcadores negativos. 4 – Prevención de la hepatitis por inoculación , con la esterilización ade – cuada de todo instrumental que ha tomado contacto con fluídos orgánicos. No uso de las mismas jeringas en drogadictos. Inmunización pasiva : Comprende el uso de preparados de gammaglobulinas que contienen anticuerpos protectores contra cada agente vírico. El efecto preventivo es breve , solo algunas semanas. En hepatitis A se usa gammaglobulina común En hepatitis B se usa gammaglobulina anti-hepatitis B; esta debe administrarse antes de transcurridas las 12 hs. del contacto . Inmunización activa : consiste en la administración de vacunas. En hepatitis A vacuna de virus muertos En hepatitis B vacuna por ingeniería genética Bibliografía : S.A.P- Libro azul de Infectología Pediatrica – 1999 S.A.P- Pronap 94 Mandell – Enfermedades Infecciosas – 1992 Nelson-Berhman – Tratado de pediatría – 1992 Meneghello – Pediatria – 1992 Farreras – Medicina Interna C.D - 1998

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