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Objetivos de la asistencia respiratoria mecánica

Mejorar la oxigenación.

Disminuir el trabajo respiratorio.

Evitar la injuria pulmonar inducida por la ARM. 16/10/2015

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¿Qué es el MONITOREO? Es la evaluación continua o intermitente de las funciones fisiológicas del paciente en tiempo real para establecer el diagnóstico y guiar las intervenciones terapéuticas.

¡ESENCIAL EN EL PACIENTE CRITICO!

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¿Qué debo monitorear en un paciente ventilado? Debo monitorear: • El intercambio gaseoso. • La mecánica ventilatoria.

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¿Para qué monitorear? • Detectar fallas del ventilador. • Minimizar las complicaciones inducidas por la ventilación mecánica. • Alertar sobre cambios significativos en la condición del enfermo.

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MONITORIZACION DE LA MECANICA TORACICA Y PULMONAR Mecánica pulmonar es el conjunto de propiedades físicas que determinan la expansión de los pulmones y la caja torácica. Los ventiladores microprocesados permiten visualizar mediciones de vía aérea, volumen, y flujo y mediante la integración de estas mediciones se consigue la valoración de las propiedades del sistema respiratorio y la evolución clínica de las patologías que lo alteran 16/10/2015

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Oximetría de pulso • Método no invasivo (transcutáneo) para valorar la Saturación de Oxígeno. • Basado en la capacidad de la oxihemoglobina de absorber una determinada longitud de onda. • Dos diodos emiten una señal luminosa que atraviesa el tejido por donde circula la sangre, en el otro extremo un receptor recoge las características de las ondas que arriban comparándolas con las que se emitieron.

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Oximetría de pulso: Limitaciones • Factores que afectan la medición de la onda. – Excesiva luz. – Tintura, colorantes e hiperpigmentación cutánea. • Inadecuado detección de pico pletismográfico. – Estados de hipoperfusión. – Arritmias. – Excesivo movimiento. • Factores que alteran la interpretación de las relaciones entre PaO2, Saturación y Contenido Arterial de O2. – Valores extremos de pH, PaCO2 y Temp. – Hemoglobinopatías. – Anemia. 16/10/2015

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FACTORES que se OPONEN a la EXPANSIÓN PULMONAR: IMPEDANCIA SISTEMA RESPIRATORIO

FUERZAS RESISTIVAS Resistencia de las vías aéreas

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FUERZAS ELÁSTICAS Distensibilidad del Tórax-Pulmón

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ALTERACIONES V/Q Cualquier patología de la vía aérea, parénquima o vasculatura pulmonar puede alterar V/Q. •

El disbalance puede ser hacia la baja o alta V/Q.

•

El grado de deterioro respiratorio depende del grado de la

alteración.

La Hipoxemia corrige con aumentos de la FI02 •

Baja V/Q

A medida que el V/Q desciende la PaO 2 cae y la PaCO2 aumenta. •

La alta V/Q

Produce “ventilación inútil” pero no trastornos gasométricos. 16/10/2015

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La Hipoxemia NO corrige con aumentos de la FI02

SHUNT

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EVALUACION DEL PACIENTE HIPOXEMICO

P02 < 50 mmhg

NORMAL

A- a

Hipoventilación Alveolar

Aumentado

Doy 02 A Altas Fi02

Corrige la Hipoxemia

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No corrige la Hipoxemia

SHUNT

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MURRAY SCORE (LIS) 1- Rx de tórax Sin consolidación alveolar 0 Consolidación alveolar en 1 1 Consolidación alveolar en 2 2 Consolidación alveolar en 3 3 Consolidación alveolar en 4 4

2- Hipoxemia cuadrante

PaO2/FiO2

cuadrante cuadrante cuadrante

 300 225-299 175-224 100-174 < 100

0 1 2 3 4

4 - Compliance del sistema respiratorio

3 - PEEP

 80 ml/cm H2O 60-79 ml/cm H2O 40-59 ml/cm H2O 20-39 ml/cm H2O  19 ml/cm H2O

 5 cm H2O 0 6-8 cm H2O 1 9-11 cm H2O 2 12-14 cm H2O 3  15 cm H2O 4

0 1 2 3 4

Suma y división de componentes Sin lesión Lesión moderada Lesión severa

0 0.1 - 2.5 >2.5

Urgencias Hospitalarias FaCENA Bqco Diego 16/10/2015 Murray JF y col. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome.Am Rev Respir Dis; 1988, 138:72013 Farizano

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MONITOREO DE LA MECÁNICA A partir de la mediciones de P, Flujo y Volumen • Se obtienen las propiedades básicas del sistema Respiratorio: – Resistencia ( R ) – Compliance (C) / Elastancia (E) – Trabajo de Respirar (WOB) • Estos parámetros, junto con los que expresan la hematosis, nos permiten: – Tener información sobre la situación fisiopatologica del paciente – Reducir las complicaciones inducidas por la VM – Optimizar la interacción Paciente-Respirador – Determinar si es posible terminar el periodo de VM 16/10/2015

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE IPA Y SDRA

IPA

SDRA

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Inicio

paO2/Fio2

Agudo

 300 mmHg

Opacidad < 18 mmHg bilateral

 200 mmHg

Opacidad bilateral < 18 mmHg compatible con edema

Agudo

rx

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PCP

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HISTOPATOLOGÍA EN SDRA

Exudación

Proliferación

• Neumocitos tipo II. • Inflamación. • Miofibroblastos. • Neutrófilos. • Líquido proteico. • Organización del exudado. • Hemorragia. • Daño endotelial y epitelial. 16/10/2015

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Fibrosis

• Acumulación de colágeno.

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CASCADA DE OXÍGENO 150 mmHg

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100 mmHg

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5 mmHg

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Evaluación de la Captación Pulmonar O2 • A-a: VN < 20.

–

Gradiente Alveolar

Valores mayores indican alteraciones del Intercambio Gaseoso diferentes de la Hipoventilación Alveolar

• a/A: (utilizada con FiO2 > 0,21) VN > 0,8 Efectividad pulmonar • PaO2/FiO2: sencillo índice que solo informa la gravedad de la hipoxemia

:

•VN: >400 •IPA: 200 •ARDS: CaO2 mayor DO2 para un mismo GC

• Disponobilidad de O2 DO2 = CaO2 x GC / peso corp. Requiere colocación de catéter en la aurícula derecha para su medición (Vol. Sistólico) VN: 8 a 10 ml/min/kg 16/10/2015

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Evaluación de la Entrega de O2 • P50 = presión de O2 Sat 50% VN 25-29 mmHg. – Evalúa el Grado de afinidad de la Hb • Consumo de O2 .

VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) VN 3-4 ml/min/kg

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Evaluación de la Utilización Tisular de O2 • Fracción Extraída de O2. ErO2= VO2 / DO2 x 100

VN 0.23-0.32

Relación entre el Consumo y la disponibilidad de Oxigeno del organismo

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Neumotórax

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Neumonia

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SDRA

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