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Die unfallähnliche Körperschädigung vor und nach der UVG-Revision Fabienne Montandon, Rechtsanwältin, AXA

Zusammenfassung Im Bericht wird dargelegt, dass der bis anhin gültige Verordnungstext auf Gesetzesstufe angehoben und zugleich eine Beweislastumkehr zuungunsten der Unfallversicherer vorgenommen wurde. Gemäss der noch bis Ende 2016 geltenden Regelung von Art. 9 Abs. 2 UVV werden die explizit in der Verordnung aufgeführten Körperschädigungen auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung durch die Unfallversicherung gedeckt, sofern sie nicht «eindeutig auf eine Erkrankung oder auf Degeneration zurückzuführen» sind. Zur Bejahung einer unfallähnlichen Körperverletzung bedarf es gemäss aktueller Rechtsprechung keiner Ungewöhnlichkeit, das Vorliegen eines äusseren Faktors hingegen ist unverzichtbar. Dieses Kriterium führt bisweilen immer wieder zu Abgrenzungsschwierigkeiten bei den Unfallfallversicherern und zu Unsicherheiten bei den Versicherten. Aus diesem Grund wird mit Art. 6 Abs. 2 UVG eine per Januar 2017 in Kraft tretende neue Regelung geschaffen, welche auf das Kriterium des äus-

seren Faktors verzichtet. Bei Vorliegen einer der in der neuen Bestimmung aufgelisteten Körperschädigungen besteht die gesetzliche Vermutung, dass eine vom Unfallversicherer zu übernehmende unfallähnliche Körperschädigung vorliegt. Der Unfallversicherer kann diese Vermutung umstossen und sich von seiner Leistungspflicht befreien, indem er nachweist, dass die Körperschädigung «vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung» zurückzuführen ist. Résumé Le rapport montre que l’ordonnance en vigueur jusqu’ici a été élevée au rang de loi et qu’elle introduit dans le même temps un renversement du fardeau de la preuve en faveur de l’assureur-accidents. Conformément à la disposition applicable jusqu’à fin 2016 (art. 9 al. 2 OLAA), pour autant qu’elles ne soient pas manifestement imputables à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs, les lésions corporelles mentionnées spécifiquement dans l’ordonnance sont couvertes par l’assurance-accidents même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire.

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En vertu de la jurisprudence, pour valider la présence d’une lésion corporelle semblable aux conséquences d’un accident, il n’est pas nécessaire que celle-ci présente un caractère extraordinaire; en revanche, elle doit absolument avoir été provoquée par un facteur extérieur. Ce critère cause régulièrement des problèmes de délimitation aux assureursaccidents et génère de l’incertitude pour les assurés. C’est la raison pour laquelle l’art. 6 al. 2 LAA contient désormais une nouvelle disposition qui renonce au critère du facteur extérieur ; cette disposition entre en vigueur fin janvier 2017. En présence d’une lésion corporelle telle que celles énumérées de manière exhaustive dans la nouvelle disposition, la loi part de la présomption légale selon laquelle il y a bien lésion corporelle semblable aux conséquences d’un accident et que celle-ci doit être prise en charge par l’assureur-accidents. L’assureuraccidents peut rejeter ce postulat et se libérer de son obligation de verser des prestations en apportant la preuve que la lésion corporelle est due de manière prépondérante à l’usure ou à une maladie.

Aktueller Tatbestand (in Kraft bis Ende 2016) Art. 9 Abs. 2 der Verordnung über das Unfallversicherungsgesetz (UVV) hält Folgendes fest: Folgende, abschliessend aufgeführte Körperschädigungen sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt: a. Knochenbrüche; b. Verrenkungen von Gelenken; c. Meniskusrisse; d. Muskelrisse; e. Muskelzerrungen; f. Sehnenrisse; g. Bandläsionen; h. Trommelfellverletzungen. 2

Gemäss der aktuellen Bestimmung werden die in Art. 9 Abs. 2 lit. a – h UVV abschliessend aufgezählten Körperverletzungen auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung durch die Unfallversicherung gedeckt, sofern sie nicht eindeutig auf Erkrankung oder Degeneration zurückzuführen sind. Das Bundesgericht vertritt in seiner diesbezüglichen Rechtsprechung die Auffassung, dass es

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zur Bejahung einer unfallähnlichen Körperverletzung keiner Ungewöhnlichkeit bedarf, das Vorliegen eines äusseren Faktors, d. h. eines ausserhalb des Körper liegenden, objektiv feststellbaren, sinnfälligen, eben unfallähnlichen Vorfalls, hingegen unverzichtbar ist. Für die Bejahung eines äusseren auf den menschlichen Körper schädigend einwirkenden Faktors ist ein Geschehen verlangt, dem ein gewisses gesteigertes Gefährdungspotenzial innewohnt. Das ist zu bejahen, wenn die zum einschiessenden Schmerz führende Tätigkeit im Rahmen einer allgemein gesteigerten Gefahrenlage vorgenommen wird, wie dies etwa für viele sportliche Betätigungen zutreffen kann. Der äussere Faktor mit erheblichem Schädigungspotenzial ist sodann auch zu bejahen, wenn die infrage stehende Lebensverrichtung einer mehr als physiologisch normalen und psychologisch beherrschten Beanspruchung des Körpers, insbesondere seiner Gliedmassen, gleichkommt. Nebst dem Vorliegen einer (sicheren) Diagnose im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. a – h UVV und dem Kriterium des äusseren Faktors muss die infrage stehende Körperverletzung überwiegend wahrscheinlich auf das geltend gemachte Ereignis zurück-

zuführen sein. Zusammenfassend bedarf es zur Erfüllung der Voraussetzungen an eine unfallähnliche Körperschädigung folglich einer Diagnose im Sinne von Art. 9 Abs. 2 lit. a – h UVV, eines äusseren Faktors bzw. sinnfälligen Ereignisses sowie eines überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs der fraglichen Verletzung zum gemeldeten Ereignis. Sind diese (kumulativen) Voraussetzungen erfüllt, so erübrigt sich nach der heutigen Konzeption des Tatbestandes eine nähere Prüfung der Frage, ob die Körperschädigung nach medizinischer Beurteilung «eindeutig auf eine Erkrankung oder eine Degeneration zurückzuführen» ist. Dies obwohl diese Bedingung im Verordnungstext explizit erwähnt wird. Neuer Tatbestand (in Kraft per Januar 2017) Die neu in Art. 6 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) festgehaltene Bestimmung hält Folgendes fest: Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei folgenden Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen sind: 2

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a. b. c. d. e. f. g. h.

Knochenbrüche; Verrenkungen von Gelenken; Meniskusrisse; Muskelrisse; Muskelzerrungen; Sehnenrisse; Bandläsionen; Trommelfellverletzungen.

Die Rechtsprechung rund um die Voraussetzung des äusseren Ereignisses führt bisweilen zu Abgrenzungsschwierigkeiten bei den Unfallfallversicherern und zu Unsicherheiten oder Unverständnis bei den versicherten Personen, welche den Grund für die Ablehnung oft nicht nachvollziehen können. Aus diesem Grund wird mit Art. 6 Abs. 2 UVG eine neu auf Gesetzesebene verankerte Regelung geschaffen, welche auf das Kriterium des äusseren Faktors verzichtet. Grundlage der neuen Regelung bildet die gesetzliche Vermutung, dass bei Vorliegen einer der in der Bestimmung abschliessend aufgezählten Verletzungen von einer unfallähnlichen Körperschädigung und damit einer grundsätzlichen Leistungspflicht des Unfallversicherers ausgegangen wird. Der Unfallversicherer kann diese Vermutung umstossen und sich von seiner Leistungspflicht durch den Nachweis

befreien, dass die Körperschädigung «vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung» zurückzuführen ist. Die neue Bestimmung setzt sich folglich zusammen aus zwei Elementen: der gesetzlichen Vermutung einerseits und dem dem Unfallversicherer offenstehenden Entlastungsbeweis andererseits. Welche Bedeutung dabei dem Wort «vorwiegend» zukommen wird bzw. wie dieses genau prozentual zu definieren sein wird, ist im Moment noch offen. Klar ist nur, dass für diese Beurteilung künftig allein oder primär «die medizinische Beurteilung bezüglich des Vorliegens von krankheits- und degenerativ bedingten Faktoren massgebend sein soll» (vgl. dazu Urteil EVG vom 20. August 2003, U 17 / 03, Erw. 3 [Standpunkt BSV]). Folgen der UVG-Revision aus Sicht der Autorin bzw. der AXA a) Folgen des Verzichts auf ein sinnfäl liges Ereignis Durch den Wegfall der Voraussetzung eines äusseren Faktors – und damit eines sinnfälligen Ereignisses an sich – entfallen die in diesem Zusammenhang regelmässig aufgetauchten rechtlichen Abgrenzungsschwierigkeiten und damit die diesbezügliche Unsicherheit bei den Versicherten, was eine klare Erleichterung gegenüber

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der aktuellen Rechtsprechung bedeutet. Der Verzicht auf einen äusseren Faktor bringt aber gleichzeitig neue Unklarheiten mit sich: Durch den Wegfall eines sinnfälligen Ereignisses wird zwingend auch die bisherige Voraussetzung der Kausalität hinfällig (da diese definitionsgemäss die Anknüpfung an ein konkretes Ereignis voraussetzt), was zu neuen Schwierigkeiten bei der Leistungseinstellung führen wird. So ist eine Einstellung durch den Unfallversicherer bei erreichtem Status quo sine / ante nach der neuen Bestimmung vom Konzept her nicht mehr vorstellbar. Fraglich ist aufgrund der wegfallenden Kausalität auch, ob ein Rückfall überhaupt noch möglich ist bzw. wie es sich mit der diesbezüglichen Prüfung und mit der Abgrenzung zwischen Rückfall und UKS verhält. Ebenso sind infolge der fehlenden Anbindung an ein Ereignis bei mehreren involvierten Unfallversicherern Zuständigkeitsprobleme absehbar, da nicht mehr klar ist, was in zeitlicher Hinsicht massgebend ist für die Beurteilung der Zuständigkeit: Wird – obwohl in Art. 6 Abs. 2 UVG nicht mehr vorgesehen – trotzdem an ein Ereignis angeknüpft? Oder etwa auf den Zeitpunkt des Behandlungsbeginns abgestellt? Oder ist die sichere Diagnosestellung massgebend? Oder etwa

die OP-Indikation? Die neue Bestimmung lässt diese Fragen offen. Durch den Verzicht auf ein Ereignis zeichnet sich auch bei Deckungsfragen eine weitere Schwierigkeit ab: So kann die fehlende Anknüpfung an ein Ereignis zu Problemen bei der Beurteilung der Deckung führen, wenn der Deckungsbeginn und der Schmerzauftritt bzw. die Erstbehandlung oder Diagnosestellung zeitlich nahe beieinanderliegen. Ebenfalls zu rechnen ist mit einer Deckungsproblematik, sobald die versicherte Person für mehrere Arbeitgeber mit unterschiedlicher Deckung (Berufsunfall / Nichtberufsunfall) tätig ist. b) Folgen der gesetzlichen Vermutung Die gesetzliche Vermutung, wonach bei Vorliegen einer Diagnose im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG vom Vorliegen einer unfallähnlichen Körperschädigung ausgegangen wird, hat gegenüber der aktuell in Art. 9 Abs. 2 UVV geregelten Bestimmung eine Beweislastumkehr zulasten der Unfallversicherung zur Folge: Liegt die Beweislast für die Voraussetzungen eines sinnfälligen Ereignisses, einer Listenverletzung und des überwiegend wahrscheinlichen Kausalzusammenhangs der fraglichen Verletzung zum gemeldeten Ereignis

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aktuell noch bei der versicherten Person als leistungsbeanspruchender Person, so geht die ab Januar 2017 in Kraft tretende Regelung bei gegebener Diagnose im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG von einer grundsätzlichen Leistungspflicht der Unfallversicherung aus. Um sich von dieser vermuteten Leistungspflicht zu befreien, hat die Unfallversicherung den Nachweis zu erbringen, dass die fragliche Verletzung vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Die Führung dieses Entlastungsbeweises wird bei den Unfallversicherungen einen vermehrten Abklärungsaufwand sowohl in administrativer, vor allem aber auch in medizinischer Hinsicht und daher einen erschwerten Schadenbearbeitungsprozess zur Folge haben. Ob bzw. inwiefern dieser Entlastungsbeweis letztlich tatsächlich zu erbringen sein wird, ist aktuell schwer abzuschätzen. Die Unfallversicherung wird dabei mögliche Kriterien wie den sicherlich relevanten zeitlichen Faktor (Zeitpunkt Schmerzauftritt, Arztkonsultation, Unfallmeldung), einen allfälligen Vorzustand, die grundsätzliche Eignung des fraglichen Ereignisses, die infrage stehende Verletzung hervorzurufen (sofern ein Ereignis gemeldet ist), den medizinischen Verlauf und eine allenfalls beizuziehende medizinische Erfahrungstatsache berücksichtigen. Sind

diese Informationen aber nicht oder nicht in verwertbarer Weise verfügbar – beispielsweise bei schlecht dokumentierter Aktenlage oder nicht mehr vorhandenen medizinischen Akten –, so wird sich dies zulasten der Unfallversicherung auswirken. Fraglich ist zudem, welche Beweisfolge eintreten wird, wenn kein konkretes auslösendes Ereignis ermittelt werden kann. Wird der Entlastungsbeweis scheitern oder kann bei dieser Beweislage einfach angenommen werden, mangels geeigneten Ereignisses müsse die Verletzung degenerativ sein? Eine Folge der Beweislastumkehr wird damit sein, dass die Fallbeurteilung verglichen mit der aktuell in Art. 9 Abs. 2 UVV geregelten Bestimmung bei gleichem Sachverhalt anders ausfallen kann. Mit anderen Worten wird es vermehrt vorkommen, dass der Unfallversicherung der Entlastungsbeweis nicht gelingen und diese folglich leistungspflichtig wird, währenddessen die Prüfung nach Art. 9 Abs. 2 UVV zu einem anderslautenden Ergebnis führen würde. Insgesamt ist mit der neuen Regelung aufgrund der aus der gesetzlichen Vermutung resultierenden Beweislastumkehr somit mit einer Zunahme der Fälle zulasten der Unfallversicherungen zu rechnen.

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Übersicht bisheriger / neuer Tatbestand Kriterium

Art. 9 Abs. 2 UVV (bisher)

Art. 6 Abs. 2 UVG (neu)

Ungewöhnlichkeit

keine Voraussetzung

keine Voraussetzung

sinnfälliges Ereignis (äusserer Faktor)

Voraussetzung

keine Voraussetzung

Kausalzusammenhang

Beweis Kausalzusammenhang zwischen Ereignis und Verletzung erforderlich

Prüfung entfällt aufgrund Verzicht auf äusseren Faktor

Listenverletzung

erforderlich

erforderlich

Verletzung auf Erkrankung oder Degeneration zurückzuführen

Prüfung im Einzelfall entfällt, wenn Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt sind

Nachweis Versicherer, dass Verletzung «vorwiegend» auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist

Beweis

Beweislast bei versicherter Person (Ereignis, Kausalzusammenhang, Listenverletzung)

Vermutung einer UKS, wenn Listenverletzung belegt; Entlastungsbeweis Versicherer

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Aus Sicht der Autorin bzw. der AXA kann man folgendes Fazit ziehen: Auf den ersten Blick scheint es, als würde die neue Bestimmung zu einer klaren Vereinfachung bei der Prüfung der unfallähnlichen Körperschädigung führen. Bei genauerem Hinsehen lässt sich aber eine Verlagerung der aktuell bestehenden Unsicherheiten auf neue Themenfelder voraussehen. Offen ist, ob der Bundesrat die sich abzeichnenden Unklarheiten in einer zu erlassenden Verordnungsbestimmung (abschliessend) beantworten wird. Andernfalls wird es Aufgabe der Rechtsprechung sein, sich mit den neuen Unklarheiten auseinanderzusetzen und einen gangbaren Weg aufzuzeigen, damit die neue Bestimmung zukünftig nicht zu gleich oder ähnlich gelagerten Problemen und Unsicherheiten führen wird, wie dies bei der aktuellen Bestimmung der Fall ist. Korrespondenzadresse: Fabienne Montandon, Rechtsanwältin Rechtsdienst Unfall und Krankentaggeld AXA General-Guisan-Strasse 40 Postfach 357 CH-8401 Winterthur

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