Schluss mit dem Vorwurf der Falschabrechnung! Krankenhäuser wehren sich gegen unsachliche Kritik
Notwendigkeit der Aufnahme ins Krankenhaus
01 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Kliniken St. Elisabeth Müller-Gnadenegg-Weg 4, 86633 Neuburg/Donau
Medizinischer Sachverhalt: Notfallmäßige Aufnahme einer erheblich traumatisierten und verängstigten 41-jährigen Patientin mit heftigen Schmerzen im Bereich des Darmausgangs zu komplexer Hämorrhoiden-OP ins Krankenhaus. Ambulante Vorbehandlung durch den Hausarzt, der in örtlicher Betäubung einen "Knoten" entfernt hatte. Die Beschwerden seien danach erheblich schlimmer geworden. Auch nach OP waren bei der Patientin anhaltend starke Schmerzen und Blutdruck-Abfälle dokumentiert. Mehrfach war die Gabe starker Schmerzmittel notwendig.
Entscheidung der Krankenkasse: Die Krankenkasse verneinte die Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung im Krankenhaus. Sie folgte der Stellungnahme ihres Prüfers, der trotz Dokumentation im Krankenhaus keine triftigen Gründe für den Aufenthalt erkannte.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Für die Begründung der Notwendigkeit zur Aufnahme in stationäre Behandlung ins Krankenhaus gibt es vertraglich festgelegte Kriterien, die die Krankenkassen und deren Prüfdienst MDK einhalten müssen. Eines dieser Kriterien ist die sog. Hypotonie (zu niedriger Blutdruck, Blutdruckabfälle) in Verbindung mit operativen Eingriffen, die genau bei dieser Patientin vorlag. Es wurden somit vorgegebene und dokumentierte Kriterien für die Notwendigkeit der stationären Behandlung außer Acht gelassen. Dieser und ähnliche Fälle werden von den Krankenkassen als "falsch abgerechnet" bewertet.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
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Notwendigkeit der Aufnahme ins Krankenhaus
02 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Krankenhaus Barmherzige Brüder Prüfeninger Straße 86, 93049 Regensburg
Medizinischer Sachverhalt: 5-jähriges Kind zur Entfernung der Rachenmandeln mit Trommelfell-Einschnitt. Wegen Nachblutungsgefahr und einer Entfernung des Wohnortes vom Krankenhaus von 40 km Landstraße wurde das Kind – wie von der Fachgesellschaft für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und Gesichtschirurgie empfohlen – in stationäre Behandlung über Nacht aufgenommen.
Entscheidung der Krankenkasse: Die Krankenkasse beurteilte den stationären Aufenthalt auf Grundlage einer Begutachtung ihres Prüfarztes im Krankenhaus als nicht medizinisch notwendig. Sie forderte eine Korrektur der Rechnung und Abrechnung als ambulante Behandlung.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Die Behandlung war medizinisch notwendig und nach den medizinischen Leitlinien stationär durchzuführen. Der fachfremde Prüfer des MDK kannte offenbar die Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften nicht und kam somit zu einer medizinisch falschen Einschätzung des Falls. Es wird immer häufiger berichtet, dass die belegten medizinischen Gründe für eine höhere Risikoeinschätzung des Krankenhausarztes nicht anerkannt werden. Es darf nicht im Nachhinein nach dem Motto entschieden werden: Es ist ja gut gegangen, also hätte man ihn auch ambulant behandeln können. Die Krankenhausärzte tragen die Verantwortung und müssen die Risikoabwägung vornehmen. Falls bei einem Kind im ländlichen Raum im Fall einer nächtlichen Nachblutung schnellstmöglich geeignete medizinische Hilfe notwendig wäre, der Krankenwagen aber erst zig Kilometer in die nächste Klinik mit HNO-Abteilung fahren muss.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Schluss mit dem Vorwurf der Falschabrechnung! Krankenhäuser wehren sich gegen unsachliche Kritik
Notwendigkeit der Aufnahme ins Krankenhaus
03 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Kliniken St. Elisabeth Müller-Gnadenegg-Weg 4, 86633 Neuburg/Donau
Medizinischer Sachverhalt: Ein 20-jähriger Patient stellte sich beim niedergelassenen Operateur zur Kniespiegelung nach Knieverletzung vor. Dieser und der hinzugezogene Narkosearzt lehnten den Eingriff wegen des erheblichen OP-Risikos (maximale Fettleibigkeit, fehlendes soziales Umfeld für die Nachbehandlung) ambulant ab und wiesen den Patienten ins Krankenhaus ein. Der Krankenhausarzt beurteilte den Fall ebenso, dokumentierte seine Einschätzung in der Krankenakte und operierte stationär.
Entscheidung der Krankenkasse: Die Krankenkasse lehnte die Vergütung der stationären Behandlung ab und verlangte den Fall ambulant abzurechnen. Ihr MDK-Prüfer setzte sich in seiner Stellungnahme gegenüber der Krankenkasse nicht mit den dokumentierten Einschätzungen der Ärzte, die den Patienten untersucht haben, auseinander.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Auch das Krankenhaus behandelt Patienten mit Kniespiegelungen entsprechend den geltenden vertraglichen Regelungen zum ambulanten Operieren. Im Ausnahmefall wie diesem, bei dem zwei handfeste Gründe für ein ambulant nicht zu tolerierendes Risiko dokumentiert sind, ist auch die Behandlung im Krankenhaus unter stationären Bedingungen durchzuführen. Im Fall von Komplikationen bei veränderter Risikoabwägung trägt natürlich der Krankenhausarzt die Verantwortung. Eine solche Entwicklung ist für die Patientensicherheit und eine medizinisch vertretbare Behandlungsleitlinie nicht förderlich.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
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Vorbereitungstag vor medizinischem Eingriff
04 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Klinikum Deggendorf-Plattling Perlasberger Str. 41, 94469 Deggendorf
Medizinischer Sachverhalt: Eine 47-jährige geistig behinderte Patientin aus einer betreuten Wohneinrichtung benötigte eine Darmspiegelung. Wie der Hausarzt richtig erkannte, bestand bei der Patientin wegen ihrer Behinderung keine Kooperationsbereitschaft für die Vorbereitung (abführende Maßnahmen) und den Eingriff selbst, weshalb beides nicht ambulant durchführbar war. Somit erfolgte am Aufnahmetag im Krankenhaus die Vorbereitung, am Folgetag die Darmspiegelung sowie eine Nachbeobachtung, da während der Spiegelung auch Gewebeproben vom Darm entnommen werden mussten.
Entscheidung der Krankenkasse: Die Krankenkasse hielt ohne nähere Begründung eine Aufnahme zur Vorbereitung am Tag vor dem Eingriff nicht für notwendig und forderte eine Rechnungskürzung wegen kürzerer Verweildauer.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Es gibt im Sozialrecht explizit gesetzliche Vorgaben, nach denen den Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen besonders Rechnung zu tragen ist (§ 2 a SGB V) und dass Krankenkassen wie auch Krankenhäuser verpflichtet sind, darauf hinzuwirken, dass jeder Patient eine humane Krankenbehandlung erfährt (§ 70 Abs. 2 SGB V). Es gibt Urteile (z. B. Sozialgericht Hannover vom 28.04.2010, Az. S 19 KR 961/08), die genau aufgrund dieser Bestimmungen die Krankenkassen zur Zahlung verurteilten und ihr rein wirtschaftlich orientiertes Handeln anprangerten. Der Hinweis des Krankenhauses auf diese Urteile und die Bitte, diese in der Bewertung des Falles zu berücksichtigen, haben bei der Krankenkasse nicht zu einer Korrektur der Einschätzung geführt, sodass sich das Krankenhaus gezwungen sah, den Fall vor das Sozialgericht zu bringen.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
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Vorbereitungstag vor medizinischem Eingriff
05 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Waldkrankenhaus St. Marien, Rathsberger Str. 57, 91054 Erlangen
Medizinischer Sachverhalt: Ein 75-jähriger, allein lebender Patient mit medikamentös zu behandelnder Zuckerkrankheit, Verengung der Herzkranzgefäße, Bluthochdruck und ausgeprägter Fettleibigkeit stellte sich zur KontrollSpiegelung des Zwölffingerdarms nach früherer operativer Entfernung eines immer wieder auftretenden Tumors der Bauchspeicheldrüse vor. Während der Spiegelung wurden Proben entnommen und nachgewachsenes Gewebe entfernt. Der Aufenthalt im Krankenhaus betrug 3 Tage.
Entscheidung der Krankenkasse: Die Krankenkasse hielt, gestützt auf ihren MDK-Prüfer, der nach Einsicht der Behandlungsunterlagen beurteilte, eine Aufnahme am Tag vor dem Eingriff nicht für notwendig. Eine Begründung, aufgrund welcher Maßgaben und Faktoren die Krankenkasse zu einer vom Krankenhaus abweichenden Einschätzung gekommen war, wurden nicht benannt. Die Krankenkasse verlangte eine Rechnungsminderung.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Das Krankenhaus wies in der anschließenden Fallerörterung darauf hin, dass der Versicherte an einer Reihe von relevanten Begleiterkrankungen leide, wegen der es einer sorgfältigen medizinischen Vorbereitung auf den Eingriff bedurfte. Bestellt das Krankenhaus Patienten wie diesen älteren, allein lebenden, insulinpflichtigen Diabetiker nüchtern ein, besteht insbesondere die Gefahr unkontrollierbarer Blutzuckerschwankungen. Deshalb ist es medizinisch völlig abwegig, ihn ohne entsprechende Vorbereitung sofort zu operieren. Das Krankenhaus hatte gemäß gesetzlicher Verpflichtung die Diagnosen für alle bisherigen Krankenhausaufenthalte der Krankenkasse mitgeteilt, sodass ihr die besondere Situation ihres Versicherten schon lange bekannt war.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
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Notwendigkeit der Dauer der Krankenhausbehandlung
06 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Waldkrankenhaus St. Marien Rathsberger Str. 57, 91054 Erlangen
Medizinischer Sachverhalt: Ein 72-jähriger Patient stellte sich wegen zunehmender Atemnot und Gefühl der Brustenge zur Herzkatheteruntersuchung vor. Bekannte Verschlusserkrankung dreier Herzkranzgefäße mit Herzinfarkten, durch Bypass-Operationen nur teilweise ausreichend überbrückt, hochgradige Linksherzschwäche, chronische Herzrhythmusstörungen, mit Schrittmacher versorgt, Nierenfunktionsstörungen, diverse weitere Begleiterkrankungen. 12 unterschiedliche Medikamente bei Entlassung. Patient wurde stabilisiert und nach 3 Tagen entlassen. Ein Austausch des Schrittmachers gegen einen sog. implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) wurde empfohlen.
Entscheidung der Krankenkasse: Die Krankenkasse hielt nach Prüfung der Krankenunterlagen durch den MDK den letzten Tag des Aufenthaltes nicht für medizinisch notwendig. Eine Begründung, aufgrund welcher Maßgaben und Einflussfaktoren es zu der vom Krankenhaus abweichenden Einschätzung gekommen war, wurde dem Krankenhaus nicht mitgeteilt. Die Krankenkasse forderte die Rechnung wegen kürzerer Verweildauer zu reduzieren.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Das Krankenhaus wies darauf hin, dass, wie sich aus der dem Prüfer vorgelegten Krankenakte zweifelsfrei ablesen lasse, die zur Stabilisierung des Patienten notwendigen Infusionen in Verbindung mit blutdrucksenkenden und ausschwemmenden Medikamenten noch bis 2 Uhr 30 am Entlasstag gelaufen seien, sodass eine Entlassung am Vorabend schon aus diesem Grund unmöglich war. Völlig vorbei an der Realität verlangen Krankenkassen und ihre Prüfer, dass alte, gebrechliche oder multimorbide Patienten zu Tageszeiten oder an Wochentagen entlassen werden, zu denen weder Vertragsärzte noch ambulante Pflegedienste für die Nachversorgung erreichbar sind.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
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Notwendigkeit der Dauer der Krankenhausbehandlung
07 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, 90419 Nürnberg
Medizinischer Sachverhalt: Einem 68-jährigen Patienten wurde in einem 6-stündigen, äußerst aufwendigen, schwierigen und komplikationsträchtigen Eingriff wegen einer bösartigen Erkrankung ein großer Teil der Speiseröhre entfernt und aus Teilen des Magens eine „Ersatzspeiseröhre“ gebildet. Aus technischen Gründen war bei der OP die Anlage von 2 Brustkorbdrainagen notwendig. Am neunten Tag nach Operation wurde, nachdem der Patient immer noch Beschwerden durch Rückfluss von Magensäure hatte, dann aber leichte Kost vertrug, der zentrale Infusionskatheter entfernt. Zudem wurde bis zum Entlasstag eine noch stark nässende Wunde von der Brustkorbdrainage mehrmals täglich verbunden und zur Abheilung gebracht. Der Patient überstand den Eingriff insgesamt relativ gut und konnte bereits nach 12 Tagen entlassen werden (durchschnittliche Aufenthaltsdauer bei dieser Fallpauschale 33 Tage).
Entscheidung der Krankenkasse: Der Prüfarzt der Krankenkasse hielt den extrem kurzen Aufenthalt immer noch für zu lang. Die Krankenkasse verlangte, den Aufenthalt abrechnungstechnisch um 2 Tage zu kürzen um so eine 50%ige Rechnungsminderung zu erwirken.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Dieser Patient konnte wegen des relativ günstigen Verlaufs nach einer schweren Operation das Krankenhaus nach der medizinisch gesehen kürzestmöglichen Zeit verlassen. Eine Entlassung zum "gewünschten" Zeitpunkt der Krankenkasse, zudem noch am Wochenende, wäre medizinisch und forensisch aber nicht vertretbar gewesen. Ein früheres Entlassen wäre das gewesen, was als Schreckgespenst des Fallpauschalensystems mit Qualitätssicherungsmaßnahmen bekämpft werden soll: die sog. „blutige Entlassung“.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
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Übergang in die Reha/Pflege
08 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Krankenhaus Barmherzige Brüder Prüfeninger Straße 86, 93049 Regensburg
Medizinischer Sachverhalt: Eine 82-jährige Patientin erlitt sturzbedingt eine Hirnblutung und wurde stationär aufgenommen. Nach zweiwöchiger Behandlung wurde eine Reha genehmigt (Genehmigung durch die Krankenkasse am Freitag mit Benennung eines freien Reha-Platzes für den darauffolgenden Dienstag). Einen Kurzzeitpflegeplatz im Raum Regensburg vom Wochenende bis Dienstag war in der Kürze vom Krankenhaus nicht zu organisieren, eine Verlegung bzw. Entlassung damit nicht möglich.
Entscheidung der Krankenkasse: Auch nach Auffassung des Prüfers war eine Entlassung nach Hause nicht möglich. Die Krankenkasse forderte trotzdem abrechnungstechnisch die Entlassung der Patientin am Sonntag, da eine medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung nicht mehr vorgelegen habe.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Entspräche das Krankenhaus in ähnlich gelagerten Fällen der Forderung der Krankenkasse, so müsste 1. die Behandlung der Patientin unterbrochen werden, die u. a. in der weiteren Mobilisation durch Krankengymnastik bestand, was den erzielten Behandlungserfolg wieder infrage gestellt hätte, 2. ein zusätzlicher längerer Transport der Seniorin in einen Kurzzeitpflegeplatz außerhalb des Raumes Regensburg, mit neuer Umgebung, ggf. weit entfernt von der Familie, erfolgen.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Schluss mit dem Vorwurf der Falschabrechnung! Krankenhäuser wehren sich gegen unsachliche Kritik
Übergang in die Reha/Pflege
09 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Krankenhaus Barmherzige Brüder Prüfeninger Straße 86, 93049 Regensburg
Medizinischer Sachverhalt: Eine 84-jährige Patientin mit seit 2008 bekanntem Magenkarzinom war seit einigen Tagen verwirrt und wurde zur weiteren Abklärung aufgenommen. Es stellte sich heraus, dass Gehirnmetastasen des vorbekannten Karzinoms aufgetreten waren. Da eine Heilung nicht mehr möglich war, wurde eine palliative Strahlenbehandlung zur Eindämmung der durch die Metastasen verursachten Beschwerden eingeleitet und 40 Tage lang durchgeführt. Die letzte Bestrahlung bekam die Patientin an einem Freitag, 3 Tage vor der geplanten Verlegung in eine Pflegeeinrichtung. Diese sollte am Montag erfolgen, da bekanntlich Alten- und Pflegeheime zum Wochenende keine Patienten übernehmen. Eine Entlassung nach Hause war medizinisch nicht zu verantworten.
Entscheidung der Krankenkasse: Nach Auffassung der Krankenkassen lag für die letzten beiden Tage, Samstag und Sonntag, keine medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung mehr vor. Die Patientin hätte für 2 Tage in einer Kurzzeitpflege untergebracht werden können.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Nach § 70 SGB V sind nicht nur die Krankenhäuser, sondern auch die Krankenkassen verpflichtet, auf eine humane Krankenbehandlung hinzuwirken. Dieser betagten und schwerkranken Patientin, die voraussichtlich nicht mehr lange zu leben hatte, kann ein kurzfristiges „Hin-und-her-Schieben“ nicht zugemutet werden.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Schluss mit dem Vorwurf der Falschabrechnung! Krankenhäuser wehren sich gegen unsachliche Kritik
Medizin „absurd“
10 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, 90419 Nürnberg
Medizinischer Sachverhalt: Ein Patient kam mit einem akuten Herzinfarkt in äußerst kritischem Zustand in die Notaufnahme. Da sein Herz keine ausreichende eigene Leistung mehr brachte, musste er an eine außerhalb des Körpers liegende künstliche Herzpumpe angeschlossen werden. Weil dies die Blutzellen schädigt, benötigte er rasch Blutkonserven. Die ersten 6 verabreichten Konserven waren sog. Notfallkonserven der Blutgruppe 0 negativ, die sofort in der Notaufnahme verabreicht wurden. Zwischenzeitlich wurden exakt passende Konserven für den Patienten mit der relativ seltenen Blutgruppe A negativ besorgt. Er erhielt dann weitere 8 Blutkonserven mit seiner Blutgruppe.
Entscheidung der Krankenkasse: Die Krankenkasse erkannte die ersten 6 notfallmäßig gegebenen Blutkonserven nicht an, weil diese nicht mit der Blutgruppe des Patienten übereinstimmten und forderte eine entsprechende Kürzung der Rechnung.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Dieses Verhalten ist weder medizinisch noch juristisch noch moralisch zu rechtfertigen. In allen größeren Krankenhäusern werden immer Notfallkonserven mit der Universalspendergruppe 0 negativ bereitgehalten, um nicht wertvolle Zeit im Kampf um das Leben von Patienten zu verlieren. Dies ist Stand der Notfallversorgung und stellt weder Falschbehandlung noch Falschabrechnung dar. Laut Abrechnungsbestimmungen ist die Zahl der Blutkonserven, die der Patient bekommen hat, relevant für die Höhe der Vergütung, unabhängig, ob es sich um Notfallkonserven handelte oder nicht. Die Beurteilung in diesem Fall verstößt gegen jegliche Regeln der ärztlichen Kunst und Wissenschaft, mit absurder Argumentation bar jeder Vernunft.
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
Schluss mit dem Vorwurf der Falschabrechnung! Krankenhäuser wehren sich gegen unsachliche Kritik
Medizin „absurd“
11 Fallschilderung aus dem Krankenhaus: Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1, 90419 Nürnberg
Medizinischer Sachverhalt: Bei einer Zwillingsgeburt wurde ein Zwilling tot geboren, das andere Kind überlebte. Die Mutter wurde daraufhin intensiv psychologisch-ärztlich betreut, um gesundheitliche Langzeitfolgen für die Mutter und das überlebende Kind abzuwenden.
Entscheidung der Krankenkasse: Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung eines Behandlungstages wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit. Auf die dokumentierte Trauerarbeit auch an diesem Tag ging der Prüfer der Krankenkasse in seiner Stellungnahme nicht ein.
Bewertung durch das Krankenhaus/die BKG: Bedarf keiner Kommentierung
Bayerische Krankenhausgesellschaft e.V.
