Datenübermittlung nach § 301 Abs. 3 SGB V ergänzt um die Festlegungen der Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag, Schlüsselfortschreibungen zum 1. Januar 2015

2

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Deutsche Krankenhausgesellschaft (Dezernat III – IT, Datenaustausch und eHealth) Bearbeitung: Markus Holzbrecher-Morys Wegelystraße 3 10623 Berlin http://www.dkgev.de Bei aller Sorgfalt bei der Zusammenstellung dieser Dokumentation kann nicht ausschlossen werden, dass Fehler enthalten sind. Verbindlich sind die veröffentlichten Dokumente der vereinbarten Fortschreibungen und Nachträge. Besonderer Hinweis: Diese Dokumentation setzt die 12. Fortschreibung vom 20.3.2014 um, die zum 1. Januar 2015 in Kraft tritt. Die 12.Fortschreibung und die dafür maßgebliche ASV-Abrechnungsvereinbarung nach § 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V vom 17.3.2014 (Unterschriftsfassung und Änderungsvereinbarung), die Schlüsselfortschreibungen bis zum 9.12.2014 und die Nachträge vom 24.7.2014 und vom 16.10.2014 sind ebenfalls aufgenommen (siehe: Quellen). Die im Jahr 2014 noch gültigen Regelungen können der Änderungsmarkierten 12. Fortschreibung (s. Quelldokumente) oder der Dokumentation mit dem Titel „Stand: 1. Januar 2014“ entnommen werden. Regelungen der 12. Fortschreibung sind in der Randspalte mit „F12“ gekennzeichnet. Sie betreffen die Standardsegmente INV und NAD und die Nachricht AMBO. Regelungen des Nachtrags vom 24.7.2014 (Bereinigung) sind in der Randspalte mit „N“ gekennzeichnet.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

| Vorbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Datenübermittlungsvereinbarung § 301 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Auszug §§ 301, 303) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Datenübermittlungsvereinbarung § 120 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Auszug §§ 120, 295) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Anlage 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Nachrichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Erläuterung der Datenstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Standardsegmente (FKT, INV, NAD, CUX, DPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Aufnahmesatz (AUFN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Verlängerungsanzeige (VERL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Medizinische Begründung (MBEG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Rechnungssatz (RECH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Entlassungsanzeige (ENTL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Rechnungssatz Ambulante Operation (AMBO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung (ZGUT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Kostenübernahmesatz (KOUB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Anforderungssatz Medizinische Begründung (ANFM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Zahlungssatz (ZAHL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Zahlungssatz Ambulante Operation (ZAAO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Sammelüberweisung (SAMU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Fehlernachricht (FEHL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Verwendung der Segmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Anlage 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Schlüsselverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Schlüssel 1 Aufnahmegrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Schlüssel 2 Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Schlüssel 3 Einzelvergütung, Erläuterung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Schlüssel 4 Entgeltarten – Teil I: Entgeltarten stationär . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Teil II: Entgeltarten ambulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Teil III: Entgeltarten BPflV (bei Anwendung des § 17d KHG) . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Schlüssel 5 Entlassungs-/Verlegungsgrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Schlüssel 6 Fachabteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Schlüssel 7 Internationales Länderkennzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Schlüssel 8 Merkmal Kostenübernahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Schlüssel 9 Verarbeitungskennzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Schlüssel 10 Prüfungsvermerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Schlüssel 11 Rechnungsart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Schlüssel 12 Versichertenstatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Teil 1: Versichertenart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Teil 2: Besonderer Personenkreis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Teil 3: DMP-Teilnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Schlüssel 13 Vorschläge für die weitere Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Schlüssel 14 Vorschläge für geeignete Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Schlüssel 15 Zuzahlungskennzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Schlüssel 16 Lokalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Schlüssel 17 Diagnosensicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Schlüssel 18 Währungskennzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Schlüssel 19 Zusatzkennzeichen EBM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Schlüssel 20 EBM-Ziffern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Schlüssel 21 Geschlecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Schlüssel 22 Leistungsbereich (116b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Leistungsbereiche nach § 116b SGB V in der ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung . . 113 Leistungsbereiche nach § 116b SGB V (alte Fassung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Schlüssel 23 PIA-Leistung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

3

4

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Schlüssel 24 Leistungsart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlüssel 25 Teamebene (§ 116b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlüssel 26 KV-Bezirk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlüssel 27 Fachgruppencode (§ 116b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlüssel 28 Dokumentation schwerer Verlaufsformen – TNM (§ 116b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schlüssel 29 Dokumentation schwerer Verlaufsformen – Progression (§ 116b) . . . . . . . . . . . . . . . Anlage 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vordrucke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

115 115 116 117 121 122 123 123

Anlage 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Technische Anlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Teilnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Abwicklung der Datenübermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Übermittlungsarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Komprimierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschlüsselung (siehe Anhang) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dateiname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anwendungsorientierte Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transportorientierte Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transportsicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Magnetbänder oder Magnetbandkassetten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Disketten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transportsicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Austauschformate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Fehlerverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Korrekturverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identifizierende Merkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mehrfach vorkommende Nachrichten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mehrfachänderungen einer Nachricht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normalfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Änderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallstorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rechnungsstorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachtragsrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gutschrift . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallstorno nach Rechnungsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irrtümliche Entlassungsanzeige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ergänzende Erläuterungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Notwendigkeit des Verfahrens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technische Umsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Informationsstrukturdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Datenflüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AOK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ersatzkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Betriebskrankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innungskrankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knappschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Landwirtschaftliche Krankenkassen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Testverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125 126 127 128 129 129 129 129 130 130 131 131 131 132 132 132 133 137 139 139 139 139 141 141 141 142 142 142 142 142 143 145 145 146 147 148 149 149 149 149 149 150

Anlage 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Durchführungshinweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 11 Hinweise zur Datenübermittlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Aufnahmesatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

| Verlängerungsanzeige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Medizinische Begründung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Rechnungssatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Zahlungserinnerung, Mahnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Entlassungsanzeige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Rechnungssatz Ambulante Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Fehlerbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Kostenübernahmesatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Anforderungssatz medizinische Begründung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Sammelüberweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Zahlungssatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Zahlungssatz Ambulante Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Fehlerbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Versorgung von Neugeborenen im G-DRG-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Teilstationäre Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Rückverlegung/Wiederaufnahme (Entgeltbereich der DRG-Fallpauschalen) . . . . . . . . . . . . . . 176 Rückverlegung in einen Entgeltbereich nach der BPflV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Abschläge bei Verlegung oder Nichterreichen der unteren GVD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Transplantationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Zuzahlungseinzugsverfahren bei vollstationären Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Abrechnung psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Externe Aufenthalte mit Abwesenheiten über Mitternacht (BPflV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Beispiele für Verlegungsfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 12 Hinweise zu Datenelementen (nach Segmenten) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Segment Aufnahme (AUF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Segment Behandlungsdiagnose (BDG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Segment Währung (CUX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Segment Dauer (DAU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Segment Diagnosen- und Prozedurenversion (DPV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose (EAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Segment Entbindung (EBG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Segment Entgelt Ambulante Operation (ENA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Segment Entgelt (ENT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Segment Entlassung/Verlegung (ETL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Segment Einzelvergütung (EZV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Segment Fachabteilung (FAB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Segment Fehlermeldung (FHL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Segment Funktion (FKT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Segment Information Versicherter (INV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Segment Kostenübernahme (KOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Segment Leistungsdokumentation (LEI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Segment Name/Adresse (NAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Segment Nebendiagnose (NDG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Segment Prozedur (PRZ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Segment Reha/Behandlung/Geeignete Einrichtung (RBG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Segment Rechnung (REC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Segment Rechnungsdaten (RED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Segment Rechnungszusatz Ambulante Operation (RZA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Segment Text (TXT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Segment Überweisungsdaten (UWD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Segment Zuzahlung (ZLG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Segment Zahlung/Prüfung (ZPR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 13 Fortschreibung der Schlüssel für Entgeltarten und Fachabteilungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

5

6

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Teil 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhänge zu den Anlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang A zu Anlage 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rehabilitationsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang B zu Anlage 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entgeltarten (stationär) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang B zu Anlage 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entgeltarten (ambulant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang B zu Anlage 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entgeltarten (BPflV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang C zu Anlage 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fehlercodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang D zu Anlage 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EBM-Ziffern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang zu Anlage 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verschlüsselung, Übertragungsdateien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang B zu Anlage 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beispieldatensätze (alt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang C zu Anlage 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formblätter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang D zu Anlage 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwendung von VKZ und lfd.-Nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelldokumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

237 237 239 239 257 257 385 385 429 429 521 521 533 533 535 535 543 543 625 625 631 631 641

7

Vorbemerkung

Die Anlagen zur Vereinbarung gemäß § 301 SGB V sind mit dem Nachtrag vom 15.11.2002 auf die Abrechnungsbestimmungen für das DRG-Vergütungssystem (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 19.9.2002, BGBl. I, Nr. 68) angepasst worden. Im Jahr 2003 wurden die Anlagen acht regulären Schlüsselfortschreibungen (31.1., 24.3., 26.4., 20.6., 28.7., 19.9., 21.11. und 28.11.2003), zwei besonderen Schlüsselfortschreibungen (21.11. und 19.12.2003) und zwei Nachträgen (30.6. und 7.11.2003) unterzogen. Im Jahr 2004 wurden die Anlagen sechs Schlüsselfortschreibungen (26.1., 19.3., 21.5., 23.7., 17.9. und 19.11.2004), drei Nachträgen (23.7., 1.10. und 3.12.2004) und einer (5.) Fortschreibung (28.5.2004) unterzogen. Im Jahr 2005 wurden die Anlagen fünf Schlüsselfortschreibungen (11.2., 24.3., 24.6., 23.9. und 25.11.2005), fünf Nachträgen (12.1., 4.7., 30.9., 25.10., und 9.12.2005) und einer (6.) Fortschreibung (4.7.2005) unterzogen. Im Jahr 2006 wurden die Anlagen sechs Schlüsselfortschreibungen (27.1., 6.3., 31.5., 16.8., 17.11., und 22.11.2006), vier Nachträgen (23.1., 22.6., 21.7. und 18.9.2006) und einer (7.) Fortschreibung (8.12.2006) unterzogen. Im Jahr 2007 wurden die Anlagen vier Schlüsselfortschreibungen (23.2., 20.4., 3.8. und 26.10.2007) und einem Nachtrag (13.4.2007) unterzogen. Für das Jahr 2008 wurden für die Anlagen vier Schlüsselfortschreibungen (14.12.2007, 2.4., 25.7. und 24.10.2008), vier Nachträge (21.9. und 18.12.2007, 13.3. und 20.6.2008) und eine Fortschreibung (1.2.2008) verabschiedet und eine Fortschreibung der Beispieldatensätze durchgeführt. Nachträge und Fortschreibungen für 2009: Nachtrag vom 27.11.2008 mit Wirkung zum 1.1.2009 Schlüsselfortschreibung vom 10.12.2008 mit Wirkung zum 1.1.2009 Nachtrag vom 27.2.2009 mit Wirkung zum 1.10.2009 Schlüsselfortschreibung vom 20.3.2009 mit Wirkung zum 1.4.2009 Nachtrag vom 27.3.2009 mit Wirkung zum 1.4.2009 Schlüsselfortschreibung vom 15.6.2009 mit Wirkung zum 1.7.2009 Schlüsselfortschreibung vom 25.9.2009 mit Wirkung zum 1.10.2009 Nachträge und Fortschreibungen für 2010: Nachtrag vom 3.7.2009 mit Wirkung zum 1.1.2010 Schlüsselfortschreibung vom 16.12.2009 mit Wirkung zum 1.1.2010 Schlüsselfortschreibung vom 19.3.2010 mit Wirkung zum 1.4.2010 9. Fortschreibung vom 23.10.2009 mit Wirkung zum 1.7.2010 Nachtrag vom 11.6.2010 mit Wirkung zum 1.7.2010 Schlüsselfortschreibung vom 25.6.2010 mit Wirkung zum 1.7.2010 Schlüsselfortschreibung vom 24.9.2010 mit Wirkung zum 1.10.2010 Nachträge und Fortschreibungen für 2011: Nachtrag vom 22.9.2010 mit Wirkung zum 1.1.2011 Nachtrag vom 3.12.2010 mit Wirkung zum 1.1.2011 Schlüsselfortschreibung vom 17.12.2010 mit Wirkung zum 1.10.2011 Schlüsselfortschreibung vom 25.3.2011 mit Wirkung zum 1.4.2011 Schlüsselfortschreibung vom 30.6.2011 mit Wirkung zum 1.7.2011 Schlüsselfortschreibung vom 5.9.2011 mit Wirkung zum 5.9.2011

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

8

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Nachträge und Fortschreibungen für 2012: 10. Fortschreibung vom 31.3.2011 mit Wirkung zum 1.1.2012 Schlüsselfortschreibung vom 25.3.2011 mit Wirkung zum 1.1.2012 Schlüsselfortschreibung vom 30.6.2011 mit Wirkung zum 1.7.2011 Nachtrag vom 30.6.2011 mit Wirkung zum 1.1.2012 Schlüsselfortschreibung vom 5.9.2011 mit Wirkung zum 5.9.2011 bzw. 1.1.2012 Nachtrag vom 1.12.2011 mit Wirkung zum 1.1.2012 (und 1.7.2012 für Nachtrag 4) Schlüsselfortschreibung vom 1.12.2011 mit Wirkung zum 1.1.2012 Schlüsselfortschreibung vom 20.12.2011 mit Wirkung zum 1.1.2012 Schlüsselfortschreibung vom 29.2.2012 mit Wirkung zum 1.1.2012 Schlüsselfortschreibung vom 2.5.2012 mit Wirkung zum 1.1.2012 2. Fortschreibung der Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V zum 30.4.2012 Nachtrag vom 22.6.2012 mit Wirkung zum 1.7.2012 Schlüsselfortschreibung vom 1.7.2012 mit Wirkung zum 1.1.2012 Nachträge und Fortschreibungen für 2013: 11. Fortschreibung vom 31.3.2012 mit Wirkung zum 1.1.2013 Nachtrag vom 1.8.2012 mit Wirkung zum 1.1.2013 und 1.7.2013 Nachtrag vom 1.8.2012 mit Wirkung zum 1.1.2013 (PsychEntgG) Schlüsselfortschreibung vom 10.9.2012 mit Wirkung zum 1.1.2012 Schlüsselfortschreibung vom 30.10.2012 mit Wirkung zum 5.11.2012 Nachtrag vom 27.11.2012 mit Wirkung zum 1.1.2013 (PEPPV 2013) Schlüsselfortschreibung vom 27.11.2012 mit Wirkung zum 1.1.2013 (PEPPV 2013) Schlüsselfortschreibung vom 3.12.2012 mit Wirkung zum 1.1.2013 (FPV 2013) Schlüsselfortschreibung vom 8.3.2013 mit Wirkung zum 1.1.2013 Schlüsselfortschreibung vom 16.4.2013 mit Wirkung zum 29.4.2013 Nachtrag vom 18.6.2013 mit Wirkung zum 1.7.2013 und 1.1.2014 Schlüsselfortschreibung vom 28.6.2013 mit Wirkung zum 5.7.2013 Nachtrag vom 5.7.2013 mit Wirkung zum 1.8.2013 Schlüsselfortschreibung vom 9.9.2013 mit Wirkung zum 13.9.2013 Nachträge und Fortschreibungen für 2014: Nachtrag vom 18.6.2013 mit Wirkung zum 1.7.2013 und 1.1.2014 Schlüsselfortschreibung vom 3.12.2013 mit Wirkung zum 1.1.2014 (FPV 2014) Nachtrag vom 6.12.2013 mit Wirkung zum 1.1.2014 (bzw. 1.7.2014) Schlüsselfortschreibung vom 9.12.2013 mit Wirkung zum 1.1.2014 (PEPPV 2014) Schlüsselfortschreibung vom 28.2.2014 mit Wirkung zum 1.1.2014 Schlüsselfortschreibung vom 1.4.2014 mit Wirkung zum 7.4.2014 Schlüsselfortschreibung vom 2.7.2014 mit Wirkung zum 1.1.2014 Schlüsselfortschreibung vom 7.7.2014 mit Wirkung zum 7.9.2014 (Bereinigung) Nachtrag vom 24.7.2014 mit Wirkung zum 7.9.2014 (Bereinigung) Schlüsselfortschreibung vom 9.9.2014 mit Wirkung zum 1.1.2014 Nachträge und Fortschreibungen für 2015: 12. Fortschreibung vom 20.3.2014 mit Wirkung zum 1.1.2015 Nachtrag vom 16.10.2014 mit Wirkung zum 1.1.2015 Schlüsselfortschreibung vom 5.12.2014 mit Wirkung zum 1.1.2015 (FPV 2015) Schlüsselfortschreibung vom 9.12.2014 mit Wirkung zum 1.1.2015 (PEPPV 2015)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Vorbemerkung

2004-05-28

F5

2004-07-23

N

2004-07-23

S

2004-09-17

S

2004-10-01

N

2004-11-19

S

2004-12-03

N

2005-01-12

N

2005-02-11

S

2005-03-24

S

2005-06-24

S

2005-07-04

N

2005-07-04

F6

2005-09-23

S

2005-09-30

N

2005-10-25

N

2005-11-25

S

2005-12-09

N

2006-01-23

N

2006-01-27

S

2006-03-06

S

2006-05-31

S

2006-06-22

N

2006-07-21

N

2006-08-16

S

2006-09-18

N

2006-11-17

S

2006-11-22

S

2006-12-08

F7

2007-02-23

S

2007-04-13

N

2007-04-20

S

2007-08-03

S

2007-09-21

N

2007-10-26

S

2007-12-14

S

2007-12-18

N

2008-02-01

F8

2008-03-13

N

2008-04-02

S

2008-05-05

B

2008-02-01

F8

2008-03-13

N

sonst.

A2 AMBO

ENTL

RECH

AUFN

A1 A

B

A4 C

D

|

A5 B

C

D

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

9

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

2008-04-02

sonst.

A2 AMBO

ENTL

RECH

A1 AUFN

10

A

B

A4 C

D

A5 B

C

D

S

2008-05-05

B

2008-06-20

N

2008-07-25

S

2008-10-24

S

2008-11-27

N

2008-12-10

S

2009-02-27

N

2009-03-20

S

2009-03-27

N

2009-06-15

S

2009-07-03

N

2009-09-25

S

2009-10-23

F9

2009-12-16

S

2010-03-19

S

2010-06-11

N

2010-06-25

S

2010-09-22

N

2010-09-24

S

2010-12-03

N

2010-12-17

S

2011-03-25

S

2011-03-31

F10

2011-03-31

S

2011-06-30

N

2011-06-30

S

2011-09-05

S

2011-12-01

N

2011-12-01

S

2011-12-20

S

2012-2-29

S

2012-03-31

F11

2012-05-02

S

2012-06-22

N

2012-07-01

S

2012-08-01

N

2012-09-10

S

2012-10-30

S

2012-11-27

N

2012-11-27

S

2012-12-03

S

2013-03-08

S

2013-04-16

S

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Vorbemerkung

2013-06-18

sonst.

A2 AMBO

ENTL

RECH

AUFN

A1 A

B

A4 C

D

|

A5 B

C

D

N

2013-06-28

S

2013-07-05

N

2013-09-09

S

2013-12-03

S

2013-12-06

N

2013-12-11

S

2014-02-28

S

2014-04-01

S

2014-07-02

S

2014-07-07

S

2014-07-24

N

2014-09-09

S

2014-03-20

F12

2014-10-16

N

2014-12-05

S

2014-12-09

S

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

11

12

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

13 Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V

über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V

Datenübermittlungsvereinbarung § 301

(Stand: 1.12.1994) zwischen dem AOK-Bundesverband, Bonn dem Bundesverband der Betriebskrankenkassen, Essen dem IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach dem Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel der Bundesknappschaft, Bochum der See-Krankenkasse, Hamburg dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V., Siegburg dem AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.V., Siegburg - im folgenden „Spitzenverbände der Krankenkassen“ genannt und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Düsseldorf

Präambel Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren das Verfahren der Datenübermittlung zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen nach § 301 Abs. 1 SGB V.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

14

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V § 1 Zielsetzung

Die Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SBG V regelt das Verfahren zur Teilnahme an einer Datenübermittlung zwischen den nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern und den Krankenkassen. Die Vereinbarung dient dazu, das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung und das Verfahren der Abrechnung auf maschinell verwertbaren Datenträgern unter Berücksichtigung der Festlegungen in den Verträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zu regeln.

§ 2 Gegenstand der Datenübermittlung Die Datenübermittlung umfaßt die für die Erbringung und Abwicklung von Krankenhausbehandlung erforderlichen Angaben nach § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V: 1.

Die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 8 SGB V: 1 Bezeichnung der Krankenkasse 2 Familienname und Vorname des Versicherten 3 Geburtsdatum des Versicherten 4 Anschrift 5 Krankenversichertennummer 6 Versichertenstatus 7 Tag des Beginns des Versicherungsschutzes 8 bei befristeter Gültigkeit der Karte das Datum des Fristablaufs sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,

2.

das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse,

3.

den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,

4.

bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,

5.

die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,

6.

Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen,

7.

den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungsoder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,

8.

Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,

9.

die nach den §§ 115a und 115b SGB V sowie nach der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Datenübermittlungsvereinbarung § 301 | § 3 Inhalt und Aufbau der Datensätze (1)

Für die Datenübermittlung wird eine einheitliche Datensatzbeschreibung vereinbart. Zur Datenübermittlung durch das Krankenhaus zählen: -

der Aufnahmesatz,

-

die Verlängerungsanzeige,

-

die Medizinische Begründung,

-

der Rechnungssatz,

-

die Entlassungsanzeige,

-

der Rechnungssatz Ambulante Operation.

Zur Datenübermittlung durch die Krankenkasse zählen: -

der Kostenübernahmesatz,

-

der Anforderungssatz medizinische Begründung,

-

der Zahlungssatz,

-

der Zahlungssatz Ambulante Operation.

Der Inhalt und der Aufbau der Datensätze für die Datenübermittlung ergibt sich aus der Anlage 1. Die in den Datensätzen zu verwendenden Schlüssel ergeben sich aus der Anlage 2. (2)

Für die medizinische Begründung nach § 2 Nr. 3 sowie die Angaben nach § 2 Nr. 8 ist auch eine Übermittlung in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. In diesen Fällen sind die Angaben gemäß Anlage 3 an die Krankenkasse zu übermitteln.

§ 4 Zeitabstände der Datenübermittlung (1)

Der Aufnahmesatz ist spätestens 3 Arbeitstage nach Aufnahme des Versicherten an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle zu übermitteln. Die Verlängerungsanzeige ist in der Regel vor Ablauf der vorausgegangenen Kostenübernahme zu übermitteln, wenn der Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V dies erfordert.

(2)

Die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle übermittelt den Kostenübernahmesatz spätestens 3 Arbeitstage nach Eingang des Aufnahmesatzes bzw. der Verlängerungsanzeige an das jeweilige Krankenhaus oder die vom Krankenhaus benannte Stelle.

(3)

Sofern in der Anlaufphase eine Übermittlung des Aufnahmesatzes oder des Kostenübernahmesatzes innerhalb der ersten 3 Arbeitstage nicht möglich ist, ist unverzüglich zu übermitteln.

(4)

Die Entlassungsanzeige soll innerhalb von 3 Arbeitstagen nach der Entlassung oder Verlegung des Versicherten an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle übermittelt werden. Sie ist spätestens mit der Schlußrechnung zu übermitteln.

(5)

Der Rechnungssatz ist in der Regel einmal pro Kalenderwoche an die Krankenkasse oder die von der Krankenkasse benannte Stelle zu übermitteln.

(6)

Der Zahlungssatz wird in der Regel von der Krankenkasse oder der von der Krankenkasse benannten Stelle einmal pro Kalenderwoche dem Krankenhaus übermittelt.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

15

16

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V § 5 Technische und organisatorische Form der Datenübermittlung

(1)

Die technische und organisatorische Form der Datenübermittlung sowie die notwendigen Berichtigungsund Kontrollverfahren werden in der Anlage 4 (Technische Anlage) und in der Anlage 5 (Durchführungshinweise) zu diesem Vertrag geregelt.

(2)

Die Übermittlung in nicht maschinenlesbarer Form gemäß § 3 Abs. 2 ist hiervon unberührt.

§ 6 Verarbeitung (1)

Nicht zurückgewiesene Datensätze werden unverzüglich verarbeitet.

(2)

Eine Verarbeitung zu anderen Zwecken als zur Erbringung und Abwicklung von Krankenhausbehandlung ist unzulässig. Eine Verarbeitung auf Grund und im Rahmen gesetzlicher Bestimmungen bleibt hiervon unberührt.

§ 7 Teilnahme (1)

Die Teilnahme der Beteiligten am Datenübermittlungsverfahren erfolgt spätestens ab dem 1.1.1996. Der Teilnahme geht eine Erprobung nach Absatz 2 voraus.

(2)

Eine zweigleisige, zeitlich befristete Erprobung mit einer konventionellen und einer maschinellen Datenübermittlung im Sinne dieser Vereinbarung ist spätestens ab dem 1.10.1995 auf der Grundlage einvernehmlicher Regelung zwischen den Beteiligten durchzuführen. Voraussetzung für die Erprobung ist eine Auflistung der Datenannahme- und Verteilstellen der Krankenkassen (Krankenkasse oder von ihr benannte Stelle) und der Krankenhäuser (Krankenhaus oder von ihm benannte Stellen) mit den zur Erprobung erforderlichen Angaben.

§ 8 Abrechnung ambulanter Operationen Für die Abrechnung ambulanter Operationen gelten die in der „Vereinbarung zu den regelungsbedürftigen Tatbeständen des Vertrages nach § 115b SGB V“ getroffenen Regelungen. Die Abrechnung wird mit dem Rechnungssatz Ambulante Operation, der Zahlungssatz mit dem Zahlungssatz Ambulante Operation übermittelt (siehe Anlage 1).

§ 9 Geltung der Vereinbarung (1)

Die Vereinbarung tritt am 12.12.1994 in Kraft. Sie kann mit einer Frist von 6 Monaten zum Jahresende, frühestens jedoch zum 31.12.1996, durch eingeschriebenen Brief gekündigt werden.

(2)

Für den Fall der Kündigung erklären die Vereinbarungsparteien ihre Bereitschaft, an der Verabschiedung einer neuen Vereinbarung mitzuwirken.

(3)

Die Anlagen 1 bis 5 sind Bestandteil dieser Vereinbarung. Für den Fall erforderlicher Anpassungen sehen die Vereinbarungsparteien eine einvernehmliche Fortschreibung vor, ohne daß es einer Kündigung der Vereinbarung bedarf.

(4)

Der Text der Vereinbarung, die Auflistung der Datenannahme- und Verteilstellen sowie nachfolgende Fortschreibungen werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der DKG in geeigneter Weise veröffentlicht.

Siegburg, den 5.12.1994

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

17 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Auszug §§ 301, 303)

§ 301 Krankenhäuser (1)

Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln: 1. 2. 3.

4.

5. 6. 7.

8.

9.

die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, das Institutionskennzeichen des Krankenhauses und der Krankenkasse, den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht, bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen, Datum und Art der im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren, den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen, Angaben über die im jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen sowie Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. (2)

Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen.

(3)

Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.

... Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

18

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

§ 303 Ergänzende Regelungen (1)

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen können mit den Leistungserbringern oder ihren Verbänden vereinbaren, dass 1. 2.

der Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege eingeschränkt, bei der Abrechnung von Leistungen von einzelnen Angaben ganz oder teilweise abgesehen

wird, wenn dadurch eine ordnungsgemäße Abrechnung und die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen nicht gefährdet werden. (2)

Die Krankenkassen können zur Vorbereitung und Kontrolle der Umsetzung der Vereinbarungen nach § 84, zur Vorbereitung der Prüfungen nach den § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und § 113, zur Vorbereitung der Unterrichtung der Versicherten nach § 305 sowie zur Vorbereitung und Umsetzung der Beratung der Vertragsärzte nach § 305a Arbeitsgemeinschaften nach § 219 mit der Speicherung, Verarbeitung und Nutzung der dafür erforderlichen Daten beauftragen. Die den Arbeitsgemeinschaften übermittelten versichertenbezogenen Daten sind vor der Übermittlung zu anonymisieren. Die Identifikation des Versicherten durch die Krankenkasse ist dabei zu ermöglichen; sie ist zulässig, soweit sie für die in Satz 1 genannten Zwecke erforderlich ist. § 286 gilt entsprechend.

(3)

Werden die den Krankenkassen nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10, § 295 Abs. 1 und 2, § 300 Abs. 1, § 301 Abs. 1, §§ 301a und 302 Abs. 1 zu übermittelnden Daten nicht im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt, haben die Krankenkassen die Daten nachzuerfassen. Erfolgt die nicht maschinell verwertbare Datenübermittlung aus Gründen, die der Leistungserbringer zu vertreten hat, haben die Krankenkassen die mit der Nacherfassung verbundenen Kosten den betroffenen Leistungserbringern durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 vom Hundert des Rechnungsbetrages in Rechnung zu stellen. ...

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

19 Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V

über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die Einrichtungen nach §§ 117 bis 119 SGB V

Datenübermittlungsvereinbarung § 120

(Stand: 2. Fortschreibung gemäß § 7 Abs. 4 vom 30.4.2012)

zwischen dem GKV-Spitzenverband, Berlin und der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Berlin

Präambel Der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren als Vertragsparteien nach § 301 Abs. 3 SGB V gemäß § 120 Abs. 3 SGB V das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die Einrichtungen gemäß §§ 117 bis 119 SGB V.

§ 1 Geltungsbereich (1)

Diese Vereinbarung gilt für die Hochschulambulanzen, einschließlich der Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG (§ 117 Abs. 1 und 2 SGB V), die psychiatrischen Institutsambulanzen (§ 118 SGB V) und die sozialpädiatrischen Zentren (§ 119 SGB V), im Folgenden als „Einrichtungen“ bezeichnet.

(2)

Für die Hochschulambulanzen gilt diese Vereinbarung ausschließlich für den Bereich der Humanmedizin; der Bereich der Zahnmedizin ist von dieser Vereinbarung ausgenommen. Hierzu nehmen die Vereinbarungsparteien eine gesonderte Fortschreibung dieser Vereinbarung vor.

§ 2 Form der Abrechnungsunterlagen Die Abrechnungsunterlagen werden von den Einrichtungen im Wege elektronischer Datenübermittlung an die Annahmestellen der Krankenkassen entsprechend § 4 Abs. 4 übermittelt. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

20

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V § 3 Inhalt der Abrechnungsunterlagen

(1)

(2)

Die Einrichtungen übermitteln für jeden Behandlungsfall im Abrechnungsquartal mit der Nachricht gemäß § 4 Abs. 1 (AMBO) folgende Inhalte: 1. Institutionskennzeichen des Krankenhauses (der Einrichtung) 2. Institutionskennzeichen der Krankenkasse 3. Krankenversicherten-Nr., sofern vorhanden 4. Versichertenstatus, sofern vorhanden 5. Gültigkeit der Versichertenkarte, sofern vorhanden 6. krankenhausinternes Kennzeichen des Versicherten 7. Vertragskennzeichen, sofern vorhanden 8. Name, Vorname, Geschlecht und Geburtsdatum des Versicherten 9. Anschrift des Versicherten, sofern keine Krankenversicherten-Nr. angegeben wird 10. Rechnungsnummer 11. Rechnungsdatum 12. Rechnungsart 13. Tag des Zugangs (im Abrechnungsquartal) 14. Rechnungsbetrag 15. Zuzahlungsbetrag und Zuzahlungskennzeichen 16. behandelnde Fachabteilung 17. Arztnummer und Betriebsstättennummer des überweisenden Arztes oder Zahnarztnummer des überweisenden Zahnarztes gemäß § 295 Abs. 1 SGB V bei Überweisungsfällen 18. Behandlungsdiagnosen, ggf. mit Sekundärdiagnose, gemäß § 295 Abs. 1 SGB V 19. Prozeduren gemäß § 295 Abs. 1 SGB V, soweit als Abrechnungsunterlage gemäß § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V erforderlich 20. Entgeltschlüssel für die mit dem Rechnungsbetrag in Rechnung gestellte Entgeltart 21. Tag der Behandlung (erster Tag der Behandlung im Quartal bei Quartalspauschalen) 22. Punktzahl und Punktwert, sofern vereinbart 23. Entgeltbetrag (Einzelbetrag) 24. Entgeltanzahl 25. Einzelvergütung mit (Schlüssel-)Erläuterung und Texterläuterung, sofern vereinbart 26. Verarbeitungskennzeichen, laufende Nummer des Geschäftsvorfalls, Währungskennzeichen, Diagnosen-/Prozedurenversion 27. Debitoren-Konto-Nr. und Referenznummer des Krankenhauses sowie Institutionskennzeichen des Krankenhauses für Zahlungsweg, sofern vorhanden 28. ein Datenelement („Honorarsumme“) mit dem Vorgabewert „0,00“ 29. Betriebsstättennummer (ergänzend zur Unterscheidung mehrerer gleichartiger Einrichtungsarten) 30. Prozedurentag 31. Angabe, ob Leistungen im Zusammenhang mit einer Lebendspende abgerechnet werden 32. Abrechnungsbegründung (wenn nach EBM erforderlich oder vereinbart) 33. Leistungsdokumentation mit Angaben zur Leistungsart, zum Leistungsschlüssel und Leistungstag in Verbindung mit der PIA-Doku-Vereinbarung. Die Parteien dieser Vereinbarung können bestimmen, dass für einzelne bestehende Leistungsarten, für die keine Patientenzuordnung möglich ist, bzw. ausschließlich für externe Laboreinsendungen die Übermittlung nach dieser Vereinbarung entfallen kann und eine Rechnung in Papierform an die Krankenkassen erfolgt, sofern keine gesetzlichen Regelungen entgegenstehen. Zukünftige Vergütungsvereinbarungen der Parteien der Vereinbarung nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V müssen eine Übermittlung der Abrechnung nach dieser Vereinbarung erlauben.

§ 4 Übermittlung (1)

Die Übermittlung erfolgt mit der Nachricht AMBO in Übereinstimmung mit den Festlegungen in der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V, soweit in § 5 und § 6 keine anderen Festlegungen getroffen sind. Bei der Übermittlung sind die als Bestandteil zu Anhang B (Schlüssel 4 Teil II: Entgeltarten ambulant) der Anlage 2 der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V festgelegten Entgeltschlüssel zu verwenden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Datenübermittlungsvereinbarung § 120 | Neben der Nachricht AMBO können die Nachricht ZAAO als Zahlungssatz der Krankenkasse und die Nachricht FEHL (Fehlernachricht) aus Anhang 1 der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V entsprechend verwendet werden. (2)

Die Einrichtungen übermitteln in der Regel nach Ablauf des Abrechnungsquartals die Abrechnungsunterlagen nach dieser Vereinbarung, soweit in der Vergütungsvereinbarung nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V keine andere Regelung vereinbart ist.

(3)

Eine Übermittlung von Überweisungsscheinen (Muster 6) und anderen Vordrucken an die Krankenkasse erfolgt nur auf gesonderte Anforderung in besonderen Einzelfällen. Für das Ersatzverfahren gelten die von den Parteien der Vereinbarung nach § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V getroffenen Regelungen.

(4)

Die Einrichtungen übermitteln die Daten nach § 3 Abs. 1 an die gemäß Anlage 4 Kapitel 9 der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V gültigen Annahmestellen der Krankenkassen.

(5)

Die Psychiatrischen Institutsambulanzen übermitteln mit den Abrechnungsdaten gemäß dieser Vereinbarung die nach § 3 der „PIA-Doku Vereinbarung“ (§ 295 Abs. 1b Satz 4 SGB V) definierten Inhalte gemäß § 295 SGB V an die Krankenkassen. Die Übermittlung erfolgt ab dem 1.1.2013 mit der Nachricht AMBO in Übereinstimmung mit den Festlegungen in der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V.

§ 5 Besondere Festlegungen (1)

Soweit diese Vereinbarung nichts Anderweitiges festlegt, gelten die in der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V getroffenen Regelungen.

(2)

Fortschreibungen (Schlüsselfortschreibungen, Nachträge und Fortschreibungen) der Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V treten, soweit ausschließlich die Einrichtungen davon betroffen sind, jeweils erst mit gesonderter Zustimmung der Partner dieser Vereinbarung gemäß § 7 Abs. 3 in Kraft. Die Gesamtdokumentation für beide Vereinbarungen wird einheitlich als „Vereinbarung nach § 301 Abs. 3 SGB V, ergänzt um Festlegungen nach § 120 Abs. 3 SGB V“ zusammengeführt.

(3)

Für das Fehlerverfahren legen die Partner dieser Vereinbarung die Bedingungen für die Prüfung der Abrechnung erstmals bis zum 30.9.2011 und danach in einem kontinuierlichen Verfahren fest. Die Überprüfung der Arzt- und der Betriebsstättennummer des überweisenden Arztes (Nr. 17) durch die Krankenkassen löst keine Fehlermeldungen an die Einrichtung aus.

§ 6 Beginn der Übermittlung (1)

Der Beginn der Übermittlung wird für die Einrichtungen nach § 117 Abs. 1 und § 118 SGB V auf den 1.1.2012 festgesetzt (Regelverfahren). Für die Einrichtungen nach § 117 Abs. 2 und § 119 SGB V wird der Beginn auf den 1.7.2012 (Regelverfahren) festgesetzt. Bis zur Umsetzung des Regelverfahrens gelten die Regelungen zum Ersatzverfahren. Dem Beginn der Übermittlung muss ein beiderseitiger Anbindungstest mit erfolgreicher Verarbeitung einer Testübermittlung vorausgehen. Die Verpflichtung zur Datenübermittlung setzt die Umsetzung des Verfahrens voraus. Durch die Teilnahme am Datenaustausch nach § 301 SGB V in anderen Leistungsarten ist die Voraussetzung der Durchführung eines Anbindungstestes bereits erfüllt.

(2)

Bis zum Beginn der Übermittlung entsprechend Abs. 1 werden als Ersatzverfahren von den Einrichtungen mit der Nachricht AMBO die Inhalte nach § 3 ohne die Nrn. 5, 7, 15, 17, 19, 22, 25 und 27, mit den Vorgabewerten „X“ für Nr. 10, „02“ oder „04“ für Nr. 12, „XXXXX“ für Nr. 20, „0,00“ für die Nrn. 14 und 23 und „0“ für Nr. 24, mit dem ersten Tag des Abrechnungsquartals oder dem aktuellen Systemdatum für Nr. 11 sowie mit dem ersten Tag des Abrechnungsquartals für die Nrn. 13 und 21 übermittelt. Das Ersatzverfahren ist in der Anlage zu dieser Vereinbarung dokumentiert. Es dient der nachrichtlichen Übermittlung der Behandlungsdiagnosen in Ergänzung zu der bestehenden, für die Vergütungszahlung verbindlichen Abrechnung. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

21

22

| (3)

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Die Übermittlung im Regelverfahren erfolgt erstmals im 2. Quartal 2012 für das 1. Quartal 2012 als Abrechnungsquartal. Die Übermittlung nach den Vorgaben der 2. Fortschreibung vom 30.4.2012 beginnt für Fälle ab dem 1. Januar 2013.

§ 7 Inkrafttreten, Kündigung (1)

Diese Vereinbarung tritt mit Unterzeichnung in Kraft und kann mit einer Frist von sechs Monaten zum Ende eines Kalenderjahres mittels eines eingeschriebenen Briefs gekündigt werden.

(2)

Soweit von dieser Vereinbarung auf Grund einer bestehenden Vereinbarung gemäß § 120 Abs. 2 Satz 2 SGB V abgewichen wird, liegt die Voraussetzung des § 303 Abs. 3 Satz 2 SGB V nicht vor, eine Anwendung des § 303 Abs. 3 SGB V ist dann ausgeschlossen.

(3)

Für den Fall der Kündigung erklären die Vereinbarungsparteien ihre Bereitschaft, an dem Abschluss einer neuen Vereinbarung mitzuwirken.

(4)

Für den Fall einer erforderlichen Anpassung sehen die Vereinbarungsparteien eine Fortschreibung in beiderseitigem Einvernehmen vor, ohne dass es einer Kündigung der Vereinbarung bedarf.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

23 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (Auszug §§ 120, 295)

§ 120 Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen (1)

Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte, die in stationären Pflegeeinrichtungen erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen von nach § 119b Satz 3 zweiter Halbsatz ermächtigten Ärzten und ambulante ärztliche Leistungen, die in ermächtigten Einrichtungen erbracht werden, werden nach den für Vertragsärzte geltenden Grundsätzen aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung vergütet. Die mit diesen Leistungen verbundenen allgemeinen Praxiskosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Geräten entstehenden Kosten sowie die sonstigen Sachkosten sind mit den Gebühren abgegolten, soweit in den einheitlichen Bewertungsmaßstäben nichts Abweichendes bestimmt ist. Die den ermächtigten Krankenhausärzten zustehende Vergütung wird für diese vom Krankenhausträger mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet und nach Abzug der anteiligen Verwaltungskosten sowie der dem Krankenhaus nach Satz 2 entstehenden Kosten an die berechtigten Krankenhausärzte weitergeleitet. Die Vergütung der von nach § 119b Satz 3 zweiter Halbsatz ermächtigten Ärzten erbrachten Leistungen wird von der stationären Pflegeeinrichtung mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet.

(1a) Ergänzend zur Vergütung nach Absatz 1 sollen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich für die in kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen und kinderorthopädischen sowie insbesondere pädaudiologischen und kinderradiologischen Fachabteilungen von Krankenhäusern erbrachten ambulanten Leistungen mit dem Krankenhausträger fall- oder einrichtungsbezogene Pauschalen vereinbaren, wenn diese erforderlich sind, um die Behandlung von Kindern und Jugendlichen, die auf Überweisung erfolgt, angemessen zu vergüten. Die Pauschalen werden von der Krankenkasse unmittelbar vergütet. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird in der Vereinbarung nach § 301 Absatz 3 geregelt. Soweit für ein Jahr für diese Leistungen erstmals Pauschalen nach Satz 1 vereinbart werden, sind bei besonderen Einrichtungen einmalig die Erlössumme nach § 6 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes für dieses Jahr sowie der Gesamtbetrag nach § 6 Absatz 1 der Bundespflegesatzverordnung für dieses Jahr und entsprechend das darin enthaltene Budget nach § 12 der Bundespflegesatzverordnung jeweils in Höhe der Summe der nach Satz 1 vereinbarten Pauschalen zu vermindern. Der jeweilige Minderungsbetrag ist bereits bei der Vereinbarung der Vergütung nach Satz 1 festzulegen. Bei der Vereinbarung des Landesbasisfallwerts nach § 10 des Krankenhausentgeltgesetzes ist die Summe der für das jeweilige Jahr erstmalig vereinbarten ambulanten Pauschalen ausgabenmindernd zu berücksichtigen. (2)

Die Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen und der sozialpädiatrischen Zentren werden unmittelbar von der Krankenkasse vergütet. Die Vergütung wird von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit den Hochschulen oder Hochschulkliniken, den Krankenhäusern oder den sie vertretenden Vereinigungen im Land vereinbart. Sie muss die Leistungsfähigkeit der psychiatrischen Institutsambulanzen und der sozialpädiatrischen Zentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten. Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen soll eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen. Bei Hochschulambulanzen an öffentlich geförderten Krankenhäusern ist ein Investitionskostenabschlag zu berücksichtigen. Die Gesamtvergütungen nach § 85 für das Jahr 2003 sind auf der Grundlage der um die für Leistungen der Polikliniken gezahlten Vergütungen bereinigten Gesamtvergütungen des Vorjahres zu vereinbaren.

(3)

Die Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und sonstiger ermächtigter ärztlich geleiteter Einrichtungen kann pauschaliert werden. Bei den öffentlich geförderten Krankenhäusern ist die Vergütung nach Absatz 1 um einen Investitionskostenabschlag von 10 vom Hundert zu kürzen. § 295 Absatz 1b Satz 1 gilt entsprechend. Das Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

24

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Nähere über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen und der erforderlichen Vordrucke wird für die Hochschulambulanzen, die psychiatrischen Institutsambulanzen und sozialpädiatrischen Zentren von den Vertragsparteien nach § 301 Absatz 3, für die sonstigen ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen von den Vertragsparteien nach § 83 Satz 1 vereinbart.

§ 295 Abrechnung ärztlicher Leistungen (1)

Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet, 1. in dem Abschnitt der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, den die Krankenkasse erhält, die Diagnosen, 2. in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden, 3. in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes sowie die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 maschinenlesbar aufzuzeichnen und zu übermitteln. Die Diagnosen nach Satz 1 Nr. 1 und 2 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information beauftragen, den in Satz 2 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. Von Vertragsärzten durchgeführte Operationen und sonstige Prozeduren sind nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 2 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 4 im Bundesanzeiger bekannt.

(1a) Für die Erfüllung der Aufgaben nach § 106a sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet und befugt, auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigungen die für die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen. (1b) Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu integrierten Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach § 73b oder § 73c abgeschlossen haben, psychiatrische Institutsambulanzen sowie Leistungserbinger, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, übermitteln die in Absatz 1 genannten Angaben, bei Krankenhäusern einschließlich ihres Institutionskennzeichens, an die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Ausnahme der Datenübermittlung der Leistungserbringer, die gemäß § 116b Absatz 2 an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, sowie der psychiatrischen Institutsambulanzen. Die psychiatrischen Institutsambulanzen übermitteln die Angaben nach Satz 1 zusätzlich an die DRG-Datenstelle nach § 21 Absatz 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. Die Selbstverwaltungspartner nach § 17b Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach Satz 1 bis spätestens zum 30. April 2012 einen bundeseinheitlichen Katalog sowie das Nähere zur Datenübermittlung nach Satz 3; für die Umsetzung des Prüfauftrags nach § 17d Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren sie dabei auch, ob und wie der Prüfauftrag auf der Grundlage der Daten einer Vollerhebung oder einer repräsentativen Stichprobe der Leistungen psychiatrischer Institutsambulanzen sachgerecht zu erfüllen ist. § 21 Absatz 4, Absatz 5 Satz 1 und 2 sowie Absatz 6 des Krankenhausentgeltgesetzes sind für die Vereinbarung zur Datenübermittlung entsprechend anzuwenden. Für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen gelten § 21 Absatz 4 Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

| und 6 des Krankehausentgeltgesetzes entsprechend mit der Maßgabe, dass die Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen entscheidet. Die Schiedsstelle entscheidet innerhalb von sechs Wochen nach Antrag einer Vertragspartei auch über die Tatbestände nach Satz 4 zweiter Halbsatz, zu denen keine Einigung zustande gekommen ist. (In der Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom 22.12.2011 (GKV-VStG, BGBl. I. Nr. 70, S. 2983 ff., Artikel 1 Nr. 80.)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

25

26

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

27 Anlage 1

Nachrichten

Datensätze für die Datenübermittlung Erläuterung der Datenstrukturen Standardsegmente (FKT, INV, NAD) Aufnahmesatz Verlängerungsanzeige Medizinische Begründung Rechnungssatz Entlassungsanzeige Rechnungssatz Ambulante Operation Zuzahlungsgutschrift Kostenübernahmesatz Anforderungssatz medizinische Begründung Zahlungssatz Zahlungssatz Ambulante Operation Sammelüberweisung Fehlernachricht

Verwendung der Segmente

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

28

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Erläuterung der Datenstrukturen Die einzelnen Nachrichten, wie z.B. Aufnahme- oder Rechnungssatz, sind variabel gestaltet und setzen sich aus Segmenten zusammen, die sachlich zusammengehörende Datenelemente enthalten. Für Datenelemente und Segmente werden Trennzeichen verwendet, die es ermöglichen, dass ausschließlich signifikante Daten übermittelt werden. Datenelemente werden durch ein Plus-Zeichen (+) getrennt, Segmente durch einen Apostroph (’) beendet. Nur die benötigten Stellen eines Datenelementes werden übermittelt. Für nicht benötigte Datenelemente wird ausschließlich das Trennzeichen (Plus-Zeichen) gesetzt. Am Segmentende können (Kann-) Datenelemente entfallen, indem nach dem letzten mit Daten gefüllten Datenelement des Segments sofort das Segment-Endezeichen (Apostroph) gesetzt wird. Die Darstellung des Datenelementwertes ist entsprechend DIN EN 29 735 wie folgt festgelegt: a alphabetische Zeichen an numerische Zeichen an alphanumerische Zeichen a3 3 alphabetische Zeichen n3 3 numerische Zeichen an3 3 alphanumerische Zeichen a..3 bis zu 3 alphabetische Zeichen n..3 bis zu 3 numerische Zeichen an..3 bis zu 3 alphanumerische Zeichen M Muss-Element K Kann-Element Alphabetische und alphanumerische Zeichen werden linksbündig übermittelt. ICD-Schlüssel werden linksbündig mit Sonderzeichen, Operationenschlüssel werden linksbündig ohne Sonderzeichen übermittelt. Entsprechend der Trennzeichen-Vorgabe, UNA (siehe Anlage 4, Kapitel 5), ist das Komma als Dezimalzeichen festgelegt. Das Dezimalzeichen wird bei der Ermittlung der maximalen Länge eines Datenelementwertes nicht mitgezählt. Wird ein Dezimalzeichen übertragen, muss ihm mindestens ein Zeichen vorangehen und eines folgen. Außer dem Dezimalzeichen ist bei numerischen Datenelementwerten kein weiteres Gliederungszeichen zugelassen. Numerische Datenelementwerte werden als positiv angenommen. Auch ein Abzug wird als positiver Wert dargestellt, er ist entsprechend den Hinweisen zu den einzelnen Datenelementen zu subtrahieren.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten Eine Übertragungsdatei besteht aus: Trennzeichen-Vorgabe Nutzdaten-Kopfsegment Nachrichten-Kopfsegment Nutzdaten-Segmente Nachrichten-Endesegment Nutzdaten-Endesegment

|

UNA kann UNB muss UNH muss entsprechend dieser Anlage 1 UNT muss UNZ muss

Die vollständige Beschreibung der Übertragungsdatei ist in der Anlage 4 (Kapitel 5) enthalten.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

29

30

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Beispiel (Aufnahmesatz) UNH Kopfsegment Absender und Nachrichtentyp Nachrichtenreferenznummer Nachrichtenkennung FKT Segment Funktion Verarbeitungskennzeichen Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls IK des Absenders IK des Empfängers INV Segment Information Versicherter Krankenversicherten-Nr. Versichertenart Besonderer Personenkreis DMP-Teilnahme Gültigkeit der Versichertenkarte KH-internes Kennzeichen des Versicherten Fallnummer der Krankenkasse Aktenzeichen der Krankenkasse Tag des Beginns des Versicherungsschutzes Vertragskennzeichen NAD Segment Name/Adresse Name des Versicherten Vorname des Versicherten Geschlecht Geburtsdatum des Versicherten Straße und Haus-Nr. Postleitzahl Wohnort Titel des Versicherten Internationales Länderkennzeichen Namenszusatz Vorsatzwort Anschriftenzusatz DPV Segment Diagnosen-/Prozedurenversion ICD-Version OPS-Version AUF Segment Aufnahme Aufnahmetag Aufnahmeuhrzeit Aufnahmegrund Fachabteilung Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung Arztnummer des einweisenden Arztes Betriebsstättennummer des einweisenden Arztes IK des veranlassenden Krankenhauses Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes Aufnahmegewicht EAD Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose Aufnahmediagnose Sekundär-Diagnose Aufnahme Einweisungsdiagnose Sekundär-Diagnose Einweisung

UNH 00001 AUFN:12:000:00 FKT 10 01 123456789 987654321 INV 123456789012 1 4 1 1412 A95-12345 Angabe entfällt Angabe entfällt Angabe entfällt NAD Meier Hugo m 20030101 |Angaben entfallen, da |Krankenversicherten-Nr. |vorhanden DPV 2015 Angabe entfällt im Aufnahmesatz AUF 20150101 1120 0101 0700 20150109 Angabe entfällt Angabe entfällt 123456789 Angabe entfällt Angabe entfällt Angabe entfällt EAD M50.8: -

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

UNH+00001+AUFN:12:000:00’ FKT+10+01+123456789+987654321’ INV+123456789012+1+4+1+1412+A95-12345’ NAD+Meier+Hugo+m’ DPV+2015’ AUF+20150101+1120+0101+0700+20150109+++123456789’ EAD+M50.8:’ UNT+....

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

31

32

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Standardsegmente (FKT, INV, NAD, CUX, DPV) Hinweise: FKT-2

Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls „01“ bei AUFN, SAMU und FEHL „01“ ff. bei mehrfach vorkommenden Nachrichten: (VERL, MBEG, RECH, ENTL. AMBO, ZGUT, KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO)

FKT-3

IK des Absenders IK des Krankenhauses bei (AUFN, VERL, MBEG, RECH, ENTL, AMBO, ZGUT) IK der Krankenkasse bei (KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO, SAMU) bei FEHL: falls nicht bekannt: entsprechendes IK aus UNB

FKT-4

IK des Empfängers IK der Krankenkasse bei (AUFN, VERL, MBEG, RECH, ENTL, AMBO, ZGUT) IK des Krankenhauses bei (KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO, SAMU) bei FEHL: falls nicht bekannt: entsprechendes IK aus UNB

INV-1

Krankenversicherten-Nr. entweder INV-1 (Krankenversicherten-Nr.) Muss-Datenelement oder, sofern INV-1 zum Zeitpunkt der Nachricht im Krankenhaus noch nicht vorliegt: NAD-5 (Straße und Haus-Nr., sofern vorhanden) + NAD-6|NAD-9 (Postleitzahl|Internationales Länderkennzeichen) + NAD-7 (Wohnort) Muss-Datenelemente

INV-7 INV-8 INV-9

Fall-Nummer, Aktenzeichen der Krankenkasse Tag des Beginns des Versichertenschutzes Die Angaben entfallen bei AUFN und AMBO

INV-10

Vertragskennzeichen Muss-Angabe bei ASV-Fällen (§ 116b): Teamnummer „00xxxxxx“, von ASV-Servicestelle vergeben

NAD-4

Geburtsdatum des Versicherten Muss-Angabe

NAD-5 NAD-6 NAD-7

Straße und Haus-Nr., sofern vorhanden Postleitzahl (oder NAD-9 Internationales Länderkennzeichen) Wohnort Muss-Datenelemente, wenn keine Angabe zu INV-1 (Krankenversicherten-Nr.)

NAD-5

Straße und Haus-Nr. bei Inlandsversicherten nicht immer vorhanden (kleine Gemeinden)

NAD-6

Postleitzahl kann bei Auslandsanschriften entfallen (NAD-9 (Internationales Länderkennzeichen) vorhanden)

F12 F12

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

33

Standardsegmente (FKT, INV, NAD, CUX) Segment Inhalt FKT Segment Funktion Verarbeitungskennzeichen Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls IK des Absenders IK des Empfängers INV Segment Information Versicherter Krankenversicherten-Nr. Versichertenart Besonderer Personenkreis DMP-Teilnahme Gültigkeit der Versichertenkarte KH-internes Kennzeichen des Versicherten Fall-Nummer der Krankenkasse Aktenzeichen der Krankenkasse Tag des Beginns des Versicherungsschutzes Vertragskennzeichen NAD Segment Name/Adresse Name des Versicherten Vorname des Versicherten Geschlecht Geburtsdatum des Versicherten Straße und Haus-Nr. Postleitzahl Wohnort Titel des Versicherten Internationales Länderkennzeichen Namenszusatz Vorsatzwort Anschriftenzusatz

Status Format M M M M M M K K K K K M K K K K M M M M M K K K K K K K K

an3 an2 an2 an9 an9 an3 an..12 n1 n1 n1 an4 an..15 an..17 an..8 an8 an..25 an3 an..45 an..45 an1 an8 an..56 an..10 an..40 an..20 an..3 an..20 an..20 an..40

Bemerkungen „FKT“ Schlüssel 9 „01“|„01“, ...

F12

„INV“ Schlüssel 12 (Teil 1) Schlüssel 12 (Teil 2) Schlüssel 12 (Teil 3) JJMM (Bis-Datum)

F12 F12 F12

|Angaben entfallen |bei AUFN und |bei AMBO M bei ASV (s. Hinweis) „NAD“

Schlüssel 21 JJJJMMTT

F12

Schlüssel 7

CUX wird in den Nachrichten RECH, AMBO, ZGUT, KOUB, ZAHL, ZAAO und SAMU verwendet. CUX Segment Währung M an3 „CUX“ Währungskennzeichen M an3 Schlüssel 18 DPV wird in den Nachrichten AUFN, VERL, ENTL und AMBO verwendet, in AUFN und VERL nur mit dem Datenelement ICD-Version. DPV Segment Diagnosen-/Prozedurenversion M an3 „DPV“ ICD-Version M an..6 Versionskennung OPS-Version K an..6 Versionskennung

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12 F12

34

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Aufnahmesatz (AUFN) Hinweise: AUF-5

Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung Bis-Datum

AUF-6 AUF-7

Arztnummer des einweisenden Arztes und Betriebsstättennummer des einweisenden Arztes Muss-Datenelement oder

AUF-8 AUF-9 AUF-10

IK des veranlassenden Krankenhauses oder Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme oder Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes Muss-Datenelement

AUF-11

Aufnahmegewicht Bei Aufnahme von Kleinkindern (eigener Behandlungsfall) mit einem Aufnahmealter bis zu einem Jahr ist das Aufnahmegewicht in Gramm anzugeben.

EAD-1

Aufnahmediagnose Erste Aufnahmediagnose Muss-Datenelementgruppe

EAD-2 EAD-4

Sekundär-Diagnose Aufnahme Sekundär-Diagnose Einweisung Wenn die Datenelementgruppe Sekundär-Diagnose übermittelt wird, muss auch eine Datenelementgruppe Diagnose übermittelt werden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

35

Aufnahmesatz (AUFN) Segment Inhalt FKT INV NAD DPV AUF

Segment Funktion Segment Information Versicherter Segment Name/Adresse Segment Diagnosen-/Prozedurenversion Segment Aufnahme Aufnahmetag Aufnahmeuhrzeit Aufnahmegrund Fachabteilung Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung Arztnummer des einweisenden Arztes Betriebsstättennummer des einweisenden Arztes IK des veranlassenden Krankenhauses Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes Aufnahmegewicht EAD Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose Aufnahmediagnose Diagnoseschlüssel Lokalisation Sekundär-Diagnose Aufnahme Diagnoseschlüssel Lokalisation Einweisungsdiagnose Diagnoseschlüssel Lokalisation Sekundär-Diagnose Einweisung Diagnoseschlüssel Lokalisation

Status Format M M M M M M M M M M K K K K K K M K M K K M K K M K K M K

an3 an3 an8 an4 an4 an4 an8 an..9 an..9 an9 an..30 an..9 n..5 an3 an..9:a1 an..9 a1 an..9:a1 an..9 a1 an..9:a1 an..9 a1 an..9:a1 an..9 a1

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment „AUF“ JJJJMMTT HHMM Schlüssel 1 Schlüssel 6 JJJJMMTT

Klartext KZV-Nummer in Gramm „EAD“ (20x möglich) Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

36

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Verlängerungsanzeige (VERL) Hinweise: Die Verlängerungsanzeige ist in der Regel vor Ablauf der vorausgegangenen Kostenübernahme zu übermitteln, wenn der Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V dies erfordert (§ 4 Abs. 1 der Datenübermittlungsvereinbarung). DAU-2

Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung Bis-Datum

FAB-3

Sekundär-Diagnose Wenn die Datenelementgruppe Sekundär-Diagnose übermittelt wird, muss auch eine Datenelementgruppe Diagnose übermittelt werden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

37

Verlängerungsanzeige (VERL) Segment Inhalt FKT INV NAD DPV DAU

FAB

Segment Funktion Segment Information Versicherter Segment Name/Adresse Segment Diagnosen-/Prozedurenversion Segment Dauer Aufnahmetag Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung Nachfolgediagnose, die Diagnoseschlüssel Lokalisation mit Sekundär-Diagnose Arbeitsunfähigkeit Diagnoseschlüssel Lokalisation ab dem ... die AU allein begründet hat Segment Fachabteilung Fachabteilung Diagnose Diagnoseschlüssel Lokalisation Sekundär-Diagnose Diagnoseschlüssel Lokalisation

Status Format M M M M M M M K M K K M K K M M M M K K M K

an3 an3 an8 an8 an..9:a1 an..9 a1 an..9:a1 an..9 a1 an8 an3 an4 an..9:a1 an..9 a1 an..9:a1 an..9 a1

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment „DAU“ JJJJMMTT JJJJMMTT Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 JJJJMMTT „FAB“ (10x möglich) Schlüssel 6 Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

38

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Medizinische Begründung (MBEG) Hinweise: Auf Verlangen der Krankenkasse, falls die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung überschritten wird. Die medizinische Begründung kann wahlweise in maschinenlesbarer oder in nicht maschinenlesbarer Form übermittelt werden. Zu nicht maschinenlesbarer Übermittlung siehe Anlage 3.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

39

Medizinische Begründung (MBEG) Segment Inhalt FKT INV NAD TXT

Segment Funktion Segment Information Versicherter Segment Name/Adresse Segment Text Medizinische Begründung

Status Format M M M M M

an3 an..70

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment „TXT“ (10x möglich) Klartext

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

40

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Rechnungssatz (RECH) Hinweis: REC-5

Rechnungsbetrag = Summe [ENT-2 (Entgeltbetrag) × ENT-5 (Entgeltanzahl)] - ZLG-1 (Zuzahlungsbetrag)

REC-8

IK des Krankenhauses für Zahlungsweg wenn abweichend von FKT

ENT-1

Entgeltart Wenn in ENT-1 (Entgeltart) ein Abschlag angegeben ist, muss der Betrag aus (ENT-2 × ENT-5) subtrahiert werden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

41

Rechnungssatz (RECH) Segment Inhalt FKT INV NAD CUX REC

Segment Funktion Segment Information Versicherter Segment Name/Adresse Segment Währung Segment Rechnung Rechnungsnummer Rechnungsdatum Rechnungsart Aufnahmetag Rechnungsbetrag Debitoren-Konto-Nr. des Krankenhauses Referenznummer des Krankenhauses IK des Krankenhauses für Zahlungsweg ZLG Segment Zuzahlung Zuzahlungsbetrag Zuzahlungskennzeichen FAB Segment Fachabteilung Fachabteilung ENT Segment Entgelt Entgeltart Entgeltbetrag Abrechnung von Abrechnung bis Entgeltanzahl Tage ohne Berechnung/Behandlung [Tag der Wundheilung]

Status Format M M M M M M M M M M K K K K M M M M M M M M M M K K

an3 an3 an..20 an8 an2 an8 n..10 an..9 an..20 an9 an3 n..6 an1 an3 an4 an3 an8 n..10 an8 an8 n..3 n..3 an8

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment „REC“ JJJJMMTT Schlüssel 11 JJJJMMTT 99999999,99

„ZLG“ 9999,99 Schlüssel 15 „FAB“ (30x möglich) Schlüssel 6 „ENT“ (98x möglich) Schlüssel 4 99999999,99 JJJJMMTT JJJJMMTT

Angabe entfällt

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

42

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Entlassungsanzeige (ENTL) Hinweise: Segmentgruppe SG1 (ETL-NDG) Das erste ETL-Segment in der Segmentgruppe SG1 ist ein Muss-Segment. Innerhalb einerSegmentgruppe SG1 kann das Segment NDG bis zu 40-mal vorkommen. ETL-4

Fachabteilung Angabe entsprechend Schlüssel 6 oder „0000“, „0001“, „0002“ oder „0003“

DAU-3 DAU-4 ETL-5 ETL-6 NDG-1 NDG-2 FAB-2

Nachfolgediagnose, die mit Sekundär-Diagnose Arbeitsunfähigkeit Hauptdiagnose Sekundär-Diagnose Nebendiagnose Sekundär-Diagnose Diagnose Datenelementgruppe Diagnose (und Sekundär-Diagnose): Diagnoseschlüssel M an..9 ICD-Schlüssel Lokalisation K a1 Schlüssel 16

FAB-6 FAB-7

Operationstag Operation Die Datenelemente dürfen nur gemeinsam übermittelt werden.

FAB-7

Operation Datenelementgruppe Operation: Prozedurenschlüssel M an..11 Lokalisation K a1

OPS-Schlüssel Schlüssel 16

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

43

Entlassungsanzeige (ENTL) Segment Inhalt FKT INV NAD DPV DAU

Segment Funktion Segment Information Versicherter Segment Name/Adresse Segment Diagnosen-/Prozedurenversion Segment Dauer Aufnahmetag Entlassungstag Nachfolgediagnose, die Diagnoseschlüssel Lokalisation mit Sekundär-Diagnose Arbeitsunfähigkeit ab dem ... die AU allein begründet hat Beatmungsstunden

Segmentgruppe SG 1 (ETL-NDG) ETL Segment Entlassung/Verlegung Tag der Entlassung/Verlegung Entlassungs-/Verlegungsuhrzeit Entlassungs-/Verlegungsgrund Fachabteilung Hauptdiagnose Diagnoseschlüssel Lokalisation Sekundär-Diagnose IK der aufnehmenden Institution NDG Segment Nebendiagnose Nebendiagnose Diagnoseschlüssel Lokalisation Sekundär-Diagnose EBG Segment Entbindung Tag der Entbindung FAB Segment Fachabteilung Fachabteilung Diagnose Diagnoseschlüssel Lokalisation [Sekundär-Diagnose] [Zusatzschlüssel Diagnose] [Sekundär-Diagnose Zusatzschlüssel] Operationstag Operation Prozedurenschlüssel Lokalisation [Zusatzschlüssel 1 Operation] [Zusatzschlüssel 2 Operation] RBG Segment Reha, Behandlung, geeignete Einrichtungen Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme Vorschlag für die weitere Behandlung Vorschlag für geeignete Einrichtung

Status Format M M M M M M M K M K K K K M M M M M M M M K K K K M M K K K M M M K M K K K K K K M K K K K K K K

an3 an3 an8 an8 an..9:a1 an..9 a1 an..9:a1 an8 an..4 an3 an8 an4 an3 an4 an..9:a1 an..9 a1 an..9:a1 an9 an3 an..9:a1 an..9 a1 an..9:a1 an3 an8 an3 an4 an..9:a1 an..9 a1 an..9:a1 an..9:a1 an..9:a1 an8 an..11:a1 an..11 a1 an..11:a1 an..11:a1 an3 an..5 an2 an9

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment „DAU“ JJJJMMTT JJJJMMTT Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Datenelementgruppe JJJJMMTT HHHH (99x möglich) „ETL“ JJJJMMTT HHMM Schlüssel 5 Schlüssel 6, s. Hinweis Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Datenelementgruppe „NDG“ (40x möglich) Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Datenelementgruppe „EBG“ (2x möglich) JJJJMMTT „FAB“ (999 max.) Schlüssel 6 Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Angabe entfällt Angabe entfällt Angabe entfällt JJJJMMTT Datenelementgruppe OPS-Schlüssel Schlüssel 16 Angabe entfällt Angabe entfällt „RBG“ (10x möglich) Schlüssel 2 Schlüssel 13 Schlüssel 14

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

44

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Rechnungssatz Ambulante Operation (AMBO) Hinweise: INV-10

Vertragskennzeichen Muss-Angabe bei ASV-Fällen: Teamnummer „00xxxxxx“, von ASV-Servicestelle vergeben.

REC-5

Rechnungsbetrag = Summe [(ENA-8 (Entgeltbetrag) × ENA-9 (Entgeltanzahl)] + REC-10 (Pauschale) + Summe [EZV-1 (Einzelvergütung) × EZV-4 (Anzahl)] [– ZLG-1 (Zuzahlungsbetrag)]

REC-9

Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) bei Abrechnung nach § 115b (Honorarsumme): = Summe [(ENA-8 (Entgeltbetrag) × ENA-9 (Entgeltanzahl)] wenn ENA-4 (in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten) „J“ + Summe EZV-6 (Honorarsummen-/Investitionskostenrelevanter Anteil (= EZV-1 × EZV-4) wenn EZV-2 (Einzelvergütung, Erläuterung) „05“ oder „06“ bei Abrechnung nach § 116b (neu) („Investitionskostensumme“) = Summe [(ENA-8 (Entgeltbetrag) × ENA-9 (Entgeltanzahl)] wenn ENA-4 (in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten) „A“ + Summe EZV-6 (Honorarsummen-/Investitionskostenrelevanter Anteil (= EZV-1 × EZV-4) ohne EZV-2 (Einzelvergütung, Erläuterung) „05“ oder „06“) sonst 0,00

REC-10

Pauschale bei Abrechnung nach § 115b SGB V: = REC-9 (Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale)) × 0,07 bei Abrechnung nach § 116b (neu) SGB V: = REC-9 (Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale)) × 0,05 als Abzugsbetrag

ZLG

Sofern eine Zuzahlung erfolgte, muss das ZLG-Segment angegeben werden. [siehe Anlage 5, 1.2.8.3]

RZA-1

Fachabteilung Die Fachabteilung ist im Segment RZA gemäß Schlüssel 6 (Fachabteilung) anzugeben. Ist bei den Einrichtungen gemäß §§ 117–119 SGB V die vereinbarte Fachdisziplin im Schlüssel 6 nicht abgebildet, ist der Schlüssel „3700“ (Sonstige Fachabteilung) anzugeben.

RZA-2 RZA-3

Arztnummer des überweisenden Arztes Betriebsstättennummer des überweisenden Arztes Arztnummer und Betriebsstättennummer dürfen nur gemeinsam übermittelt werden. Muss-Angabe bei ASV-Fällen (§ 116b) bei Überweisung in die ASV

F12

F12

F12

F12 RZA-10 RZA-5 RZA-6 BDG-1 BDG-2

F12 BDG-3

Datum der Überweisung in die ASV Muss-Angabe bei ASV-Fällen (§ 116b) bei Überweisung in die ASV Überweisungsdiagnose Muss-Angabe bei ASV-Fällen (§ 116b) bei Überweisung in die ASV Sekundär-Diagnose Behandlungsdiagnose Sekundär-Diagnose Datenelementgruppe Diagnose (und Sekundär-Diagnose): Diagnoseschlüssel M an..9 ICD-Schlüssel Lokalisation K a1 Schlüssel 16 Diagnosensicherheit K a1 Schlüssel 17 Diagnoseart 1 = Behandlungsdiagnose 2 = Diagnose der Überweisung innerhalb der ASV, bei ASV-Fällen (§ 116b) Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten BDG-4

Teammitgliedsidentifikation Muss-Angabe bei § 116b (neu): bei Diagnoseart „2“, bei KH: Fachgruppennummer (s. Anlage 5)

PRZ-1

Prozedur Datenelementgruppe Operation: Prozedurenschlüssel M an..11 Lokalisation K a1

|

45 F12

OPS-Schlüssel Schlüssel 16

ENA-1

Entgeltart existiert für ENA-1 (Entgeltart (EBM-Ziffern)) eine Punktzahl, so sind ENA-6 (Punktzahl) und ENA-7 (Punktwert) Muss-Datenelemente.

ENA-4

in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten „J“ wenn in Honorarsumme für die Berechnung der Pauschale nach AOP-Vertrag enthalten „A“ wenn in Investitionskostensumme (= Entgeltsumme für Investitionskostenabschlag) enthalten; nur für § 115b- und § 116b (neu)-Fälle, sonst leer, siehe auch Anlage 5

F12

ENA-6

Punktzahl

siehe Anlage 5

ENA-8

Entgeltbetrag = ENA-6 (Punktzahl) × ENA-7 (Punktwert) oder Einzelbetrag für eine Entgeltart (ohne Punktzahl und Punktwert)

ENA-11

Teammitgliedsidentifikation Muss-Angabe bei § 116b (neu), bei KH: Fachgruppennummer (s. Anlage 5)

F12

ENA-12

Teamebene Muss-Angabe bei § 116b (neu)

F12

ENA-13

Gennummer, codiert Sofern bei EBM notwendig

F12

ENA-14

Anzahl Gennummer Multiplikator Gennummer

F12

EZV-2

Einzelvergütung, Erläuterung bei ASV-Fällen (§ 116b): Schlüssel 3 außer „05“ (honorarsummenrelevante Pauschalvergütung) oder „06“ (teilweise honorarsummenrelevante Pauschalvergütung)

EZV-3

Einzelvergütung, Texterläuterung) Muss-Datenelement, wenn EZV-2 (Einzelvergütung, Erläuterung) „01“ (Implantate), „04“, „05“ oder „06“ (Pauschalvergütungen) oder „12“ (Erstattung für Arzneimittel) enthält, Implantat, pauschaliertes Entgelt aus Strukturverträgen oder Arzneimittel näher bezeichnen.

EZV-6

Honorarsummen-/Investitionskostenrelevanter Anteil bei § 115b-Fällen: Honorarsummenrelevanter Anteil bei ASV-Fällen (§ 116b): Investitionskostenrelevanter Anteil (für Investitionskostenabschlag) sonst leer, siehe auch Anlage 5

LEI-2

Leistungsschlüssel Schlüssel 22 bei 116b-Fällen (Leistungsbereich 116b) in Verbindung mit Leistungsart „A2“ (Schlüssel 24). Schlüssel 23 bei § 118-Fällen mit PIA-Dokumentation in Verbindung mit Leistungsart „A1“ (Schlüssel 24). Bei geplanten ambulanten Operationen, die nicht zustande kommen (z.B. Nichterscheinen des Patienten), obwohl bereits Vorleistungen erbracht wurden, ist dies in einem LEI-Segment im ersten Datenelement „Leistungsschlüssel“ durch die Angabe „9999“ anzuzeigen. Im Datenelement „Leistungsart“ ist „A3“ (Schlüssel 24) anzugeben. Die Angabe des Leistungstages entfällt. Leistungsschlüssel 28 bzw. 29 kommen bei ASV-Fällen mit „im Einzelfall schweren Verlaufsformen“ (in Verbindung mit Schlüssel 24 Leistungsart „A5“ bzw. „A6“ in Betracht.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

F12

F12

46

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Rechnungssatz Ambulante Operation (AMBO) Segment Inhalt

Status Format

F12 FKT Segment Funktion M F12 INV Segment Information Versicherter M F12 NAD Segment Name/Adresse M CUX Segment Währung M DPV Segment Diagnosen-/Prozedurenversion M REC Segment Rechnung M Rechnungsnummer M Rechnungsdatum M Rechnungsart M Tag des Zugangs M Rechnungsbetrag M Debitoren-Konto-Nr. des Krankenhauses K Referenznummer des Krankenhauses K IK des Krankenhauses für Zahlungsweg K F12 Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) M F12 Pauschale K [ZLG Segment Zuzahlung K RZA Segment Rechnungszusatz ambulante OP M Fachabteilung M F12 Arztnummer des überweisenden Arztes K F12 Betriebsstättennummer des überweisenden Arztes K Zahnarztnummer des überweisenden Zahnarztes K F12 Überweisungsdiagnose K Diagnoseschlüssel M Lokalisation K Diagnosensicherheit K Sekundär-Diagnose K Diagnoseschlüssel M Lokalisation K Diagnosensicherheit K Arztnummer des Belegarztes/kooperierenden Vertragsarztes K Arztnummer eines weiteren kooperierenden Vertragsarztes K Betriebsstättennummer K F12 Datum der Überweisung in die ASV K F12 KV-Bezirk M F12 EBM-Version K BDG Segment Behandlungsdiagnose M Behandlungsdiagnose M Diagnoseschlüssel M Lokalisation K Diagnosensicherheit K Sekundärdiagnose K Diagnoseschlüssel M Lokalisation K Diagnosensicherheit K F12 Diagnoseart M F12 Teammitgliedsidentifikation K PRZ siehe Folgeseite ENA siehe Folgeseite EZV siehe Folgeseite LEI siehe Folgeseite

an3 an3 an..20 an8 an2 an8 n..10 an..9 an..20 an9 n..8 n..8 an3 an3 an4 an..9 an..9 an..9 an..9:a1:a1 an..9 a1 a1 an..9:a1:a1 an..9 a1 a1 an..9 an..9 an..9 an..8 an2 an8 an3 an..9:a1:a1 an..9 a1 a1 an..9:a1:a1 an..9 a1 a1 a1 an9

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment „REC“ JJJJMMTT Schlüssel 11 JJJJMMTT 99999999,99

999999,99, (s. Hinweis) 999999,99 „ZLG“, nur bei § 140a] „RZA“ Schlüssel 6 M bei ASV (s. Hinweis) M bei ASV (s. Hinweis) KZV-Nummer M bei ASV (s. Hinweis) ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Schlüssel 17 Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Schlüssel 17 bei § 115b bei § 115b bei §§ 117-119-Fällen M bei ASV (s. Hinweis) Schlüssel 26 JJJJMMTT „BDG“ (30x möglich) Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Schlüssel 17 Datenelementgruppe ICD-Schlüssel Schlüssel 16 Schlüssel 17 „1“|„2“ (siehe Hinweis) M bei ASV (s. Hinweis)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

47

Rechnungssatz Ambulante Operation (AMBO) – Folgeseite PRZ Segment Prozedur Prozedur Prozedurenschlüssel Lokalisation Prozedurentag Lebendspende ENA Segment Entgelt ambulante OP Entgeltart (EBM-Ziffern) Zusatzkennzeichen EBM Abrechnungsbegründung in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten Tag der Behandlung Punktzahl Punktwert Entgeltbetrag [Einzelbetrag] Entgeltanzahl Doppeluntersuchung Teammitgliedsidentifikation Teamebene Gennummer, codiert Anzahl Gennummer EZV Segment Einzelvergütung Einzelvergütung [Einzelbetrag] Einzelvergütung, Erläuterung Einzelvergütung, Texterläuterung Anzahl Tag der Behandlung Honorarsummen-/Investitionskostenrelevanter Anteil LEI Segment Leistungsdokumentation Leistungsart Leistungsschlüssel Leistungstag

K M M K M K M M K K K M K K M M K K K K K K M M K M K K K M M K

an3 an..11:a1 an..11 a1 an8 a1 an3 an8 a3 an..70 a1 an8 n..6 n..8 n..10 n..3 an.1 an9 an9 an12 an6 an3 n..8 an2 an..70 n..3 an..8 n..8 an3 an2 an..20 an8

„PRZ“ (99x möglich) Datenelementgruppe OPS-Schlüssel Schlüssel 16 JJJJMMTT „J“|leer „ENA“ (bis zu 999x) Schlüssel 4 Teil II Schlüssel 19 Text „J“|„A“|leer (s. Hinweis) JJJJMMTT 999999 99,999999 (Cent) 99999999,99 „J“|leer M bei ASV (s. Hinweis) Schlüssel 25 (s. Hinweis) siehe Hinweis siehe Hinweis „EZV“ (30x möglich) 999999,99 Schlüssel 3 Text JJJJMMTT 999999,99 (s. Hinweis) „LEI“ (999x möglich) Schlüssel 24 Schl. 22|23|28|29|‘9999‘ JJJJMMTT

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

F12

F12 F12 F12 F12

F12 F12 F12 F12

F12

48

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung (ZGUT) Hinweis: In der Regel wird die Zuzahlungsgutschrift mit einer nachfolgenden Überweisung verrechnet. Ausnahmen zur Verrechnung sind nach bilateraler Absprache möglich.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

49

Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung (ZGUT) Segment Inhalt FKT INV NAD CUX RED

Segment Funktion Segment Information Versicherter Segment Name/Adresse Segment Währung Segment Rechnungsdaten Rechnungsnummer Gutschrifts-/Rückforderungsdatum Gutschrifts-Rückforderungsbetrag Referenznummer der Krankenkasse Rechnungsart Rechnungsbetrag, zur Zahlung angewiesen KH-internes Kennzeichen des Versicherten IK des Krankenhauses für Zahlungsweg

Status Format M M M M M M M M K M K K K

an3 an3 an..20 an8 n..10 an..20 an2 n..10 an..15 an9

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment „RED“ JJJJMMTT 99999999,99 Angabe entfällt Schlüssel 11 Angabe entfällt Angabe entfällt wenn abweichend

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

50

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Kostenübernahmesatz (KOUB) Hinweise: KOS-3

Kostenübernahme ab leer bei Ablehnung

KOS-4

Kostenübernahme bis soweit in dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgesehen. leer bei Ablehnung

KOS-5

Zuzahlungstage leer bei teilstationärer Behandlung, Entbindung und bei Ablehnung

KOS-6

Höchstbetrag je Tag gilt nur für Knappschaft, siehe Schlüssel 8

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

51

Kostenübernahmesatz (KOUB) Segment Inhalt FKT INV NAD CUX KOS

Segment Funktion Segment Information Versicherter Segment Name/Adresse Segment Währung Segment Kostenübernahme Datum der Kostenübernahme Merkmal Kostenübernahme Kostenübernahme ab Kostenübernahme bis Zuzahlungstage Höchstbetrag je Tag TXT Segment Text Merkmal Kostenübernahme, Erläuterung

Status Format M M M K M M M K K K K K M

an3 an3 an8 an..4 an8 an8 n..2 n..6 an3 an..70

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment „KOS“ JJJJMMTT Schlüssel 8 JJJJMMTT JJJJMMTT Resttage 9999,99 „TXT“ (10x möglich) Klartext

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

52

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Anforderungssatz Medizinische Begründung (ANFM) Hinweis:

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

53

Anforderungssatz Medizinische Begründung (ANFM) Segment Inhalt

Status Format

Bemerkungen

FKT Segment Funktion

M

Standardsegment

INV Segment Information Versicherter NAD Segment Name/Adresse TXT Segment Text Erläuterung der Anforderung

M M M M

Standardsegment Standardsegment „TXT“ (10x möglich) Klartext

an3 an..70

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

54

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Zahlungssatz (ZAHL) Hinweis: Der Zahlungssatz muss übermittelt werden, wenn der Zahlungsbetrag vom Rechnungsbetrag abweicht oder im Fall einer Ablehnung (siehe Anlage 5). Ansonsten kann er vom Krankenhaus im Rechnungssatz (Schlüssel 11) angefordert werden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

55

Zahlungssatz (ZAHL) Segment Inhalt FKT INV NAD CUX REC

Segment Funktion Segment Information Versicherter Segment Name/Adresse Segment Währung Segment Rechnung Rechnungsnummer Rechnungsdatum Rechnungsart Aufnahmetag Rechnungsbetrag Debitoren-Konto-Nr. des Krankenhauses Referenznummer des Krankenhauses IK des Krankenhauses für Zahlungsweg ZLG Segment Zuzahlung Zuzahlungsbetrag Zuzahlungskennzeichen ZPR Segment Zahlung/Prüfung Rechnungsbetrag, zur Zahlung angewiesen Prüfungsvermerk ENT Segment Entgelt Entgeltart Entgeltbetrag Abrechnung von Abrechnung bis Entgeltanzahl Tage ohne Berechnung/Behandlung [Tag der Wundheilung]

Status Format M M M M M M M M M M K K K K M M M M M K M M M M M K K

an3 an3 an3 an..20 an8 an2 an8 n..10 an..9 an..20 an9 an3 n..6 an1 an3 n..10 an2 an3 an8 n..10 an8 an8 n..3 n..3 an8

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment „REC“ JJJJMMTT Schlüssel 11 JJJJMMTT 99999999,99

„ZLG“ 9999,99 Schlüssel 15 „ZPR“ 99999999,99 Schlüssel 10 „ENT“ (99x möglich) Schlüssel 4 999999,99 JJJJMMTT JJJJMMTT

Angabe entfällt

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

56

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Zahlungssatz Ambulante Operation (ZAAO) Hinweis: Der Zahlungssatz Ambulante Operation muss übermittelt werden, wenn der Zahlungsbetrag vom Rechnungsbetrag abweicht oder im Fall einer Ablehnung (siehe Anlage 5). Ansonsten kann er vom Krankenhaus im Rechnungssatz (Schlüssel 11) angefordert werden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

57

Zahlungssatz Ambulante Operation (ZAAO) Segment Inhalt FKT INV NAD CUX REC

ZPR

ZLG

ENA

EZV

Segment Funktion Segment Information Versicherter Segment Name/Adresse Segment Währung Segment Rechnung Rechnungsnummer Rechnungsdatum Rechnungsart Tag des Zugangs Rechnungsbetrag Debitoren-Konto-Nr. des Krankenhauses Referenznummer des Krankenhauses IK des Krankenhauses für Zahlungsweg Honorar-/Investititonskostensumme (für Pauschale) Pauschale Segment Zahlung/Prüfung Rechnungsbetrag, zur Zahlung angewiesen Prüfungsvermerk Honorar-/Investitionskostensumme, neu berechnet Pauschale, neu berechnet Segment Zuzahlung Zuzahlungsbetrag Zuzahlungskennzeichen Segment Entgelt ambulante OP Entgeltart (EBM-Ziffern) Zusatzkennzeichen EBM Abrechnungsbegründung in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten Tag der Behandlung Punktzahl Punktwert Entgeltbetrag Entgeltanzahl Segment Einzelvergütung Einzelvergütung Einzelvergütung, Erläuterung Einzelvergütung, Texterläuterung Anzahl Tag der Behandlung Honorarsummen-/Investitionskostenrelevanter Anteil

Status Format M M M M M M M M M M K K K M K M M M K K K M M K M K K K M K K M M K M M K M K K

an3 an3 an3 an..20 an8 an2 an8 n..10 an..9 an..20 an9 n..8 n..8 an3 n..10 an2 n..8 n..8 an3 n..6 an1 an3 an8 a3 an..70 a1 an8 n..6 n..8 n..10 n..3 an3 n..8 an2 an..70 n..3 an8 n..8

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment Standardsegment Standardsegment „REC“

F12 F12

JJJJMMTT Schlüssel 11 JJJJMMTT 99999999,99

999999,99 999999,99 „ZPR“ 99999999,99 Schlüssel 10 999999,99 999999,99 „ZLG“ 9999,99 Schlüssel 15 „ENA“ (bis zu 999x) Schlüssel 4 Teil II Schlüssel 19 Text „J“|“A“|leer JJJJMMTT 999999 99,999999 (Cent) 99999999,99 „EZV“ (30x möglich) 999999,99 Schlüssel 3 Text JJJJMMTT 999999,99

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

F12

F12

F12 F12 F12 F12

58

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Sammelüberweisung (SAMU) Hinweis:

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

Sammelüberweisung (SAMU) Segment Inhalt FKT Segment Funktion CUX Segment Währung RED Segment Rechnungsdaten Rechnungsnummer Rechnungsdatum Rechnungsbetrag Referenznummer der Krankenkasse Rechnungsart Rechnungsbetrag, zur Zahlung angewiesen KH-internes Kennzeichen des Versicherten UWD Segment Überweisungsdaten Rechnungsbetrag, Summe Rechnungsbetrag, zur Zahlung angewiesen IK des Krankenhauses für Zahlungsweg Sammelbelegnummer

Status Format M M M M M M M M M M M M M K M

an3 an3 an..20 an8 an..10 an..20 an2 n..10 an..15 an3 n..10 n..10 an9 an..10

Bemerkungen Standardsegment Standardsegment „RED“ (99999x) JJJJMMTT 99999999,99 Schlüssel 11 99999999,99 „UWD“ 99999999,99 99999999,99

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

59

60

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Fehlernachricht (FEHL) Hinweise: FKT-3 FKT-4

IK des Absenders IK des Empfängers Sind die IK’s für das FKT-Segment unbekannt oder nicht ermittelbar, so sind die entsprechenden IK aus dem UNB-Segment zu verwenden.

FHL

Sind Inhalte der Kann-Datenelemente des FHL-Segmentes bei der Prüfung ermittelbar, werden die KannDatenelemente zu Muss-Datenelementen.

FHL-1

Segment Name des Segments, dem der Fehler zuzuordnen ist

FHL-2

Segmentposition Nummer des Segments des gleichen Segmenttyps (innerhalb der Nachricht), dem der Fehler zuzuordnen ist; bei Segmentgruppen ist fortlaufend innerhalb der Nachricht weiterzuzählen

FHL-3

Feldposition Nr. des Feldes (innerhalb des Segments), dem der Fehler zuzuordnen ist

FHL-5

Fehlercode siehe Anhang C zu Anlage 2

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

|

61

Fehlernachricht (FEHL) Segment Inhalt FKT Segment Funktion FHL Segment Fehlermeldung Segment Segmentposition Feldposition Text Fehlercode Anwendungsreferenz Datum/Uhrzeit der Erstellung Datum der Erstellung Zeit der Erstellung Nachrichten-Referenznummer Datenaustauschreferenz

Status Format M K K K K K K

an3 an3 an3 an2 an..70 an5 an..14

K K K K

n6 n4 an..14 an..14

Bemerkungen Standardsegment „FHL“ (40x möglich)

F12

Fehlertext F12 aus UNB (0026) aus UNB (S004) JJMMTT HHMM aus UNH (0062) aus UNB (0020)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Verwendung der Segmente

MBEG

RECH

ENTL

AMBO

ZGUT

KOUB

ANFM

ZAHL

ZAAO

SAMU

von Krankenkasse

VERL

von Krankenhaus AUFN

62

Segment Funktion

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

1

Verarbeitungskennzeichen

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

2

Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

3

IK des Absenders

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

4

IK des Empfängers

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

Segment Information Versicherter

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

1

Krankenversicherten-Nummer

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

2

Versichertenart

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

3

Besonderer Personenkreis

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

4

DMP-Teilnahme

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

5

Gültigkeit der Versichertenkarte

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

6

KH-internes Kennzeichen des Versicherten

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

7

Fall-Nummer der Krankenkasse

K

K

K

K

K

K

K

K

K

8

Aktenzeichen der Krankenkasse

K

K

K

K

K

K

K

K

K

9

Beginn des Versicherungsschutzes

K

K

K

K

K

K

K

K

K

10

Vertragskennzeichen

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

NAD

Segment Name/Adresse

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

1

Name des Versicherten

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

2

Vorname des Versicherten

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

3

Geschlecht

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

M

4

Geburtsdatum des Versicherten

M

M

M

M

M

M

M

M

M

5

Straße und Haus-Nr.

K

K

K

K

K

K

K

K

K

6

Postleitzahl

K

K

K

K

K

K

K

K

K

7

Wohnort

K

K

K

K

K

K

K

K

K

8

Titel des Versicherten

K

K

K

K

K

K

K

K

K

9

Internationales Länderkennzeichen

K

K

K

K

K

K

K

K

K

10

Namenszusatz

K

K

K

K

K

K

K

K

K

11

Vorsatzwort

K

K

K

K

K

K

K

K

K

12

Anschriftenzusatz

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Segment Diagnosen-/Prozedurenversion

M

M

M

M

1

ICD-Version

M

M

M

M

2

OPS-Version

K

K

FKT

INV

DPV

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

AUF

Segment Aufnahme

M

1

Aufnahmetag

M

2

Aufnahmeuhrzeit

M

3

Aufnahmegrund

M

4

Fachabteilung

M

5

Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung

M

6

Arztnummer des einweisenden Arztes

K

7

Betriebsstättennummer des einweisenden Arztes

K

8

IK des veranlassenden Krankenhauses

K

9

Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme

K

10

Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes

K

11

Aufnahmegewicht

K

Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose

M

1

Aufnahmediagnose

K

2

Sekundär-Diagnose Aufnahme

K

3

Einweisungsdiagnose

K

4

Sekundär-Diagnose Einweisung

K

EAD

DAU

Segment Dauer

M

M

1

Aufnahmetag

M

M

2

Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung

M

Entlassungstag Nachfolgediagnose Arbeitsunfähigkeit

K

K

4

Sekundär-Diagnose AU

K

K

5

Ab-Datum zu AU

K

K

6

Beatmungsstunden

SAMU

ZAAO

ZAHL

ANFM

KOUB

K

Segment Fachabteilung

M

M

M

1

Fachabteilung

M

M

M

2

Diagnose

M

K

3

Sekundär-Diagnose

K

-

4

[Zusatzschlüssel Diagnose]

-

5

[Sekundär-Diagnose Zusatzschlüssel]

-

6

Operationstag

K

7

Operation

K

[Zusatzschlüssel 1, 2 Operation]

-

8+9

ZGUT

M

3

FAB

von Krankenkasse AMBO

ENTL

RECH

MBEG

VERL

AUFN

von Krankenhaus

|

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

63

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

ZAHL

ZAAO

SAMU

K

M

M

M

Währungskennzeichen

M

M

M

M

M

M

M

REC

Segment Rechnung

M

M

M

M

1

Rechnungsnummer

M

M

M

M

2

Rechnungsdatum

M

M

M

M

3

Rechnungsart

M

M

M

M

4

Aufnahmetag

M

Segment Entlassung/Verlegung [SG1:ETL-NDG]

M

1

Tag der Entlassung/Verlegung

M

2

Entlassungs-/Verlegungsuhrzeit

M

3

Entlassungs-/Verlegungsgrund

M

4

Fachabteilung

M

5

Hauptdiagnose

M

6

Sekundär-Diagnose

K

7

IK der aufnehmenden Institution

K

Segment Nebendiagnose [SG1:ETL-NDG]

K

1

Nebendiagnose

M

2

Sekundärdiagnose

K

EBG

Segment Entbindung

K

1

Tag der Entbindung

M

Segment Reha, Behandlung Geeignete Einrichtung

K

1

Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme

K

2

Vorschlag für die weitere Behandlung

K

3

Vorschlag für geeignete Einrichtung

K

NDG

RBG

CUX 1

Tag des Zugangs

ANFM

KOUB

M

ENTL

M

RECH M

MBEG

Segment Währung

ETL

VERL

ZGUT

von Krankenkasse AMBO

von Krankenhaus AUFN

64

M M

M

5

Rechnungsbetrag

M

M

M

M

6

Debitorenkonto des Krankenhauses

K

K

K

K

7

Referenznummer des Krankenhauses

K

K

K

K

8

IK des KH für [anderen] Zahlungsweg

K

K

K

K

9

Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale)

M

M

10

Pauschale

K

K

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

[bei AMBO nur ggf. für § 140a]

k

K

k

ENTL

K

1

Zuzahlungsbetrag

M

m

M

m

2

Zuzahlungskennzeichen

M

m

M

m

Segment Entgelt

M

K

1

Entgeltart

M

M

2

Entgeltbetrag

M

M

3

Abrechnung von

M

M

4

Abrechnung bis

M

M

5

Entgeltanzahl

M

M

6

Tage ohne Berechnung/Behandlung

K

K

7

[Tag der Wundheilung (A-FP)]

-

-

ENT

RZA

Segment Rechnungszusatz ambulante OP

M

1

Fachabteilung

M

2

Arztnummer des überweisenden Arztes

K

3

Betriebsstättennummer des überweisenden Arztes

K

4

Zahnarztnummer des überweisenden Zahnarztes

K

5

Überweisungsdiagnose

K

6

Sekundär-Diagnose

K

7

Arztnummer des Belegarztes/kooperierenden Arztes

K

8

Arztnummer eines weiteren kooperierenden Arztes

K

9

Betriebsstättennummer

K

10

Datum der Überweisung in die ASV

K

11

KV-Bezirk

M

12

EBM-Version

K

Segment Behandlungsdiagnose

M

1

Behandlungsdiagnose

M

2

Sekundär-Diagnose

K

3

Diagnoseart

M

4

Teammitgliedsidentifikation

K

Segment Prozedur

K

1

Prozedur (Datenelementgruppe!)

M

2

Prozedurentag

M

3

Lebendspende

K

BDG

PRZ

SAMU

ANFM

KOUB

ZGUT

AMBO

RECH

MBEG

ZAAO

Segment Zuzahlung

von Krankenkasse ZAHL

ZLG

VERL

AUFN

von Krankenhaus

|

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

65

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

ENA

Segment Entgelt ambulante OP

M

K

1

Entgeltart

M

M

2

Zusatzkennzeichen EBM

K

K

3

Abrechnungsbegründung

K

K

4

in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten

K

K

5

Tag der Behandlung

M

M

6

Punktzahl

K

K

7

Punktwert

K

K

8

Entgeltbetrag

M

M

9

Entgeltanzahl

M

M

10

Doppeluntersuchung

K

-

11

Teammitgliedsidentifikation

K

-

12

Teamebene

K

-

13

Gennummer, codiert

K

-

14

Anzahl Gennummer

K

-

Segment Einzelvergütung

K

K

1

Einzelvergütung

M

M

2

Einzelvergütung, Erläuterung

M

M

3

Einzelvergütung, Texterläuterung

K

K

4

Anzahl

M

M

5

Tag der Behandlung

K

K

6

Honorarsummen-/Investitionskostenrelevanter Anteil

K

K

Segment Leistungsdokumentation

K

1

Leistungsart

M

2

Leistungsschlüssel

M

3

Leistungstag

K

EZV

LEI

ZPR

Segment Zahlung/Prüfung

M

M

1

Rechnungsbetrag, zu Zahlung angewiesen

M

M

2

Prüfungsvermerk

M

M

3

Honorar-/Investitionskostensumme, neu berechnet

K

4

Pauschale, neu berechnet

K

SAMU

ZAAO

ZAHL

ANFM

ZGUT

von Krankenkasse AMBO

ENTL

RECH

MBEG

VERL

von Krankenhaus

KOUB

|

AUFN

66

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Nachrichten

RED

SAMU

ZAAO

ZAHL

ANFM

KOUB

ZGUT

von Krankenkasse AMBO

ENTL

RECH

MBEG

VERL

AUFN

von Krankenhaus

|

Segment Rechnungsdaten

M

M

1

Rechnungsnummer

M

M

2

Gutschrifts-/Rechnungsdatum

M

M

3

Gutschrifts-/Rechnungsbetrag

M

M

4

Referenznummer der Krankenkasse

K

K

5

Rechnungsart

M

M

6

Rechnungsbetrag, abgewiesen

K

M

7

KH-internes Kennzeichen

K

M

8

IK für Zahlungsweg

K

TXT 1

KOS

Segment Text

M

K

M

(Klartext-Erläuterungen)

M

M

M

Segment Kostenübernahme

M

1

Datum der Kostenübernahme

M

2

Merkmal Kostenübernahme

M

3

Kostenübernahme ab

K

4

Kostenübernahme bis

K

5

Zuzahlungstage

K

6

Höchstbetrag (Bundesknappschaft)

K

UWD

Segment Überweisungsdaten

M

1

Rechnungsbetrag, Summe

M

2

Rechnungsbetrag, angewiesen

M

3

IK für anderen Zahlungsweg

K

4

Sammelbelegnummer

M

FHL

Segment Fehlermeldung

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

1

Segment

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

2

Segmentposition

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

3

Feldposition

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

4

Text

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

5

Fehlercode

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

6

Anwendungsreferenz

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

7

Datum/Uhrzeit der Erstellung

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

8

Nachrichten-Referenznummer

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

9

Datenaustauschreferenz

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

K

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

67

68

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis |

69

Anlage 2

Schlüsselverzeichnis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Aufnahmegrund Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen Einzelvergütung, Erläuterung (Rechnungssatz Ambulante Operation) Entgeltarten Entlassungs-/Verlegungsgrund Fachabteilungen Internationales Länderkennzeichen Merkmal Kostenübernahme Verarbeitungskennzeichen Prüfungsvermerk Rechnungsart Versichertenstatus Teil 1: Versichertenart Teil 2: Besonderer Personenkreis Teil 3: DMP-Teilnahme Vorschläge für die weitere Behandlung Vorschläge für geeignete Einrichtungen Zuzahlungskennzeichen Lokalisation Währungskennzeichen Zusatzkennzeichen EBM EBM-Ziffern Geschlecht Leistungsbereich (116b) PIA-Leistung Leistungsart Teamebene (§ 116b) KV-Bezirk Fachgruppencode (§ 116b) Ergänzende Dokumentation schwerer Verlaufsformen (§ 116b)

Anhang Anhang Anhang Anhang

A B C D

Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen Entgeltarten Fehlercodes EBM-Ziffern

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12 F12

F12 F12 F12 F12

70

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 1

Aufnahmegrund

1. und 2. Stelle: 01 Krankenhausbehandlung, vollstationär 02 Krankenhausbehandlung, vollstationär mit vorausgegangener vorstationärer Behandlung 03 Krankenhausbehandlung, teilstationär 04 vorstationäre Behandlung ohne anschließende vollstationäre Behandlung 05 Stationäre Entbindung 06 Geburt 07 Wiederaufnahme wegen Komplikationen (Fallpauschale) nach KFPV 2003 08 Stationäre Aufnahme zur Organentnahme 09 frei 3. und 4. Stelle: 01 Normalfall 02 Arbeitsunfall/Berufskrankheit (§ 11 Abs. 5 SGB V) 03 Verkehrsunfall/Sportunfall/Sonstiger Unfall (z.B. § 116 SGB X) 04 Hinweis auf Einwirkung von äußerer Gewalt 05 frei 06 Kriegsbeschädigten-Leiden/BVG-Leiden 07 Notfall Hinweis (zu 3. und 4. Stelle): Bei Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers: „21“ bis „27“ anstelle „01“ bis „07“. Bei Behandlungen im Rahmen von Verträgen zur integrierten Versorgung: „41“ bis „47“ anstelle „01“ bis „07“. Im Falle eines Zuständigkeitswechsels des Kostenträgers während einer Behandlung im Rahmen von Verträgen zur integrierten Versorgung ist die Behandlung im Rahmen von Verträgen zur integrierten Versorgung vorrangig anzugeben, wenn der Versicherte seine Teilnahme auch gegenüber der neu zuständigen Krankenkasse erklärt hat. Bei Aufnahme von Patienten in Verbindung mit einem Arbeitsunfall (einschließlich „Wegeunfall“) ist der Aufnahmegrund 3.–4. Stelle „02“ zu verwenden. Wird stattdessen „07“ (Notfall) verwendet, ist eine Ablehnung der Leistungspflicht über den Kostenübernahmesatz mit dem Merkmal Kostenübernahme „05“ (Ablehnung, Unfallversicherung zuständig) möglich.

Schlüssel 2

Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen

siehe Anhang A zu Anlage 2

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

71

72

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Schlüssel 3 01 02 03 04 05 06 07

08 09 10 12 13

14 15 16 17 18 50 51 52 53

Einzelvergütung, Erläuterung

Im Körper verbleibende Implantate in Summe (siehe Hinweis) Röntgenkontrastmittel (siehe Hinweis) Pauschalvergütung Qualitätssicherung Pauschalvergütung Sachmittel (auch für §§ 117, 118, 119 SGB V) honorarsummenrelevante Pauschalvergütung teilweise honorarsummenrelevante Pauschalvergütung Diagnostische und interventionelle Katheter einschl. Führungsdraht, Gefäßschleuse, Einführungsbesteck und Verschlusssysteme im Zusammenhang mit angiologisch-diagnostischen und -therapeutischen, gefäßchirurgischen und phlebologischen Leistungen (siehe Hinweis) Iris-Retraktoren, Kapselspannringe und Injektionshalterungen bei ophthalmochirurgischen Eingriffen (siehe Hinweis) Ophthalmica (Viskoelastika, Perfluordecaline, Silikonöl, C3F8-Gas) bei ophthalmochirurgischen Leistungen (siehe Hinweis) Narkosegase, Sauerstoff (siehe Hinweis) Erstattung für Arzneimittel (75 v.H. des Apotheken-Einkaufspreises nach Lauertaxe zuzüglich Mehrwertsteuer) Erstattung für Photonensensibilisatoren bei der Photodynamischen Therapie und Hormonpräparate bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung (80 v.H. des Apotheken-Einkaufspreises nach Lauertaxe zuzüglich Mehrwertsteuer) Nahtmaterial (siehe Hinweis) Diagnostische und interventionelle Katheter einschl. Führungsdraht im Zusammenhang mit gastroskopischen Leistungen (inkl. Leistungen an den Gallenwegen) (siehe Hinweis) Trokare, Endoclips und Einmalapplikatoren für Clips im Zusammenhang mit laparoskopischen Leistungen (siehe Hinweis) Diagnostische und interventionelle Katheter einschl. Führungsdraht im Zusammenhang mit Leistungen zur In-Vitro-Fertilisation abzüglich des Patienteneigenanteils (siehe Hinweis) Schienen, Kompressionsstrümpfe (nicht Anti-Thrombosestrümpfe) (siehe Hinweis) Pauschale für Sprechstundenbedarf (nur für §§ 116b, 117, 118, 119 SGB V) Pauschale für Sprechstundenbedarf inklusive Kontrastmittel (nur für §§ 116b, 117, 118 und 119 SGB V) Kontrastmittelpauschale (nur für §§ 116b, 117, 118 und 119 SGB V) Aufwandspauschale bei erfolgloser MDK-Prüfung - nur für ambulantes Operieren im Krankenhaus § 115b SGB V

Hinweis zu 01, 02, 07 bis 10, 14 bis 18: Materialien, soweit sie EUR 12,50 je aufgeführter Sachmittelposition übersteigen (§ 9 Abs. 5 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 4

Entgeltarten – Teil I: Entgeltarten stationär

Hinweis: Der Entgeltschlüssel wird fortgeschrieben (siehe Anhang B und Anlage 5).

1.–2. Stelle: Entgeltschlüssel 01

Tagesgleicher Pflegesatz für Allgemeine Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik/Psychotherapie 02 Ermäßigter Abteilungspflegesatz für Allgemeine Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik/Psychotherapie nach § 14 Abs. 2 Satz 3 oder Abs. 7 Satz 2 BPflV (in der bis 31.12.2013 geltenden Fassung) 40 Zuschlag nach § 8 Abs. 3 BPflV bzw. § 8 Abs. 3 KHEntgG (Investitionszuschlag) 41 Entgelt für vorstationäre Behandlung 42 Entgelt für nachstationäre Behandlung 43 Pflegesatz bei Beurlaubung 44 Modellvorhaben nach § 24 BPflV bzw. 26 BPflV (Altvorhaben) 45 Wahlleistung Unterkunft (nur für Knappschaft) 46 Zuschlag für Qualitätssicherung nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 KHEntgG oder § 7 Satz 1 Nr. 3 BPflV 47 Zu- und Abschlag nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG bzw. § 7 Satz 1 Nr. 3 und Satz 2 BPflV und sonstiger Zu- und Abschlag 48 DRG-Systemzuschlag 49 Abrechnungsergänzungen 60 Sonderfall 61 Entgelt für integrierte Versorgung nach § 140c SGB V 62 Abschlag bei Entgelten für integrierte Versorgung nach § 140c SGB V 63 Entgelt für Modellvorhaben nach § 63 SGB V 65 Zusatzentgelt für DMP 70 DRG-Fallpauschale nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG 71 Entgelt bei Überschreiten der oberen GVD nach § 1 Abs. 2 Satz 1 FPV oder tagesbezogene teilstationäre DRG-Fallpauschale ab 2. Tag 72 Abschlag bei Verlegungen nach § 1 Abs. 1 Satz 3 FPV 73 Abschlag bei Nichterreichen der unteren GVD nach § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV 75 Zu- und Abschlag nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG 76 Zusatzentgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, 3, 5 oder 6 KHEntgG 78 Teilstationäre Leistung nach § 6 Abs. 2 FPV 80 Entgelt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 6 Abs. 2 KHEntgG (fallbezogen) 81 Entgelt bei Überschreiten der oberen GVD für fallbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG 82 Abschlag bei Verlegung für fallbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG 83 Abschlag bei Nichterreichen der unteren GVD für fallbezogene Entgelte nach § 6 Abs. 2 KHEntgG 85 Tagesbezogenes Entgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG 86 Fallbezogenes Entgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG 87 Entgelt bei Überschreiten der oberen GVD für fallbezogene Entgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG 88 Abschlag bei Verlegung für fallbezogene Entgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG 89 Abschlag bei Nichterreichen der unteren GVD für fallbezogene Entgelte nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG reserviert: 03–28, 50–51, 74, 77, 79 und 90–94. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

73

74

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

1.–8. Stelle: Entgelte 010

Tagesgleicher Pflegesatz für Allgemeine Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik/Psychotherapie

020

Ermäßigter Abteilungspflegesatz für Allgemeine Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik/Psychotherapie 4. Stelle: 0 keine weitere Differenzierung 5.–8. Stelle: 0001 Basispflegesatz, vollstationär 0002 Basispflegesatz, teilstationär 1 Abteilungspflegesätze 3 Teilstationäre Pflegesätze 4 Pflegesätze für Belegpatienten 5 Teilstationäre Pflegesätze für Belegpatienten 5.–8. Stelle: [29–31]xx Fachabteilungsschlüssel der Allgemeinen Psychiatrie (29xx), Kinder- und Jugendpsychiatrie (30xx) und der Psychosomatik/ Psychotherapie (31xx) (siehe Schlüssel 6 ohne somatische Fachabteilungen)

400

Zuschlag nach § 8 Abs. 3 BPflV bzw. § 8 Abs. 3 KHEntgG (Investitionszuschlag) 4.–8. Stelle: 00000 Investitionszuschlag

410

Entgelt für vorstationäre Behandlung 4.–8. Stelle: 90000 Durchschnittspauschale neue Länder 90100 Fallbezogene Pauschale Innere Medizin 90200 Fallbezogene Pauschale Geriatrie ... 93600 Fallbezogene Pauschale Intensivmedizin 93700 Fallbezogene Pauschale Sonstige Fachabteilung xxxxx Einzelleistungsvergütung med.-techn. Großgeräte (nach DKG-NT I/BG-T-Ziffern, siehe Anhang B) 80010 Vergütung für Leistungen nach Maßgabe des § 5 der Allgemeinen Tarifbestimmungen des DKG-NT/BG-T (z. B. Kontrastmittel) nach Einstandspreis (siehe Anhang B) 10901 Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen, Bayern, erster Behandlungstag 10902 Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen, Bayern, zweiter und jeder weitere Behandlungstag

420

Entgelt für nachstationäre Behandlung 4.–8. Stelle: 90000 Durchschnittspauschale neue Länder 90100 Tagesbezogene Pauschale Innere Medizin 90200 Tagesbezogene Pauschale Geriatrie ... 93600 Tagesbezogene Pauschale Intensivmedizin 93700 Tagesbezogene Pauschale Sonstige Fachabteilung xxxxx Einzelleistungsvergütung med.-techn. Großgeräte (nach DKG-NT I/BG-T-Ziffern, siehe Anhang B) 80010 Vergütung für Leistungen nach Maßgabe des § 5 der Allgemeinen Tarifbestimmungen des DKG-NT/BG-T (z. B. Kontrastmittel) nach Einstandspreis (siehe Anhang B) Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | 430

Pflegesatz bei Beurlaubung 4.–8. Stelle: 0001–0009 reserviert 4. Stelle: 1 Abteilung (vollstationär) 3 Abteilung (teilstationär) 4 Belegabteilung (vollstationär) 5 Belegabteilung (teilstationär) 5.–8. Stelle: [29–31]xx Fachabteilungsschlüssel (siehe Schlüssel 6) 2 Besondere Einrichtung 5.–8. Stelle: 0010 Behandlung von Querschnittsgelähmten 0012 Behandlung von Querschnittsgelähmten mit Zwerchfellähmung 0020 Behandlung von Schwerst-Schädel-Hirn-Verletzten 0030 Behandlung von Schwerbrandverletzten 0031 Behandlung von Schwerbrandverletzten (Kinder) 0032 Behandlung von Schwerbrandverletzten mit Intensivtherapie 0040 Behandlung von AIDS-Patienten 0041 Behandlung von AIDS-Patienten (Kinder) 0050 Behandlung von onkologisch zu behandelnden Patienten 0051 Behandlung von onkologisch zu behandelnden Patienten (Kinder) 0060 Behandlung von Dialysepatienten 0061 Behandlung von Dialysepatienten (Kinder) 0070 Neonatologische Intensivbehandlung von Säuglingen 0080 Behandlung von Transplantationspatienten 0090 Behandlung von mucoviszidosekranken Patienten 0091 Behandlung von mucoviszidosekranken Patienten (Kinder)

440

Modellvorhaben nach § 24 BPflV bzw. § 26 BPflV (Altvorhaben) (441–446 auch möglich, wenn explizit vereinbart) 4.–5. Stelle: 01 ff. Länderschlüssel 6.–8. Stelle: 001 ff. fortlaufend je Länderschlüssel, siehe Anhang B

450

Wahlleistung Unterkunft (gilt nur für Knappschaft) 4.–8. Stelle: 00001 Einbettzimmer-Zuschlag (wird bei Zahlung durch übernahmefähigen Zweibettzimmer-Zuschlag ersetzt) 00002–00009 Zweibettzimmer-Zuschlag, krankenhausindividuelle Staffelung Auch zur Verwendung in psychiatrischen/psychosomatischen Behandlungsfällen gemäß BPflV bei Anwendung des § 17d KHG neben Teilzahlungsentgelten oder ggf. nach Gutschrift in der Schlussrechnung/Nachtragsrechnung zu übermitteln.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

75

76

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

460

Zuschlag für Qualitätssicherung nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 KHEntgG/§ 7 Satz 1 Nr. 3 BPflV 4.–5. Stelle: 00 bundesweit 01 ff. Länderschlüssel (01–16, zusätzlich: 25 Nordrhein, 35 Westfalen-Lippe) 6. Stelle: 0 keine weitere Differenzierung 7.–8. Stelle: 00 Allgemeiner Zuschlag 02 Behandlung von Schlaganfallpatienten Hinweis: Die drei Bestandteile des Qualitätssicherungszuschlags, Zuschlagsanteil Krankenhaus, Zuschlagsanteil Land (länderindividuell) und Zuschlagsanteil Bund, sind nicht einzeln zu deklarieren. Unter dem Entgeltschlüssel darf nur einmal die Summe der drei Bestandteile in einem ENT-Segment in Rechnung gestellt werden. Für die Zuschlagserhebung und die Zuschlagshöhe ist der Aufnahmetag maßgeblich.

471

Zuschlag nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG bzw. § 7 Satz 1 Nr. 3 und Satz 2 BPflV und sonstiger Zuschlag 4.–8. Stelle: 00000 Systemzuschlag Gemeinsamer Bundesausschuss (§ 91 Abs. 3 Satz 1 SGB V i.V.m. § 139c Satz 1 SGB V), teilstationär 00001 Systemzuschlag Gemeinsamer Bundesausschuss (§ 91 Abs. 3 Satz 1 SGB V i.V.m. § 139c Satz 1 SGB V), vollstationär 00005 Zuschlag für Vorhaltekosten von besonderen Einrichtungen (§ 3 Abs. 2 Satz 2 VBE) 00007 Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte (§ 5 Abs. 3 KHEntgG) 00008 Aufwandspauschale bei erfolgloser MDK-Prüfung (§ 275 Abs.1c SGB V) 00009 Telematikzuschlag, vollstationär (§ 291a Abs. 7a i.V.m. Abs. 7 Satz 4 SGB V) 00010 Zuschlag nach § 15 Abs. 2 KHEntgG 00011 Zuschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG 00012 Pflegezuschlag nach § 4 Abs. 10 KHEntgG 00013 Telematikzuschlag, teilstationär (§ 291a Abs. 7a i.V. mit Abs. 7 Satz 4 SGB V) 00015 Zuschlag für besondere Einrichtungen nach § 4 Abs. 7 KHEntgG 00018 Versorgungszuschlag nach § 8 Abs. 10 Satz 1 KHEntgG 00019 erhöhter Versorgungszuschlag nach § 8 Abs. 10 Satz 2 KHEntgG 00020 Zuschlag Hygiene-Förderprogramm nach § 4 Abs. 11 KHEntgG 20001 Kostenpauschale für Verwaltungsverfahren 20004 Gerichtskosten

472

Abschlag nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG bzw. § 7 Satz 1 Nr. 3 und Satz 2 BPflV und sonstiger Abschlag 4.–8. Stelle: 00000 intern reserviert 00010 Abschlag nach § 15 Abs. 2 KHEntgG 00011 Abschlag für Erlösausgleiche nach § 5 Abs. 4 KHEntgG 00012 Abschlag für Mehrleistungen nach § 4 Abs. 2a Satz 4 KHEntgG 00015 Abschlag für besondere Einrichtungen nach § 4 Abs. 7 KHEntgG

480

DRG-Systemzuschlag 4.–8. Stelle: 00001 vollstationärer Fall 00002 teilstationärer Fall

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | 49

Abrechnungsergänzungen 3. Stelle: 1 Zuschlag für Zentren und Schwerpunkte (§ 5 Abs. 3 KHEntgG) 2 Abschlag für Zentren und Schwerpunkte (für Korrekturen) 4. Stelle: 1 variabler Betrag je stationärem Fall 2 Festbetrag je stationärem Fall 3 variabler Betrag bei Inanspruchnahme des Zentrums 4 Festbetrag bei Inanspruchnahme des Zentrums 5 Festbetrag auf Basisfallwert je stationärem Fall 6 Festbetrag auf Basisfallwert bei Inanspruchnahme des Zentrums 5.–8. Stelle: 0001 Pädiatrisch hämatoonkologisches Zentrum 0002 Herzzentrum 0003 Tumorzentrum 0004 onkologische und neurologische Schwerpunktaufgaben 0005 Kinderonkologisches Zentrum 0006 telemedizinische Versorgung von Schlaganfällen in krankenhausplanerisch abgestimmten Netzwerken (Bayern) Hinweis: Die variablen Beträge der Ausprägungen „1“ und „3“ in der 4. Stelle ergeben sich aus einem auf die Rechnungssumme vereinbarten Prozentsatz. Die Berechnung erfolgt analog dem Berechnungsschema für die prozentualen Zuschläge zur Verbesserung der Arbeitszeitbedingungen und der Abschaffung des Arztes im Praktikum im Hinweis der Schlüsselfortschreibung vom 11.2.2005. Die Zu- und Abschläge auf den Basisfallwert der Ausprägungen „5“ und „6“ in der 4. Stelle berechnen sich analog dem Abrechnungsschema für den Abschlag vom Landesbasisfallwert für Mehrleistungen nach § 4 Abs. 2a Satz 1 KHEntgG im Hinweis des Nachtrags vom 27.3.2009. Zur übersichtlichen Darstellung der Ermittlung der zu- und Abschläge verständigen sich GKV-Spitzenverband und DKG noch gesondert.

600

Sonderfall 4.–8. Stelle:

4. Stelle:

0

ohne weitere Differenzierung 5.–8. Stelle: 0001 Entgelt für Aufnahmeuntersuchung 0002 Weihnachtsgeld 0003 Taschengeld 0004 Bekleidungsgeld 0005 Früherkennungsuntersuchungen für Neugeborene (Brandenburg) 0006 Entgelt für gutachterliche Stellungnahme bei Transplantationen § 7 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 BPflV oder § 4 Abs. 1 Nr. 4 FPV 0007 Entgelt für Transport von Knochenmark oder hämatopoetischer Stammzellen nach § 4 Abs. 1 Nr. 6 FPV 00[08–09] reserviert 1 Entgelt für Aufnahmeuntersuchung, Abteilung (vollstationär) 3 Entgelt für Aufnahmeuntersuchung, Abteilung (teilstationär) 4 Entgelt für Aufnahmeuntersuchung, Belegabteilung (vollstationär) 5 Entgelt für Aufnahmeuntersuchung, Belegabteilung (teilstationär) 5.–8. Stelle: xxxx Fachabteilungsschlüssel (siehe Schlüssel 6) 2 Entgelt für Aufnahmeuntersuchung, Besondere Einrichtung (5.–8. Stelle siehe 430..... Pflegesatz bei Beurlaubung)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

77

78

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

61

Entgelt für integrierte Versorgung nach § 140c SGB V

62

Abschlag bei Entgelten für integrierte Versorgung nach § 140c SGB V

63

Entgelt für Modellvorhaben nach § 63 SGB V 3. Stelle: 1 Ortskrankenkassen 2 Angestellten-Krankenkassen 3 Arbeiter-Ersatzkassen 4 Betriebskrankenkassen 5 Innungskrankenkassen 6 Knappschaft 7 Landwirtschaftliche Krankenkassen 8 Seekrankenkasse 4.–5. Stelle: 01 ff. individuelle Kassenaufteilung der Verbände (z.B. 01 Barmer, 02 DAK, ..., 01 AOK Schleswig-Holstein, 02 AOK Hamburg, ...) 6.–8. Stelle: 000 ff. zur freien Verfügung der in Stellen 4–5 bezeichneten Krankenkasse

65

Zusatzentgelt für DMP 3.–4. Stelle: 01–98 KV-Bezirk (siehe Schlüssel 26) 5.–6. Stelle: 01 Erstdokumentation 02 Folgedokumentation 03 Beratungspauschale 04 Begleitgespräch vor Eingriff 05 Begleitgespräch nach Eingriff 06 Begleitgespräch Nachsorge 07 Schulung Diabetes je Einheit 08 Schulung Hypertonie je Einheit 09 Schulung INR je Einheit 10 sonstige Schulung 11 Zusatzvergütung für elektronische Übermittlung 12 Präoperative Erstdokumentation 13 Postoperative Erstdokumentation 14 Koordinierungspauschale 15 Schulung für intensivierte Insulintherapie 16 Schulungsprogramm LINDA für Typ 1 Diabetes 17 Diabetesbuch für Kinder 18 Schulungsprogramm für Jugendliche mit Diabetes 19 Strukturiertes Hypertonie Behandlungs- und Schulungsprogramm 20 Strukturiertes Hypertonie Therapie- und Schulungsprogramm (HBSP) 21 Schulungsprogramm für Kinder 22 Schulungsprogramm für Jugendliche 23 Schulungsmaterial inkl. Diabetes-/Hypertonie-Pass 24 Asthmaschulung von Kindern und Jugendlichen 25 Nationales ambulantes Schulungsprogramm für erwachsene Asthmatiker (NASA) Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | 26 27

Schulungs- und Verbrauchsmaterial Schulungsprogramm für chronisch obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem (COBRA) 7.–8. Stelle: 01 Brustkrebs 02 Diabetes mellitus Typ 2 03 Koronare Herzkrankheiten 04 Diabetes mellitus Typ 1 05 Asthma bronchiale 06 COPD 70

71 72 73

DRG-Fallpauschale nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG 70000000 intern reserviert 70888888 Teilzahlung nach § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG Entgelt bei Überschreiten der oberen GVD nach § 1 Abs. 2 Satz 1 FPV oder tagesbezogene teilstationäre DRG-Fallpauschale ab 2. Tag Abschlag bei Verlegungen nach § 1 Abs. 1 Satz 3 FPV Abschlag bei Nichterreichen der unteren GVD nach § 1 Abs. 3 Satz 1 FPV 3. Stelle (70–73): 1 Hauptabteilung 2 Hauptabteilung und Beleghebamme 3 Belegoperateur 4 Belegoperateur und Beleganästhesist 5 Belegoperateur und Beleghebamme 6 Belegoperateur, Beleganästhesist und Beleghebamme 7 Teilstationäre Versorgung (für teilstationäre DRG-Fallpauschale) 8 Belegarzt mit Honorarvertrag (§ 18 Abs. 3 KHEntgG) Zur Berechnung des Entgeltbetrages sind aus Teil a (Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen) und Teil c (Bewertungsrelationen bei teilstationärer Versorgung) des bundeseinheitlichen Fallpauschalenkatalogs für die Ermittlung der DRGFallpauschale die Bewertungsrelation der Hauptabteilung und, soweit anwendbar, für die Ermittlung des Entgelts bei Überschreiten der oberen GVD die Bewertungsrelation/Tag bei Überschreiten der oberen GVD oder für die Ermittlung des Abschlags bei Verlegung die Bewertungsrelation/Tag bei externer Verlegung oder für die Ermittlung des Abschlags bei Nichterreichen der unteren GVD die Bewertungsrelation/Tag bei Nichterreichen der unteren GVD jeweils vor der Multiplikation mit dem Landesbasisfallwert mit 0,8 zu multiplizieren und auf drei Nachkommastellen kaufmännisch zu runden.

4. Stelle:

0

keine weitere Differenzierung 5.–8. Stelle: A01A ff. DRG, alphanumerisch

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

79

80

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

751

Zuschlag nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG 4.–5. Stelle: 00 bundesweit 6.–8. Stelle: 001 Sicherstellungszuschlag nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG, Festbetrag 002 Sicherstellungszuschlag auf den Basisfallwert nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG 003 Zuschlag für Begleitperson nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3, 1. Hs. KHEntgG 004 Zuschlag Mitaufnahme Pflegekraft nach § 17b Abs. 1 Satz 4 KHG i.V.m. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3, 2. Halbsatz KHEntgG 01 ff. Länderschlüssel (01–16, zusätzlich: 25 Nordrhein, 35 Westfalen-Lippe) 6.–8. Stelle: 002 Ausbildungszuschlag nach § 17a Abs. 6 bzw. 9 KHG

752

Abschlag nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 KHEntgG 4.–8. Stelle: 00001 Abschlag für Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung nach § 17b Abs.1 Satz 4 KHG 05002 Ausbildungsabschlag (Nordrhein-Westfalen, für Korrekturen)

76

Zusatzentgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2, 3, 5 oder 6 KHEntgG 3. Stelle: 0 Zusatzentgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder 5 KHEntgG 1 Zusatzentgelt nach § 6 Abs. 2 KHEntgG 2 Zusatzentgelt nach § 6 Abs. 2a KHEntgG 4.–5. Stelle: 00 bundesweit 9x bundesweit 01 ff. Länderschlüssel 6.–8. Stelle: 000 ff. Zusatzentgelt 3.–8. Stelle: ZE0101 ff. bundesweit nach Anlage 5 FPV, siehe Anhang B

78

Teilstationäre Leistung nach § 6 Abs. 2 FPV 1.–8. Stelle: 78999999 teilstationäre Behandlung innerhalb des Zeitraums bis einschließlich drei Tage nach Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer nach § 6 Abs. 2 FPV (0,00 EUR) Entgelt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 6 Abs. 2 KHEntgG (fallbezogen) Entgelt bei Überschreiten der oberen GVD für fallbezogenes Entgelt nach § 6 Abs. 2 KHEntgG Abschlag bei Verlegung für fallbezogenes Entgelt nach § 6 Abs. 2 KHEntgG Abschlag bei Nichterreichen der unteren GVD für fallbezogenes Entgelt nach § 6 Abs. 2 KHEntgG 3.–4. Stelle (80–83): 01 ff. Länderschlüssel 5.–8. Stelle: fortlaufend, siehe Anhang B, Teil 1 Tagesbezogenes Entgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG Fallbezogenes Entgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG 3.–8. Stelle: 000000 Tagespauschale nach § 7 Abs. 4 FPV, bundesweit Entgelt bei Überschreiten der oberen GVD für fallbezogenes Entgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG Abschlag bei Verlegung für fallbezogenes Entgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG Abschlag bei Nichterreichen der unteren GVD für fallbezogenes Entgelt nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 KHEntgG 3.–4. Stelle (85–89): 00 bundesweit

80 81 82 83

85 86 87 88 89

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | 01 ff. Länderschlüssel 30 Belegabteilung 5.–8. Stelle: 0001 ff. 3001 ff. 4001 ff. xxxx ff.

teilstationär, fortlaufend teilstationär in besonderen Einrichtungen, fortlfd. vollstationär in besonderen Einrichtungen, fortlfd. bundesweit für nicht kalkulierte DRG [Anlage 3a/3b zur FPV] (siehe Anhang B)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

81

82

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis |

83

Teil II: Entgeltarten ambulant 1. Stelle: Einrichtungsart 0 1 2 3 4 5 6 7

Ambulantes Operieren nach § 115b SGB V, Ambulante Behandlung nach § 116b SGB V Hochschulambulanzen nach § 117 Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V Psychiatrische Institutsambulanzen nach § 118 SGB V Sozialpädiatrische Zentren nach § 119 SGB V Integrierte Versorgung nach § 140a SGB V Kinderspezialambulanzen (ergänzende fall- oder einrichtungsbezogene Pauschale) nach § 120 Abs. 1a SGB V Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG - § 117 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V

2. Stelle: Abrechnungsart _0

_1 _2 _3

EBM 3. Stelle:

0 ohne Differenzierung regionale Buchstabenkennung (regionale Euro-Gebührenordnung) A–Z 4.–8. Stelle: 1100 ff. EBM-Ziffern, Schlüssel 20 bzw. für § 116b (neu) Leistungen: Entgeltziffer nach regionaler Euro-Gebührenordnung bzw. Pseudoziffern (s. Hinweise)

Quartalspauschale Behandlungspauschale Tagespauschale 3. Stelle (_1–_3):

0 ohne Differenzierung 1 Einmalkontakt 2 Mehrfachkontakt 3 Mitbehandlung 4 Konsiliarleistung 4.–7. Stelle: 0000 0001 0002–0099 0100 ff. 4000 ff. 5000 ff. 8. Stelle:

keine Differenzierung Sprechstundenbedarf Leistungsart (noch zu definieren) Fachabteilung Leistungsart Erwachsene Leistungsart Kinder- und Jugendliche 0 keine Differenzierung 1 ärztliche Leistung 2 nichtärztliche Leistung

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 N

84

| _4

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Pauschale je Behandlungseinheit 3. Stelle: 1 je Stunde 4. Stelle: 0 keine Differenzierung 1 Leistungsart Erwachsene 2 Leistungsart Kinder- und Jugendliche 5.–8. Stelle: 1000 keine Differenzierung 1001–1999 Konkretisierungen 2

je Behandlungstag 4. Stelle: siehe 3. Stelle = 1 (je Stunde) 5.–8. Stelle: 0000 keine Differenzierung 0001–0999 Konkretisierungen

3

je Behandlungseinheit 4. Stelle: siehe 3. Stelle = 1 (je Stunde) 5.–8. Stelle: 2000 keine Differenzierung 2001–2999 Konkretisierungen

_5

Pauschale nach Katalog 3. Stelle: 1 krankenhausindividueller Katalog 4.–8. Stelle: 00001 ff. Katalogwerte 2 Landeskatalog 4. Stelle: 1 Erwachsenenpsychiatrie 5.–8. Stelle: 0001 ff. Katalogwerte Erwachsenenpsychiatrie 2 Kinder- und Jugendpsychiatrie 5.–8. Stelle: 0001 ff. Katalogwerte Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie

_6

sonstige Pauschale 3.–4. Stelle: 00 keine Differenzierung 5. Stelle: 0 keine Differenzierung 1 Impfpauschale 6.–8. Stelle: 000 keine Differenzierung 001 Notfallpauschale 002 Abklärungsuntersuchung 003 Kinderpauschale ab 60 Behandlungstage 004 medizinisch-therapeutische Leistungen 005 Einsatzpauschale für Notfälle außerhalb des Krankenhauses 006 Notfallbehandlung in der Zentralen Notfallaufnahme ... ... 100–199 Einfachimpfung 200–299 Zweifachimpfung 300–399 Dreifachimpfung 400–499 Vierfachimpfung 500–599 Fünffachimpfung 600–699 Sechsfachimpfung Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | 3.–4. Stelle:

01

Entgelte für Modellvorhaben (§ 64b Abs. 1 SGB V) 5.–8. Stelle: 0000 ff. fortlaufende Nummerierung 8000–8499 Variabler Zuschlagsbetrag 8500–8999 Fester Zuschlagsbetrag 9000–9499 Variabler Abschlagsbetrag 9500–9999 Fester Abschlagsbetrag

_7

Integrierte Versorgung (ambulante Entgelte) 3. Stelle: 1 Ortskrankenkassen 2 Ersatzkassen 4 Betriebskrankenkassen 5 Innungskrankenkassen 6 Knappschaft 7 Landwirtschaftliche Krankenkassen 4.–5. Stelle: 01 ff. individuelle Krankenkassenaufteilung der „Verbände“ (z.B. 01 Barmer-GEK, 02 DAK, ..., 01 AOK-Nordost, 02 AOK-Bayern, ...) 6.–8. Stelle: 000 ff. zur freien Verfügung der in den Stellen 4.–5. bezeichneten Krankenkasse

_8

Zuschlag 3.–4. Stelle:

_9

Abschlag 3. Stelle:

00 allgemeiner Zuschlag 01 Laborpauschale 02 Heilmittelpauschale 03 bildgebende Verfahren 04 Verbrauchsmaterial 05 besondere Krankheiten 5.–8. Stelle: 0000 keine Differenzierung 0001ff. Konkretisierungen 0100 ff. Fachabteilung

0 allgemeiner Abschlag 1 Abschlag bei Mehrleistungen 4. Stelle: 0 keine Differenzierung 5.–8. Stelle: 0000 0100 ff.

keine Differenzierung Fachabteilung

Hinweise: Für die Unterscheidung, welchem Abrechnungsbereich (Einrichtungsart) die jeweilige Nachricht AMBO zuzuordnen ist, wird das Verarbeitungskennzeichen im FKT-Segment der Nachricht AMBO verwendet. Für Quartals-, Behandlungs- oder Tagespauschalen (2. Stelle „1“, „2“ oder „3“) gilt grundsätzlich die gleiche Systematik in der 3., 4.–7. und 8. Stelle; innerhalb einer Abrechnungsart (2. Stelle) werden an der 4.–7. Stelle die Entgeltschlüssel abweichend hiervon so vergeben, dass die 4.–7. Stelle überschneidungsfreie, unterschiedliche Ziffernblöcke enthält. Die weitere Differenzierung von Leistungsarten, z.B. den auch über das Segment EZV abbildbaren Röntgenkontrastmitteln, wird über Schlüsselfortschreibung geregelt. In der 8. Stelle werden

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

85

86

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

die Ausprägungen „1“ (ärztliche Leistung) und „2“ (nichtärztliche Leistung) nur dann verwendet, wenn diese Unterscheidung in der Vergütungsvereinbarung geregelt ist, ansonsten wird „0“ (keine Differenzierung) verwendet. Für die Abrechnungsarten „1“, „2“, „3“ und „8“ (Quartals-, Behandlungs- und Tagespauschale, Zuschlag) werden zu den für Fachabteilungen reservierten Stellen der jeweils benötigte „Fachabteilungsschlüssel“ (4.–7. Stelle bzw. 5.–8. Stelle) zur Angabe nicht bettenführender Abteilungen unabhängig und ergänzend zu Schlüssel 6 im Entgeltartenschlüssel festgelegt. N

§ 116 (neu) Leistungen: Gemäß § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V erfolgt bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach § 116b Abs. 6 Satz 2 SGV V die Vergütung auf der Grundlage der vom ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss bestimmten abrechnungsfähigen spezialfachärztlichen Leistungen. In seiner Sitzung am 20. Juni 2014 wurde festgelegt, dass u.a. für die Vergütung der im EBM abgebildeten ASV-Leistungen des Abschnittes 1 die Preise der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung zu Grunde zu gelegt werden. Insofern Leistungen zu regional geltenden Preisen vergütet werden, müssen diese durch Abbildung an der 3.–8. Stelle des Entgeltartenschlüssels (Abrechnungsart 2. Stelle: EBM, 3. Stelle: regionale Buchstabenkennung, 4.–8. Stelle: regionale Eurogebührenordnung) übermittelt werden, Schlüssel 20 (EBM) findet insofern keine Anwendung. Für Leistungen, die im Abschnitt 2 des Appendix der jeweiligen Konkretisierung aufgeführt und noch nicht im EBM abgebildet sind, finden gemäß Anlage 5 der ASV-AV bundeseinheitliche Pseudoziffern ihre Anwendung. Hierzu werden diese an den ersten drei Stellen mit „000“ und an der 4.–8. Stelle mit der 5-stelligen Pseudoziffer gemäß Anlage 5 der ASV-AV übermittelt.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis |

87

Teil III: Entgeltarten BPflV (bei Anwendung des § 17d KHG) Der Entgeltartenschlüssel wird fortgeschrieben (siehe Anhang B Teil III und Anlage 5). Diese Entgeltartenschlüssel gelten für Krankenhäuser, die das Vergütungssystem nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes anwenden. Der Entgeltartenbereich „Zusatzentgelte nach bundesweit vereinbartem Entgeltkatalog § 7 Satz 1 Nr. 2 BPflV“ bzw. „krankenhausindividuell vereinbarte Zusatzentgelte“ (2. Stelle des Entgeltartenschlüssels = 5 bzw. 9) wird dem Behandlungsbereich „stationär“ (1. Stelle des Entgeltartenschlüssels = C) zugeordnet. Der Entgeltbereich „ergänzende Tagesentgelte“ (2. Stelle = 4) wird ebenfalls dem Behandlungsbereich „stationär“ (1. Stelle des Entgeltartenschlüssels = C) zugeordnet. Für die Abrechnung von ergänzenden Tagesentgelten und bei Zusatzentgelten im voll- bzw. teilstationären Entgeltbereich finden bis auf weiteres die Entgeltarten C4, C5 und C9 Anwendung.

N

Zur internen Verwendung wird, abweichend von der Systematik, der Entgeltartenschlüssel „C1000000“ reserviert. Bei der Abrechnung von Wahlleistungen für Versicherte der Knappschaft sind weiterhin die Entgeltschlüssel 45XXXXXX („Wahlleistung Unterkunft nur für Knappschaft“) zu verwenden. (siehe Anlage 2, Schlüssel 4 Teil I: Entgeltart stationär) Die Entgeltschlüssel können an der 4.–8. Stelle je Entgeltbereich (differenziert an der 2. Stelle) jeweils neu, beginnend mit „00000“ ff., nummeriert werden. Es werden keine „bereichsübergreifenden“ Blöcke reserviert. Nur dort, wo die 4.–8. Stelle mit z.B. „00000“ eine gleiche Ausprägung für die 1. Stelle hat (z.B. 00000 = Kostenpauschale für Verwaltungsverfahren), ist diese in Anlage 2 explizit als Ausprägung aufgeführt und gilt für die 1. Stelle A und B ebenso.

1. Stelle: Behandlungsbereich A B C

vollstationärer Behandlungsbereich teilstationärer Behandlungsbereich stationärer Behandlungsbereich (gilt für Entgeltbereiche 4, 5, 9, A, F, V und N) (Die Entgeltbereiche A und F sind somit in den Behandlungsbereichen A, B und C möglich.)

N

2. Stelle: Entgeltbereich _1

_2 _3

C4

Bewertete Entgelte nach bundesweit vereinbartem Entgeltkatalog § 7 Satz 1 Nr. 1 BPflV [E1] 3.–7. Stelle: P002Z ... PEPP-Entgelt nach PEPP-Entgeltkatalog (Anlage 1a) oder TA02Z ... PEPP-Entgelt nach PEPP-Entgeltkatalog (Anlage 2a) 8. Stelle: 1|...|9 Entgelt nach Entgeltkatalog gemäß Vergütungsklasse 1 bis Vergütungsklasse 9 A|...|Z Entgelt nach Entgeltkatalog gemäß Vergütungsklasse 10 bis Vergütungsklasse 35 Zuschlag nach Überschreiten erkrankungstypischer Behandlungszeiten, § 7 Satz 1 Nr. 1 BPflV [E1] Abschlag nach Unterschreiten erkrankungstypischer Behandlungszeiten, § 7 Satz 1 Nr. 1 BPflV [E1] 3.–7. Stelle (_2–_3): PEPP-Entgelt Bezeichnung aus gültigem Entgeltkatalog 8. Stelle: 0 reserviert Ergänzende Tagesentgelte nach bundesweit vereinbartem Entgeltkatalog § 7 Satz 1 Nr. 1 BPflV 3.–8. Stelle: ET0101 ... Ergänzendes Tagesentgelt nach PEPP-Entgeltkatalog (Anlage 5)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

N N

N

88

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

C5

Zusatzentgelte nach bundesweit vereinbartem Entgeltkatalog, § 7 Satz 1 Nr. 2 BPflV [E2] 3. Stelle: Z reserviert 4.–7. Stelle: 0000 ff. Entgelt nach Entgeltkatalog 8. Stelle: 0 reserviert

_6

Zuschläge (u.a. gemäß KHG) 3. Stelle: 1 Tagesbezogene Zuschläge 4.–8. Stelle: 00000 00001

2

00002 Fallbezogene Zuschläge 4.–8. Stelle: 00000 00001 00002 00003 00004 00005 00006

3

N

00008 Sonstige Zuschläge 4.–8. Stelle: 00000 00001

Zuschlag Begleitperson (§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 3 1. Halbsatz BPflV) [nur A] Zuschlag Mitaufnahme Pflegekraft (§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 3 2. Halbsatz BPflV) [nur A] Investitionszuschlag bis 2014 (§ 8 Abs. 3 BPflV) Ausbildungszuschlag (§ 17a Abs. 6 KHG) Zuschlag Teilnahme an der regionalen Versorgungsverpflichtung reserviert Zuschlag Qualitätssicherung (§ 17b Abs. 1 Satz 5 KHG) [nur A] Zuschlag Sicherstellung (§ 17b Abs. 1 Sätze 6–9 KHG) DRG-Systemzuschlag (§ 17b Abs. 5 KHG) Systemzuschlag Gemeinsamer Bundesausschuss (§ 91 Abs. 3 Satz 1 SGB V i.V.m. § 139c Satz 1 SGB V) Telematikzuschlag (§ 291a Abs. 7a SGB V) Kostenpauschale für Verwaltungsverfahren Aufwandspauschale bei erfolgloser MDK-Prüfung (§ 275 Abs. 1c SGB V)

_7

Abschläge (u.a. gemäß KHG) 3. Stelle: 1 Tagesbezogene Abschläge 4.–8. Stelle: 00000 ff. 2 Fallbezogene Abschläge 4.–8. Stelle: 00000 Korrektur Ausbildungszuschlag 00001 Abschlag Nichtteilnahme Qualitätssicherung (§ 8 Abs. 4 BPflV) 00002 Abschlag für Nichtbeteiligung an der Notfallversorgung (§ 17b Abs. 1 Satz 4 KHG)

_8

krankenhausindividuell vereinbarte Entgelte [E.1|E3.3.] 3.–7. Stelle: P001Z ... PEPP-Entgelt nach PEPP-Entgeltkatalog, (Anlage 1b) oder TA16Z ... PEPP-Entgelt nach PEPP-Entgeltkatalog (Anlage 2b) 8. Stelle: 1|...|9 Entgelt nach Entgeltkatalog gemäß Vergütungsklasse 1 bis Vergütungsklasse 9 A|...|Z Entgelt nach Entgeltkatalog gemäß Vergütungsklasse 10 bis Vergütungsklasse 35

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | 3. Stelle:

0 Tagesbezogene Entgelte 8 Fallbezogene Entgelte [E3.1] 9 Zeitraumbezogene Entgelte 4.–8. Stelle: 00000 ff. fortlaufende Vergabe

C9

krankenhausindividuell vereinbarte Zusatzentgelte [E3.2] 3. Stelle: 1 Tagesbezogene Zusatzentgelte 2 Fallbezogene Zusatzentgelte 3 Zeitraumbezogene Zusatzentgelte 4.–8. Stelle: 00000 ff. fortlaufende Vergabe

_A

Entgelte für Modellvorhaben § 64b Abs. 1 SGB V 3.–7. Stelle: nur für den voll- bzw. teilstationären Behandlungsbereich (1.Stelle = A oder B) Pxxxxxxx PEPP-Entgelt nach PEPP-Entgeltkatalog, vollstationär Txxxxxxx PEPP-Entgelt nach PEPP-Entgeltkatalog, teilstationär 8. Stelle: 1 Entgelt nach Entgeltkatalog gemäß Vergütungsklasse 1 (oder Entgelt ohne Vergütungsklasse) 2|...|9 Entgelt nach Entgeltkatalog gemäß Vergütungsklasse 2 bis Vergütungsklasse 9 A|...|Z Entgelt nach Entgeltkatalog gemäß Vergütungsklasse 10 bis Vergütungsklasse 35 3. Stelle: 0 reserviert 4.–8. Stelle: 00000 ff. 99999 intern reserviert (BEW-Modellvorhaben) 8 Zuschläge für Entgelte bei Modellvorhaben (§ 64b Abs. 1 SGB V) 4. Stelle: 0 variabler Zuschlagsbetrag für Entgelte bei Modellvorhaben 1 fester Zuschlagsbetrag für Entgelte bei Modellvorhaben 5.-8. Stelle: 0000 ff. 9 Abschläge für Entgelte bei Modellvorhaben (§ 64b Abs. 1 SGB V) 4. Stelle: 0 variabler Abschlagsbetrag für Entgelte bei Modellvorhaben 1 fester Abschlagsbetrag für Entgelte bei Modellvorhaben 5.-8. Stelle: 0000 ff.

_B

Entgelte für besondere Einrichtungen (ab 2017), § 7 Satz 1 Nr. 4 BPflV 3. Stelle: 1 Tagesbezogenes Entgelt 2 Fallbezogenes Entgelt 3 Zeitraumbezogenes Entgelt 4.–8. Stelle: 00000 ff.

_C

Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (ab 2017), § 7 Satz 1 Nr. 5 BPflV 3. Stelle: 0 reserviert 4.–8. Stelle: 00000 ff.

_D

Teilzahlungsentgelte § 11 Abs. 1 Satz 3 BPflV 3. Stelle: 1 Tagesbezogenes Entgelt 4.–8. Stelle: 00001 Teilzahlungsentgelt 00002 Teilzahlungskorrektur

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

89 N

N

N

90

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

_E

gesonderte Entgelte für Patientinnen/Patienten von Belegärzten § 8 Abs. 2 BPflV 3. Stelle: 1 Tagesbezogenes Entgelt 2 Fallbezogenes Entgelt 3 Zeitraumbezogenes Entgelt 4.–8. Stelle: 00000 ff.

_F

Entgelte für Integrierte Versorgung 3. Stelle: 1 Entgelte für Integrierte Versorgung 2 Abschläge für Entgelte Integrierte Versorgung 4. Stelle: 1 Ortskrankenkassen 2 Ersatzkrankenassen 4 Betriebskrankenkassen 5 Innungskrankenkassen 6 Knappschaft 5. Stelle: 1–Z individuelle Krankenkassenaufteilung der Verbände (z.B. 1 Barmer GEK, 2 DAK, ... und 1 AOK Nordost, 2 AOK Bayern, ...) 6.–8. Stelle: 000 ff. zur freien Verfügung der in Stellen 4.–5 bezeichneten Krankenkasse

Für den Behandlungsbereich C finden die Entgeltbereiche V und N wie folgt Anwendung: CV

vorstationäre Behandlung 3. Stelle: 0 reserviert 4.–8. Stelle:

N

CN

N

nachstationäre Behandlung 3. Stelle: 0 reserviert 4.–8. Stelle:

92900 93000 93100 0XXXX

Fallbezogene Pauschale Allgemeine Psychiatrie Fallbezogene Pauschale Kinder- und Jugendpsychiatrie Fallbezogene Pauschale Psychosomatik/Psychotherapie Einzelleistungsvergütung med.-techn. Großgeräte (nach DKG-NT I / BG-T-Ziffern), siehe Anhang B

92900 93000 93100 0XXXX

Tagesbezogene Pauschale Allgemeine Psychiatrie Tagesbezogene Pauschale Kinder- und Jugendpsychiatrie Tagesbezogene Pauschale Psychosomatik/Psychotherapie Einzelleistungsvergütung med.-techn. Großgeräte (nach DKG-NT I / BG-T-Ziffern), siehe Anhang B

Hinweis: Der Entgeltbereich A (§ 64b Modellvorhaben zur Versorgung psychisch kranker Menschen) ist mit der Maßgabe anzuwenden, dass dieser Entgeltbereich für Krankenhäuser gilt, die Modellvorhaben gemäß § 64b SGB V neu vereinbaren, unabhängig davon, ob sie bereits das neue Vergütungssystem nach § 17d KHG anwenden. Bereits vereinbarte Modellvorhaben gemäß § 63 SGB V bzw. § 24 BPflV (alt) sind hiervon nicht betroffen. Bei den Entgeltschlüsseln im Entgeltbereich 1, in denen der Katalog keine weitere Unterscheidung anhand von Vergütungsstufen vorsieht, ist immer die Zusatzinformation 1 an der 8. Stelle zu verwenden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis |

BPflV-Entgeltsystematik (§ 17d KHG) Behandlung 1. Stelle

Entgeltbereich 2. und 3. Stelle

4. bis 8. Stelle

[PEPP]

1

1|…|Z*

2 3

0

1

6

vollstationär

2

3

A

1

7

2

oder

8

Zuschlag Mitaufnahme Pflegekraft (§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 3 2. Hs. BPflV) nur vollstationär

00002 00000 00001 00002 [A62]00003 00004 00005 00006 00008 [A63]00000 00001 00000 ... 00000 00001 00002

Investitionszuschlag (§ 8 Abs. 3 BPflV, bis 31.12.2014) Ausbildungszuschlag nach § 17a Abs. 6 KHG Zuschlag Teilnahme an der regionalen Versorgungsverpflichtung reserviert Zuschlag für Maßnahmen zur Qualitätssicherung, nur vollstationär Zuschlag für Sicherstellung DRG-Systemzuschlag Systemzuschlag für Gemeinsamen Bundesausschuss Telematikzuschlag Kostenpauschale für Verwaltungsverfahren, nur vollstationär Aufwandspauschale bei erfolgloser MDK-Prüfung (§ 275 Abs. 1c SGB V) Tagesbezogener Abschlag Korrektur Ausbildungszuschlag Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Qualitätssicherung Abschlag wegen Nichtteilnahme an der Notfallversorgung

1|…|Z*

1

E F

1 2 3 1 2

4 5

1|…|Z * 00000 ff. 00000 ff. 00000 ff. 00001 00002 00000 ff.

[1-6][1-Z][000-üüü]

00000 ff.

0

1

9

C

2

00000 ff.

A F N V

0 8 9 1 2 0

E3.3

Entgelt für krankenhausindividuell vereinbarte Leistungen, fallbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV)

E3.1

Entgelt für besondere Einrichtung (§ 17d Abs. 2 Satz 3 BPflV), tagesbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV) Entgelt für besondere Einrichtung (§ 17d Abs. 2 Satz 3 BPflV), fallbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV) Entgelt für besondere Einrichtung (§ 17d Abs. 2 Satz 3 BPflV), zeitraumbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV) Entgelt für neue Untersuchungs - und Behandlungsmethoden (§ 7 Satz 1 Nr. 5 BPflV)

Teilzahlung (§ 11 Abs. 1 Satz 3 BPflV) Teilzahlungskorrektur (§ 11 Abs. 1 Satz 3 BPflV) Entgelt für Belegpatienten, tagesbezogen (§ 8 Abs. 2 Satz 6 BPflV) Entgelt für Belegpatienten, fallbezogen (§ 8 Abs. 2 Satz 6 BPflV) Entgelt Belegpatienten, zeitraumbezogen (§ 8 Abs. 2 Satz 6 BPflV) Entgelt für Integrierte Versorgung [siehe auch C] Abschlag für Integrierte Versorgung [siehe auch C]

Zusatzentgelt nach bundesweit vereinbartem Entgeltkatalog (§ 7 Satz 1 Nr. 2 BPflV) PEPP-Entgeltkatalog, Anlage 3

E2

Zusatzentgelt, krankenhausindividuell vereinbart, tagesbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV)

E3.3

Zusatzentgelt, krankenhausindividuell vereinbart, fallbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV) PEPP-Entgeltkatalog, Anlage 4

E3.1

Zusatzentgelt, krankenhausindividuell vereinbart, zeitraumbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV)

3

stationär

Entgelt für krankenhausindividuell vereinbarte Leistungen, tagesbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV)

Ergänzendes Tagesentgelt nach bundesweit vereinbartem Entgeltkatalog (§ 7 Satz 1 Nr. 1 BPflV) PEPP-Entgeltkatalog, Anlage 5

ET0101 ... Z

E3.3

PEPP-Entgelt für Modellvorhaben nach § 64b Abs. 1 SGB V Entgelt für Modellvorhaben nach § 64b Abs. 1 SGB V [siehe auch C] ab 2017

D

Entgelt für krankenhausindividuell vereinbarte Leistungen, tagesbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV), PEPP-Entgeltkatalog, Anlage 1b oder 2b

Entgelt für krankenhausindividuell vereinbarte Leistungen, zeitraumbezogen (§ 6 Abs. 1 BPflV) [PEPP]

C

E1 E1

Zuschlag für Begleitperson (§ 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 1. Hs. BPflV) nur vollstationär

00000 ff.

0 1 2 3 0

B

Zuschlag nach Überschreiten erkrankungstypischer Behandlungszeiten (§ 7 Satz 1 Nr. 1 BPflV)

[A61]00001

9

A

E1

Abschlag nach Unterschreiten erkrankungstypischer Behandlungszeiten (§ 7 Satz 1 Nr. 1 BPflV)

0 8

Bewertetes Entgelt nach bundesweit vereinbartem Entgeltkatalog (§ 7 Satz 1 Nr. 1 BPflV) [PEPP-Entgeltkatalog, Anlage 1a oder 2a]

[A61]00000

[PEPP]

B teilstationär

ab 1.1.2015 tagesbezogenes Entgelt fallbezogenes Entgelt zeitraumbezogenes Entgelt

00000 ff. 0|1 0|1

0000 ff.

[1-6][1-Z][000-üüü] 92900|93000|93100 tagesbezogen (N) fallbezogen (V) Einzelleistung: 0XXXX ff.

* Vergütungsklasse 1|…|9|A|…|Z (ab 1.1.2015)

Entgelt für Modellvorhaben nach § 64b Abs. 1 SGB V Zuschlag für § 64b-Entgelt: variabel (0) oder fest (1) Abschlag für § 64b-Entgelt: variabel (0) oder fest (1) Entgelt für Integrierte Versorgung Abschlag für Integrierte Versorgung Entgelt für nachstationäre Behandlung Entgelt für vorstationäre Behandlung Stand: Nachtrag vom 16.10.2014

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

91

92

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Schlüssel 5

Entlassungs-/Verlegungsgrund

1. und 2. Stelle: 01 Behandlung regulär beendet 02 Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 03 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet 04 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet 05 Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers 06 Verlegung in ein anderes Krankenhaus 07 Tod 08 Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) 09 Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 10 Entlassung in eine Pflegeeinrichtung 11 Entlassung in ein Hospiz 12 interne Verlegung 13 externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung 14 Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 15 Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen 16 externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung 17 interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 18 Rückverlegung 19 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung 20 Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation 21 Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme 22 Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung 23 Beginn eines externen Aufenthalts mit Abwesenheit über Mitternacht (BPflV-Bereich – für verlegende Fachabteilung) 24 Beendigung eines externen Aufenthalts mit Abwesenheit über Mitternacht (BPflV-Bereich – für Pseudo-Fachabteilung 0003) 25 Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, § 4 PEPPV 2013) 3. Stelle:

1 2 9

arbeitsfähig entlassen arbeitsunfähig entlassen keine Angabe

Hinweis: Bei Angabe der Werte „01“ bis „04“, „14“, „15“ und „21“ in der 1. und 2. Stelle muss für erwerbstätige Versicherte die 3. Stelle mit „1“ (arbeitsfähig entlassen) oder „2“ (arbeitsunfähig entlassen) gefüllt werden; in allen anderen Fällen ist die 3. Stelle mit „9“ zu füllen. Es handelt sich um eine Einschätzung des behandelnden Arztes und stellt keinen verbindlichen Vorgriff auf die abschließende Beurteilung durch den behandelnden Vertragsarzt (AU-Bescheinigung) dar.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Die Angabe „13“ bezieht sich auf eine Untermenge der ehemals unter „06“ zusammengefassten Krankenhäuser. Die Angabe „06“ bezieht sich nunmehr nur noch auf externe Verlegungen in Krankenhäuser, sofern nicht in eine psychiatrische oder psychosomatische Abteilung verlegt wird. Die Angaben „16“ und „18“ bis „21“ in der 1. und 2. Stelle sind nur bei Neueinstufung in Verbindung mit Rückverlegung oder Wiederaufnahme zu verwenden (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.4.4) oder „16“ und „18“ in Verbindung mit Rückverlegung bei Fortführung im BPflV-Bereich (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.4.5)!

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

93

94

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Schlüssel 6

Fachabteilungen

Fachabteilungen gemäß Anhang 1 der BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung 0100 0200 0300 0400 0500 0600 0700 0800 0900 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900 3000 3100 3200 3300 3400 3500 3600

Innere Medizin Geriatrie Kardiologie Nephrologie Hämatologie und internistische Onkologie Endokrinologie Gastroenterologie Pneumologie Rheumatologie Pädiatrie Kinderkardiologie Neonatologie Kinderchirurgie Lungen- und Bronchialheilkunde Allgemeine Chirurgie Unfallchirurgie Neurochirurgie Gefäßchirurgie Plastische Chirurgie Thoraxchirurgie Herzchirurgie Urologie Orthopädie Frauenheilkunde und Geburtshilfe davon Geburtshilfe Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Augenheilkunde Neurologie Allgemeine Psychiatrie Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychosomatik/Psychotherapie Nuklearmedizin Strahlenheilkunde Dermatologie Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und Kieferchirurgie Intensivmedizin

Ergänzung: 2316 Orthopädie und Unfallchirurgie 2425 Frauenheilkunde 3700 Sonstige Fachabteilung Hinweis: Der Fachabteilungsschlüssel wird bei Bedarf fortgeschrieben (siehe Anlage 5). Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Fachabteilungen mit Differenzierung nach Schwerpunkten Sofern der Krankenhausplan des jeweiligen Landes eine Differenzierung von/nach Schwerpunkten vorsieht und ein entsprechender Schwerpunkt für das Krankenhaus ausgewiesen ist oder eine Differenzierung im Rahmen eines Vertrages nach § 109 SGB V zwischen den Vertragsparteien vereinbart wurde, können die Fachabteilungen wie folgt verschlüsselt werden: 0102 Innere Medizin/Schwerpunkt Geriatrie 0103 Innere Medizin/Schwerpunkt Kardiologie 0104 Innere Medizin/Schwerpunkt Nephrologie 0105 Innere Medizin/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 0106 Innere Medizin/Schwerpunkt Endokrinologie 0107 Innere Medizin/Schwerpunkt Gastroenterologie 0108 Innere Medizin/Schwerpunkt Pneumologie 0109 Innere Medizin/Schwerpunkt Rheumatologie 0114 Innere Medizin/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 0150 Innere Medizin/Tumorforschung 0151 Innere Medizin/Schwerpunkt Coloproktologie 0152 Innere Medizin/Schwerpunkt Infektionskrankheiten 0153 Innere Medizin/Schwerpunkt Diabetes 0154 Innere Medizin/Schwerpunkt Naturheilkunde 0156 Innere Medizin/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (Stroke units, Artikel 7 § 1 Abs. 3 GKV-SolG) 0224 Geriatrie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0260 Geriatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0261 Geriatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) 0410 Nephrologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0436 Nephrologie/Intensivmedizin 0510 Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0524 Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Frauenheilkunde 0533 Hämatologie und internistische Onkologie/Schwerpunkt Strahlenheilkunde 0607 Endokrinologie/Schwerpunkt Gastroenterologie 0610 Endokrinologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0706 Gastroenterologie/Schwerpunkt Endokrinologie 0710 Gastroenterologie/Schwerpunkt Pädiatrie 0910 Rheumatologie/Schwerpunkt Pädiatrie 1004 Pädiatrie/Schwerpunkt Nephrologie 1005 Pädiatrie/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie 1006 Pädiatrie/Schwerpunkt Endokrinologie 1007 Pädiatrie/Schwerpunkt Gastroenterologie 1009 Pädiatrie/Schwerpunkt Rheumatologie 1011 Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderkardiologie 1012 Pädiatrie/Schwerpunkt Neonatologie 1014 Pädiatrie/Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde 1028 Pädiatrie/Schwerpunkt Kinderneurologie 1050 Pädiatrie/Schwerpunkt Perinatalmedizin 1051 Langzeitbereich Kinder 1136 Kinderkardiologie/Schwerpunkt Intensivmedizin Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

95

96

| 1410 1513 1516 1518 1519 1520 1523 1536 1550 1551 2021 2036 2050 2118 2120 2136 2150 2309 2315 2402 2405 2406 2810 2856 2928 2930 2931 2950 2951 2952 2953 2954 2955 2956 2960 2961 3060 3061 3110 3160 3161 3233 3305 3350 3460

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Lungen- und Bronchialheilkunde/Schwerpunkt Pädiatrie Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Kinderchirurgie Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Unfallchirurgie Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Plastische Chirurgie Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie Chirurgie/Schwerpunkt Orthopädie Allgemeine Chirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3, 2. Halbs. BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Abdominal- und Gefäßchirurgie Allgemeine Chirurgie/Schwerpunkt Handchirurgie Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie Thoraxchirurgie/Intensivmedizin Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie Intensivmedizin Herzchirurgie/Schwerpunkt Gefäßchirurgie Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie Herzchirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie Intensivmedizin Orthopädie/Schwerpunkt Rheumatologie Orthopädie/Schwerpunkt Chirurgie Frauenheilkunde/Schwerpunkt Geriatrie Frauenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie Frauenheilkunde/Schwerpunkt Endokrinologie Neurologie/Schwerpunkt Pädiatrie Neurologie/Schwerpunkt Schlaganfallpatienten (Stroke units, Artikel 7 § 1 Abs. 3 GKV-SolG) Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Neurologie Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychiatrie Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Psychosomatik/Psychotherapie Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Forensische Behandlung Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Tagesklinik Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Suchtbehandlung, Nachtklinik Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Tagesklinik Allgemeine Psychiatrie/Schwerpunkt Gerontopsychiatrie, Nachtklinik Allgemeine Psychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Allgemeine Psychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Kinder- und Jugendpsychiatrie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Psychosomatik/Psychotherapie/Schwerpunkt Kinder- und Jugendpsychosomatik Psychosomatik/Psychotherapie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Psychosomatik/Psychotherapie/Nachtklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Nuklearmedizin/Schwerpunkt Strahlenheilkunde Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie Strahlenheilkunde/Schwerpunkt Radiologie Dermatologie/Tagesklinik (für teilstationäre Pflegesätze) Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | 3601 3603 3610 3617 3618 3621 3622 3624 3626 3628 3650 3651 3652 3750 3751 3752 3753 3754 3755 3756 3757

Intensivmedizin/Schwerpunkt Innere Medizin Intensivmedizin/Schwerpunkt Kardiologie Intensivmedizin/Schwerpunkt Pädiatrie Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurochirurgie Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie Intensivmedizin/Herzchirurgie Intensivmedizin/Schwerpunkt Urologie Intensivmedizin/Schwerpunkt Frauenheilkunde und Geburtshilfe Intensivmedizin/Schwerpunkt Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Intensivmedizin/Schwerpunkt Neurologie Operative Intensivmedizin/Schwerpunkt Chirurgie Intensivmedizin/Thorax-Herzchirurgie Intensivmedizin/Herz-Thoraxchirurgie Angiologie Radiologie Palliativmedizin Schmerztherapie Heiltherapeutische Abteilung Wirbelsäulenchirurgie Suchtmedizin Visceralchirurgie

Fachabteilungen ohne Differenzierung nach Schwerpunkten oder mit sonstigen Spezialisierungen 1. und 2. Stelle: 3. und 4. Stelle: a) b) c) d)

1. und 2. Stelle des Fachabteilungsschlüssels („01“ bis „37“)

00 90 91 92

Beispiele: 0100 Innere Medizin A 0190 Innere Medizin B (0191 Innere Medizin C) (0192 Innere Medizin D) 1500 Chirurgie I 1590 Chirurgie II (1591 Chirurgie III) (1592 Chirurgie IV) 3700 Sonstige Fachabteilung I 3790 Sonstige Fachabteilung II (3791 Sonstige Fachabteilung III) (3792 Sonstige Fachabteilung IV)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

97

98

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Hinweis: Zusätzlich zu „00“ kann in der 3. und 4. Stelle „90“ bis „92“ individuell genutzt werden, um spezialisierte Fachabteilungen zu verschlüsseln, für die kein bundeseinheitlicher Fachabteilungsschlüssel vorgesehen ist. Bei dieser Differenzierung von Fachabteilungen kommt es im Rahmen der Datenübermittlung nicht auf die exakte Benennung der Art der Spezialisierung oder des Schwerpunktes der Fachabteilung an. Voraussetzung für das Verfahren ist, dass die Vertragsparteien im Rahmen der Pflegesatzvereinbarung gemeinsam die oben beschriebene Festlegung der Fachabteilungsschlüssel vornehmen.

Fachabteilungsschlüssel, bei denen nach BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung 50% APS-intensiv abgerechnet werden kann und deren Abteilungspflegesätze bei gleichzeitiger Abrechnung eines Sonderentgeltes nicht um 20% zu ermäßigen sind: 0436 1136 1536 2036 2050 2136 2150 36xx

Nephrologie/Intensivmedizin Kinderkardiologie/Intensivmedizin Chirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) Thoraxchirurgie/Intensivmedizin Thoraxchirurgie/Schwerpunkt Herzchirurgie Intensivmedizin Herzchirurgie/Intensivmedizin (§ 13 Abs. 2 Satz 3 2. Halbsatz BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung) Herzchirurgie/Schwerpunkt Thoraxchirurgie Intensivmedizin Intensivmedizin

Sonderregelung bei festgelegter Fachabteilung, für die ein Schlüssel noch nicht vergeben ist 9000 bis 9999 siehe Anlage 5

Sonderregelung für Pseudo-Fachabteilungen im ETL-Segment der Entlassungsanzeige 0000

0001 0002 0003

Pseudo-Fachabteilung für den Krankenhausbezug (relevante „Fachabteilung“ für die DRG-Gruppierung) bei internen Verlegungen und/oder Rückverlegungen und/oder Wiederaufnahme und/oder bei externem Aufenthalt mit Abwesenheit über Mitternacht (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.2.7) Pseudo-Fachabteilung für den Aufenthalt bei Rückverlegung (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.4.4.2) Pseudo-Fachabteilung für den externen Aufenthalt bei Wiederaufnahme (siehe Anlage 5, Abschnitt 1.4.4.2) Pseudo-Fachabteilung für den externen Aufenthalt mit Abwesenheit über Mitternacht im BPflVBereich Hinweis: „0003“ wird als Fachabteilungsschlüssel bei einem externen Aufenthalt mit Abwesenheit über Mitternacht für Versicherte in Krankenhäusern, die gemäß BPflV vergütet werden angewendet (unabhängig von der Anwendung des neuen Vergütungssystems nach § 17d KHG - siehe Anlage 5 Kapitel 1.4.10).

Der BPflV unterliegende Fachabteilungen werden durch die ersten zwei Stellen identifiziert: 29xx Allgemeine Psychiatrie 30xx Kinder- und Jugendpsychiatrie 31xx Psychosomatik/Psychotherapie

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 7

Internationales Länderkennzeichen

(alphabetische Verschlüsselung mit dem Internationalen Kfz-Länderschlüssel) ET Ägypten ETH Äthiopien AFG Afghanistan AL Albanien DZ Algerien AND Andorra ANG Angola AB Antigua und Babuda RA Argentinien AR Armenien AZ Aserbaidschan AUS Australien BS Bahamas BRN Bahrain BD Bangladesch BDS Barbados BY Belarus (Weißrußland) B Belgien BH Belize (brit. Honduras) BEN Benin (Dahorney) BHU Bhutan BOL Bolivien BIH Bosnien-Herzegowina RB Botsuana BR Brasilien BRU Brunei Darussalam BG Bulgarien D Bundesrepublik Deutschland BF Burkina Faso RU Burundi RCH Chile RC China (Taiwan) CHI China (Volksrepublik) CR Costa Rica CI Côte d’Ivoire (Elfenbeinküste) DK Dänemark WD Dominica DOM Dominikanische Republik EC Ecuador ES El Salvador ER Eritrea EST Estland Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

99

100

| FR FAL FJI FIN F GAB WAG GE GH GBZ WG GR GB GBA GBG GBJ GBM GCA GUI GUY RH HN HK IND RI IRQ IR IRL IS IL I JA J JEM JOR K KAM CDN KZ Q EAK KS CO RCB CB

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Faröer (dän.) Falklandinseln Fidschi Finnland Frankreich Gabun Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grenada Griechenland Vereinigtes Königreich (Großbritannien) Alderney Guernsey Jersey Insel Man Guatemala Guinea Guyana Haiti Honduras Hongkong Indien Indonesien Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jordanien Kambodscha Kamerun Kanada Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kolumbien Kongo Kongo, Demokratische Republik Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | ROK RKS HR C KWT LAO LS LV RL LBA LBY FL LT L RM MK MW MAL MDI RMM M MA RIM MS MEX MIK MD MC MNG MNE MOC MYA NAM NAU NEP NZ NIC NA NL RN WAN N A OM PK

Korea (Südkorea) Kosovo Kroatien Kuba Kuwait Laos, Demokratische Volksrepublik Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Madagaskar Mazedonien Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Mauretanien Mauritius Mexiko Mikronesien, Föderierte Staaten von Moldau Monaco Mongolei Montenegro Mosambik Myanmar (Birma) Namibia Nauru Nepal Neuseeland Nicaragua Niederl. Antillen (Curacao) Niederlande Niger Nigeria Norwegen Österreich Oman Pakistan Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

101

102

| PA PAP PY PE RP PL P RWA RO RUS SAL WL WV Z WS RSM SAN STO KSA S CH SN SRB SY WAL ZW SGP SK SLO SP E SRL STK SUD ZA SME SD SYR TJ EAT THA RT TT TSD CZ

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Polen Portugal Ruanda Rumänien Russische Föderation Salomonen Santa Lucia St. Vincent u. die Grenadinen Sambia Samoa (Westsamoa) San Marino Sansibar Sao Tome und Principe Saudi Arabien, Königreich Schweden Schweiz Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakische Republik Slowenien Somalia Spanien Sri Lanka (Ceylon) St. Kitts und Nevis Sudan Südafrika Suriname Swasiland Syrien Tadschikistan Tansania Thailand Togo Trinidad und Tobago Tschad Tschechische Republik Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | TN TR TM EAU UA H ROU UZ V YV UAE USA VN RCA CY

Tunesien Türkei Turkmenistan Uganda Ukraine Ungarn Urugay Usbekistan Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigte Staaten von Amerika Vietnam Zentralafrikanische Republik Zypern

Quelle: „Liste der Nationalitätszeichen im internationalen Kraftfahrzeugverkehr“, herausgegeben vom Bundesverkehrsministerium, Stand 1. Januar 2001 Die kursiv gedruckten Länder haben kein internationales Kfz-Länderkennzeichen, die Kennzeichen dazu sind frei vergeben worden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

103

104

| Schlüssel 8

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Merkmal Kostenübernahme

1. und 2. Stelle: 01 Kostenübernahme 02 Änderung der Kostenübernahme 03 Ablehnung, kein Leistungsanspruch 04 Kostenübernahme, Rechnung zusätzlich in Papierform (Auslands-Versicherter/Auftragsleistung) 05 Ablehnung, Unfallversicherungsträger zuständig 06 Ablehnung, Rentenversicherungsträger zuständig 07 Ablehnung, Krankenversicherungsträger nicht zuständig 08 Bestätigung des Versichertenverhältnisses 3. und 4. Stelle: gilt nur für Knappschaft, sonst leer 10 Kostenübernahme in Höhe der allgemeinen Krankenhausleistungen 21 Wie 10 sowie Übernahme der Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer (ohne weitere gesondert berechenbare Zusatzleistungen) und für die Behandlung durch die liquidationsberechtigten Chefärzte/leitenden Krankenhausärzte nach dem Vertrag zwischen dem VLK und der Knappschaft in der jeweiligen Fassung auf Grund einer spezifizierten Rechnung 24 Wie 10 sowie Übernahme der Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer (ohne weitere gesondert berechenbare Zusatzleistungen) und für die Behandlung durch die liquidationsberechtigten Chefärzte/leitenden Krankenhausärzte nach der GOÄ aufgrund einer spezifizierten Rechnung 25 Wie 10 sowie Übernahme der Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer (ohne weitere gesondert berechenbare Zusatzleistungen) 26 Wie 10 sowie Übernahme der Kosten für die Behandlung durch die liquidationsberechtigten Chefärzte/leitenden Krankenhausärzte nach dem Vertrag zwischen dem VLK und der Knappschaft in der jeweiligen Fassung auf Grund einer spezifizierten Rechnung 27 Wie 10 sowie Übernahme der Kosten für die Behandlung durch die liquidationsberechtigten Chefärzte/leitenden Krankenhausärzte nach der GOÄ aufgrund einer spezifizierten Rechnung 31 Übernahme der Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer (ohne weitere gesondert berechenbare Zusatzleistungen) und für die Behandlung durch die liquidationsberechtigten Chefärzte/leitenden Krankenhausärzte nach dem Vertrag zwischen dem VLK und der Knappschaft in der jeweiligen Fassung auf Grund einer spezifizierten Rechnung ohne Kosten der allgemeinen Krankenhausleistung 34 Übernahme der Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer (ohne weitere gesondert berechenbare Zusatzleistungen) und für die Behandlung durch die liquidationsberechtigten Chefärzte/leitenden Krankenhausärzte nach der GOÄ aufgrund einer spezifizierten Rechnung ohne Kosten der allgemeinen Krankenhausleistung 35 Übernahme der Kosten für die Unterbringung in einem Zweibettzimmer (ohne weitere gesondert berechenbare Zusatzleistungen) ohne Kosten der allgemeinen Krankenhausleistung 36 Übernahme der Kosten für die Behandlung durch die liquidationsberechtigten Chefärzte/leitenden Krankenhausärzte nach dem Vertrag zwischen dem VLK und der Knappschaft in der jeweiligen Fassung auf Grund einer spezifizierten Rechnung ohne Kosten der allgemeinen Krankenhausleistung 37 Übernahme der Kosten für die Behandlung durch die liquidationsberechtigten Chefärzte/leitenden Krankenhausärzte nach der GOÄ aufgrund einer spezifizierten Rechnung ohne Kosten der allgemeinen Krankenhausleistung (Das Übermittlungsverfahren bezieht die Liquidation der Chefärzte/leitenden Krankenhausärzte nicht ein!)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 9 01 03

10

20 30

40 41

105

Verarbeitungskennzeichen

reserviert reserviert Normalfall für Leistungen nach § 140a, § 120 Abs. 1a und § 117 Abs. 2 SGB V, nur für AMBO und optional für ZAAO: 05 Leistungen nach § 140a SGB V 06 Leistungen nach § 120 Abs. 1a SGB V 07 Leistungen nach § 117 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V 08 Leistungen nach § 117 Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V Normalfall nur für AMBO und optional für ZAAO nach Fallstorno „35“: 11 Ambulante Abrechnung nach § 115b SGB V statt stationäre Abrechnung 12 Ambulante Abrechnung nach § 116b SGB V (alt) statt stationäre Abrechnung nur für AMBO und optional für ZAAO: 13 spezialfachärztliche Leistungen nach § 116b SGB V 16 Leistungen nach § 116b Abs. 2 SGB V (alt) 17 Leistungen nach § 117 Abs. 1 SGB V 18 Leistungen nach § 118 SGB V 19 Leistungen nach § 119 SGB V Änderung Fallstorno (durch Krankenhaus, nur über AUFN und AMBO) 31 KH-internes Kennzeichen des Versicherten falsch 32 IK des Krankenhauses falsch 33 Kostenträgerzuordnung nicht zutreffend 34 Softwarefehler 35 Ambulante Abrechnung nach stationärer Aufnahme (nur für AUFN) 36 Stornierung Abrechnung nach § 116b Abs. 2 SGB V nur für AMBO: 37 Stornierung Abrechnung nach § 117 Abs. 1 SGB V 38 Stornierung Abrechnung nach § 118 SGB V 39 Stornierung Abrechnung nach § 119 SGB V Storno einer Entlassungsanzeige Storno einer Entlassungsanzeige wegen Rückverlegung oder Wiederaufnahme Fallstorno für Leistungen nach § 116b, § 140a, § 120 Abs. 1a und § 117 Abs. 2 SGB V nur für AMBO: 43 Stornierung Abrechnung spezialfachärztliche Leistungen nach § 116b SGB V 45 Stornierung Abrechnung nach § 140a SGB V 46 Stornierung Abrechnung nach § 120 Abs. 1a SGB V 47 Stornierung Abrechnung nach § 117 Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V 48 Stornierung Abrechnung nach § 117 Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 F12

F12 F12 F12

F12

106

| Schlüssel 10

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Prüfungsvermerk

1. und 2. Stelle: 01 Rechnungsbetrag wird angewiesen 02 Rechnung wird zur Zeit geprüft (Zahlung/Abweisung erfolgt unverzüglich) 03 Rechnung wurde bereits bezahlt 04 Krankenkasse ist nicht Kostenträger 05 Rechnungsbetrag wird teilweise angewiesen 06 Es handelt sich bei der Erkrankung um einen Arbeitsunfall bzw. eine Berufskrankheit. Berufsgenossenschaft ist zuständig. 07 Es handelt sich um einen BVG-Fall, einen Grenzgänger oder einen Auslandsversicherten oder einen sonstigen Regressfall. Rechnung bitte zusätzlich in Papierform (nur bei vollstationären Patienten, in Verbindung mit dem Zuzahlungsverfahren) 11 Rechnungsbetrag wird angewiesen 12 Rechnung wird zur Zeit geprüft (Zahlung/Abweisung erfolgt unverzüglich) 13 Rechnung wurde bereits bezahlt 15 Rechnungsbetrag wird teilweise angewiesen 21 Rechnungsbetrag wird angewiesen, Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 22 Rechnung wird zur Zeit geprüft (Zahlung/Abweisung erfolgt unverzüglich), Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 23 Rechnung wurde bereits bezahlt, Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 25 Rechnungsbetrag wird teilweise angewiesen, Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 31 Rechnungsbetrag wird angewiesen, Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 32 Rechnung wird zur Zeit geprüft (Zahlung/Abweisung erfolgt unverzüglich), Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 33 Rechnung wurde bereits bezahlt, Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 35 Rechnungsbetrag wird teilweise angewiesen, Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 41 Rechnungsbetrag wird angewiesen, Belege über entstandene Kosten sind gesondert zur Verfügung zu stellen 42 Rechnung wird zur Zeit geprüft (Zahlung/Abweisung erfolgt unverzüglich), Belege über entstandene Kosten sind gesondert zur Verfügung zu stellen 43 Rechnung wurde bereits bezahlt, Belege über entstandene Kosten sind gesondert zur Verfügung zu stellen 45 Rechnungsbetrag wird teilweise angewiesen, Belege über entstandene Kosten sind gesondert zur Verfügung zu stellen 51 Rechnungsbetrag wird angewiesen, Belege über entstandene Kosten und Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 52 Rechnung wird zur Zeit geprüft (Zahlung/Abweisung erfolgt unverzüglich), Belege über entstandene Kosten und Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen 53 Rechnung wurde bereits bezahlt, Belege über entstandene Kosten und Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | 55 61 62 65

Rechnungsbetrag wird teilweise angewiesen, Belege über entstandene Kosten und Verfahrensunterlagen sind gesondert zur Verfügung zu stellen Rechnungsbetrag wird angewiesen, Beleg über Unzustellbarkeit ist gesondert zur Verfügung zu stellen Rechnung wird zur Zeit geprüft (Zahlung/Abweisung erfolgt unverzüglich), Beleg über Unzustellbarkeit ist gesondert zur Verfügung zu stellen Rechnungsbetrag wird teilweise angewiesen, Beleg über Unzustellbarkeit ist gesondert zur Verfügung zu stellen

Hinweise: „04“, „06“ gelangt für Fälle zur Anwendung, bei denen ohne vorhergehenden Aufnahmesatz oder Kostenübernahmesatz eine Rechnung übermittelt wird. „05“, „15“, „25“, „35“, „45“, „55“ und „65“ gelangen für Fälle zur Anwendung, bei denen die Krankenkasse im Rahmen der Gesetzeslage, des Landesvertrages und aktueller Rechtsprechung eine vom Rechnungsbetrag abweichende Zahlung vornimmt, sowie für Fälle, in denen die Rechnung anerkannt wird und eine Kürzung auf Grund eines Abschlags erfolgt. „11“ bis „65“ gelangen nur bei vollstationären Fällen zur Anwendung. Die Schlüssel mit der Ausprägung „1“ in der ersten Stelle können parallel zu den inhaltsgleichen Schlüsseln mit der Ausprägung „0“ in der ersten Stelle und die Schlüssel mit der Ausprägung „2“ in der ersten Stelle können parallel zu den inhaltsgleichen Schlüsseln mit der Ausprägung „3“ in der ersten Stelle verwendet werden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

107

108

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Schlüssel 11

Rechnungsart

1. Stelle: 0 Zahlungssatz wird nicht angefordert 5 Zahlungssatz wird angefordert (nicht bei 2. Stelle „4“ bis „8“) 8 Zuzahlungsgutschrift (nur für Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung) 9 Rückforderung von Zuzahlungen (nur für Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung) 2. Stelle:

0 1 2 3 4 6 7 8 9

(nur für Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung) Zwischenrechnung Schlussrechnung Nachtragsrechnung Gutschrift/Stornierung Zahlungserinnerung 1. Mahnung 2. Mahnung Vorausberechnung nach § 11 Abs. 1 Satz 3 BPflV bzw. § 11 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG [§ 14 Abs. 4 BPflV oder § 14 Abs. 9 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung]

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 12

Versichertenstatus

Teil 1: Versichertenart 1 3 5 9

8 9

F12

§ 264 SGB V, Nicht Versicherungspflichtige, Sozialhilfeempfänger BVG inkl. OEG, BSeuchG, SVG, ZHG, HHG, PrVG sowie BEG besonderer Personenkreis (in Deutschland wohnende Berechtigte nach über-/zwischenstaatlichem Recht und niederländische Grenzgänger, die über eine Krankenversichertenkarte verfügen; nach Aufwand) besonderer Personenkreis (in Deutschland wohnende Berechtigte nach über-/zwischenstaatlichem Recht, die über eine Krankenversichertenkarte verfügen; pauschal) Auslandsversicherte

Teil 3: DMP-Teilnahme 1 2 3 4 5 6 9

F12

Mitglied Familienversicherter Rentner und deren Familienangehörige Auslandsversicherte

Teil 2: Besonderer Personenkreis 4 6 7

109

Diabetes mellitus Typ 2 Brustkrebs koronare Herzkrankheit Diabetes mellitus Typ 1 Asthma bronchiale COPD Auslandsversicherte

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

110

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Schlüssel 13 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Vorschläge für die weitere Behandlung

Diagnostische Klärung Stationäre Behandlung Operation Psychotherapie Rehabilitations-Sport Rheumafunktionstraining Selbsthilfegruppe Ambulante Rehabilitation (Sucht) Vorstellung Suchtberatung Spezielle Nachsorge Stufenweise Wiedereingliederung Prüfung berufsfördernde Leistung Gewichtsreduktion Alkoholkarenz Nikotinkarenz Heil- und Hilfsmittel Wiederholungsheilbehandlung Sonstige Anregung

Schlüssel 14

Vorschläge für geeignete Einrichtungen

1. bis 9. Stelle: Institutionskennzeichen der vorgeschlagenen Einrichtung

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 15 1 2 4 5 6 7 8

Zuzahlungskennzeichen

keine Zuzahlungspflicht Zuzahlung verrechnet und vom Versicherten vollständig geleistet keine Zuzahlungspflicht auf Grund gültiger Bescheinigung nach § 62 SGB V keine Zuzahlungspflicht auf Grund gültiger Quittung nach § 61 SGB V geringere Zuzahlung auf Grund gültiger Quittung nach § 61 SGB V verrechnet und vom Versicherten vollständig geleistet geringere Zuzahlung auf Grund gültiger Quittung nach § 61 SGB V verrechnet und vom Versicherten nicht oder nur teilweise geleistet Zuzahlung verrechnet und vom Versicherten nicht oder nur teilweise geleistet

Schlüssel 16 R L B

rechts links beidseitig

Schlüssel 17 A V Z G

Diagnosensicherheit

ausgeschlossene Diagnose Verdachtsdiagnose (symptomloser Zustand nach der betreffenden Diagnose) gesicherte Diagnose [für die Nachricht AMBO, ausgenommen § 115b SGB V]

Schlüssel 18 DEM EUR

Lokalisation

Währungskennzeichen

Deutsche Mark Euro

Hinweis: Währungseinheit, codiert nach ISO 4217

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

111

112

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Schlüssel 19

Zusatzkennzeichen EBM

001 002 003 004 005 006 007 008

Allgemeinärzte, Praktische Ärzte, Hausärztliche Internisten Anästhesisten Chirurgen Frauenärzte Hautärzte HNO-Ärzte Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin Nervenärzte, Neurologen, Ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 009 Notfallärzte 010 Orthopäden, Ärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin 011 Nuklearmediziner 012 Radiologen 013 Strahlentherapeuten 014 Urologen 015 Fachärztliche Internisten ohne Schwerpunkt (Teilgebiet) Fachärztliche Internisten mit Schwerpunkt (Teilgebiet) 016 - Angiologie 017 - Endokrinologie 018 - Gastroenterologie 019 - Hämatologie und Internistische Onkologie 020 - Kardiologie 021 - Nephrologie 022 - Pneumologie 023 - Rheumatologie 024 - Orthopäden mit Schwerpunkt Rheumatologie

Schlüssel 20

EBM-Ziffern

Bei Erweiterungen im Katalog „EBM“ wird der Schlüssel 20 fortgeschrieben. Sollte im Einzelfall ein Krankenhaus eine EBM-Ziffer, zu dessen Rechnungslegung es berechtigt ist, im Schlüsselverzeichnis nicht wiederfinden, stellt es formlos unter Nennung der EBM-Ziffer einen Antrag auf Erweiterung des Kataloges an den GKV-Spitzenverband ([email protected]). Nach Abklärung des Sachverhalts durch die autorisierte Schlüsselvergabestelle wird der Schlüssel 20 entsprechend dem Ergebnis der Prüfung fortgeschrieben (siehe Anhang D zu Anlage 2)

Schlüssel 21 m w

Geschlecht

männlich weiblich

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 22

Leistungsbereich (116b)

Leistungsbereiche nach § 116b SGB V in der ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung 1[A-I]0100 ff.

Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen 1A0100 Onkologische Erkrankungen; Gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle ...

2[A-N]0100 ff.

Seltene Erkrankrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen 2A0100 Tuberkulose; Tuberkulose und atypische Mykobakteriose ...

3[A-B]0100 ff.

Hochspezialisierte Leistungen ...

Leistungsbereiche nach § 116b SGB V (alte Fassung) 010100 010200 020100 020200 020300 020301 020302 020400 020600 020700 020800 020900 021001 021002 021003 021004 021005 021100 021200 021300 021400 021500 030101 030102

113

CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen Brachytherapie Mukoviszidose Gerinnungsstörungen (Hämophilie) Fehlbildungen, angeborenen Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskulären Erkrankungen angeborenen Skelettsystemfehlbildungen Fehlbildungen schwerwiegende Immunologische Erkrankungen biliäre Zirrhose primär sklerosierende Cholangitis Morbus Wilson Transsexualismus angeborene Stoffwechselstörungen: Adrenogenitales Syndrom angeborene Stoffwechselstörungen: Hypothyreose angeborene Stoffwechselstörungen: Phenylketonurie angeborene Stoffwechselstörungen: Medium-Chain-Acyl-CoA-Dehydrogenase-Mangel (MCAD-Mangel) angeborene Stoffwechselstörungen: Galactosaemie Marfan-Syndrom Pulmonale Hypertonie neuromuskuläre Erkrankungen Kurzdarmsyndrom Vor- und Nachbehandlung bei Lebertransplantation onkologische Erkrankungen: Gastrointestinale Tumore, Tumore der Bauchhöhle onkologische Erkrankungen: Tumore der Lunge und des Thorax

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

114

| 030103 030104 030105 030106 030107 030108 030109 030110 030111 030200 030300 030301 030302 030400 030500 030600 030700 030800 030900 031000

Datenübermittlung nach § 301 SGB V onkologische Erkrankungen: Knochen- und Weichteil-Tumore onkologische Erkrankungen: Hauttumore onkologische Erkrankungen: Tumore des Gehirns und der peripheren Nerven onkologische Erkrankungen: Kopf- und Halstumore onkologische Erkrankungen: Tumore des Auges onkologische Erkrankungen: Gynäkologische Tumore onkologische Erkrankungen: Urologische Tumore onkologische Erkrankungen: Tumore des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung onkologische Erkrankungen: Tumore bei Kindern und Jugendlichen HIV/AIDS schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen: Erwachsene schwere Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen: Kinder und Jugendliche schwere Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3–4) Tuberkulose Multiple Sklerose Anfallsleiden pädiatrische Kardiologie Frühgeborene mit Folgeschäden Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 23

115

PIA-Leistung

Bundeseinheitlicher Katalog für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA) nach § 295 Abs. 1b Satz 4 SGB V PIA-001 PIA-002 PIA-003 PIA-004

Schlüssel 24 A1 A2 A3 A4 A5 A6

PIA-Leistung ohne Arzt- bzw. Psychologenkontakt, ohne aufsuchende Behandlung PIA-Leistung mit Arzt- bzw. Psychologenkontakt, ohne aufsuchende Behandlung PIA-Leistung mit Arzt- bzw. Psychologenkontakt, mit aufsuchender Behandlung PIA-Leistung ohne Arzt- bzw. Psychologenkontakt, mit aufsuchender Behandlung

Leistungsart

PIA Leistungsdokumentation gemäß Schüssel 23 Leistungsbereich der Behandlung nach § 116b SGB V gemäß Schlüssel 22 geplante ambulante Operation ist nicht zustande gekommen Dokumentation für Einrichtungen nach § 119 SGB V (soweit vereinbart) Dokumentation schwerer Verlaufsformen nach § 116b SGB V gemäß Schlüssel 28 Dokumentation schwerer Verlaufsformen nach § 116b SGB V gemäß Schlüssel 29

Hinweis: Wird im Segment LEI der Schlüssel „A4“ angegeben, erfolgt die Angabe des Leistungsschlüssels entsprechend individueller Vereinbarung der Vertragspartner. Der Leistungstag wird, sofern vereinbart, angegeben. Bei der Übermittlung der Leistungsart A4 wird im Leistungsschlüssel an den ersten beiden Stellen je Bundesland wie folgt unterschieden: 1.-2. Stelle des Leistungsschlüssels: 01 Schleswig-Holstein 02 Hamburg 03 Niedersachsen 04 Bremen 05 Nordrhein-Westfalen 06 Hessen 07 Rheinland-Pfalz 08 Baden-Württemberg 09 Bayern 10 Saarland 11 Berlin 12 Brandenburg 13 Mecklenburg-Vorpommern 14 Sachsen 15 Sachsen-Anhalt 16 Thüringen

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12 N

116

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

F12 Schlüssel 25 1 2 3

Teamleitung Mitglied des Kernteams Hinzugezogener Facharzt

F12 Schlüssel 26 01 02 03 17 20 38 46 51 52 71 72 73 78 83 88 93 98

Teamebene (§ 116b)

KV-Bezirk

Schleswig-Holstein Hamburg Bremen Niedersachsen Westfalen-Lippe Nordrhein Hessen Rheinland-Pfalz Baden-Württemberg Bayern Berlin Saarland Mecklenburg-Vorpommern Brandenburg Sachsen-Anhalt Thüringen Sachsen

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 27

Fachgruppencode (§ 116b)

Stellen 8 und 9 der Fachgruppennummer/Teammitgliedsidentifikation: 01 Hausarzt: FA Allgemeinmedizin (alte (M-)WBO), kammerindividuell, EU-Ärzte) FA Innere und Allgemeinmedizin (Hausarzt) Facharzt: entsprechend dem Abrechnungsfachgebiet 02 Hausarzt: Arzt; obsolet (ohne Facharzt-Weiterbildung ab 1986 bis 1991) Praktischer Arzt; obsolet (altes Recht vor 1987 bzw. EWG-Recht ab 86/457/EWG) Facharzt: entsprechend dem Abrechnungsfachgebiet 03 Hausarzt: FA Innere Medizin und SP gesamte Innere Medizin; kammerindividuell FA Innere Medizin; obsolet 04 FA Anästhesiologie FA Anästhesiologie und Intensivtherapie; kammerindividuell, obsolet 05 FA Augenheilkunde 06 FA Allgemeine Chirurgie FA Chirurgie; obsolet 07 FA Gefäßchirurgie TG Herz- und Gefäßchirurgie; neue Bundesländer, obsolet SP Gefäßchirurgie; obsolet 08 FA Visceralchirurgie SP Visceralchirurgie; obsolet 09 FA Kinderchirurgie TG Kinderchirurgie; obsolet 10 FA Orthopädie und Unfallchirurgie FA Orthopädie; obsolet 11 SP Unfallchirurgie; obsolet 12 SP Rheumatologie (der ehemaligen Orthopädie); obsolet 13 FA Plastische und Ästhetische Chirurgie FA Plastische Chirurgie TG Plastische Chirurgie; obsolet 14 SP Thoraxchirurgie in der Chirurgie; obsolet TG Thorax- und Kardiovascularchirurgie, obsolet 15 FA Frauenheilkunde und Geburtshilfe 16 SP Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin 17 SP Gynäkologische Onkologie 18 SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin 19 FA Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 20 FA Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen FA Phoniatrie und Pädaudiologie; obsolet SP Phoniatrie und Pädaudiologie; obsolet TG Audiologie; neue Bundesländer, obsolet TG Phoniatrie; neue Bundesländer, obsolet 21 FA Haut- und Geschlechtskrankheiten 22 FA Humangenetik Fachwissenschaftler Genetik 23 Facharzt: FA Innere Medizin und SP gesamte Innere Medizin; kammerindividuell FA Innere Medizin; obsolet 24 FA Innere Medizin und SP Angiologie SP Angiologie; obsolet Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

117 F12

118

| 25

26

27

28

29 30

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

41

Datenübermittlung nach § 301 SGB V FA innere Medizin und SP Endokrinologie und Diabetologie SP Endokrinologie; obsolet SP Endokrinologie und Diabetologie; kammerindividuell, obsolet TG Diabetologie; neue Bundesländer, obsolet FA Innere Medizin und SP Gastroenterologie FA Magenarzt; obsolet SP Gastroenterologie; obsolet FA Innere Medizin und SP Hämatologie und Onkologie SP Hämatologie und internistische Onkologie; obsolet TG Hämatologie; obsolet FA Innere Medizin und SP Kardiologie SP Kardiologie; obsolet TG Kardiologie und Angiologie; kammerindividuell, obsolet FA Innere Medizin und SP Nephrologie SP Nephrologie; obsolet FA Innere Medizin und SP Pneumologie FA Lungenarzt; obsolet SP Pneumologie; obsolet TG Lungen- und Bronchialheilkunde; obsolet FA Innere Medizin und SP Rheumatologie SP Rheumatologie; obsolet FA Innere Medizin und SP Geriatrie; kammerindividuell SP Geriatrie; obsolet SP Infektiologie; kammerindividuell, obsolet TG Infektions- und Tropenmedizin; neue Bundesländer, obsolet Hausarzt: FA Kinder- und Jugendmedizin weitere Bezeichnungen: siehe unter Fachgruppencode 40 Hausarzt: SP Kinder-Hämatologie und -Onkologie TG Kinderhämatologie; neue Bundesländer, obsolet Hausarzt: SP Kinder-Kardiologie Hausarzt: SP Neonatologie Hausarzt: SP Neuropädiatrie TG Kinderneuropsychiatrie; neue Bundesländer, obsolet Hausarzt: SP Kinder-Pneumologie; kammerindividuell TG Kinder-Lungen- und Bronchialheilkunde; neue Bundesländer, obsolet Facharzt: FA Kinder- und Jugendmedizin FA Arzt für Kinder- und Jugendmedizin; kammerindividuell, obsolet FA Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin; kammerindividuell, obsolet FA Kinderheilkunde; obsolet FA Kinder- und Jugendarzt; kammerindividuell, obsolet FA Kinder- und Jugendmedizin; kammerindividuell, obsolet SP Infektiologie; kammerindividuell, obsolet SP Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie; kammerindividuell TG Kinderdiabetologie; neue Bundesländer, obsolet SP Kinder-Gastroenterologie, kammerindividuell TG Kindergastroenterologie, neue Bundesländer, obsolet SP Kinder-Nephrologie; kammerindividuell TG Kindernephrologie; neue Bundesländer, obsolet TG Kinderrheumatologie; neue Bundesländer, obsolet Facharzt: SP Kinder-Hämatologie und -Onkologie TG Kinderhämatologie; neue Bundesländer, obsolet

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | 42 43 44 45 46 47 48

49

50

51

52 53 54 55 56

57 58 59 60

61 62

63 64 65

Facharzt: Facharzt: Facharzt:

SP Kinder-Kardiologie SP Neonatologie SP Neuropädiatrie TG Kinderneuropsychiatrie; neue Bundesländer, obsolet Facharzt: SP Kinder-Pneumologie; kammerindividuell TG Kinder-Lungen- und Bronchialheilkunde; neue Bundesländer, obsolet Facharztbezeichnung aus dem Gebiet Kinder-. und Jugendmedizin mit Schwerpunktbezeichnung und Teilnahme an der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung FA Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie FA Kinder- und Jugendpsychiatrie; obsolet FA Laboratoriumsmedizin TG Mikrobiologie; obsolet Fachwissenschaftler Chemie und Labordiagnostik FA Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie FA Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie; obsolet FA Experimentelle und diagnostische Mikrobiologie; neue Bundesländer, obsolet Fachzahnarzt für Mikrobiologie FA Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie FA Kieferchirurgie; obsolet Fachzahnarzt für Kieferchirurgie (§ 6 Abs. 1 BMV) FA Nervenheilkunde; obsolet FA Neurologie und Psychiatrie; obsolet FA Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie, kammerindividuell, obsolet Neurochirurgie FA Neurologie FA Nuklearmedizin FA Neuropathologie TG Neuropathologie; obsolet FA Pathologie FA Pathologische Anatomie; kammerindividuell, obsolet Fachwissenschaftler Zytologie/Histologie FA Physikalische und Rehabilitative Medizin FA Physiotherapie; neue Bundesländer, obsolet FA Psychiatrie und Psychotherapie FA Psychiatrie; obsolet SP Forensische Psychiatrie FA Psychosomatische Medizin und Psychotherapie FA Psychotherapeutische Medizin; obsolet FA Psychotherapie; neue Bundesländer, obsolet Psychotherapeutisch tätiger Arzt (Zusatzbezeichnung) FA Radiologie (neue (M-)WBO) FA Diagnostische Radiologie; obsolet FA Radiologie (alte (M-)WBO); obsolet FA Radiologische Diagnostik; obsolet FA Strahlentherapie und Radiologische Diagnostik; obsolet SP Kinderradiologie SP Neuroradiologie TG Neuroradiologie; obsolet FA Strahlentherapie TG Strahlentherapie; obsolet Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

119

120

| 66 67 68 69 99

Datenübermittlung nach § 301 SGB V FA Transfusionsmedizin FA Blutspende- und Transfusionsmedizin; kammerindividuell, obsolet FA Urologie Psychologischer Psychotherapeut Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut weitere Fachgruppen: FA Anatomie FA Arbeitsmedizin FA Arbeitshygiene; neue Bundesländer, obsolet FA Biochemie FA Herzchirurgie FA Thoraxchirurgie SP Thoraxchirurgie in der Herzchirurgie; obsolet SP Echokardiologie herznaher Gefäße; obsolet FA Hygiene und Umweltmedizin FA Hygiene; kammerindividuell, obsolet FA Immunologie; neue Bundesländer, obsolet FA Öffentliches Gesundheitswesen FA Klinische Pharmakologie FA Pharmakologie und Toxikologie TG Klinische Pharmakologie; obsolet FA Physiologie FA Rechtsmedizin FA Sozialhygiene; neue Bundesländer, obsolet FA Sportmedizin; neue Bundesländer, obsolet Fachzahnärzte nach § 10a Abs. 1 BÄO, § 6 BMV (neue Bundesländer: Fachzahnarzt für theoretisch-experimentelle Medizin (§ 6 Abs. 2 BMV) Fachwissenschaftler der Medizin, § 7 BMV (neue Bundesländer): Fachbiologie der Medizin Fachwissenschaftler Immunologie

Hinweis: Der Fachgruppencode bildet die Facharzt- und Schwerpunktkompetenz (FA, SP) gemäß der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer in Verbindung mit der jeweils gültigen Anlage 2 der Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach § 75 Absatz 7 SGB V ab.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Schlüsselverzeichnis | Schlüssel 28

Dokumentation schwerer Verlaufsformen – TNM (§ 116b)

121 F12

In den ASV-Fällen, in denen die Diagnose der Erkrankung (ICD-Kode) alleine bereits den schweren Verlauf erkennen lässt („Im Regelfall schwere Verlaufsform“), ist keine Übermittlung ergänzender Dokumentationen erforderlich. Für Patienten mit einer „im Regelfall schweren Verlaufsform“ genügt die Übermittlung der ICD10-GM-Codes. In ASV-Fällen, in denen sich bei „Im Einzelfall schweren Verlaufsformen“ aus den übermittelten Diagnose(n) die schwere Verlaufsform der Erkrankung nicht bereits durch die Angabe der Diagnose(n) ergibt, muss zusätzlich eine die schwere Verlaufsform dokumentierende Angabe nach den folgenden Schlüsseln erfolgen. Diese Angabe ist zu Beginn der Behandlung im Rahmen der ASV im ersten Behandlungsquartal von mindestens einem ASV-Berechtigten des Kernteams zu übermitteln. Sofern gemäß Konkretisierung ein Überweisungserfordernis vorliegt, ist diese Angabe, nach Ablauf der in der jeweiligen Anlage der ASV-RL vorgegebenen Frist, d.h. zu Beginn des neuen „ASV-Überweisungsfalls“ zu melden. Als Grundlage dient die internationale Klassifizierung von Tumorstadien (TNM) der „Union international contre le cancer“ (UICC). Die hier abgebildeten Ausprägungen werden in einer einzigen 11-stelligen Ziffern- und Buchstabenkombination angebildet [z.B. rT1N2M1G2R1]. Diese 11 Stellen werden wie folgt abgebildet: 1. Stelle:

2.–3 Stelle:

4.–5 Stelle:

6.–7 Stelle:

8.–9 Stelle:

10.–11 Stelle:

Rezidiv 0 kein Rezidiv vorhanden r Rezidiv vorhanden Tumorklassifikationen T0 T0 nach TNM T1 T1 nach TNM T2 T2 nach TNM T3 T3 nach TNM T4 T4 nach TNM TX TX oder Tis nach TNM Lymphknotenmetastasen N0 N0 nach TNM N1 N1 nach TNM N2 N2 nach TNM N3 N3 nach TNM NX NX nach TNM Fernmetastasen M0 M0 nach TNM M1 M1 nach TNM Grading G1 gut differenziert G2 mäßig differenziert G3 schlecht differenziert G4 undifferenziert GX Differenzierungsgrad kann nicht beurteilt werden Residualtumor R0 kein Residualtumor R1 mikroskopischer Residualtumor R2 makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch nicht bestätigt RX Vorhandensein von Residualtumor kann nicht beurteilt werden

Hinweis: In den Fällen, in denen der TNM-Status als Nachweis für den schweren Verlauf gefordert ist, wird dieser vollständig übermittelt.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

N

122 N

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Schlüssel 29

Dokumentation schwerer Verlaufsformen – Progression (§ 116b)

In den ASV-Fällen, in denen die Diagnose der Erkrankung (ICD-Kode) alleine bereits den schweren Verlauf erkennen lässt („Im Regelfall schwere Verlaufsform“), ist keine Übermittlung ergänzender Dokumentationen erforderlich. Für Patienten mit einer „im Regelfall schweren Verlaufsform“ genügt die Übermittlung der ICD10-GM-Codes. In ASV-Fällen, in denen sich bei „im Einzelfall schweren Verlaufsformen“ aus den übermittelten Diagnose(n) die schwere Verlaufsform der Erkrankung nicht bereits durch die Angabe der Diagnose(n) ergibt, muss zusätzlich eine die schwere Verlaufsform dokumentierende Angabe nach dem folgenden Schlüssel erfolgen. Diese Angabe ist im ersten Behandlungsquartal zu übermitteln, darüber hinaus bei Beginn eines neuen „ASVÜberweisungsfalls“.

Progression der Tumorerkrankung 0 1

keine Progression vorhanden Progression vorhanden

Hinweis: In den Fällen, in denen die Progression als Nachweis für den schweren Verlauf gefordert ist, wird diese übermittelt.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

123 Anlage 3

Vordrucke

Nachfolgende Geschäftsvorfälle können in Papierform übermittelt werden: • Medizinische Begründung • Rechnung (nur auf Anforderung der Krankenkasse) • Entlassungsanzeige (nur: Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen, Vorschläge für die weitere Behandlung und Vorschläge für geeignete Einrichtungen)

Inhalt der Vordrucke (analog zu den Inhalten der jeweiligen Nachrichten):

Angaben zum Versicherten Institutionskennzeichen der Krankenkasse Institutionskennzeichen des Krankenhauses Krankenversicherten-Nr. Versichertenstatus Gültigkeit der Krankenversichertenkarte KH-internes Kennzeichen Titel des Versicherten Name des Versicherten Vorname des Versicherten Geburtsdatum des Versicherten Straße und Haus-Nr. Postleitzahl Wohnort Internationales Länderkennzeichen

Bei Medizinischer Begründung: Diagnose-Informationen

Bei Entlassungsanzeige: Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen Vorschläge für die weitere Behandlung Vorschläge für geeignete Einrichtungen Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

124

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Bei Rechnungsanforderung durch die Krankenkasse: Angaben zur Rechnungsidentifikation Angaben zu Entgelten

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

125 Anlage 4

Technische Anlage

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Allgemeines Teilnahme Abwicklung der Datenübermittlung Übermittlungsarten Austauschformate Fehlerverfahren Korrekturverfahren Informationsstrukturdaten Datenflüsse Testverfahren

Anhang:

Verschlüsselung, Struktur der Übertragungsdateien (FTAM, MHS)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

126

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

1

Allgemeines

(1)

Diese Technische Anlage zur Datenübermittlungs-Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V regelt organisatorische und technische Sachverhalte, die zur Erfüllung der Vereinbarung einer Regelung bedürfen.

(2)

Die Pflege der Anlage erfolgt durch Austausch/Ergänzung einzelner Seiten oder Abschnitte. Die Änderung muss nach Abstimmung zwischen den Vertragsparteien beschlossen werden.

(3)

Die Regelungen dieser Technischen Anlage entsprechen im wesentlichen den Grundsätzen für Datenübermittlung und Datenträgeraustausch in der Fassung vom Dezember 1990, die von der Koordinierungsund Beratungsstelle der Bundesregierung für Informationstechnik in der Bundesverwaltung (KBSt) herausgegeben wurden.

(4)

Für den Abschnitt zur Datenübermittlung wird des weiteren auf das EPHOS-Handbuch der KBSt, Stand 1992, Bezug genommen.

(5)

Bei der Datenübermittlung werden die relevanten internationalen, EU-weiten und nationalen Normen und ggf. Standards zur Anwendung gebracht.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage

|

2

Teilnahme

(1)

Die Einzelheiten zur Durchführung der Datenübermittlung sind rechtzeitig vor der erstmaligen Durchführung oder Änderung zwischen dem Absender und dem Empfänger der Daten abzustimmen.

(2)

Durch ein zwischen Absender und Empfänger abgestimmtes Testverfahren vor der erstmaligen Durchführung und vor Änderung des Verfahrens der Datenübermittlung ist die ordnungsgemäße Verarbeitung sicherzustellen.

(3)

Krankenhausfälle von Patienten, die das Kostenerstattungsverfahren gewählt haben, sind nicht in das Datenaustauschverfahren einbezogen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

127

128

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

3

Abwicklung der Datenübermittlung

(1)

Ein Geschäftsvorfall ist jeweils in einer eigenen Nachricht gemäß DIN EN 29735 (UNH bis UNT) zu übermitteln.

(2)

Die übermittelten Daten müssen den vereinbarten Inhalten und Strukturen entsprechen.

(3)

Über die Datenübermittlung ist eine Dokumentation zu führen (siehe 4.2.4 bzw. 4.3.4).

(4)

Der Absender hat sicherzustellen, dass nur geprüfte Datensätze übermittelt werden. Der Umfang der Prüfungen ist in Abschnitt 6 festgelegt.

(5)

Der Absender hat die Datenübermittlung innerhalb der vereinbarten Fristen vorzunehmen. Er hat für die Möglichkeit der Rekonstruktion der Daten im Falle eines Dateiverlustes auf dem Transportweg oder einer Dateirückweisung Sorge zu tragen.

(6)

Der Empfänger hat die Übernahme der Daten zu bestätigen.

(7)

Werden bei oder nach der Übermittlung Mängel festgestellt, die eine ordnungsgemäße Verarbeitung der Daten ganz oder teilweise beeinträchtigen, werden vom Empfänger nur die fehlerfreien Daten weiterverarbeitet. Das Fehlerverfahren ist in Abschnitt 6 geregelt.

(8)

Der Absender ist über die festgestellten Mängel unverzüglich zu unterrichten. Dieser ist verpflichtet, seinerseits unverzüglich die zurückgewiesenen Daten zu berichtigen und die korrigierten Daten erneut zu übermitteln. Jede erneute Datenlieferung nach Rückweisung fehlerhafter Daten hat ggf. eine erneute Terminsetzung zur Folge. Die elektronische Zurückweisung von Fehlernachrichten (Nachrichtentyp „FEHL“ oder um FHL-Segmente ergänzte Nachrichten) ist zur Vermeidung von Endlosschleifen nicht zulässig.

(9)

Datenträger mit personenbezogenen Daten sind nach der Datenübernahme grundsätzlich zu löschen. Der Volume-Kennsatz muss erhalten bleiben. Magnetbänder und Magnetbandkassetten sind dem Absender zurückzugeben. Damit verbunden ist gleichzeitig die Quittierung der Übernahme der Daten. Für die Zurückweisung fehlerhafter Datenträger oder Dateien gelten besondere Regelungen (siehe Abschnitt 6).

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage

|

4

Übermittlungsarten

(1)

Die für die Übermittlung von Daten verwendeten Medien werden zwischen Absender und Empfänger vereinbart.

(2)

Grundsätzlich soll angestrebt werden, die Datenfernübertragung (DFÜ) als Übermittlungsart zu verwenden. Soweit eine Datenfernübertragung aus technischen/wirtschaftlichen Gründen nicht realisiert werden kann, können als Datenträger die Medien nach Abschnitt 4.3 verwendet werden. Einigen sich Absender und Empfänger nicht auf eines dieser Medien, so sind Disketten zu verwenden.

(3)

Soweit für die Datenübermittlung anstelle der vorgesehenen Medien andere, besonders vereinbarte, maschinell verwertbare Datenaustauschmedien verwendet werden, müssen diese mindestens die gleiche Datenübermittlungssicherheit bieten und es muss eine maschinelle Weiterverarbeitung mit weitgehend gleicher Qualität durch die Empfänger bei vergleichbarer Wirtschaftlichkeit möglich sein.

(4)

Die Kosten für die Datenübermittlung übernimmt der Absender.

4.1

129

Zeichenvorrat

(1)

Der Bezugscode für den Austausch digitaler Daten ist der Code gemäß DIN 66 303:2000-06 (Deutsche F12 Referenzversion des 8-Bit-Code). Dieser Code enthält die Ziffern, die Groß- und Kleinbuchstaben, Sonderzeichen sowie nationale Buchstaben, so dass eine korrekte deutschsprachige Namensschreibung ermöglicht wird.

(2)

Wenn bei der übermittelndern Stelle die technischen Voraussetzungen für eine Verwendung des Codes nach Abschnitt 1 nicht vorhanden sind, kann der Code gemäß DIN 66 003 DRV (Deutsche Referenzversion des 7-Bit-Code) verwendet werden.

(3)

Alternativ kann der Zeichensatz ISO 8859-15 oder ISO 8859-1 genutzt werden.

(4)

Im Feld „Zeichensatz“ des Auftragssatzes ist der für die Nutzdaten verwendete Zeichensatz zu dokumen- F12 tieren.

(5)

Eine Zeilenende-Markierung CR/LF (ASCII-Wert 13 = CR, ASCII-Wert 10 = LF) darf im Zeichenvorrat nicht verwendet werden.

4.1.1

Komprimierung

Die Daten können vor der Übermittlung komprimiert werden, wenn Absender und Empfänger dies vereinbaren. Sobald genormte und herstellerunabhängige Komprimierungsverfahren vorhanden sind, sollten diese vorrangig verwendet werden.

4.1.2

Verschlüsselung (siehe Anhang)

4.1.3

Dateiname

Für den Dateinamen wird folgende Syntax verwendet: Stellen Status Inhalt 1–3 M Klassifikation = „KRH“ 4–8 M zur freien Verfügung 9–11 K zur freien Verfügung

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

130

| 4.2

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Datenfernübertragung

(1)

Die Festlegungen zur Regelung der Datenübermittlung sollen dem Referenzmodell für die offene Kommunikation (OSI), ISO 7498, entsprechen. Die transportorientierten Funktionen werden durch die Ebenen 1 bis 4, die anwendungsorientierten Funktionen durch die Ebenen 5 bis 7 abgedeckt.

(2)

Die einzelnen Spezifikationen lehnen sich besonders an das „EPHOS Europäisches Beschaffungshandbuch für offene Systeme“ (Phase 1) der KBST, Stand 1992, an.

(3)

Für die Realisierung der anwendungsorientierten Funktionen können „File Transfer, Access and Management“ (FTAM) zur Datenübermittlung sowie „Message Handling System“ (MHS; X.400 Version 1988) als Nachrichtenübermittlungssystem gemäß ISO/OSI verwendet werden.

(4)

Für die Realisierung der Transportfunktionen wird als Medium das ISDN der Telekom verwendet. Es können auch andere Medien und Techniken, z.B. DATEX-P, das analoge Fernsprechnetz als Zugang zum nächsten DATEX-P-Knoten oder Standleitungen, vereinbart werden. Die Krankenkassen erklären sich bereit, sofern notwendig, bei ihren Datenannahme- und Verteilstellen ein DFÜ-Verfahren gemäß CCITT X.25 vorzuhalten.

(5)

Für jedes Transportmedium sind geeignete Mechanismen zur Zugriffskontrolle zu vereinbaren, um den Ansprechpartner zu identifizieren und authentifizieren.

(6)

Im Rahmen bilateraler Absprachen ist die Übertragung mittels weiterer Verfahren möglich. Hierzu zählen z.B. Protokolldienste wie OFTP, SNA LU 6.2 und TCP/IP. In diesen Fällen muss die gleiche Datensicherheit gewährleistet sein wie beim Einsatz der Datenübertragung mittels der nachfolgenden Festlegungen.

4.2.1

Anwendungsorientierte Funktionen

(1)

Für die Verwendung anwendungsorientierter Funktionen werden folgende Normen zugrundegelegt, unabhängig von der gewählten Zugriffsart: OSI-Ebene 7: ISO IS 8571 (OSI-FTAM-Standard) ISO IS 8649/8650 (Funktionselement für Anwendungen (ACSE)) OSI-Ebenen 5/6: ISO IS 8822/8823 (Darstellung) ISO IS 8326/8327 (Kommunikationssteuerung)

(2)

Zur Verwendung des FTAM-Dienstes müssen folgende Normen und Profile beachtet werden: ENV 41204 Vollständige Übermittlung einfacher Dateien ENV 41205 Dateiverwaltung FTAM Typ 3 Unstructured binary files

(3)

Zur Verwendung des MHS-Dienstes müssen folgende Normen und Profile beachtet werden: MHS CCITT X.400 (X. 400-Standard, Version 1988) Pedi (P35) CCITT X.435 (Übertragung von EDIFACT-Nachrichten) Verbindung ENV 41201 (Private Verwaltungsbereiche) Verbindung ENV 41202 (Öffentlicher Verwaltungsbereich)

(4)

Die Struktur der Übertragungsdateien bei FTAM und MHS ist im Anhang (Abschnitt 2) definiert.

4.2.2

Transportorientierte Funktionen

(1)

Die ISO-Normen IS 8072/8073 definieren die zu verwendenden Transportdienste und -protokolle.

(2)

Als Protokolle für den D-Kanal sind E-DSS1 (Euro-ISDN) und 1 TR6 zu unterstützen. Im B-Kanal wird gemäß der Telekom-Richtlinie 1TR24 das Schicht 3-Protokoll ISO 8208 (entspricht X.25 PLP) genutzt.

(3)

Der Transport über DATEX-P der Telekom erfolgt nach ENV 41104/41105/CCITT X.25. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage

|

4.2.3 Transportsicherung (1)

Die Initiative für den Kommunikationsvorgang übernimmt der Absender.

(2)

Absender und Empfänger können zum gegenseitigen Nachweis der Berechtigung für die Datenübermittlung entsprechende Paßwörter vereinbaren.

(3)

Innerhalb des ISDN/DATEX-P wird die Rufnummer des aktiven Partners übergeben und vom passiven Partner geprüft. Deshalb muss die ISDN/DATEX-P-Nummer jedes möglichen aktiven Partners den passiven Partnern gemeldet werden; jede Änderung ist unverzüglich und rechtzeitig im Voraus den beteiligten Stellen bekanntzugeben.

4.2.3.1

Transportsicherung bei FTAM

Einigen sich Absender und Empfänger nicht auf das automatische Recovery gemäß ISO IS 8571 FTAM, gilt für Übertragungsabbrüche, dass die betroffene Datei vom Absender erneut übertragen wird. 4.2.3.2

Transportsicherung bei MHS

Beim Sendevorgang soll der Absender vom Empfänger eine Empfangsbestätigung (Delivery Report) anfordern. Bei fehlender bzw. negativer Rückmeldung ist die Datei erneut zu verschicken.

4.2.4

Dokumentation

Für die Datenübermittlung ist eine Dokumentation zu führen. Sie ist bis zum Abschluss des jeweiligen Vorgangs (Bezahlung der Schlussrechnung) vorzuhalten. Die Dokumentation muss die folgenden Mindestinhalte umfassen: Inhalt der Datenübermittlung (Dateiname) Laufende Nummer der Datenübermittlung Eindeutige Bezeichnung der Kommunikationspartner Beginn und Ende der Datenübermittlung Übermittlungsmedium Dateigröße Verarbeitungshinweise Senden/Empfangen Verarbeitungskennzeichen (fehlerfrei/fehlerhaft) wenn fehlerhaft: Fehlerstatus aus Übertragungsprogramm

4.3

Datenträgeraustausch

4.3.1

Magnetbänder oder Magnetbandkassetten

(1)

Magnetbänder müssen in ihrem Aufbau DIN EN 21 864/ISO 1864 (Beiblatt 1, Teil 2 und Teil 3) entsprechen. Das Aufzeichnungsverfahren hat nach DIN EN 25 652/ISO 5652 zu erfolgen. Die Daten sind auf dem Band gemäß DIN 66 004 - Teil 3 darzustellen.

(2)

Als Magnetbandkassetten sind ½ Zoll-Kassetten, Bandbreite 12,7 mm mit 18 oder 36 Spuren zu verwenden (entsprechend den derzeit gängigen Typen IBM-3480 und Siemens-3490). Die Aufzeichnungsdichte beträgt 1491 Datenbytes/mm entsprechend DIN ISO 9661. Die Darstellung des 7-Bit- oder des 8-BitCodes erfolgt analog zu DIN 66004, Teil 4.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

131

132

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

4.3.1.1

Kennsätze und Dateianordnung

(1)

Für die Datenübermittlung auf Magnetbändern sind die Kennsätze nach DIN 66 029 zu verwenden (VOL 1, HDR 1, HDR 2, EOF 1, EOF 2).

(2)

Für die Datenübermittlung auf Magnetbandkassetten sind die Kennsätze nach DIN 66 229-A (Ausbaustufe) zu verwenden (VOL 1, HDR 1, HDR 2, ETR 1, STR 1, EOF 1, EOF 2).

4.3.2

Disketten

(1)

Disketten müssen DOS-formatiert sein, ohne gefüllten Bootsektor. Andere Formate (z.B. UNIX-tar-Format) können vereinbart werden. Akzeptiert werden 3 ½ Zoll-Disketten.

(2)

Die Daten sind sowohl beim Absender als auch beim Empfänger mittels eines aktuellen Virus-Prüfprogramms zu prüfen.

4.3.3

Transportsicherung

(1)

Die Magnetbänder, Magnetbandkassetten oder Disketten sind mit Etiketten zu versehen, aus denen Name und Adresse des Absenders sowie das Datenträgerkennzeichen hervorgehen. Unmittelbar nach der Erstellung des Datenträgers ist der Schreibschutz zu aktivieren.

(2)

Falls das Transportunternehmen besondere Möglichkeiten zur Transportsicherung bietet, sind diese unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit zu nutzen.

4.3.4

Dokumentation

(1)

Für den Datenträgeraustausch werden Transportbegleitzettel in Anlehnung an DIN 31 632 verwendet. Eine Durchschrift/Kopie des Begleitzettels geht mit getrennter Post an den Empfänger.

(2)

Der Transportbegleitzettel muss die folgenden Mindestinhalte umfassen: – Überschrift: Datenträgerbegleitzettel – Datenübermittlungsverfahren: § 301 – Absender – Empfänger – Inhalt der Datenlieferung – Lfd. Nummer der übermittelten Datenlieferung/Dateinummer – Dateiname – Art des Datenträgers – Erstellungsdatum – Datum, Unterschrift

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage 5 5.1

|

Austauschformate Dateibeschreibung

(1)

Der Aufbau einer Datei entspricht dem EDIFACT-Standard (DIN EN 29 735).

(2)

Die einzelnen Nachrichtentypen werden durch Satzkennzeichen und Versionsnummern gekennzeichnet bzw. unterschieden. Die Nachricht selbst ist in eine definierte Folge von anwendungsbezogenen Segmenten gegliedert, die durch ihre Kennung identifiziert werden. Segmente enthalten Datenelemente. Datenelemente und Segmente werden durch vereinbarte Steuerzeichen begrenzt, so dass innerhalb einer Nachricht nur signifikante Daten zu übermitteln sind und am Segmentende nicht gefüllte Datenelemente weggelassen werden können.

(3)

Zu den Trennzeichen werden folgende Festlegungen getroffen: UNA, Trennzeichen-Vorgabe Funktion: Dient zur Definition der Trennzeichen-Angabe und der anderen Zeichen mit Sonderfunktionen, die in der folgenden Übertragungsdatei verwendet werden. Wenn die Trennzeichen-Vorgabe übertragen werden soll, muss sie dem Nutzdaten-Kopfsegement UNB unmittelbar vorangestellt werden. Die Vorgabe beginnt mit dem Großbuchstaben UNA, dann folgen unmittelbar die sechs festgelegten Trennzeichen in der nachstehend aufgeführten Reihenfolge: UNA Trennzeichen-Vorgabe Darstellung

Status

Name

Inhalt

an1

M

GRUPPENDATENELEMENTTRENNZEICHEN

Doppelpunkt

an1

M

SEGMENT-BEZEICHNERUND DATENELEMENTTRENNZEICHEN

Pluszeichen

an1

M

DEZIMALZEICHEN

Komma

an1

M

FREIGABEZEICHEN

Fragezeichen

an1

M

Reserviert für spätere Verwendung

Leerzeichen

an1

M

SEGMENT-ENDEZEICHEN

Apostroph

Abweichend von allen anderen Segmenten, werden im UNA-Segment keine Trennzeichen verwendet. Aufbau des UNA-Segments: UNA:+,? ‘ Soll eines der verwendeten Steuerzeichen (Doppelpunkt, Pluszeichen, Komma, Fragezeichen, Apostroph) innerhalb eines Feldes als Textzeichen übermittelt werden, so muss das Freigabezeichen vorangestellt werden. Es gilt für das unmittelbar folgende Zeichen. Beispiele: Für den Patienten Luigi D’Angelo müssten die Felder Nachname und Vorname wie folgt übermittelt werden: D?’Angelo+Luigi+ Das Textfeld Berechnungsgrundlage: Betrag = Honorarsumme + Einzelvergütung sähe wie folgt aus: Berechnungsgrundlage?: Betrag = Honorarsumme?+ Einzelvergütung+

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

133

134

| 5.2

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Struktur der Datei

(1)

Die zu übermittelnden Daten können mit einer Trennzeichen-Vorgabe UNA beginnen.

(2)

Jede Datei beginnt mit einem Nutzdaten-Kopfsegment (UNB) und endet mit einem Nutzdaten-Endesegment (UNZ). Im Nutzdaten-Kopfsegement wird als Absenderbezeichnung das Institutionskennzeichen der datenverschlüsselnden Stelle und als Empfängerbezeichnung das Institutionskennzeichen des datenentschlüsselnden Empfängers eingetragen. Eine Datei enthält deshalb nur Daten für die in der Empfängerbezeichnung angegebene Datenannahmestelle. Für ein Absender-Empfänger-Paar ist die Datenaustauschreferenz fortlaufend je Datenübermittlung um 1 zu erhöhen. Bei Datenüberlauf (99999 + 1 = 00001) ist mit „00001“ neu aufzusetzen. Die Zählung ist für Testverfahren und für Echtverfahren getrennt vorzunehmen. (Zum Umgang mit der Datenaustauschreferenz in Bezug auf Fehlermeldungen der Stufe 1 siehe Kapitel 6 „Fehlerverfahren“.)

(3)

Eine Nachricht eines Absenders (z.B. Aufnahmesatz, Kostenübernahmesatz) an einen bestimmten Empfänger wird jeweils mit einem Nachrichten-Kopfsegment (UNH) eingeleitet und mit einem NachrichtenEndesegment (UNT) beendet. Innerhalb dieser beiden Segmente befinden sich alle Nutzdatensegmente der Nachricht. Gemäß DIN EN29 735 ist je Nachricht (innerhalb von UNH und UNT) nur die Übermittlung eines Geschäftsvorfalls möglich. Die Institutionskennzeichen des Absenders und des Empfängers sind in den Nutzdaten gespeichert.

(4)

Innerhalb einer bestehenden Verbindung bzw. einer physischen Datei können mehrere Übertragungsdateien (UNB bis UNZ) übermittelt werden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage

|

Nutzdaten-Kopfsegment Funktion:

Dient dazu, eine Übertragungsdatei zu eröffnen, zu identifizieren und zu beschreiben.

Kennung

Darstellung

Status

Name

Inhalt/Bemerkungen

UNB

a3

M

Segment-Bezeichner

UNB

M

SYNTAX-BEZEICHNER

S001 0001

a4

M

Syntax-Kennung

UNOC

0002

n1

M

Syntax-Versionsnummer

3

M

ABSENDER DER ÜBERTRAGUNGSDATEI

M

Absenderbezeichnung

M

EMPFÄNGER DER ÜBERTRAGUNGSDATEI

M

Empfängerbezeichnung

M

DATUM/UHRZEIT DER ERSTELLUNG

S002

0004

an..35

S003

0010

an..35

S004

IK der absendenden Stelle

IK der empfangenden Stelle

0017

n6

M

Datum der Erstellung

JJMMTT

0019

n4

M

Zeit der Erstellung

HHMM

0020

an..14

M

DATENAUSTAUSCHREFERENZ

5 Stellen Dateinummer fortlaufend

K

REFERENZ/PASSWORT DES EMPFÄNGERS

leer

M

ANWENDUNGSREFERENZ

11 Stellen Dateiname, s. 4.1.3

S005

0026

an..14

Beispiel für den Aufbau eines UNB: UNB+UNOC:3+101234567+261234567+970118:1145+00001++KRHxxxxxxxx’

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

135

136

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Nachrichten-Kopfsegment Funktion:

Dient dazu, eine Nachricht zu eröffnen, sie zu identifizieren und zu beschreiben.

Kennung

Darstellung

Status

Name

Inhalt/Bemerkungen

UNH

a3

M

Segment-Bezeichner

UNH

0062

an..14

M

NACHRICHTENREFERENZNUMMER

5 Stellen fortlaufende Nummer (innerhalb UNB und UNZ)

M

NACHRICHTEN-KENNUNG

Beispiel: AUFN:12:000:00

S009 0065

an..6

M

Nachrichtentyp-Kennung

AUFN, VERL, MBEG, RECH, ENTL, AMBO, ZGUT, KOUB, ANFM, ZAHL, ZAAO. SAMU oder FEHL

0052

an..3

M

Versionsnummer des Nachrichtentyps

12

0054

an..3

M

Freigabenummer des Nachrichtentyps

000

0051

an..2

M

Verwaltende Organisation, codiert

00

Nachrichten-Endesegment Funktion: Dient dazu, eine Nachricht zu beenden und sie auf Vollständigkeit zu prüfen. Kennung

Darstellung

Status

Name

Inhalt/Bemerkungen

UNT

a3

M

Segment-Bezeichner

UNT

0074

n..6

M

ANZAHL DER SEGMENTE IN EINER NACHRICHT

Kontrollzähler über die gesamte Anzahl der Segmente in der Nachricht (inklusiv der UNH- und UNT-Segmente)

0062

an..14

M

NACHRICHTENREFERENZNUMMER

wie in UNH (0062)

Nutzdaten-Endesegment Funktion: Dient dazu, eine Übertragungsdatei zu beenden und sie auf Vollständigkeit zu prüfen. Kennung

Darstellung

Status

Name

Inhalt / Bemerkungen

UNZ

a3

M

Segment-Bezeichner

UNZ

0036

n..6

M

DATENAUSTAUSCHZÄHLER

Nachrichtenanzahl innerhalb einer Übertragungsdatei

0020

an..14

M

DATENAUSTAUSCHREFERENZ

wie in UNB (0020)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage 6

|

Fehlerverfahren

Um die Datenübermittlung ohne zeitliche Verzögerung durchzuführen, ist bei Fehlern eine sofortige Reaktion erforderlich. Das bedeutet, dass die als fehlerhaft erkannten Daten umgehend zurückgeschickt werden müssen. Dabei ist grundsätzlich das gleiche Medium zu verwenden, auf dem die ursprüngliche Datenlieferung erfolgte (Ausnahme: physische Nichtlesbarkeit eines Datenträgers). Die per DFÜ oder auf Datenträgern übermittelten Daten werden einer mehrstufigen Prüfung unterzogen.

6.1

Stufe 1 – Prüfung von Datei und Dateistruktur

Übertragungsdateien werden auf ihre physikalische Lesbarkeit, korrekte Reihenfolge und Syntax der Servicesegmente (UNA, UNB, UNH, UNT, UNZ) sowie auf Gültigkeit der Kommunikationspartner geprüft. Sollte die übermittelte Übertragungsdatei (DFÜ) nicht lesbar sein, erfolgt eine Klärung unmittelbar zwischen der empfangenden und der absendenden Stelle. Sollte die übermittelte Übertragungsdatei (DFÜ) lesbar sein und Fehler in den Service-Segmenten oder falsche Absender- bzw. Empfängerangaben enthalten, so wird eine eigene Übertragungsdatei, die als Nachrichtentyp ausschließlich „FEHL“ (mit einem oder mehreren Fehlersegmenten) enthält, erzeugt (Struktur der Datei: UNB, UNH mit Nachrichtentyp-Kennung FEHL, Datensegment(e) FHL, UNT, UNZ) und an den Absender zurückübermittelt, sofern die Fehlersituation eine maschinelle Bearbeitung ermöglicht. Die Übertragungsdatei wird in diesem Fall nicht als übermittelt betrachtet, bei der nächsten Übermittlung wird deshalb die Datenaustauschreferenz (UNB 0020) nicht hochgezählt. Bei Abweisung eines Datenträgers erfolgt die Rückmeldung an den Absender in Papierform mit Angabe des Fehlers und Kopie des Transportbegleitzettels zusammen mit dem nicht lesbaren Datenträger. In diesem Fall wird nicht gelöscht, um dem Absender die Fehleranalyse zu erleichtern.

6.2

Stufe 2 – Prüfung der Syntax

Je Nachricht wird die Reihenfolge der Segmente geprüft, innerhalb eines Segmentes erfolgen die Prüfungen auf Feldebene in Bezug auf Typ, Länge und Vorkommen (Kann- oder Muss-Datenelement). Wenn die Syntax verletzt ist, z.B. bei falschen Segmenten, zu großer Feldlänge oder alphanumerischen Inhalten in numerisch definierten Datenelementen, ist die gesamte Nachricht von UNH bis UNT zurückzuweisen. Es wird dann eine Fehlernachricht mit der Nachrichtentyp-Kennung „FEHL“ (Segmentfolge UNH, FKT, FHL, UNT) erzeugt und an den Absender übermittelt.

6.3

Stufe 3 – Formale Prüfung auf Inhalte

Die einzelnen Datenelemente eines Segmentes werden auf plausiblen Inhalt geprüft (z.B. Datum, Uhrzeit). Schlüsselausprägungen müssen korrekt sein im Hinblick auf das Schlüsselverzeichnis (Anlage 2) bzw. auf die Informationsstrukturdaten (IK, ICD, Amtlicher OP-Schlüssel). Weiter finden Kombinationsprüfungen über mehrere Datenelemente statt. Eine als fehlerhaft erkannte Nachricht wird um Fehlersegmente ergänzt und an den Absender zurückübermittelt. Kassenartenspezifisch ist zu entscheiden, ob in diesen Fällen außer der Zurückweisung der Nachricht zusätzlich eine Information an das Fachverfahren erfolgen soll (Hinweis an den Sachbearbeiter, dass der Absender eine Nachricht mit Fehlersegment(en) zurückübermittelt bekommen hat).

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

137

138

| 6.4

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Stufe 4 – Prüfung in den Fachverfahren der Krankenkassen

Die vertrags- und leistungsrechtlichen Prüfungen werden individuell bei den einzelnen Krankenkassen durchgeführt. Für diesen Bereich werden keine kassenartenübergreifenden Regelungen vereinbart. Ein als fehlerhaft erkannter Geschäftsvorfall wird um Fehlersegmente ergänzt und an den Absender zurückübermittelt.

Nachrichtlich: Festlegungen zum Fehlerverfahren nach § 120 Abs. 3 SGB V im Rahmen der ambulanten Abrechnung gemäß § 5 Abs. 3 der Vereinbarung 1.

FKT:Verarbeitungskennzeichen Das Verarbeitungskennzeichen muss mit der Einrichtungsart in ENA:Entgeltart übereinstimmen.

2.

Anhang D (Verwendung von VKZ und lfd. Nr.) Anhang D zu Anlage 5 (Verwendung von VKZ und Lfd. Nr.) wird im Rahmen künftiger Aktualisierungen in Abschnitt 5 „Rechnungssatz Ambulante Operation (AMBO)“ angepasst.

3.

INV:Krankenhausinternes Kennzeichen des Versicherten In einem Quartal sind für einen Versicherten in Abhängigkeit vom jeweiligen medizinischen Behandlungszusammenhang unterschiedliche Behandlungsfälle mit jeweils eigenem KH-internen Kennzeichen des Versicherten entsprechend der Vergütungsvereinbarung abrechenbar. Die Abrechnung innerhalb eines Quartals ist daher nicht ausschließlich auf einen Behandlungsfall begrenzt.

4.

NAD:Name des Versicherten und Vorname des Versicherten (Wirkung ab 1.7.2012) Wenn als Behandlungsdiagnose im Segment BDG der Diagnoseschlüssel Z00.5 (Untersuchung eines potentiellen Organ- oder Gewebespenders) oder aber Z52.01 (Stammzellenspender) mit dem OPS 5410.01 oder OPS 5-410.11 (jeweils in dem Segment PRZ) angegeben ist, können die Versichertenangaben in INV (Krankenversicherten-Nr.) und in NAD (Namensangaben) unterschiedliche Personen bezeichnen: bei Fremdspenden weist das INV-Segment den Empfänger und das NAD-Segment den Spender aus.

5.

REC:Tag des Zugangs Der Tag des Zugangs kann auch in einem Vorquartal liegen, wenn der Fall innerhalb einer Datenübermittlung als „Vorquartalsfall“ enthalten ist. Als Tag des Zugangs wird der Tag des Erstkontakts im Quartal ausgewiesen.

6.

ZLG:Zuzahlungskennzeichen Als Zuzahlungskennzeichen sind für die Einrichtungen nach §§ 117 bis 119 SGB V die Werte 1, 2, 4, 5 oder 9 möglich.

7.

PRZ:Prozedur Die Prozedur muss anhand eines gültigen OPS-Kodes angegeben werden, sofern diese Angabe als Abrechnungsunterlage gemäß § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V erforderlich ist. Eine OPS-Angabe, die über die Anforderungen des EBM hinausgeht, ist optional möglich. Ist in der Vergütungsvereinbarung ein OPSKode für ein Entgelt festgelegt, ist der OPS-Kode bei Abrechnung des Entgelts anzugeben.

8.

ENA:Entgeltbetrag Ist in der Vergütungsvereinbarung für die Abrechnung von künstlichen Befruchtungen gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ein Entgeltbetrag vereinbart worden, gelten die Festlegungen zur Punktzahl bei Abrechnung von EBM-Ziffern entsprechend: es ist der um 50 % gekürzte, kaufmännisch anhand der 3. Nachkommastelle gerundete Entgeltbetrag abzurechnen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage 7 7.1

|

Korrekturverfahren Funktionalität

Das Korrekturverfahren gilt für inhaltlich falsch übermittelte Daten innerhalb des Datenaustauschs zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen nach § 301 SGB V. Es berührt nicht das Fehlerverfahren für programmtechnisch festgestellte Fehler, die zu Rückweisungen von einzelnen Nachrichten oder Dateien führen. Das Korrekturverfahren schafft die DV-technische Voraussetzung, um formal richtige, aber durch Erfassungsoder Softwarefehler inhaltlich falsche Daten, die auch in Plausibilitätsprüfungen nicht als falsch erkannt werden, zu korrigieren oder zu stornieren. Es dient auch zur nachträglichen Übermittlung inhaltlicher Änderungen.

7.2

Technische Umsetzung

Voraussetzung für die Korrektur bereits übermittelter Daten ist deren eindeutige Identifizierung, d.h. die Zuordnung zum jeweiligen Fall. Darüber hinaus müssen Nachrichten des gleichen Typs zu einem Fall – z.B. mehrere Verlängerungsanzeigen – voneinander unterschieden werden können.

7.2.1 Identifizierende Merkmale Ein Krankenhausfall ist durch das Institutionskennzeichen des Krankenhauses in FKT und das KH-interne Kennzeichen des Versicherten in INV eindeutig identifiziert. Das KH-interne Kennzeichen muss eine eindeutige Identifikation des Behandlungsfalls sicherstellen. Somit sind auch stationäre und ambulante Fälle eindeutig voneinander unterscheidbar. Das IK des Krankenhauses in FKT darf – bezogen auf einen Fall – nicht geändert werden. Nach einem Fallstorno (siehe 7.3.3) darf das KH-interne Kennzeichen für die Übermittlung an dieselbe Krankenkasse nicht noch einmal verwendet werden, es ist dann ein neues KH-internes Kennzeichen zu vergeben. Werden nach einem Fallstorno aufgrund falscher Kostenträgerzuordnung die Daten an die tatsächlich zuständige Krankenkasse übermittelt, so kann das KH-interne Kennzeichen beibehalten werden. Zur Steuerung der DV-technischen Korrektur wird das Funktionssegment FKT verwendet, das jede Nachricht einleitet.

7.2.2

Mehrfach vorkommende Nachrichten

Einige Geschäftsvorfälle, wie z.B. die Verlängerungsanzeige, können innerhalb eines Krankenhausfalls mehrfach vorkommen. Das Funktionssegment FKT enthält das Feld Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls, das zur Unterscheidung von mehrfach vorkommenden Nachrichten (lückenlos fortlaufend ab „01“) verwendet werden kann.

7.2.3

Mehrfachänderungen einer Nachricht

Aus technischen Gründen, z.B. weil eine Datei wegen Nichtlesbarkeit zurückgeschickt werden muss, kann es vorkommen, dass übermittelte Nachrichten nicht in der zeitlichen Reihenfolge des Absendens beim Empfänger ankommen bzw. verarbeitet werden. Dies kann auch durch mehrfache Änderungen in kurzem Abstand eintreten. In solchen Fällen soll bilateral geklärt werden, ob der vom Absender gewünschte Dateninhalt auch tatsächlich als aktueller Stand beim Empfänger vorliegt.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

139

140

| 7.2.4

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Aufbau des Segments Funktion Kennung

Darstellung

Status

Name

Inhalt/Bemerkungen

FKT

an3

M

Segment-Bezeichner

FKT

an2

M

Verarbeitungskennzeichen

Schlüssel 9

an2

M

Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls

01,.. bei mehrfach vorkommenden Nachrichten, fortlaufend

an9

M

IK des Absenders

IK des Krankenhauses/ IK der Krankenkasse

an9

M

IK des Empfängers

IK der Krankenkasse/ IK des Krankenhauses

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage 7.3

|

Allgemeine Verfahrensregeln

Im Datenübermittlungsverfahren können einzelne Nachrichten korrigiert werden, wobei das Institutionskennzeichen und das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten als identifizierende Felder nicht geändert werden dürfen (Sicherstellung durch Plausibilitätsprüfungen in den Fachverfahren). Müssen diese identifizierenden Felder durch das Krankenhaus geändert werden, ist ein „Fallstorno“ erforderlich. Die Fachverfahren haben den Nachweis von Änderungen und Fallstorni zu gewährleisten.

7.3.1

Normalfall

Im Funktionssegment (FKT) ist das Verarbeitungskennzeichen auf „10“ zu setzen. Bei ambulanter Abrechnung eines stationären Falls wird auf Basis von § 115b SGB V „11“ und auf Basis von § 116b SGB V „12“ verwendet. Die Abrechnung von Leistungen nach § 116b Abs. 2 SGB V erfolgt mit Verarbeitungskennzeichen „16“, von Leistungen nach § 117 Abs. 1 SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „17“, von Leistungen nach § 118 SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „18“, von Leistungen nach § 119 SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „19“, von Leistungen nach § 140a SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „05“, von Leistungen nach § 120 Abs. 1a SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „06“ und von Leistungen nach § 117 Abs. 2 SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „07“. Wenn es sich um mehrfach vorkommende Nachrichten handelt, z. B. Verlängerungsanzeigen zu einem Krankenhausfall, ist die laufende Nummer in FKT ab „01“ lückenlos hochzuzählen.

7.3.2

Änderung

Änderungen werden nachrichtenbezogen durchgeführt. Wurde z. B. bei einer Entlassung die Fachabteilung in der Entlassungsanzeige falsch verschlüsselt, so ist vom Krankenhaus über eine erneute Entlassungsanzeige eine Änderung zu übermitteln. Im Funktionssegment (FKT) ist dann das Verarbeitungskennzeichen auf „20“ zu setzen. Wurde jedoch bereits eine Schlussrechnung übermittelt, ist eine Änderung der Entlassungsanzeige erst nach erfolgter Gutschrift der Schlussrechnung zulässig. Eine automatische Fortschreibung in andere Nachrichten erfolgt nicht, diese sind ggf. ebenfalls mit Verarbeitungskennzeichen „20“ zu ändern. Eine Änderung des Aufnahmegrundes, des Aufnahmetages, der Aufnahmeuhrzeit oder einer Aufnahmediagnose eines Aufnahmesatzes ist nur dann zulässig, wenn es keine weiteren gültigen Nachrichten des Krankenhauses zu diesem Fall gibt. Wurde z. B. bereits eine Entlassungsanzeige zu diesem Fall übermittelt, ist zuerst die Entlassungsanzeige zu stornieren, bevor der Aufnahmesatz geändert werden darf. Ausgenommen von der Notwendigkeit der Stornierung sind die Nachrichtentypen Medizinische Begründung und Verlängerungsanzeige, da diese nicht storniert werden können.

7.3.3 Fallstorno In folgenden Fällen ist durch das Krankenhaus ein Fallstorno durchzuführen: -

KH-internes Kennzeichen des Versicherten falsch IK des Krankenhauses fehlerhaft Kostenträgerzuordnung nicht zutreffend Softwarefehler Ambulante Abrechnung an Stelle eines gemeldeten stationären Falles.

Das Fallstorno ist in der ersten Nachricht zu einem Fall (Aufnahmesatz oder Rechnungssatz Ambulante Operation) mitzuteilen. Im Funktionssegment FKT ist das Verarbeitungskennzeichen auf „30“ bis „39“ bzw. „45“ bis „47“ oder „03“ (siehe Schlüssel 9) zu setzen. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

141

142

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Die Fachverfahren der Krankenkassen stellen bei einem Fallstorno sicher, dass alle bisher übermittelten Nachrichten zum Fall als ungültig gekennzeichnet werden. Die Übermittlung von weiteren Nachrichten zu einem stornierten Fall (z.B. Rechnungsstorno) ist nicht zulässig.

7.3.4

Rechnungsstorno

Rechnungen – auch Zwischenrechnungen und Rechnungen für Ambulante Operationen – dürfen nicht geändert werden. Änderungen von Datenfeldern in Rechnungen erfordern zunächst ein Rechnungsstorno durch das Krankenhaus über den Schlüssel 11, Rechnungsart: „04“ (Gutschrift/Stornierung). Das Verarbeitungskennzeichen in FKT ist auf „10“ zu setzen. Bei ambulanter Abrechnung eines stationären Falles wird (nach Fallstorno „35“) auf Basis von § 115b SGB V „11“ und auf Basis von § 116b SGB V „12“ verwendet. Die Gutschrift bei Abrechnung von Leistungen nach § 116b Abs. 2 SGB V erfolgt mit Verarbeitungskennzeichen „16“, von Leistungen nach § 117 Abs. 1 SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „17“, von Leistungen nach § 118 SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „18“, von Leistungen nach § 119 SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „19“, von Leistungen nach § 140a SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „05, von Leistungen nach § 120 Abs. 1a SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „06“ und von Leistungen nach § 117 Abs. 2 SGB V mit Verarbeitungskennzeichen „07“ (Normalfall). Die laufende Nummer des Geschäftsvorfalls wird um 1 erhöht. Der dann richtig gestellte Rechnungssatz ist ebenfalls als Normalfall des jeweiligen Leistungsbereichs] in FKT zu übermitteln, die laufende Nummer wird wiederum um 1 erhöht.

7.3.5

Nachtragsrechnung

Wurde bei einer bereits übermittelten Rechnung für einen bestimmten Zeitraum ein Entgelt versehentlich nicht berechnet, so kann dieses über eine Nachtragsrechnung (Schlüssel 11, Rechnungsart „03“ oder „53“) mit dem Verarbeitungskennzeichen „10“ (Normalfall) nachträglich übermittelt werden. Die laufende Nummer des Geschäftsvorfalls in FKT ist dabei um 1 zu erhöhen.

7.3.6

Gutschrift

Ist eine Gutschrift erforderlich, so wird diese über den Schlüssel 11, Rechnungsart „04“ (Gutschrift/Stornierung) mit dem Verarbeitungskennzeichen „10“ (Normalfall) übermittelt, die Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls in FKT wird um 1 erhöht. Der gutgeschriebene ursprünglich in Rechnung gestellte Rechnungsbetrag wird entsprechend dem EDIFACT-Standard ohne Vorzeichen übermittelt. Die reine Gutschrift von Zuzahlungen erfolgt mit dem Nachrichtentyp ZGUT mit Verarbeitungskennzeichen „10“ (Normalfall) in FKT. Es sind je Fall mehrfache Zuzahlungsgutschriften zulässig. (siehe: Anlage 5: Abschnitt 1.2.5).

7.3.7

Fallstorno nach Rechnungsstellung

Die Funktionalität des Datenaustausches nach § 301 SGB V endet mit der Übermittlung des Fallstornos, weil die Verfolgung des bisherigen Geldflusses nur über die hausinterne Buchhaltung möglich ist. Es ist den Fachverfahren überlassen, inwieweit hier programmtechnische Unterstützung geleistet wird.

7.3.8

Irrtümliche Entlassungsanzeige

Wurde für einen Patienten irrtümlich eine Entlassungsanzeige übermittelt, so kann diese mit dem Verarbeitungskennzeichen „40“ (Storno einer Entlassungsanzeige) storniert oder mit dem Verarbeitungskennzeichen „20“ nach der tatsächlichen Entlassung berichtigt werden. Wurde mit der irrtümlichen Entlassungsanzeige bereits eine Schlussrechnung übermittelt, so muss diese storniert werden, bevor die Entlassungsanzeige storniert oder geändert werden kann.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage

|

7.3.9 Ergänzende Erläuterungen (1)

Auf eine Änderung einer Aufnahmeanzeige folgt ggf. eine neue Kostenübernahme.

(2)

Auf eine Änderung einer Verlängerungsanzeige folgt dann eine neue Kostenübernahme, wenn die Krankenkasse die vorhergehende Kostenübernahme befristet hatte.

(3)

Eine Stornierung eines Zahlungssatzes ist nicht vorgesehen.

(4)

Eine Stornierung einer Gutschrift ist nicht vorgesehen.

(5)

Ablauf, wenn ein Zahlungssatz mit dem Prüfungsvermerk „02“ (wird geprüft) übermittelt wurde: Der Zahlungssatz mit Prüfungsvermerk „02“ enthält in ZPR Rechnungsbetrag, zur Zahlung angewiesen Null und keine ENT-Segmente Es muss ein neuer Zahlungssatz mit erhöhter laufender Nummer und Verarbeitungskennzeichen „10“ folgen mit z. B. Prüfungsvermerk „01“, wenn der Rechnungsbetrag anerkannt wird, oder mit Prüfungsvermerk „05“, wenn der zur Zahlung angewiesene Betrag vom Rechnungsbetrag abweicht (dann mit nachfolgenden ENT-Segmenten).

(6)

Eine Rechnung kann storniert werden, solange noch keine Zahlung erfolgte, danach ist eine Gutschrift erforderlich (Anlage 5, Kap. 1.2.4). Sollte es im Einzelfall Unstimmigkeiten geben, weil ein Rechnungsstorno bei der Kasse abgewiesen wird, weil die Zahlung bereits angewiesen bzw. das Geld auf dem Überweisungsweg ist, so ist bilateral (z. B. per Telefon) eine Klärung herbeizuführen.

(7)

Eine Gutschrift hat nicht zwingend eine Rücküberweisung an die Krankenkasse zur Folge. Es ist bilateralen Absprachen überlassen, ob Zahlungen und Gutschriften in der Krankenkasse verrechnet werden.

(8)

Kombinationen von Rechnungsarten In der nachfolgenden Tabelle ist dargestellt, welche Rechnungsarten in einem Abrechnungszeitraum in Folge möglich sind.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

143

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Tabelle: Mögliche Reihenfolge von Rechnungssätzen (Rechnungsarten 1 bis 5) für einen Abrechnungszeitraum Der erste Rechnungssatz für einen Abrechnungszeitraum muss eine Zwischen- oder Schlussrechnung sein (Rechnungsart „1“ oder „2“). Nach einer Schlussrechnung darf kein weiterer Abrechnungszeitraum folgen, nachstationäre Behandlung ist in der Schlussrechnung anzugeben, ggf. als Nachtrag. .

2. Schlussrechnung

3. Nachtrag

4. Gutschrift (Zahlung bereits erfolgt)

5. Stornierung (Zahlung noch nicht erfolgt)

Unmittelbar nachfolgender Rechnungssatz für den denselben Abrechnungszeitraum

1. Zwischen-rechnung

144

1

Zwischenrechnung

nein

nein

ja

ja

ja

2

Schlussrechnung

nein

nein

ja

ja

ja

3a

Nachtrag zu Zwischenrechnung

nein

nein

ja

ja

ja

3b

Nachtrag zu Schlussrechnung

nein

nein

ja

ja

ja

4a

Gutschrift zu Zwischenrechnung

ja

4b

Gutschrift zu Schlussrechnung

ja

4c

Gutschrift zu Nachtrag

5a

Stornierung einer Zwischenrechnung

ja

5b

Stornierung einer Schlussrechnung

ja

5c

Stornierung eines Nachtrags

nein

Vorhergehender Rechnungssatz

ja

6)

ja

1)

ja

nein

ja

5)

ja

4)

nein

ja

5)

ja

4)

ja

3)

nein

ja

6)

ja

ja

1)

nein

nein

nein

ja

nein

nein

nein

nein

ja

ja

3)

ja

2)

Erläuterungen: 1) wenn noch keine Schlussrechnung vorhanden war (es darf nur eine Schlussrechnung pro Fall geben) 2) wenn zum selben Abrechnungszeitraum noch ein Nachtrag oder eine Rechnung vorhanden ist, der/die noch nicht bezahlt wurde 3) wenn zum selben Abrechnungszeitraum noch ein Nachtrag oder eine Rechnung vorhanden ist, der/die bereits bezahlt wurde 4) wenn zum selben Abrechnungszeitraum noch ein Nachtrag vorhanden ist, der noch nicht bezahlt wurde 5) wenn zum selben Abrechnungszeitraum noch ein Nachtrag vorhanden ist, der bereits bezahlt wurde 6) wenn zum selben Abrechnungszeitraum keine Rechnung mehr vorhanden ist (Storno oder Gutschrift liegt vor)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage 7.4

|

Änderung von Versichertendaten

Das Korrekturverfahren bezieht sich auf die Änderungen von selbsterzeugten Nachrichten. Die Möglichkeit der Änderung von Versichertendaten wird nicht im Korrekturverfahren geregelt.

7.4.1

Notwendigkeit des Verfahrens

Bei den Versichertendaten in den Segmenten INV und NAD – Krankenversicherten-Nummer – Name des Versicherten – Vorname des Versicherten – Geburtsdatum des Versicherten ist damit zu rechnen, dass bei einer manuellen Datenerfassung (z. B. bei Nichtvorlage der Krankenversichertenkarte) fehlerhafte Angaben übermittelt werden. Andererseits können Änderungen bei Versichertendaten auftreten, auf die die Krankenkasse noch nicht mit der Ausgabe einer neuen Krankenversichertenkarte reagieren konnte. Es handelt sich hier z.B. um: – Namensänderung infolge Heirat, Scheidung oder auf Antrag – Namensgebung bei Neugeborenen nach stationärer Aufnahme – Änderung des Versichertenstatus bei gleichzeitiger Neuvergabe einer Krankenversichertennummer

7.4.2

Technische Umsetzung

Ist eine eindeutige Identifizierung des Versicherten durch die Krankenkasse erfolgt, reagiert sie mit der Übermittlung ihrer eigenen Versichertendaten an das Krankenhaus in den Segmenten INV und NAD. Im Fachverfahren der Krankenkasse ist sicherzustellen, dass ggf. notwendige Anpassungen der persönlichen Daten des Versicherten nach Prüfung der Sachlage im Mitgliederbestand durchgeführt werden. Stellt das Krankenhaus aufgrund der Rückmeldung der Krankenkasse fest, dass sich identifizierende Merkmale des Versicherten geändert haben – z. B. Name/Vorname – so übernimmt das Krankenhaus diese Daten in den folgenden Übermittlungen. Wenn das Krankenhaus eine falsche Krankenversicherten-Nummer übermittelt hat, die Krankenkasse den Versicherten anhand weiterer Daten im Aufnahmesatz aber trotzdem zuordnen kann, ist nach Empfang des Kostenübernahmesatzes mit der richtigen Krankenversicherten-Nummer durch das Krankenhaus die weitere Übermittlung mit der richtigen Krankenversicherten-Nummer durchzuführen. Bei einer Änderung der Krankenversicherten-Nummer während eines laufenden stationären Aufenthaltes, z.B. durch Änderung des Versichertenstatus von „Mitglied“ auf „Familienversicherter“ oder umgekehrt, ist eine DVtechnische Lösung nicht mit angemessenem Aufwand realisierbar. Die ursprünglich übermittelte Krankenversicherten-Nummer wird daher bis zum Abschluß der Behandlung beibehalten. Eine nachträgliche Trennung des Falles (aus Gründen der Kontierung) ist im Fachverfahren der Krankenkassen sicherzustellen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

145

146

| 8 8.1

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Informationsstrukturdaten Daten über stationäre Einrichtungen

Institutionskennzeichen und Adressen von Krankenhäusern werden nach einem abgestimmten Verfahren regelmäßig vom Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. an die Deutsche Krankenhausgesellschaft übermittelt. Zu einem späteren Zeitpunkt wird dieses Verfahren um die entsprechenden Daten für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen erweitert.

8.2

Kostenträgerdaten

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben sich auf ein einheitliches Format geeinigt, in dem sie kassenartenbezogen ihre Kostenträgerdaten an die Deutsche Krankenhausgesellschaft übermitteln. Die Datei enthält neben den Institutionskennzeichen der Krankenversichertenkarten/elektronischen Gesundheitskarten Informationen über die Datenannahme- und -verteilstellen der Krankenkassen und über die Weiterleitung von Papierunterlagen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage 9

|

Datenflüsse

Nach § 4 der Vereinbarung erfolgt die Datenübermittlung durch das Krankenhaus/die Krankenkasse oder die jeweils vom Krankenhaus benannten Stellen/von der Krankenkasse benannte Stelle (Entscheidung bei der örtlich zuständigen Kasse). Das Krankenhaus wird durch sein Institutionskennzeichen (IK) oder eines dem Krankenhaus zugeordneten IK einer Betriebsstätte oder zusätzlichen Kontoverbindung in den Nachrichten im FKT-Segment als logischer Absender/Empfänger ausgewiesen. Die datenversendende/datenempfangende entschlüsselungsberechtigte Stelle wird im UNB-Segment als Absender der Übertragungsdatei/Empfänger der Übertragungsdatei durch ihr IK angegeben. Ist ein Krankenhaus selbst die datenversendende Stelle enthält das UNB-Segment das IK des Krankenhauses. Falls ein Rechenzentrum im Auftrag eines Krankenhauses die Datenübermittlung übernimmt, wird das IK dieses Rechenzentrums im UNB-Segment angegeben, sofern es entschlüsselungsberechtigt ist. Auch ein Krankenhaus kann hierbei als Rechenzentrum für andere Krankenhäuser tätig sein. Weiterhin gilt dies auch für Rechenzentren, die nur als Abrechnungsstelle für ambulante Operationen oder Behandlungen oder für Leistungen nach §§ 117 bis 119, 120 Abs. 1a oder 140a SGB V im Auftrag des Krankenhauses /der Einrichtung tätig sind. In diesen Fällen sind die Rückmeldungen der Krankenkassen für den ambulanten (ZAAO, SAMU, FEHL sowie Fehlermeldungen zu AMBO) und den stationären (KOUB, ANFM, ZAHL, SAMU, FEHL sowie Fehlermeldungen zu AUFN, VERL, MBEG, RECH, ZGUT und ENTL) Bereich jeweils an unterschiedliche Empfänger-IK im UNB-Segment zu richten. Dabei ist es nicht zulässig, dass Abrechnungen mit dem Nachrichtentyp AMBO eines Leistungsbereichs (§ 115b, § 116b, § 117, § 118, § 119 oder § 120 Abs. 1a SGB V oder im Rahmen von Verträgen nach § 140a SGB V) durch mehr als eine datenversendende/datenempfangende entschlüsselungsberechtigte Stelle erfolgen. Krankenhäuser, die Rechenzentren nur als Abrechnungsstelle für ambulante Operationen einen bestimmten Leistungsbereich (§ 115b, § 116b, § 117, § 118, § 119 oder § 120 Abs. 1a SGB V oder im Rahmen von Verträgen nach § 140a SGB V) beauftragt haben, können für den Datenaustausch ein gesondertes Institutionskennzeichen in den FKT-Segmenten als logischen Absender/Empfänger verwenden. Die Verwendung eines gesonderten Institutionskennzeichens ist mit dem jeweiligen Kostenträger bilateral abzustimmen.

9.1

Annahmestellen bei den Krankenkassen

Die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene haben kassenartenbezogen zentrale Stellen zur Datenannahme und Verteilung eingerichtet. Die übermittelten/empfangenen Dateien werden je nach der für die einzelne Kassenart geltenden Konzeption in der Annahmestelle unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Anforderungen entschlüsselt und einer Vorprüfung unterzogen oder an die zur Entschlüsselung berechtigte Vorprüfstelle weitergeleitet. Die zu übermittelnden Dateien sind je entschlüsselnder Stelle zu erstellen. Für die einzelnen Kassenarten bestehen folgende Annahme- und Vorprüfstellen:

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

147

148

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

9.1.1

AOK

13 Annahmestellen Jedes Krankenhaus kann die Daten für alle Patienten an eine Annahmestelle übermitteln. Die Daten sind für jede AOK entsprechend ihrem Zuständigkeitsbereich getrennt zu verschlüsseln (je Landes-AOK, in Nordrhein-Westfalen: Rheinland und Westfalen-Lippe getrennt). Die Weiterleitung an die zuständige Annahmestelle (siehe unten) erfolgt dann im internen AOK-Netz. 12 Zuständigkeitsbereiche gkv Informatik – Unternehmen Synergien Fachbereich Inputmanagement Lichtscheider Straße 89, 42285 Wuppertal Telefon: 0202/695 819 08, Fax: 0202/695 820 1908 IK: 104212516 IK: 100295017 IK: 100295017 IK: 100295017 IK: 103411401 IK: 100696023 IK: 100696023 IK: 100696023

AOK Rheinland/Hamburg (Rheinland) AOK Rheinland/Hamburg (Hamburg) AOK NordWest (Schleswig-Holstein) AOK NordWest (Mecklenburg-Vorpommern) AOK NordWest (Westfalen-Lippe) AOK NordOst (Berlin) AOK NordOst (Brandenburg) AOK Sachsen-Anhalt

ARGE AOK RZ Bremen/Niedersachsen Bürgermeister-Smidt-Straße 95, 28195 Bremen Telefon: 0421/176 1204, Fax: 0421/176 1303 IK: 103119199 IK: 102110939

AOK Bremen/Bremerhaven AOK Niedersachsen

IT|S|Care IT-Services für den Gesundheitsmarkt Postfach 2101, 34606 Schwalmstadt Telefon: 06691/736 119 (oder 736 200), Fax: 06691/736 314 IK: 107310373 AOK Rheinland-Pfalz/Saarland (Rheinland-Pfalz) IK: 109319309 AOK Rheinland-Pfalz/Saarland (Saarland) IK: 105810615 AOK Hessen Schwarzwaldstraße 39, 77933 Lahr Telefon: 07821 937 132, Fax: 07821 937 229 IK: 108018007

AOK Baden-Württemberg

Kubus-IT DAV für AOK Bayern und AOK Plus Karl-Marx-Straße 7a, 95444 Bayreuth Telefon: 0921/288 485, Fax: 0291/288 124 85 IK: 108310400

AOK Bayern

Sternplatz 7, 01067 Dresden Telefon: 03681/450 87 658, Fax: 0180 2 471002421 IK: 107299005

AOK-Plus (Sachsen)

Sternplatz 7, 01067 Dresden Telefon: 0921/288 485, Fax: 0921/288 124 85 oder Telefon: 03681/450 87 658, Fax: 0180 2 471002421 IK: 106198626

AOK-Plus (Thüringen)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Technische Anlage 9.1.2

|

Ersatzkassen

2 Annahmestellen: T-Systems International GmbH (ohne Entschlüsselungsberechtigung), BITMARCK SERVICE GMBH (mit und ohne Entschlüsselungsberechtigung) Im Bereich des vdek gibt es unterschiedliche Verfahren, wo die übermittelten Daten entschlüsselt werden. 6 Vorprüfstellen (BITMARCK SERVICE GMBH und selbst prüfende Kassen): BARMER GEK BARMER GEK (Vorprüfung: selbst) TK Techniker Krankenkasse (Vorprüfung: selbst) DAK-Gesundheit DAK-Gesundheit (Vorprüfung: selbst) KKH KKH-Kaufmännische Krankenkasse (Vorprüfung: selbst) HEK Hanseatische Krankenkasse (Vorprüfung: selbst) hkk hkk (Vorprüfung: bei BITMARCK SERVICE GMBH) Annahmestelle der selbst prüfenden Ersatzkassen mit Ausnahme der DAK-Gesundheit: T-Systems International GmbH für Datenträgerannahme: Postfach 100341, 64203 Darmstadt für DFÜ: 0800/3324785 (DAV-Hotline) (dort wird die aktuelle DFÜ-Telefonnummer bekanntgegeben) Annahmestelle der DAK-Gesundheit (ohne Entschlüsselungsberechtigung): BITMARCK SERVICE GMBH Lindenallee 6–8, 45127 Essen

9.1.3

Betriebskrankenkassen

2 Annahme- und Vorprüfstellen (mit Entschlüsselungsberechtigung) BITMARCK SERVICE GMBH Lindenallee 6–8, 45127 Essen Betriebskrankenkassen ohne BKK Mobil Oil (IK: 102193212) ohne BKK vor Ort (IK: 102193234) Mobil ISC GmbH Raiffeisenstr. 12, 31275 Lehrte, Telefon 05132 83051-41 IK: 102193212 BKK Mobil Oil (ab 1.4.2013) IK: 102193234 BKK Vor Ort (ab 1.1.2014)

9.1.4

Innungskrankenkassen

1 Annahme- und Vorprüfstelle (mit Entschlüsselungsberechtigung) Annahme- und Vorprüfstelle der Innungskrankenkassen und der hkk: BITMARCK SERVICE GMBH Lindenallee 6-8, 45127 Essen

9.1.5 Knappschaft 1 Annahmestelle (ohne Entschlüsselungsberechtigung) 1 Vorprüfstelle

9.1.6

Landwirtschaftliche Krankenkassen

1 Annahmestelle (ohne Entschlüsselungsberechtigung) 1 Vorprüfstelle Annahmestelle der Knappschaft und der landwirtschaftlichen Krankenkassen: T-Systems International GmbH für Datenträgerannahme: Postfach 100341, 64203 Darmstadt für DFÜ: 0800 / 3324785 (DAV-Hotline) (dort wird die aktuelle DFÜTelefonnummer bekanntgegeben) Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

149

150

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

10 Testverfahren Regelungen für ein flächendeckendes Verfahren werden zur Zeit im Rahmen einer zentral koordinierten Pilotphase (Datenaustausch zwischen einigen Krankenhäusern und Krankenkassen) erarbeitet.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

151 Anlage 5

Durchführungshinweise

1

2 3

Hinweise zur Datenübermittlung 1.1 Übermittlungsfristen 1.2 Übermittlung von Krankenhaus an Krankenkasse 1.2.1 Aufnahmesatz 1.2.2 Verlängerungsanzeige 1.2.3 Medizinische Begründung 1.2.4 Rechnungssatz 1.2.5 Zahlungserinnerung, Mahnung 1.2.6 Zuzahlungsgutschrift 1.2.7 Entlassungsanzeige 1.2.8 Rechnungssatz Ambulante Operation 1.2.9 Fehlersatz 1.3 Übermittlung von Krankenkasse an Krankenhaus 1.3.1 Kostenübernahmesatz 1.3.2 Anforderungssatz Medizinische Begründung 1.3.3 Sammelüberweisung 1.3.4 Zahlungssatz 1.3.5 Zahlungssatz Ambulante Operation 1.3.6 Fehlersatz 1.4 Vorgaben für besondere Fallkonstellationen 1.4.1 Versorgung von Neugeborenen im G-DRG-System 1.4.2 Teilstationäre Leistungen 1.4.3 Interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen 1.4.4 Rückverlegung oder Wiederaufnahme in den DRG-Fallpauschalenbereich 1.4.5 Rückverlegung in einen Entgeltbereich nach der BPflV oder einen Entgeltbereich für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG 1.4.6 Abrechnungszeiträume für Abschläge bei Verlegung und Nichterreichen der unteren GVD 1.4.7 Transplantationen 1.4.8 Zuzahlungseinzugsverfahren bei vollstationären Patienten 1.4.9 Abrechnung psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen gemäß BPflV (bei Anwendung § 17d KHG) 1.4.10 Externe Aufenthalte mit Abwesenheiten über Mitternacht bei Versicherten in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen (BPflV) 1.4.11 Beispiele für Verlegungsfälle Hinweise zu den Datenelementen Verfahren zur Fortschreibung der Schlüssel für Entgeltarten und Fachabteilungen

Anhang A

entfällt

Anhang B

(Beispiel-Datensätze für die Datenübermittlung)

Anhang C

Formblätter für die Fortschreibung der Schlüssel für Entgeltarten und Fachabteilungen

Anhang D

Verwendung von Verarbeitungskennzeichen und laufender Nummer des Geschäftsvorfalls

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

152

| 1

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Hinweise zur Datenübermittlung

Das Datenübermittlungsverfahren beginnt zum vereinbarten Stichtag bei neuen Behandlungsfällen mit dem Aufnahmesatz. Behandlungsfälle, deren Aufnahmedatum vor Beginn des Übermittlungsverfahrens liegt, werden im allgemeinen mit dem bis zum Stichtag vereinbarten Verfahren (z.B. Rechnungen in Papierform) zu Ende geführt. Langzeitfälle bedürfen einer besonderen Regelung, die im Testverfahren zwischen den einzelnen Testpartnern zu vereinbaren ist. Dabei entfällt die erneute Übermittlung eines Aufnahmesatzes. Vorgehen bei Versionswechsel Die Fallabwicklung orientiert sich ausschließlich am Aufnahmetag. Für alle Nachrichten eines Falls, einschließlich Entlassungsanzeige, Rechnungssatz und Zahlungssatz, sind die am Aufnahmetag gültigen Versionen der Schlüsselverzeichnisse (insbesondere ICD, OPS, DRG-Katalog) und der Datenaustauschstrukturen maßgeblich. Ein Fall ist somit mit der Nachrichtenversion zu Ende zu führen, mit der er im Aufnahmesatz begonnen wurde. Nachträglich übermittelte Änderungsmeldungen dürfen nur in der Version der zu ändernden Ursprungsnachricht erfolgen. Dies bedingt zwingend eine Versionsfähigkeit der eingesetzten Software. Je Übermittlungsdatei sind mehrere Nachrichtenversionen zulässig. Eine Fehlernachricht der Stufe 1 (FEHL) wird in der neuen Nachrichtenversion übermittelt. In einer Sammelüberweisung dürfen nur Rechnungen einer Nachrichtenversion zusammengefasst werden. Kommt es zu Verzögerungen bei der Bereitstellung der Software für die neue Nachrichtenversion, werden Datenmeldungen für Fälle mit Aufnahmedatum in dem Quartal, in das die Versionsumstellung fällt, nur dann angenommen, wenn durch die Verwendung der veralteten Version keine gruppierungsrelevanten Informationen verloren gehen. Die Krankenkassen übermitteln in diesen Fällen die Antwortnachrichten (KOUB auf AUFN oder VERL, ANFM auf VERL, ZAHL auf RECH und ZAAO auf AMBO) in der Version, in der die zu beantwortende Nachricht vom Krankenhaus übermittelt wurde. Für Krankenhäuser, die nach dem DRGVergütungssystem abrechnen, kommt diese Regelung für den 1.1.2005 (wegen der Umstellung der OPS-301Version) nicht zum tragen. Für Aufnahmen ab dem folgenden Quartal werden Nachrichten in der veralteten Version abgewiesen. Die Einstufung eines Nachtrags oder einer Fortschreibung als „gruppierungsrelevant“ oder „nicht gruppierungsrelevant“ wird jeweils mit der Veröffentlichung des Nachtrags oder der Fortschreibung vorgenommen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 1.1

Übermittlungsfristen

Die nachstehende Tabelle enthält für die vereinbarten Satzarten (Nachrichtentypen) die nach § 4 der § 301Vereinbarung bestehenden Übermittlungsfristen. Übermittlungsfristen Satzart

Fristen nach § 4

Aufnahmesatz

spätestens 3 Arbeitstage nach Aufnahme (Anlaufphase: unverzüglich, wenn nicht in 3 AT möglich)

Verlängerungsanzeige

vor Ablauf der vorausgegangenen Kostenübernahme, wenn der Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V dies erfordert

Medizinische Begründung

(unverzüglich)

Rechnungssatz

in der Regel einmal pro Kalenderwoche

Entlassungsanzeige

innerhalb von 3 Arbeitstagen nach Entlassung oder Verlegung, spätestens mit der Schlussrechnung

Rechnungssatz Ambulante Operation

siehe Vereinbarung nach § 115b SGB V, Festlegung der Spitzenverbände der Krankenkassen zu § 116b SGB V (Kapitel 1.2.8) und Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V

Kostenübernahmesatz

spätestens 3 Arbeitstage nach Eingang der Aufnahmeanzeige bzw. der Verlängerungsanzeige (Anlaufphase: unverzüglich, wenn nicht in 3 AT möglich)

Anforderungssatz medizinische Begründung

(unverzüglich)

Zahlungssatz

in der Regel einmal pro Kalenderwoche (innerhalb der Zahlungsfrist)

Zahlungssatz Ambulante OP

analog Rechnungssatz Ambulante OP

Wird der Kostenübernahmesatz nicht innerhalb von drei Arbeitstagen (Montag bis Freitag) nach Eingang des fehlerfreien Aufnahmesatzes bei der Krankenkasse an das Krankenhaus übermittelt, können die Entlassungsanzeige und der Rechnungssatz unabhängig davon an die Krankenkasse übermittelt werden, wobei die Entlassungsanzeige spätestens mit dem Rechnungssatz bei der Krankenkasse eingehen muss. Im INV-Segment der Entlassungsanzeige und des Rechnungssatzes ist die Versichertennummer als Muss-Feld zu füllen, sofern eine Versichertennummer vergeben worden ist.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

153

154

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

1.2

Übermittlung von Krankenhaus an Krankenkasse

1.2.1

Aufnahmesatz

Mit dem Aufnahmesatz gibt das Krankenhaus der Krankenkasse die Aufnahme eines Versicherten bekannt. Der Aufnahmegrund ist entsprechend Schlüssel 1 anzugeben. Bei Aufnahme von Patienten in Verbindung mit einem Arbeitsunfall (einschließlich „Wegeunfall“) ist der Aufnahmegrund 3.–4. Stelle „02“ zu verwenden. Wird statt dessen „07“ (Notfall) verwendet, ist eine Ablehnung der Leistungspflicht über den Kostenübernahmesatz mit dem Merkmal Kostenübernahme „05“ (Ablehnung, Unfallversicherung zuständig) möglich. Bei vorstationärer Behandlung wird ein Aufnahmesatz erst mit der Aufnahme des Patienten zur vollstationären Behandlung (= Aufnahmetag) übermittelt. Die Tatsache der vorstationären Behandlung wird in Schlüssel 1 (Aufnahmegrund: „02“) nachgewiesen. Schließt sich an die vorstationäre Behandlung im Einzelfall keine vollstationäre Behandlung an, wird ein Aufnahmesatz übermittelt, der dies in Schlüssel 1 (Aufnahmegrund: „04“) nachweist. Bei Übergang von Krankenhausbehandlung zur stationären Entbindung (oder umgekehrt) ist kein erneuter Aufnahmesatz zu übermitteln. Findet während einer noch nicht abgeschlossenen teilstationären Behandlung eine Aufnahme zu einer vollstationären Behandlung statt (und umgekehrt), ist für den Patienten ein gesonderter Aufnahmesatz mit neuem KH-internen Kennzeichen zu übermitteln. Die teilstationäre und vollstationäre Behandlung wird entsprechend dem KH-internen Kennzeichen getrennt bei der Übermittlung abgewickelt. (Ausnahme: teilstationäre Dialyse bei vollstationärer Behandlung, § 14 Abs. 2 Satz 4 bzw. § 14 Abs. 6 Nr. 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung). Wird ein teilstationärer Quartalsfall durch eine vollstationäre Behandlung lediglich unterbrochen, kann der teilstationäre Fall ohne Wechsel des KH-internen Kennzeichens nach Beendigung der vollstationären Behandlung fortgeführt werden. Der erste Aufenthalt darf hierzu nicht durch eine Entlassungsanzeige abgeschlossen sein. Bei der Abrechnung teilstationärer Fälle ist für fallbezogene Zu- und Abschläge (z.B. DRG-Systemzuschlag) nach § 17b Abs. 5 Satz 4 KHG die Zählung entsprechend Fußnote 11 und 11a zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) nach der Bundespflegesatzverordnung maßgeblich. Dabei ist zu beachten, dass bei Wechsel von vollstationärer und teilstationärer Behandlung jeweils ein separater Fallabschluss erfolgt. Die fallbezogenen Zu- und Abschläge (z.B. DRG-Systemzuschlag) sind dann nur für den vollstationären Fall abzurechnen. Für die Fallzählung von teilstationären Behandlungen bei Entgelten nach § 6 Abs. 1 KHEntgG ist § 8 FPV zu beachten. Bei teilstationären Fällen im Budgetbereich, die wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt werden (je Quartal ein Fall), besteht bei Abrechnung von tagesbezogenen Entgelten jeweils zu Quartalsende folgende Abrechnungsmöglichkeit: • Entlassung, Schlussrechnung und gleichzeitige (Neu-)Aufnahme nach dem Entlassungstag unter neuem KH-internen Kennzeichen, • Zwischenrechnung und Fortführung des KH-internen Kennzeichens im Folgequartal. In beiden Fällen ist ein DRG-Systemzuschlag pro Abrechnungsquartal in Rechnung zu stellen. In der Rechnung zu Quartalsende sind die Tage, an denen keine Behandlung erfolgte, in den Segmenten ENT im Datenelement Tage ohne Berechnung/Behandlung auszuweisen. Soweit Tage der Beurlaubung mit Entgeltschlüssel „43xxxxxx“ abgerechnet werden, sind lediglich verbleibende Tage ohne Behandlung im Datenelement Tage ohne Berechnung/Behandlung zu berücksichtigen. Erfolgt die Behandlung und Entlassung eines teilstationären Patienten zu Quartalsbeginn, soll zur Abrechnung zunächst eine Zwischenrechnung gestellt werden, wenn eine erneute Behandlung wegen derselben Erkrankung im verbleibenden Quartalsrest nicht ausgeschlossen werStand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | den kann. Zu Quartalsende ist dann eine Entlassung am Quartalsletzten und Schlussrechnung einschließlich fallbezogener Zu- und Abschläge (z.B. DRG-Systemzuschlag) mit Ausweis von Tagen ohne Berechnung/ Behandlung bis zum Quartalsletzten erforderlich. Tritt während der mittels tagesbezogener Entgelte nach § 6 Abs 1 des KHEntgG, tagesbezogener teilstationärer Fallpauschalen oder mit Pflegesätzen nach BPflV vergüteten Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, wird an die dann zuständige Krankenkasse ein Aufnahmesatz übermittelt, der in Schlüssel 1 (Aufnahmegrund) den Zuständigkeitswechsel durch eine „2“ in der 3. Stelle ausweist. Die Kosten der einzelnen Belegungstage sind mit dem Kostenträger abzurechnen, der am Tag der Leistungserbringung leistungspflichtig war. Tritt hingegen bei Fallpauschalenpatienten während der stationären Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, wird der gesamte Krankenhausfall (mit allen anfallenden Entgelten) mit dem Kostenträger abgerechnet, der am Tag der Aufnahme leistungspflichtig war. Der durch den einweisenden Vertragsarzt auszustellende Vordruck „Verordnung von Krankenhausbehandlung“ (Einweisungsschein) ist an die zuständige Krankenkasse zu schicken. Bei Auslandsversicherten sind die nach dem jeweiligen zwischenstaatlichen Abkommen vereinbarten Vordrucke an die zuständige Krankenkasse zu schicken. Stellt das Krankenhaus fest, dass ein Aufnahmesatz (und ggf. folgende Sätze) zu einem Behandlungsfall mit falschen identifizierenden Merkmalen (KH-internes Kennzeichen des Versicherten und/oder IK des Krankenhauses falsch) übermittelt wurde(n), oder, dass die Kostenträgerzuordnung nicht zutreffend ist oder ein Softwarefehler vorliegt oder die Abrechnung als ambulante Leistung erfolgen muss, sind die bis dahin zu dem Behandlungsfall übermittelten Daten durch ein Fallstorno zu stornieren. Ein Fallstorno wird über einen Aufnahmesatz mit dem Verarbeitungskennzeichen „30|31|32|33|34|35“ im Segment FKT vorgenommen. Die Daten zu dem Behandlungsfall sind danach von Anfang an mit den korrekten Angaben zu übermitteln. Eine Änderung des Aufnahmegrundes, des Aufnahmetages, der Aufnahmeuhrzeit oder einer Aufnahmediagnose eines Aufnahmesatzes ist nur dann zulässig, wenn es keine weiteren gültigen Nachrichten des Krankenhauses zu diesem Fall gibt. Wurde z. B. bereits eine Entlassungsanzeige zu diesem Fall übermittelt, ist zuerst die Entlassungsanzeige zu stornieren, bevor der Aufnahmesatz geändert werden darf. Ausgenommen von der Notwendigkeit der Stornierung sind die Nachrichtentypen Medizinische Begründung und Verlängerungsanzeige, da diese nicht storniert werden können.

BPflV (bei Anwendung des § 17d KHG) Für jeden teilstationären Fall ist eine separate Aufnahmeanzeige mit eigenem KH-internen Kennzeichen zu übermitteln. Je Aufnahme ist mit der Schlussrechnung ein DRG-Systemzuschlag mit dem spezifischen Entgeltschlüssel „B6200005“ in Rechnung zu stellen. Tritt bei „§17d KHG Patienten“ während der stationären Behandlung ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, wird der gesamte Krankenhausfall (mit allen anfallenden Entgelten) mit dem Kostenträger abgerechnet, der am Tag der Aufnahme leistungspflichtig war.

1.2.2

Verlängerungsanzeige

Mit der Verlängerungsanzeige wird der Krankenkasse eine Verlängerung der Krankenhausbehandlung angezeigt. Die Verlängerungsanzeige ist in der Regel vor Ablauf der vorausgegangenen Kostenübernahme zu übermitteln, wenn der Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V dies erfordert. In der Verlängerungsanzeige sind die behandelnde Fachabteilung und die Aufnahmediagnose oder eine in der Zwischenzeit ggf. festgestellte Nachfolgediagnose anzugeben. Nebendiagnosen sind zu der behandelnden Fachabteilung in weiteren FAB-Segmenten zu übermitteln, der Fachabteilungsschlüssel ist dann zu wiederholen. Wiederholte Verlängerungen sollen nicht durch Änderungsmeldung einer vorangegangenen Verlängerungsanzeige, sondern durch eine neue Meldung mit Verarbeitungskennzeichen „10“ und erhöhter Laufender Nummer des Geschäftsvorfalls übermittelt werden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

155

156

| 1.2.3

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Medizinische Begründung

Die Medizinische Begründung ist vom Krankenhaus auf Verlangen der Krankenkasse zu übermitteln, falls die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung überschritten wird. Die medizinische Begründung kann wahlweise in maschinenlesbarer oder in nicht maschinenlesbarer Form übermittelt werden. Zu nicht maschinenlesbarer Übermittlung siehe Anlage 3.

1.2.4

Rechnungssatz

Mit dem Rechnungssatz stellt das Krankenhaus der Krankenkasse die Entgelte nach der Bundespflegesatzverordnung, dem Krankenhausentgeltgesetz und nach § 115a SGB V in Rechnung. Die abgerechneten Entgelte sind nach Schlüssel 4 anzugeben. Entsprechend Schlüssel 6 sind korrespondierend zu den berechneten Entgelten die behandelnden Fachabteilungen auszuweisen. Die von einem Patienten zu leistende Zuzahlung ist entsprechend der Angabe im Zuzahlungskennzeichen vollständig im Rechnungsbetrag zu berücksichtigen. Bei Zwischenrechnungen werden Rechnungssätze jeweils für zeitlich aufeinanderfolgende, abgegrenzte Abrechnungszeiträume übermittelt. Die Beträge von prozentualen Zu- oder Abschlägen sind hierbei auf die je Zwischen- oder Schlussrechnung angegebenen Entgelte zu beziehen. Zu- oder Abschläge werden im Entgeltbereich des Vergütungssystems der BPflV (bei Anwendung des § 17d KHG) mit der Schlussrechnung in Rechnung gestellt. Der gesamte Abrechnungsbetrag ergibt sich aus der Summe aller in Rechnungssätzen (Zwischenrechnung und Schlussrechnung) berechneten Entgelte. Die Rechnungsnummer ist hierbei für jede Einzelrechnung (Zwischen-, Schluss-, Nachtragsrechnung oder auch Zuzahlungsgutschrift) eindeutig zu vergeben, insbesondere um eine eindeutige Identifikation in einer Sammelrechnung zu ermöglichen. Einmal vergebene Rechnungsnummern dürfen auch nach Rechnungs- oder Fallstornierungen nicht wieder verwendet werden. Jeder stationäre Krankenhausfall ist mit einer Schlussrechnung abzuschließen, der in Bezug auf den in der Schlussrechnung gemeldeten Abrechnungszeitraum nur noch Nachtragsrechnungen folgen dürfen. Für den Fall, dass der gesamte Abrechnungszeitraum bereits in Zwischenrechnungen in Rechnung gestellt worden ist, ist die letzte Zwischenrechnung gutzuschreiben/zu stornieren und eine Schlussrechnung für diesen Abrechnungszeitraum zu stellen. Der Rechnungsbetrag der Gutschrift/Stornierung ist ohne Vorzeichen zu übermitteln. Zur Abrechnung von Abteilungspflegesätzen in Verbindung mit Sonderentgelten, siehe Abschnitt 2 (Segment ENT). Bei der Rechnungslegung für nachstationäre Behandlungen sind die nachstationären Behandlungen innerhalb der oberen Grenzverweildauer und die außerhalb der oberen Grenzverweildauer einer in Rechnung gestellten Fallpauschale in zwei getrennten ENT-Segmenten anzugeben. Im DRG-Entgeltsystem nach KHEntgG ist die Abrechnung von Pflegesätzen bei Beurlaubung nicht zulässig. Die Beurlaubungstage sind als Tage ohne Berechnung anzugeben. Bei Abrechnung nach BPflV können Pflegesätze bei Beurlaubungen vereinbart werden. In diesem Falle wird für den Beurlaubungszeitraum der Pflegesatz für Beurlaubung (Stellen 1 bis 2 des Entgeltschlüssels gleich „43“) ohne weitere Entgelte mit Ausnahme von allgemeinen Zu- und Abschlägen (Stellen 1 bis 2 des Entgeltschlüssels gleich „45“ bis „48“) in Rechnung gestellt. Bei Verwendung eines Beurlaubungspflegesatzes werden die Beurlaubungstage im Datenfeld Entgeltanzahl angegeben. Vollständige Tage der Abwesenheit (z.B. Belastungserprobungen, Beurlaubungen), die während eines Behandlungsfalles bei BPflV-Krankenhäusern (BPflV bei Anwendung des § 17d KHG) anfallen, sind keine Berechnungstage. Sie sind in den Segmenten ENT im Datenelement Tage ohne Berechnung/Behandlung auszuweisen und werden bei der Ermittlung der Vergütungsklassen nicht berücksichtigt. Tage des Antritts und der Wiederkehr werden mit einem entsprechenden tagesbezogenen PEPP in voller Höhe abgerechnet und nicht im Datenelement Tage ohne Berechnung/Behandlung ausgewiesen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

157

Einigt sich ein Krankenhaus mit dem Kostenträger nach einer Einzelfallprüfung durch den MDK darauf, dass ein Krankenhausfall nach einer kürzeren Behandlungszeit hätte abgeschlossen sein müssen, so dass die letzten Behandlungstage nicht mehr vergütet werden, werden diese Tage bei der Abrechnung der Hauptleistung oder von Zuschlägen nach Überschreiten der oberen Grenzverweildauer als Tage ohne Berechnung ausgewiesen. Ergibt die Einigung, dass ein Fall hätte ambulant durchgeführt werden müssen, so dass die Rechnungslegung nicht als stationärer Krankenhausfall erfolgt, ist der stationäre Fall mit dem Verarbeitungskennzeichen „35“ (Ambulante Abrechnung nach stationärer Aufnahme) zu stornieren. Die Abrechnung erfolgt dann mit dem Verarbeitungskennzeichen „11“ als ambulante Operation nach § 115b SGB V oder mit dem Verarbeitungskennzeichen „12“ als ambulante Behandlung nach § 116b SGB V, sofern eine entsprechende Zulassung besteht. Schlussrechnungen von Krankenhäusern, die das Vergütungssystem nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes anwenden, werden entsprechend der BPflV und den zugehörigen Abrechnungsbestimmungen (PEPPV) wie folgt erstellt. Hat das Krankenhaus vor Entlassung des Patienten der Krankenkasse über eine Zwischenrechnung (oder mehrere) mit der Entgeltart AD100001 bzw. BD100001 eine Teilzahlung (§ 11 Abs. 1 Satz 3 BPflV) in Rechnung gestellt, muss nach Ermittlung des regulären Rechnungsbetrags für den Behandlungsfall geprüft werden, ob die vorab in Rechnung gestellte Teilzahlung niedriger oder höher ausgefallen ist. Im regulären Rechnungsbetrag sind neben den PEPP-Entgelten alle Zu- und Abschläge, Zusatzentgelte, vor- bzw. nachstationäre Entgelte sowie abzusetzende Zuzahlungen zu berücksichtigen. Unterschreitet die Summe der Teilzahlungen den regulären Rechnungsbetrag, ist dieser über eine Teilzahlungskorrektur um diese Summe zu mindern. Dazu wird die Entgeltart AD100002 bzw. BD100002 (Teilzahlungskorrektur) für alle über Zwischenrechnung berechneten Tage in der Schlussrechnung ausgewiesen. Es erfolgt in der Schlussrechnung die Rechnungsstellung in der die tatsächlich abzurechnenden Entgeltarten gemäß Anhang B Teil III angegeben werden. Die Entgeltarten AD100001 bzw. BD100001 (bei Zwischenrechnung) und AD100002 bzw. BD100002 (zur Teilzahlungskorrektur bei Schlussrechnung) sind jeweils im Datenelement „Entgeltbetrag“ als tagesbezogener Einzelbetrag auszuweisen. Zur Abbildung unterschiedlich hoher Teilzahlungsbeträge (u.a. § 1 Abs. 9 Satz 2 PEPPV) innerhalb des Krankenhauses dient die behandelnde Fachabteilung. Übersteigt die Summe der Teilzahlungen den regulären Rechnungsbetrag, sind zunächst alle Zwischenrechnungen gutzuschreiben und dann die Schlussrechnung zu übermitteln.

N

Wird der Patient nach Übermittlung einer Schlussrechnung erneut aufgenommen und treffen die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung zu, ist die Schlussrechnung der ersten Behandlungsepisode gutzuschreiben. Das Krankenhaus kann eine Teilzahlung (und ggf. weitere) über die noch nicht mit vorausgegangenen Zwischenrechnungen berechneten Behandlungstage in Rechnung stellen.

Technische Beispiele für Abrechnungen nach PEPP mit Abschlagszahlungen (fiktive Werte)

N

Beispiel A Normalfall mit Verrechnung von Teilzahlungen („Unterzahlung“) Aufnahme vollstationär: 10.01.2015 Tag mit vollständiger Abwesenheit: 25.01.2015 Entlassung vollstationär: 03.02.2015 Basisentgeltwert (BEW, fiktiver Wert): 250,00€ Teilzahlungsentgelt (AD100001, AD100002): 300,00€

N

Das Gruppieren bei Entlassung ergibt das PEPP „PA01A“ (2015-Vergütungsklasse bis maximal 10 bei insgesamt 24 Berechnungstagen = 1,0424 Bewertungsrelation (BWR)/Tag). Erste Zwischenrechnung am 20.1.2015, ENT-Segment (über 3.000 Euro): Entgeltart: AD100001 Entgeltbetrag: 300,00 Abrechnung von: 10.01.2015 Abrechnung bis: 19.01.2015 Entgeltanzahl: 10 REC-Rechnungsbetrag: 3000,00

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

158

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Zweite Zwischenrechnung am 30.1.2015, ENT-Segment (über 2.700 Euro): Entgeltart: AD100001 Entgeltbetrag: 300,00 Abrechnung von: 20.01.2015 Abrechnung bis: 29.01.2015 Entgeltanzahl: 9 Tage ohne Berechnung/Behandlung: 1 REC-Rechnungsbetrag: 2700,00 Schlussrechnung am 4.2.2015 (über 554,40 Euro nach Verrechnung der Teilzahlungen): 1. ENT-Segment: Entgeltart: A1PA01AA Entgeltbetrag: 260,60 Abrechnung von: 10.01.2015 Abrechnung bis: 03.02.2015 Entgeltanzahl: 24 Tage ohne Berechnung 1 2. ENT-Segment: Entgeltart: AD100002 Entgeltbetrag: 300,00 Abrechnung von: 10.01.2015 Abrechnung bis: 29.01.2015 Entgeltanzahl: 19 Tage ohne Berechnung/Behandlung: 1 REC-Rechnungsbetrag: 554,40 N

Beispiel B Ausnahmefall mit Storno von Teilzahlungen („Überzahlung“) Aufnahme vollstationär: Tag mit vollständiger Abwesenheit: Entlassung vollstationär: Basisentgeltwert (BEW, fiktiver Wert): Teilzahlungsentgelt (AD100001, AD100002):

10.01.2015 25.01.2015 10.02.2015 250,00€ 300,00€

Das Gruppieren bei Entlassung ergibt das PEPP „PA01A“ (2015-Vergütungsklasse bis maximal 10 bei insgesamt 31 Berechnungstagen = 1,0424 Bewertungsrelation (BWR)/Tag. Erste Zwischenrechnung am 20.1.2015, ENT-Segment (über 3.000 Euro): Entgeltart: AD100001 Entgeltbetrag: 300,00 Abrechnung von: 10.01.2015 Abrechnung bis: 19.01.2015 Entgeltanzahl: 10 REC-Rechnungsbetrag: 3000,00 Zweite Zwischenrechnung am 30.1.2015, ENT-Segment (über 2.700 Euro): Entgeltart: AD100001 Entgeltbetrag: 300,00 Abrechnung von: 20.01.2015 Abrechnung bis: 29.01.2015 Entgeltanzahl: 9 Tage ohne Berechnung/Behandlung: 1 REC-Rechnungsbetrag: 2700,00 Dritte Zwischenrechnung am 9.2.2015, ENT-Segment (über 3.000 Euro): Entgeltart: AD100001 Entgeltbetrag: 300,00 Abrechnung von: 30.01.2015 Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Abrechnung bis: Entgeltanzahl: REC-Rechnungsbetrag:

159

08.02.2015 10 3000,00

Die Schlussrechnung am 10.2.2015 ergäbe ohne Berücksichtigung der Teilzahlungen in Höhe von insgesamt 8.700 Euro einen geringeren Rechnungsbetrag von 8.078,60 Euro. Die drei Zwischenrechnungen (Teilzahlungen) müssen daher storniert werden: – Rechnungsstorno erste Zwischenrechnung vor Schlussrechnung am 10.2.2015 – Rechnungsstorno zweite Zwischenrechnung vor Schlussrechnung am 10.2.2015 – Rechnungsstorno dritte Zwischenrechnung vor Schlussrechnung am 10.2.2015 Schlussrechnung am 10.2.2013: ENT-Segment (über 8.078,60 Euro): Entgeltart: Entgeltbetrag: Abrechnung von: Abrechnung bis: Entgeltanzahl: Tage ohne Berechnung/Behandlung

A1PA01AA 260,60 10.01.2015 10.02.2015 31 1

In den REC-Rechnungsbetrag geht die Summe von 8.078,60 Euro (zzgl. evtl. abrechenbarer Zuschläge) ein. Definition: Ein PEPP ergibt entsprechend den im Katalog ausgewiesenen Vergütungsklassen eine PEPP-Entgeltart je Fall. Bei der Abrechnung von PEPP wird in den Datenfeldern Abrechnung von bzw. Abrechnung bis (Segment „ENT“) der kalendarische Beginn bzw. das Ende der Behandlung (inklusive Entlassungstag) angegeben. Im Datenfeld Entgeltanzahl wird die Anzahl der Berechnungstage in der PEPP-Vergütungsklasse angegeben. Tage ohne Berechnung/Behandlung sind die Tage, die nicht vergütet werden (z.B. Tage der vollständigen Abwesenheit). Der tagesbezogene Entgeltbetrag für eine PEPP-Entgeltart wird ermittelt, indem die Bewertungsrelation nach Anlage 1a oder 2a des PEPP-Katalogs für die (nach Anzahl der Berechnungstage) maßgebliche Vergütungsklasse mit dem Basisentgeltwert multipliziert wird. Das Ergebnis wird kaufmännisch auf 2 Nachkommastellen gerundet. Die Multiplikation dieses Entgeltbetrages mit der Anzahl der zugehörigen Berechnungstage (Entgeltanzahl) geht in den Rechnungsbetrag (Segment REC) ein. Ist die Anzahl an Berechnungstagen größer als die für die relevante PEPP letzte ausgewiesene Vergütungsklasse im Katalog, wird für die Abrechnung die Bewertungsrelation der letzten ausgewiesenen Vergütungsklasse verwendet.

N

Beispiel C Abrechnung von ergänzenden Tagesentgelten

N

Aufnahme vollstationär: 1:1 Betreuung (ET01): 1:1 Betreuung (ET01): Entlassung vollstationär:

14.01.2015 16.01.2015 21.01.2015 24.01.2015

Das Gruppieren bei Entlassung ergibt das PEPP „PA01A“ (2015-Vergütungsklasse = 10 bei 1,0424 Bewertungsrelation (BWR)/Tag). Darüber hinaus ist das ergänzende Tagesentgelt „ET01.01“ (BWR 1,1613) zusätzlich zu PEPP „PA01A“ an den Tagen 16.01.2015 und 21.01.2015 abrechenbar. 1. ENT-Segment: Entgeltart: A1PA01AA Entgeltbetrag: 260,60 Abrechnung von: 14.01.2015 Abrechnung bis: 24.01.2015 Entgeltanzahl: 11 2. ENT-Segment: Entgeltart: CET0101 Entgeltbetrag: 290,33 Abrechnung von: 16.01.2015 Abrechnung bis: 16.01.2015 Entgeltanzahl: 1 Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

160

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

3. ENT-Segment: Entgeltart: Entgeltbetrag: Abrechnung von: Abrechnung bis: Entgeltanzahl:

CET0101 290,33 21.01.2015 21.01.2015 1

Es sind 3 ENT-Segmente tagesgenau zu übermitteln. In den REC-Rechnungsbetrag geht die Summe von 3.447,26 Euro (zzgl. evtl. abrechenbarer Zuschläge) ein. N

Beispiel D

Abrechnung von ergänzenden Tagesentgelten

Aufnahme vollstationär: 1:1-Betreuung (ET01) 1:1-Betreuung (ET01) 1:1-Betreuung (ET01) Entlassung vollstationär: BEW (fiktiver Wert)

14.01.2015 16.01.2015 17.01.2015 21.01.2015 24.01.2015 250,00

Das Gruppieren bei Entlassung ergibt das PEPP „PA01A“ (2015-Vergütungsklasse = 10 bei 1,4024 Bewertungsrelation (BWR)/Tag). Darüber hinaus ist das ergänzende Tagesentgelt „ET01.01“ (BWR 1,1613) zusätzlich zu PEPP „PA01A“ an den Tagen 16.01.2015, 17.01.2015 und 21.01.2015 abrechenbar. 1. ENT-Segment: Entgeltart: A1PA01AB Entgeltbetrag: 260,60 Abrechnung von: 14.01.2015 Abrechnung bis: 24.01.2015 Entgeltanzahl: 11 2. ENT-Segment: Entgeltart: CET0101 Entgeltbetrag: 290,33 Abrechnung von: 16.01.2015 Abrechnung bis: 17.01.2015 Entgeltanzahl: 2 3. ENT-Segment: Entgeltart: CET0101 Entgeltbetrag: 290,33 Abrechnung von: 21.01.2015 Abrechnung bis: 21.01.2015 Entgeltanzahl: 1 Die zusammenhängend liegenden Tage mit ergänzenden Tagesentgelten können in einem zusammenhängenden ENT-Segment zusammengefasst werden. In den REC-Rechnungsbetrag geht die Summe von 3.737,59 Euro (zzgl. evtl. abrechenbarer Zuschläge) ein. N

Beispiel E Abrechnung von ergänzenden Tagesentgelten Aufnahme vollstationär: 14.01.2015 Intensivbehandlung 3–4 Merkmale (ET02.01) 14.01.2015 1 Tag mit vollständiger Abwesenheit 18.01.2015 Intensivbehandlung 4–5 Merkmale (ET02.02) 21.01.2015 Entlassung vollstationär: 24.01.2015 BEW (fiktiver Wert) 250,00

(aus Segment FAB) (aus FAB = 0003) (aus Segment FAB)

Das Gruppieren bei Entlassung ergibt das PEPP „PA01A“ (2015-Vergütungsklasse = 10 bei 1,0424 Bewertungsrelation (BWR)/Tag). Darüber hinaus ist das ergänzende Tagesentgelt „ET02.01“ (BWR 0,1898 je Tag) zusätzlich zu PEPP „PA01A“ an den Tagen 14.–17.01.2015 (4x) und 19.–20.01.2015 (2x) und das ergänzende Tagesentgelt „ET02.02“ (BWR 0.2355) vom 21.–24.01.2015 (4x) abrechenbar. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

161

1. ENT-Segment: Entgeltart: A1PA01AA Entgeltbetrag: 260,60 Abrechnung von: 14.01.2015 Abrechnung bis: 24.01.2015 Entgeltanzahl: 10 Tage ohne Berechnung/Behandlung 1 2. ENT-Segment: Entgeltart: CET0201 Entgeltbetrag: 47,45 Abrechnung von: 14.01.2015 Abrechnung bis: 20.01.2015 Entgeltanzahl: 6 Tage ohne Berechnung/Behandlung 1 3. ENT-Segment: Entgeltart: CET0202 Entgeltbetrag: 58,88 Abrechnung von: 21.01.2015 Abrechnung bis: 24.01.2015 Entgeltanzahl: 4 In den REC-Rechnungsbetrag geht die Summe von 3.126,22 Euro (zzgl. evtl. abrechenbarer Zuschläge) ein. Die Tage mit ergänzenden Tagesentgelten können in einem zusammenhängenden ENT-Segment zusammengefasst werden, da durch die Angabe der „Tage ohne Berechnung/Behandlung“ (FAB: 0003) die Tage der ET ermittelt werden können. Ein ET mit einem OPS, das einen Wochenbezug aufweist (z.B. Merkmale pro Woche) ist mit jedem Tag der Gültigkeit des OPS abrechenbar. Die Gültigkeit des OPS wird dem „Operationstag“ im FAB-Segment (Entlassungsanzeige) entnommen (der Gültigkeitszeitraum ergibt sich aus dem Operationstag aus FAB und dem Datum eines anderen OPS bzw. einer Entlassung). Tage ohne Berechnung/ Behandlung sind in dem Feld „Tage ohne Berechnung/Behandlung“ zu dokumentieren. Beispiel F Abrechnung bei unterjährigem Budgetabschluss Aufnahme vollstationär: 22.09.2015 Entlassung vollstationär: 07.10.2015 BEW (fiktiver Wert) vor dem 01.10.2015 400,00 BEW (fiktiver Wert) ab dem 01.10.2015 405,00 Das Gruppieren bei Entlassung ergibt das PEPP „PA02B“ (2015-Vergütungsklasse = 16 bei 1,0623 BWR/Tag. 1. ENT-Segment: Entgeltart: Entgeltbetrag: Abrechnung von: Abrechnung bis: Entgeltanzahl: 2. ENT-Segment: Entgeltart: Entgeltbetrag: Abrechnung von: Abrechnung bis: Entgeltanzahl:

A1PA02BG 424,92 22.09.2015 30.09.2015 9 A1PA02BG 430,23 01.10.2015 07.10.2015 7

In den REC-Rechnungsbetrag geht die Summe von 6.835,89 Euro (zzgl.evtl. abrechenbarer Zuschläge) ein.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

N

162

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Gutschrift/Storno Stellt sich im Nachhinein heraus, dass durch das Krankenhaus eine Rechnungslegung irrtümlich erfolgte, ist durch das Krankenhaus über einen Rechnungssatz mit Rechnungsart „04“ eine Gutschrift/Stornierung vorzunehmen. Dabei ist die Rechnungsnummer der ursprünglichen Rechnung anzugeben. Das Verarbeitungskennzeichen in dem Segment FKT ist zugleich auf „10“ (Normalfall) zu setzen. Ein Rechnungsstorno ist auch in den Fällen erforderlich, in denen Datenfelder eines bereits übermittelten Rechnungssatzes geändert werden müssen (z.B. Entgeltart, Abrechnungszeitraum). Zusätzlich zu dem Rechnungsstornosatz (Verarbeitungskennzeichen in FKT: „10“ und Rechnungsart in REC: „04“) ist der richtig gestellte Rechnungssatz mit Verarbeitungskennzeichen in FKT: „10“ (Normalfall) und Rechnungsart in REC: „01“ oder „51“ (Zwischenrechnung) oder „02“ oder „52“ (Schlussrechnung) zu übermitteln (siehe Anlage 4, Abschnitt 7). Zur ausschließlichen Gutschrift von nachträglich geleisteten Zuzahlungen siehe Abschnitt 1.2.6 (Zuzahlungsgutschrift).

Nachtragsrechnung Wurde bei einer bereits übermittelten Rechnung für einen bestimmten Zeitraum ein Entgelt versehentlich nicht berechnet, so kann dieses Entgelt über eine Nachtragsrechnung mit dem Verarbeitungskennzeichen in FKT: „10“ (Normalfall) und der Rechnungsart in REC: „03“ (Nachtragsrechnung) nachträglich berechnet werden. Ein Krankenhaus ist nach § 275 Abs. 1c SGB V nach erfolgloser MDK-Prüfung berechtigt, der Krankenkasse eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro in Rechnung zu stellen. Dies erfolgt ebenfalls fallbezogen in einer Nachtragsrechnung mit Verarbeitungskennzeichen „10“, Rechnungsart „03“ und eigener Rechnungsnummer für die Entgeltart „47100008“ (Aufwandspauschale bei erfolgloser MDK-Prüfung). Bei vollstationären Fällen F12 sind die Felder: Abrechnung von mit dem Aufnahmetag und Abrechnung bis mit dem Entlassungs-/Verlegungstag –1 Tag zu füllen (bei Eintagesfällen sind Abrechnung von mit dem Aufnahmetag und Abrechnung bis mit dem Entlassungs-/Verlegungstag zu füllen; bei teilstationären Fällen sind die Felder Abrechnung von mit dem Aufnahmetag und Abrechnung bis mit dem Entlassungs-/Verlegungstag zu füllen). Diese Nachtragsrechnung enthält ausschließlich dieses eine ENT-Segment. Kosten, die dem Krankenhaus entsprechend der „Vereinbarung zur Umsetzung der Kostenerstattung nach § 43b Absatz 3 Satz 8 SGB V“ erstattet werden, sind über Nachtragsrechnungen in Rechnung zu stellen (siehe Abschnitt 1.4.8).

Rechnung in Papierform Wird von der Krankenkasse eine Rechnung in Papierform angefordert, so ist diese mit den persönlichen Daten des Versicherten (Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift) zu versehen und an die Krankenkasse direkt zu schicken. Alle übrigen Geschäftsvorfälle sind gemäß Anlage 1 maschinell zu übermitteln.

1.2.5

Zahlungserinnerung, Mahnung

Die Übermittlung einer Zahlungserinnerung oder Mahnung ist als Option vorgesehen. Sie soll ein eigenständiges Mahnwesen nicht ersetzen. Ist eine Zahlungserinnerung oder Mahnung bereits anderweitig übermittelt worden, so muss nicht zusätzlich ein Rechnungssatz übermittelt werden.

1.2.6

Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung

Mit der Zuzahlungsgutschrift kann das Krankenhaus Gutschriften für nachträglich nach Erstellung der Schlussrechnung geleistete Zuzahlungen übermitteln, landesvertragliche Regelungen bleiben unberührt. Jede Zuzahlungsgutschrift wird durch eine eigene Rechnungsnummer identifiziert. Der gutzuschreibende Zuzahlungsbetrag wird im Datenelement Gutschriftsbetrag ohne Vorzeichen übermittelt. Als Rechnungsart ist „80“ Zuzahlungsgutschrift) anzugeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Erfolgt die Zuzahlung durch den Patienten in mehreren Raten, kann die Zuzahlungsgutschrift zur Gutschrift der einzelnen Ratenbeträge wiederholt werden. Die Zuzahlungsgutschriften sind als Normalfall (Verarbeitungskennzeichen „10“) für dasselbe krankenhausinterne Kennzeichen mit jeweils eigener Rechnungsnummer zu übermitteln. Hierbei ist die laufende Nummer des Geschäftsvorfalls jeweils um 1 zu erhöhen. Wurde eine Zuzahlungsgutschrift irrtümlich an die Krankenkasse übermittelt oder ein höherer Zuzahlungsbetrag im Rechnungssatz angegeben, als tatsächlich vom Patienten geleistet wurde (z.B. Regelung durch den Vertrag nach § 112 SGB V in Hamburg), kann der gutgeschriebene Betrag durch Übermittlung des Nachrichtentyps „Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung“ mit der Rechnungsart „90“ (Rückforderung von Zuzahlungen) vom Krankenhaus zurückgefordert werden. Während von der in einem Rechnungssatz angegebenen Zuzahlung ein Teilbetrag zurückgefordert werden kann, ist eine Zuzahlungsgutschrift stets in vollständiger Höhe zurückzufordern und gegebenenfalls ein Restbetrag durch erneute Übermittlung einer weiteren Zuzahlungsgutschrift gutzuschreiben. Für die Rückforderung von Zuzahlungen ist eine eigene Rechnungsnummer zu verwenden.

1.2.7 Entlassungsanzeige Mit der Entlassungsanzeige meldet das Krankenhaus der Krankenkasse die Entlassung oder externe Verlegung des Versicherten aus der voll- oder teilstationären Behandlung sowie die interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG oder den Wechsel von voll- und teilstationärer Behandlung. Der Entlassungs-/Verlegungsgrund ist nach Schlüssel 5 anzugeben. In Entlassungsmeldungen (Entlassungs-/Verlegungsgrund „01“ bis „04“, „14“, „15“ und „21“) ist mitzuteilen, ob der Versicherte arbeitsfähig oder nicht arbeitsfähig entlassen wurde. Bei teilstationärer Fortführung einer zunächst vollstationär begonnenen Behandlung (oder umgekehrt) wird als Entlassungs-/Verlegungsgrund des vollstationären (bzw. des teilstationären) Falles der Schlüssel „22“ („Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung“) angegeben. Bei Wiederaufnahme (mindestens 24 Stunden Aufenthalt außerhalb eines Krankenhauses) eines zunächst extern oder in einen anderen Entgeltbereich verlegten Patienten ist als Entlassungs-/Verlegungsgrund des ersten Aufenthaltes in der Entlassungsanzeige des zusammengeführten Falles der Schlüssel „21“ („Entlassung oder Verlegung mit nachfolgender Wiederaufnahme“) anzugeben. Bei postmortalen Organspenden ist für den Organspender das Datum des Todes als Entlassungsdatum zu melden (s. „Vereinbarung über die Durchführungsbestimmungen zur Aufwandserstattung nach § 8 Abs. 2 des Vertrages nach § 11 TPG“). Hiermit wird der Fall für die Direktabrechnung mit der Krankenkasse abgeschlossen. Behandlungen mit Aufnahmegrund „08“ Stationäre Aufnahme zur Organentnahme sind auch in Fällen von vorstationärer Behandlung ohne nachfolgende stationäre Aufnahme mit einer Entlassungsanzeige abzuschließen. Die internen Verlegungen werden für jede behandelnde Fachabteilung (bei Rückverlegungen mehrfach) je Belegungszeitraum mit Angabe des Verlegungstages, der jeweiligen Hauptdiagnose und bis zu jeweils 40 Nebendiagnosen angegeben (Entlassungsgrund: „12“ interne Verlegung). Die Segmentgruppe SG1 mit den Segmenten ETL und NDG dient der Dokumentation des Ablaufs der Krankenhausbehandlung. Es werden die bei der Entlassung oder Verlegung aus der Fachabteilung festgestellten Diagnosen übermittelt. Die Segmentgruppe SG1 ist für jede interne Verlegung aus einer Fachabteilung und für die externe Entlassung/ Verlegung zu übermitteln. Sie wird immer durch ein Segment ETL eingeleitet, das die Fachabteilung und die Hauptdiagnose für den jeweiligen (anhand des Entlassungs-/Verlegungstages bestimmten) Behandlungszeitraum enthält. Die Angaben in den ETL-Segmenten dokumentieren so den gesamten Behandlungsverlauf. Für jedes ETL-Segment (jeden einzelnen Behandlungszeitraum in einer Fachabteilung mit einer Hauptdiagnose) können bis zu 40 Nebendiagnosen zur Hauptdiagnose mit Hilfe des Segmentes NDG angegeben werden. Erfolgt eine interne Verlegung, Rückverlegung oder Wiederaufnahme oder bei Versicherten in Krankenhäusern, die gemäß BPflV vergütet werden, eine Unterbrechung des stationären Aufenthalts durch einen externen Aufenthalt mit Abwesenheit über Mitternacht, muss zusätzlich zu den ETL-Segmenten für die behandelnden Fachabteilungen (und deren Daten) die für den gesamten Krankenhausfall maßgebliche Hauptdiagnose, bei Anwendung des Vergütungssystems nach § 17d KHG: Hauptdiagnose gemäß § 2 PEPPV 2013, (ggf. mit Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

163

164

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Nebendiagnosen) durch eine weitere (letzte!) Segmentgruppe SG1 übermittelt werden, die im Segment ETL den Pseudo-Fachabteilungscode „0000“ für den Krankenhausbezug sowie die Daten der Entlassung/Verlegung enthält. Für die Gruppierung in eine DRG bzw. PEPP werden nur die Diagnoseangaben dieser letzten Segmentgruppe SG1 verwendet. Fand keine interne Verlegung, Rückverlegung und keine Wiederaufnahme oder bei Versicherten in Krankenhäusern, die gemäß BPflV vergütet werden, keine Unterbrechung des stationären Aufenthaltes durch externen Aufenthalt mit Abwesenheit über Mitternacht statt, darf keine Segmentgruppe SG1 für die KrankenhausfallHauptdiagnose mit der Pseudo-Fachabteilung „0000“ übermittelt werden. Die Krankenhausfall-Hauptdiagnose und die zugehörigen Nebendiagnosen sind dann identisch mit der Hauptdiagnose und den Nebendiagnosen der einzigen behandelnden Fachabteilung. Die Hauptdiagnose für den Krankenhausfall ist in der als Hauptdiagnose bezeichneten Datenelementgruppe anzugeben. Ausschließlich in den Fällen, in denen nach den Deutschen Kodierrichtlinien und den Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik als Hauptdiagnose eine „Stern-Diagnose“ verschlüsselt werden muss, ist es zulässig, den Stern-Kode in der im ETL-Segment als Hauptdiagnose bezeichneten Datenelementgruppe anzugeben. Die Kreuz-Diagnose ist ausschließlich in diesem Fall in der im ETL-Segment als Sekundär-Diagnose bezeichneten Datenelementgruppe anzugeben. Hinweis: Wenn eine Sekundär-Diagnose angegeben wird, wird diese im G-DRG- bzw. PEPP-System immer als Nebendiagnose interpretiert. Für die Diagnosenangaben sind die Deutschen Kodierrichtlinien bzw. die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik zu beachten. Die FAB-Segmente enthalten als Muss-Segmente alle behandelnden Fachabteilungen. Bei interner Rückverlegung ist ein erneutes FAB-Segment nicht zwingend erforderlich. Als Operation sind grundsätzlich operative Maßnahmen sowie nicht-operative Maßnahmen entsprechend den Deutschen Kodierrichtlinien anzugeben. Insbesondere ist P005 Multiple/Bilaterale Prozeduren zu beachten. Die Angabe der Operation ist unabhängig von der Diagnosenangabe, gegebenenfalls können Prozeduren auch ohne Diagnosen angegeben werden. Die Entlassungsanzeige ist innerhalb von 3 Arbeitstagen nach Entlassung oder Verlegung, spätestens mit der Schlussrechnung zu übermitteln. Bei Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers (Entlassungsgrund „05“) kann die Entlassungsanzeige an die erste Krankenkasse auch früher – unmittelbar nach Beendigung der Leistungspflicht der Krankenkasse – übermittelt werden. Ausnahmeregelung: Bei Fallpauschalenpatienten und PEPP-Patienten wird der gesamte Krankenhausfall (mit allen anfallenden Entgelten) mit dem Kostenträger abgerechnet, der die Kostenzusage erteilt hat. Wurde für einen Patienten irrtümlich eine Entlassungsanzeige übermittelt, so kann diese mit dem Verarbeitungskennzeichen „40“ (Storno einer Entlassungsanzeige) storniert oder mit dem Verarbeitungskennzeichen „20“ nach der tatsächlichen Entlassung berichtigt werden. Wurde mit der irrtümlichen Entlassungsanzeige bereits eine Schlussrechnung übermittelt, so muss diese storniert werden, falls die Entlassungsanzeige storniert oder geändert werden soll. Erst nach Gutschrift/Stornierung des Rechnungssatzes kann die Entlassungsanzeige storniert oder geändert und ein erneuter Rechnungssatz übermittelt werden.

BPflV (bei Anwendung des § 17d KHG) Die Leistungen (Prozeduren) der vor- und nachstationären Behandlung sind bei der Gruppierung und Abrechnung des Behandlungsfalles nach PEPPV nicht zu berücksichtigen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 1.2.8 1.2.8.1

Rechnungssatz Ambulante Operation Ambulante Operationen nach § 115b SGB V und Behandlungen nach § 116b SGB V

§ 115b SGB V Ambulante Operationen im Krankenhaus

Mit dem Rechnungssatz Ambulante Operation stellt das Krankenhaus der Krankenkasse die Vergütung für eine ambulante Operation in Rechnung. Die Entgelte sind entsprechend EBM-Katalog, Schlüssel 20, (zuzüglich Pauschale und ggf. Einzelvergütung) zu berechnen. Die behandelnde Fachabteilung ist nach Schlüssel 6 anzugeben. Im Rahmen einer vertraglichen Zusammenarbeit des Krankenhauses mit einem Vertragsarzt bei Leistungen nach § 115b SGB V ist die Arztnummer des am Krankenhaus tätigen Belegarztes bzw. kooperierenden Vertragsarztes, ggf. auch eines weiteren kooperierenden Vertragsarztes, im Segment RZA entsprechend § 18 Abs. 2 bzw. 3 des AOP-Vertrages auszuweisen. Die belegärztliche Leistung ist im Rechnungssatz Ambulante Operation im ENA-Segment als gesonderter Rechnungsposten mit Entgeltanzahl „0“ auszuweisen. Das Segment ZLG entfällt bei ambulanten Krankenhausbehandlungen (Rechnungssatz und Zahlungssatz Ambulante Operation, siehe aber Abschnitt 1.2.8.3). Die Abrechnung einer Aufwandspauschale nach erfolgloser MDK-Prüfung (§ 275 Abs. 1c SGB V) bei ambulanter Krankenhausbehandlung nach §115b SGB V erfolgt im Segment EZV mit dem EZV-Schlüssel „53“ (Aufwandspauschale bei erfolgloser MDK-Prüfung - nur für Ambulantes Operieren im Krankenhaus §115b SGB V). Nachträgliche Abrechnungen (der Aufwandspauschale) sind wie folgt zu realisieren: es ist mit dem Verarbeitungskennzeichen „10“ (Normalfall), Rechnungsart „04“ (Gutschrift/Stornierung) mit um 1 erhöhter laufender Nummer des Geschäftsvorfalls mit den ansonsten identischen Daten (insbesondere des KH-internen Kennzeichens) der ersten Schlussrechnung ein Rechnungssatz AMBO zu übermitteln. Dann ist für diesen Fall mit unverändertem KH-internen Kennzeichen (mit Verarbeitungskennzeichen „10“) eine neue Schlussrechnung (Rechnungsart „02“) mit erneut um 1 erhöhter laufender Nummer des Geschäftsvorfalls ergänzt um den Wert der Aufwandspauschale über das EZV-Segment zu übermitteln. Bei Durchführung von Leistungen des Kapitels 31 des EBM sind die Bestimmungen der Präambel des Anhangs 2 zum EBM zu beachten. Bei Simultaneingriffen ist bei beidseitigen Eingriffen an paarigen Organen oder Körperteilen als Prozeduren-Lokalisationsangabe „B“ anzugeben. Bei der Abrechnung dieser Eingriffe kommt für diejenigen EBM-Positionen, für die im AOP-Katalog nicht bereits ausdrücklich eine beidseitige Prozedur angegeben, sondern der OPS-Kode mit einem Doppelrichtungspfeil gekennzeichnet ist, bei gesonderten operativen Zugangswegen die zusätzliche Abrechnung einer entsprechenden Zuschlagsposition für eine Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit in Betracht. Ausschließlich EBM-Positionen, die für die Berechnung des pauschalen Zuschlages nach § 9 Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V herangezogen werden, sind im Feld in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten mit „J“ zu kennzeichnen. Zur Berechnung der Felder Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) und Pauschale siehe Anlage 5 Abschnitt 2 Segment REC Nr. 9 und 10. Die Summe der ENA-Entgeltwerte (Entgeltbetrag × Entgeltanzahl) wird im Feld Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) ausgewiesen (ggf. wird die Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) um die „honorarsummenrelevanten Anteile“ erhöht, die über EZV (Einzelvergütung × Anzahl) in Rechnung gestellt werden). Der hieraus errechnete pauschale Zuschlag wird im Feld Pauschale ausgewiesen. Wird eine in Kapitel 40 des EBM ausgewiesene leistungsbezogene Kostenpauschale in Rechnung gestellt, ist die entsprechende ärztliche Leistung des EBM von der Berechnung der Zuschlagshöhe „auszuklammern“. Die EBM-Positionen für die Kostenpauschale und die entsprechende ärztliche Leistung werden nicht in die Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) eingerechnet, daher muss das Feld in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten leer bleiben.

Technisches Beispiel: Das technische Beispiel soll die Ermittlung der „Honorarsumme (für Pauschale)“ und „Pauschale“ verdeutlichen. Es schließt nicht aus, dass weitere EBM-Positionen abgerechnet werden können. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

165

166

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Rechnungssatz Ambulante Operation (Auszug): DPV+2013+2013' REC+5143671+20130109+52+20130104+645,08+1008004+++256,01+17,92' ZLG+0,00+1' RZA+2300+604434610++274488600++M23.33:R' BDG+M23.33:R' PRZ+58125:R+20130107' PRZ+58112h:R+20130107' ENA+00018211+++J+20130104+515+3,536300+18,21+1' * ENA+00005211+++J+20130104+270+3,536300+9,55+1' * ENA+00005310+++J+20130104+505+3,536300+17,86+1' * ENA+00034233+++J+20130104+300+3,536300+10,61+1' * ENA+00034230+++J+20130104+220+3,536300+7,78+1' * ENA+00031503+++J+20130107+1450+3,536300+51,28+1' * ENA+00031822+++J+20130107+3555+3,536300+125,72+1' * ENA+00031142++++20130107+6330+3,536300+223,85+1' ENA+00040750++++20130107+++122,00+1' ENA+00040120++++20130107+++0,55+1' EZV+19,75+04+Biopsienadel' EZV+10,00+05+Pauschale+10,00' ** EZV+10,00+06+Pauschale+5,00' ** * Entgelte in „Honorarsumme (für Pauschale)“ enthalten, Summe: EUR 241,01 ** „Honorasummenrelevanter Anteil“ EZV in „Honorarsumme (für Pauschale)“ enthalten, Summe: EUR 15,00 Nicht berücksichtigt in „Honorarsumme (für Pauschale)“: ärztliche Leistung: GOP 31142 Endoskopischer Gelenkeingriff (Arthroskopie) der Kategorie E2; EUR 223,85 Kostenpauschale nach Kapitel 40 des EBM: GOP 40750 Kostenpauschale für Sachkosten im Zusammenhang mit Arthroskopieleistungen nach den GOP 31141 + 31142; EUR 122,00 GOP 40120 Versendung/Transport schriftlicher Unterlagen, Briefe, EUR 0,55 Honorarsumme (für Pauschale): EUR 256,01 [= 241,01 + 15,00] Pauschale: EUR 17,92 [= 256,01 × 0,07] Bei ambulanten Operationen werden alle Informationen an die Krankenkasse über den Rechnungssatz Ambulante Operation übermittelt, ein Aufnahmesatz oder eine Entlassungsanzeige werden nicht erstellt und sind in Verbindung mit dem Nachrichtentyp „AMBO“ nicht zulässig. Ebenso sind Zuzahlungsgutschriften, Medizinische Begründungen und deren Anforderung in Verbindung mit dem Nachrichtentyp „AMBO“ unzulässig. Nachträgliche Änderungen der Zuzahlung sind mit Gutschrift/Stornierung und Neumeldung des Rechnungssatzes Ambulante Operation zu übermitteln. Die Berücksichtigung von Rechnungen für ambulante Operationen in Sammelüberweisungen ist zulässig. Zu Gutschrift und Rechnung in Papierform siehe 1.2.4 Rechnungssatz (zur Verwendung des Verarbeitungskennzeichens siehe Anlage 4 Kapitel 7.3.4) Stellt das Krankenhaus fest, dass ein Rechnungssatz Ambulante Operation zu einem Behandlungsfall mit falschen identifizierenden Merkmalen (KH-internes Kennzeichen des Versicherten und/oder IK des Krankenhauses falsch) übermittelt wurde, oder, dass die Kostenträger-zuordnung nicht zutreffend ist oder ein Softwarefehler vorliegt, sind die übermittelten Daten durch ein Fallstorno zu stornieren. Ein Fallstorno wird über einen Rechnungssatz Ambulante Operation mit dem Verarbeitungskennzeichen „30|31|32|33|34|35“ in dem Segment FKT vorgenommen. Der Rechnungssatz Ambulante Operation ist danach von Anfang an mit den korrekten Angaben zu übermitteln.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

167

§ 116b (alt) SGB V Abrechnung aufgrund weitergeltender Bestimmungen in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung gemäß § 116b Abs. 8 SGB V

Die Abrechnung von ambulanten Behandlungen nach § 116b Abs. 2 SGB V erfolgt ebenso wie ambulante Operationen mit dem Nachrichtentyp „Rechnungssatz Ambulante Operation“. Alle Informationen an die Krankenkasse werden über den „Rechnungssatz Ambulante Operation“ übermittelt, ein Aufnahmesatz oder eine Entlassungsanzeige werden nicht erstellt und sind in Verbindung mit dem Nachrichtentyp „AMBO“ nicht zulässig. Ebenso sind Medizinische Begründungen und deren Anforderung in Verbindung mit dem Nachrichtentyp „AMBO“ unzulässig. Das Segment ZLG entfällt bei ambulanten Krankenhausbehandlungen (Rechnungssatz und Zahlungssatz Ambulante Operation, siehe aber Abschnitt 1.2.8.3). Die Berücksichtigung von Rechnungen für ambulante Operationen in Sammelüberweisungen ist zulässig. Das Verarbeitungskennzeichen im FKT-Segment ist hierbei mit „16“ Normalfall (Leistungen nach § 116b Abs. 2 SGB V) bzw. „12“ (Ambulante Abrechnung nach § 116b SGB V statt stationäre Abrechnung) anzugeben, um die Prüfungen nach dem Leistungskatalog nach § 115b SGB V in den Krankenkassenfachverfahren auszuschalten (Verarbeitungskennzeichen „36“ für Fallstorno). Die Diagnoseangaben werden durch die Angabe eines Kennzeichens für die Diagnosesicherheit ergänzt. Der Leistungsbereich der Behandlung ist vom Krankenhaus in einem LEI-Segment nach Schlüssel 22 anzugeben (siehe gesonderte Leistungsschlüssel für § 116b (alt)). Das Datenfeld Leistungsart wird mit der Ausprägung „A2“ (Schlüssel 24) angegeben. Die Angabe des Leistungstags entfällt. Hinweis für den Datenaustausch nach § 300 bzw. § 302 SGB V: Für die Zuordnung von Verordnungen bei Behandlung nach § 116b SGB V stehen das mit den Ziffern „26“ beginnende Institutionskennzeichen des Krankenhauses (fiktive Betriebsstättennummer) und der Leistungsbereichsschlüssel (fiktive Arztnummer durch Ergänzung der Prüfziffer) und „00“ am Ende) zur Verwendung auf den Verordnungen zur Verfügung. Die Übermittlung von Zwischen- oder Nachtragsrechnungen ist nicht zulässig. Die hier getroffene Festlegung erfolgt als Festlegung der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 295 Abs. 1b SGB V. Dieses Verfahren ist nur für Fälle anwendbar, die auf Basis der seit dem 1.4.2007 geltenden Fassung des § 116b Abs. 2 SGB V durchgeführt werden. § 116b Abrechnung von Leistungen im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung

Die Abrechnung von ambulanten spezialfachärztlichen Behandlungen nach § 116b Abs. 2 SGB V (in der Fassung ab dem 1.1.2012) erfolgt mit dem Nachrichtentyp „Rechnungssatz Ambulante Operation“ für Behandlungen ab dem 1.1.2015 in der Nachrichtenversion 12. Alle Informationen an die Krankenkasse werden über den Rechnungssatz Ambulante Operation übermittelt, ein Aufnahmesatz oder eine Entlassungsanzeige werden nicht erstellt und sind in Verbindung mit dem Nachrichtentyp „AMBO“ nicht zulässig. Ebenso sind Medizinische Begründungen und deren Anforderung in Verbindung mit dem Nachrichtentyp „AMBO“ unzulässig. Das Segment ZLG entfällt bei ambulanter spezialfachärztlicher Behandlung (Rechnungssatz und Zahlungssatz Ambulante Operation, siehe aber Abschnitt 1.2.8.3). Die Berücksichtigung von Rechnungen für ambulante Operationen in Sammelüberweisungen ist zulässig. Die Übermittlung von Zwischen- oder Nachtragsrechnungen ist nicht zulässig. Das Verarbeitungskennzeichen im FKT-Segment ist hierbei mit „13“ Normalfall, (spezialfachärztliche Leistungen nach § 116b SGB V) anzugeben), um die Prüfungen nach dem Leistungskatalog nach § 115b SGB V in den Krankenkassenfachverfahren auszuschalten (Verarbeitungskennzeichen „43“ für Fallstorno). Die Diagnoseangaben werden durch die Angabe eines Kennzeichens für die Diagnosensicherheit ergänzt. Der Leistungsbereich der Behandlung ist vom Krankenhaus in einem LEI-Segment nach Schlüssel 22 anzugeben. Das Datenfeld Leistungsart wird mit der Ausprägung „A2“ (Leistungsbereich der Behandlung nach § 116b SGB V gemäß Schlüssel 22) des Schlüssels 24 angegeben. Die Ausprägung erfolgt anhand der neu geschaffenen Leistungsbereichsziffern (Leistungen nach § 116b SGB V in der ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung), der entsprechend fortgeschrieben wird. Die Angabe des Leistungstages entfällt. Für die Nutzung und Bedruckung von Verordnungen und Vordrucken gilt die ASV-AV in ihrer jeweils geltenden Fassung. Sofern gemäß G-BA-Konkretisierung des angegebenen Leistungsbereiches zusätzlich die Dokumentation einer schweren Verlaufsform Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

168

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

erforderlich ist, erfolgt diese durch zusätzliche Angabe von weiteren Datenfeldern Leistungsart (Schlüssel 24) mit den Ausprägung „A5“ (Dokumentation schwerer Verlaufsformen nach § 116b (neu) gemäß Schlüssel 28 – TNM) und „A6“ (Dokumentation schwerer Verlaufsformen nach § 116b (neu) gemäß Schlüssel 29 – Progression) und der Angabe der Schlüsselausprägung gemäß Schlüssel 28 und 29. N

Ambulante spezialfachärztliche Leistungen, die erkrankungs- und leistungsbezogen gemäß Abschnitt 2 des Appendix der jeweiligen Konkretisierung aufgeführt sind und für die die Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM) gemäß § 116b Abs. 6 Satz 9 SGB V noch nicht durch den Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 5a SGB V erfolgt ist, werden gemäß Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 5a SGB V vom 20.6.2014 vorübergehend durch anderweitige Gebührenpositionen vergütet. Hierzu werden diese in ENA im Feld Entgeltart an den ersten drei Stellen mit „000“ und an der 4.–8. Stelle mit der 5-stelligen Pseudoziffer gemäß Anlage 5 ASV-AV übermittelt. Im Feld Abrechnungsbegründung erfolgt die Angabe der den Leistungen des Abschnitts 2 des Appendix entsprechenden Leistungen des Gebührenverzeichnisses zur GOÄ. Der Investitionskostenabschlag gemäß § 116b Abs. 6 Satz SGB V findet ebenfalls Anwendung.

N

Leistungsbereich „Tuberkulose und atypische Mykobakteriose“:

Bei der Abrechnung von Kontaktpersonen mit Tuberkulose ist im Segment Behandlungsdiagnose (BDG) der ICD-Code Z20.1 (Kontakt mit und Exposition gegenüber Tuberkulose) anzugeben. Dabei stellt jede Kontaktperson einen eigenen Fall dar, die Abrechnung erfolgt über die (eigene) Krankenkasse der jeweiligen Kontaktperson. Bei Kontaktpersonen besteht kein Überweisungserfordernis. F12 Investitionskostenabschlag gemäß § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V: Der Investitionskostenabschlag für öffentlich geförderte Krankenhäuser bei ASV-Patienten wird wie folgt ermittelt und ausgewiesen: 1.

ENA:

Entgeltarten, die für die Berechnung des Investitionskostenabschlags gemäß § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V herangezogen werden, sind in ENA im Feld in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten mit „A“ zu kennzeichnen.

2.

REC:

Im Feld Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) wird die Summe der ENA-Entgelte (Entgeltbetrag × Entgeltanzahl), die gemäß Nr. 1 eine Kennzeichnung „A“ enthalten, ausgewiesen.

3.

Der Betrag in Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) wird ggf. um die EZVSumme des Feldes Honorarsummen- /Investitionskostenrelevanter Anteil in EZV (jeweils Einzelvergütung × Anzahl) erhöht. Der Betrag in Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) dient als Berechnungsgrundlage für den 5%igen Investitionskostenabschlag. Der hieraus errechnete Abschlag wird im Feld Pauschale ausgewiesen und ist als negativer Betrag für REC zu interpretieren.

4. 5.

REC:

F12 Abrechnung für ASV-Leistungen im 2.–4. Quartal 2014 mit Nachrichtenversion 11 ab dem 1.10.2014 Die Abrechnung bei ASV-Patienten mit Behandlungsbeginn vor dem 1.10.2014 für Leistungen im 2.–4. Quartal 2014 wird in der Nachrichtenversion 11 übermittelt. Die Annahme der Abrechnung von ASV-Patienten (§ 116b neu) wird kassenseitig spätestens zum 1.10.2014 sichergestellt, wobei die durch die ASV-Servicestelle vergebene Teamnummer im Feld Vertragskennzeichen anzugeben und mit dem Verarbeitungskennzeichen „13“ bzw. „43“ zu übermitteln ist. Wurde der ASV-Patient durch einen Vertragsarzt in die ASV überwiesen, werden in den Feldern Arztnummer des überweisenden Arztes und Betriebsstättenummer des überweisenden Arztes die Angaben des überweisenden Arztes abgebildet; die Überweisungsdiagnose ist im Feld Überweisungsdiagnose anzugeben. Zuweisungen von Versicherten aus dem stationären Bereich enthalten lediglich im Feld Arztnummer des überweisenden Arztes das IK des Krankenhauses. Öffentlich geförderte Krankenhäuser (§ 116 b Abs. 6 Satz 8 SGB V) stellen zeitlich befristet für ASV-Patienten mit Leistungen im 2.–4. Quartal den Entgeltschlüssel „00200000“ Investitionskostenabschlag gemäß § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V (gültig vom 1.4.2014 bis 31.12.2014) in Höhe von 5% der Rechnungssumme (REC) in Rechnung. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 1.2.8.2

Ambulante Behandlung nach §§ 117 bis 119 SGB V

Für die Einrichtungen nach § 117 Abs. 1 und § 118 SGB V erfolgt ab dem 1.1.2012 und für die Einrichtungen nach § 117 Abs. 2 und § 119 SGB V ab dem 1.7.2012 die Abrechnung wie folgt (Regelverfahren): Die Abrechnung von Leistungserbringern nach §§ 117, 118 und 119 SGB V erfolgt ebenso wie ambulante Operationen mit dem Nachrichtentyp „Rechnungssatz Ambulante Operation“. Das Verarbeitungskennzeichen im FKT-Segment ist hierbei mit „17“, „18“, „19“, „07“ oder „08“ (Normalfall) anzugeben (Verarbeitungskennzeichen „37“, „38“, „39“, „47“oder „48“ für Fallstorno). Das Segment ZLG entfällt bei ambulanten Krankenhausbehandlungen (Rechnungssatz und Zahlungssatz Ambulante Operation, siehe aber Abschnitt 1.2.8.3). Die Diagnoseangaben werden durch die Angabe eines Kennzeichens für die Diagnosensicherheit ergänzt. Die Übermittlung von Zwischen- oder Nachtragsrechnungen ist nicht zulässig. Die Abrechnungen erfolgen quartalsweise entsprechend der Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V über Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die Einrichtungen nach §§ 117 bis 119  SGB V. Bei Abrechnung von vor- bzw. nachstationären Behandlungen in der BPflV (bei Anwendung des § 17d KHG) ist die gleichzeitige Abrechnung von Entgelten nach § 118 SGB V (AMBO) nicht zulässig. Die Regelung zum Ersatzverfahren gilt ausschließlich für die Einrichtungen nach § 117 Abs. 2 und § 119 SGB V bis zum 30.6.2012 fort. 1.2.8.3

Ambulante Behandlungen im Rahmen von Verträgen nach § 140a SGB V

Die Abrechnung von ambulanten Leistungen im Rahmen von Verträgen zur integrierten Versorgung nach § 140a SGB V kann ebenso wie ambulante Operationen mit dem Nachrichtentyp „Rechnungssatz Ambulante Operation“ erfolgen. Das Verarbeitungskennzeichen im FKT-Segment ist hierbei mit „05“ (Normalfall) anzugeben (Verarbeitungskennzeichen „45“ für Fallstorno). Vertraglich vereinbarte Eigenbeteiligungen im Rahmen einer Integrierten Versorgung sind über das ZLG-Segment zu berücksichtigen. Die Diagnoseangaben werden durch die Angabe eines Kennzeichens für die Diagnosensicherheit ergänzt. Die Übermittlung von Zwischen- oder Nachtragsrechnungen ist nicht zulässig. Die Abrechnungen erfolgen entsprechend den individuellen Verträgen nach § 140a SGB V mit den hierin entsprechend Schlüssel 4 Teil II festgelegten Entgeltschlüsseln. 1.2.8.4

Pauschalen für Kinderspezialambulanzen § 120 Abs. 1a SGB V

Die Abrechnung von vereinbarten (ergänzenden fall- oder einrichtungsbezogenen) Pauschalen für Kinderspezialambulanzen nach § 120 Abs. 1a SGB V erfolgt ebenso wie ambulante Operationen mit dem Nachrichtentyp „Rechnungssatz Ambulante Operation“. Der Rechnungssatz enthält in diesem Falle nur ein einziges Entgelt. Das Verarbeitungskennzeichen im FKT-Segment ist hierbei mit „06“ (Normalfall) anzugeben (Verarbeitungskennzeichen„46“ für Fallstorno). Die Übermittlung von Zwischen- oder Nachtragsrechnungen ist nicht zulässig. 1.2.8.5

Bundeseinheitliche Dokumentation der PIA-Leistungen der Psychiatrischen Institutsambulanzen gemäß § 295 Abs. 1b Satz 4 SGB V

Für die Umsetzung des Prüfauftrags nach § 17d Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes übermitteln die Psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 SGB V ab dem 1.1.2013 mit den Abrechnungsdaten gemäß Punkt 1.2.8.2 eine Dokumentation der erbrachten Leistungen entsprechend der „Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Leistungsdokumentation der psychiatrischen Institutsambulanzen entsprechend § 295 Abs. 1b Satz 4 SGB V“ (PIA-Doku-Vereinbarung) gemäß Schlüssel 23 mit dem Nachrichtentyp „Rechnungssatz Ambulante Operation“. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

169

170

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Bei Abrechnung von Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen ist mit dem Segment LEI im Datenelement Leistungsart der Wert „A1“ (Schlüssel 24), im Datenelement Leistungsschlüssel der Schlüssel 23 (PIALeistungen) und im Datenelement Leistungstag der Tag des Kontakts anzugeben. Dabei ist für jeden Tag mit einem unmittelbaren Patientenkontakt die entsprechende Leistungsziffer zu dokumentieren. Je Leistungstag darf nur ein Leistungsschlüssel angegeben werden. Psychiatrische Institutsambulanzen sind entsprechend § 3 Absatz 2 der PIA-Doku-Vereinbarung von einer Übermittlung der Leistungsdokumentation befreit, wenn die zur Abrechnung zu übermittelnden Einzelleistungen anhand der Entgeltschlüssel eine eindeutige Zuordnung ermöglichen und sie zu einer der in Anlage 2 der PIA-Doku-Vereinbarung aufgeführten Gruppen gehören. Das Nähere zur Dokumentation des Leistungsschlüssels ist in der PIA-Doku-Vereinbarung geregelt.

1.2.9

Fehlerbehandlung

Nachrichten der Krankenkasse, die beim Empfänger als fehlerhaft erkannt werden, sind dem Absender entsprechend der in Anlage 4, Abschnitt 6 beschriebenen Vorgehensweise mitzuteilen. Zur Fehlerbehandlung bei Abrechnung ambulanter Leistungen (AMBO) siehe Anlage 4 (Technische Anlage), Abschnitt 6.5.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 1.3

Übermittlung von Krankenkasse an Krankenhaus

1.3.1

Kostenübernahmesatz

Mit dem Kostenübernahmesatz teilt die Krankenkasse dem Krankenhaus die Kostenübernahme, die Bestätigung des Versichertenverhältnisses oder ggf. ihre Ablehnung mit. Das Merkmal Kostenübernahme (Schlüssel 8) enthält hierzu die erforderliche Angabe. Soweit in dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vorgesehen, kann die Krankenkasse eine Befristung der Kostenübernahme vorsehen. In diesem Fall ist das Bis-Datum der Kostenübernahme zu übermitteln. Bei unbefristeter Kostenübernahme kann auf eine Verlängerungsanzeige verzichtet werden. Wird sie übermittelt, so erfolgt darauf eine erneute Übermittlung eines Kostenübernahmesatzes im Falle einer Ablehnung der Kostenübernahme. In diesem Fall wird eine erneute Kostenübernahmeerklärung (Merkmal Kostenübernahme „03“, „05“, „06“ oder „07“ (Ablehnung)) oder eine Änderung der vorherigen Kostenübernahme mit Angabe des Befristungsdatums (größer Tagesdatum) und einer Erläuterung im TXT-Segment übermittelt. Die Ablehnung der Kostenübernahme zu einer Verlängerungsanzeige nach vorheriger befristeter Kostenübernahmeerklärung erfolgt durch Übermittlung eines weiteren Kostenübernahmesatzes mit den hierfür vorgesehenen Werten des Schlüssels 8 (Merkmal Kostenübernahme) mit einer ergänzenden Erläuterung im TXT-Segment ohne Angabe des Befristungsdatums. Bei einer Änderung des Kostenträgers während der Behandlung übermittelt die neu zuständige Krankenkasse einen Kostenübernahmesatz mit dem Merkmal Kostenübernahme „Änderung der Kostenübernahme“ (Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers) (Schlüssel 8, „02“). Eine Änderung der Kostenübernahme findet in Fällen Anwendung, in denen eine Aufnahmeanzeige bei Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers an die neu zuständige Krankenkasse erfolgt (Schlüssel 1: 3. und 4. Stelle „21“ bis „27“). Benötigt die Krankenkasse die Rechnung in Papierform, teilt sie dies im Merkmal Kostenübernahme mit. Rechnungen in Papierform kommen z.B. in Betracht bei folgenden Patienten: • Grenzgänger, • Auslandsversicherte (Auftragsleistung aufgrund zwischen-/überstaatlicher Rechtsvorschriften), • Auftragsleistung für Unfallversicherungsträger (Berufsgenossenschaft, Gemeindeunfallversicherung), • Auftragsleistung nach dem Bundesversorgungsgesetz. Die Krankenkasse teilt in der Kostenübernahme für die bei ihr versicherten Personen die aktuellen Daten der Krankenversichertenkarte/eGK mit. Bei Neugeborenen (eigener Fall), die noch keine Krankenversichertennummer haben, entfällt die Übertragung der Daten der Krankenversichertenkarte im Kostenübernahmesatz. Mit der Kostenübernahme werden von der Krankenkasse die Zuzahlungstage (max. 28 Tage im Kalenderjahr) bzw. die restlichen Zuzahlungstage an das Krankenhaus gemeldet. Bei Befreiungstatbeständen oder bereits ausgeschöpfter Zuzahlung im Kalenderjahr bleibt das Datenfeld leer oder es werden „0“ Zuzahlungstage gemeldet. Bei einer Ablehnung der Kostenübernahme bleiben die Felder Kostenübernahme ab, Kostenübernahme bis und Zuzahlungstage leer. Für Versicherte der Knappschaft sind besondere Regelungen zu beachten.

1.3.2

Anforderungssatz medizinische Begründung

Der Anforderungssatz medizinische Begründung kann von der Krankenkasse an das Krankenhaus übermittelt werden, wenn die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung überschritten wird.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

171

172

| 1.3.3

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Sammelüberweisung

Mit der Sammelüberweisung teilt die Krankenkasse dem Krankenhaus mit, welche Rechnungen in einer Überweisung zusammengefasst werden. Die Identifikation der zu Grunde liegenden Rechnungen erfolgt über die RED-Segmente, deren Angaben den Einzelrechnungen/Zahlungssätzen entnommen werden (zur Verwendung der Rechnungsart siehe unten). Die Referenznummer der Krankenkasse dient der Krankenkasse zur internen Zuordnung der zusammengefassten Einzelrechnungen. Die Summe der Rechnungsbeträge (Summe aller angegebenen Rechnungsbeträge [Gutschriften und Stornierungen sind zu subtrahieren]) sowie der zur Zahlung angewiesene Überweisungsbetrag wird im Segment UWD angegeben. Wird eine noch nicht bezahlte Rechnung vom Krankenhaus storniert, können entweder die ursprüngliche Rechnung (Rechnungsart „x1“, „x2“ oder „x3“) und die stornierte Rechnung (Rechnungsart „04“) in die Sammelüberweisung eingestellt (Summe der Rechnungsbeträge ist Null) oder direkt im Fachverfahren der Krankenkasse gegeneinander verrechnet werden. Bei einem Fallstorno sind alle zum Fall gehörigen Rechnungen intern zu stornieren und ist für jede Rechnung entsprechend dem vorgehenden Satz zu verfahren. Erfolgt eine Gutschrift (Übermittlung oder Bearbeitung bei der Krankenkasse), nachdem die ursprüngliche Rechnung bereits bezahlt worden ist, wird die Rechnungsgutschrift (Rechnungsart „04“) direkt in die Sammelüberweisung übernommen. Bei einem Fallstorno ist in diesem Falle für jede zu dem stornierten Fall gehörende Rechnung intern im Krankenkassenfachverfahren eine Gutschrift zu erzeugen. Die Verwendung von Zahlungssätzen hat keine Auswirkung auf die Verfahrensabläufe zur Erstellung der Sammelüberweisung. Ein Rechnungsstorno durch das Krankenhaus hat lediglich die Gutschrift des zur Zahlung angewiesenen Rechnungsbetrages zu dieser Rechnung zur Folge. Wird ein Zahlungssatz vor Zahlung durch die Krankenkasse geändert, kann der geänderte Zahlungssatz (der zur Zahlung angewiesene Rechnungsbetrag) den zuvor erstellten Zahlungsbetrag ersetzen. Die Änderung eines Zahlungssatzes nach bereits erfolgter Zahlung durch die Krankenkasse führt zur Einstellung des geänderten Zahlungssatzes sowie der Gutschrift (Rechnungsart „04“) des ursprünglichen Zahlungssatzes in die Sammelüberweisung. Eine Zuzahlungsgutschrift wird mit Rechnungsart „80“ in die Sammelüberweisung eingestellt, die Rückforderung einer Zuzahlungsgutschrift mit Rechnungsart „90“. Zur Identifikation der Zahlungsanweisung vergibt die Krankenkasse eine Sammelbelegnummer. Die Verwendung dieses Nachrichtentyps erfolgt in bilateraler Absprache. Die Verpflichtung der Krankenkasse zur Übermittlung eines Zahlungssatzes bei vom Rechnungsbetrag abweichendem Zahlungsbetrag bleibt von der Übermittlung einer Sammelüberweisung unberührt.

1.3.4

Zahlungssatz

Mit dem Zahlungssatz teilt die Krankenkasse dem Krankenhaus mit, ob der in Rechnung gestellte Abrechnungsbetrag zur Zahlung angewiesen ist, ob noch eine Prüfung erfolgt, oder aus welchem Grund die Rechnung abgelehnt wird (Schlüssel 10). Der Zahlungssatz muss übermittelt werden, wenn der Zahlungsbetrag vom Rechnungsbetrag abweicht (2. Stelle Schlüssel 10: „5“), eine Rechnung in Papierform angefordert wird (Schlüssel 10: „07“) oder im Fall einer Ablehnung (Schlüssel 10: „04“ oder „06“). Ansonsten kann er vom Krankenhaus im Rechnungssatz angefordert werden (Schlüssel 11, 1. Stelle: „5“). Zur Verwendung im Zuzahlungseinzugsverfahren siehe Abschnitt 1.4.8. Stellt eine Krankenkasse bei der Rechnungsprüfung im Rahmen der Gesetzeslage, des Landesvertrages und der aktuellen Rechtsprechung Fehler in der Rechnungslegung fest, kann sie von einem Fehlerverfahren absehen und mit der 2. Stelle im Prüfungsvermerk gleich „5“ den vom Rechnungsbetrag abweichenden Zahlungsbetrag übermitteln. Wird die Rechnung prinzipiell anerkannt und erfolgt eine Kürzung des Rechnungsbetrages auf Grund eines Abschlages, so übermittelt die Krankenkasse ebenfalls mit der 2. Stelle im Prüfungsvermerk gleich „5“ den vom Rechnungsbetrag abweichenden Zahlungsbetrag. In diesen Fällen übermittelt die Krankenkasse alle Entgeltsegmente mit den Dateninhalten, die dem zur Zahlung angewiesenen Betrag zugrundeliegen, sofern dieser ungleich Null ist.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 1.3.5 Zahlungssatz Ambulante Operation Mit dem Zahlungssatz Ambulante Operation teilt die Krankenkasse dem Krankenhaus mit, ob der in Rechnung gestellte Abrechnungsbetrag für eine ambulante Operation nach § 115b SGB V (Verarbeitungskennzeichen „10“), eine ambulante Behandlung nach § 116 Abs. 2 SGB V (Verarbeitungskennzeichen „16“, ambulante Behandlungen nach den §§ 117, 118 und 119 SGB V (Verarbeitungskennzeichen „17“, „18“, „19“ oder „07“), ambulante Behandlungen im Rahmen von Verträgen nach § 140a SGB V (Verarbeitungskennzeichen „05“) oder die Abrechnung einer Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V (Verarbeitungskennzeichen „06“) zur Zahlung angewiesen ist, ob noch eine Prüfung erfolgt, oder aus welchem Grund die Rechnung abgelehnt wird. Der Zahlungssatz Ambulante Operation muss übermittelt werden, wenn der Zahlungsbetrag vom Rechnungsbetrag abweicht (Schlüssel 10: „05“), eine Rechnung in Papierform angefordert wird (Schlüssel 10: „07“) oder im Fall einer Ablehnung (Schlüssel 10: „04“ oder „06“). Ansonsten kann er vom Krankenhaus im Rechnungssatz angefordert werden (Schlüssel 11, 1. Stelle: „5“). Bei einem vom Rechnungsbetrag abweichenden Zahlungsbetrag übermittelt die Krankenkasse alle Entgeltsegmente mit den Dateninhalten, die dem zur Zahlung angewiesenen Betrag zugrunde liegen, sofern dieser ungleich Null ist.

1.3.6

Fehlerbehandlung

Nachrichten des Krankenhauses, die beim Empfänger als fehlerhaft erkannt werden, sind dem Absender entsprechend der in Anlage 4, Abschnitt 6 beschriebenen Vorgehensweise mitzuteilen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

173

174

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

1.4

Vorgaben für besondere Fallkonstellationen

1.4.1

Versorgung von Neugeborenen im G-DRG-System

Im Falle einer Geburt ist nach § 1 Abs. 5 FPV ein eigener Fall für das Neugeborene zu bilden. Wird eine im Fallpauschalen-Katalog vorgegebene Mindestverweildauer für die Fallpauschale (P60B) nicht erreicht, ist die Versorgung des Neugeborenen mit dem Entgelt für die Mutter abgegolten. In diesem Fall wird keine Rechnung für den Fall des Neugeborenen übermittelt. 1.4.1.1

Gesundes Neugeborenes

Für das gesunde Neugeborene ist ein Aufnahmesatz mit dem Aufnahmegrund „0601“ (Geburt) vom Krankenhaus an die Krankenkasse der Mutter zu übermitteln. Im Datenfeld Krankenversicherten-Nr. ist die Krankenversichertennummer der Mutter anzugeben. Als Aufnahmetag ist der Tag der Geburt und als Aufnahmegewicht das Geburtsgewicht als Mussfeld anzugeben. Ist der Vorname noch nicht bekannt, ist „Säugling m“ für männliche und „Säugling w“ für weibliche Säuglinge anzugeben. Bei vorliegender Einweisung der Mutter ist der die Mutter einweisende Arzt auch im Aufnahmesatz des Neugeborenen im Datenfeld Arztnummer des einweisenden Arztes anzugeben. Bei Notfallaufnahme der Mutter ist für das Neugeborene die Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme mit dem Eintrag „Entbindung“ zu füllen. In jedem Fall ist der Aufnahmegrund („0601“) als Normalfall anzugeben. Eine Kostenübernahmeerklärung wird für den Fall des Neugeborenen nicht übermittelt. Der Fall des Neugeborenen wird unter der Krankenversichertennummer der Mutter mit einer eigenen Entlassungsanzeige abgeschlossen. Die Fallpauschale für das Neugeborene wird über eine eigene Rechnung für das Neugeborene unter der Krankenversichertennummer der Mutter in Rechnung gestellt. Die Entbindungsdaten (EBG-Segment) werden in der Entlassungsanzeige für den Krankenhausfall der Mutter übermittelt. Tritt zwischen dem Aufnahmetag und dem Tag der Geburt für die Mutter ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers ein, wird bei der Abrechnung von Fallpauschalen der Fall der Mutter mit dem am Aufnahmetag zuständigen Kostenträger und der Fall des gesunden Neugeborenen mit dem hiernach am Tag der Geburt zuständigen Kostenträger abgewickelt. (Siehe Anmerkung zu Abschnitt 1.4.1.2) 1.4.1.2

Krankheitsbedingt behandlungsbedürftiges Neugeborenes

Der Aufnahmesatz für das krankheitsbedingt behandlungsbedürftige Neugeborene ist ohne Angabe einer Krankenversichertennummer und mit dem Aufnahmegrund „01“ (Krankenhausbehandlung, vollstationär) an die für das Neugeborene zuständige Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenversichertennummer des Neugeborenen wird dem Krankenhaus im Kostenübernahmesatz durch die dann zuständige Krankenkasse mitgeteilt. Für die Mutter und das Neugeborene werden an die jeweils zuständige(n) Krankenkasse(n) jeweils getrennte Entlassungsanzeigen und Rechnungssätze übermittelt. Anmerkung: Der Aufnahmesatz für das Neugeborene ist abweichend von der generellen Übermittlungsfrist erst zu übermitteln, wenn feststeht, ob das Neugeborene krankheitsbedingt behandelt wurde. Wird trotz der Ausnahmeregelung beim Aufnahmesatz für das Neugeborene irrtümlich eine falsche Konstellation für die Übermittlung zugrundegelegt, darf eine anschließende Korrektur nicht durch eine Änderungsmeldung zu dem vorangegangenen Aufnahmesatz vorgenommen werden. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | In diesem Fall ist zunächst der Aufnahmesatz durch ein Fallstorno zu stornieren und die Versorgung oder Behandlung des Neugeborenen in Abhängigkeit von dem Ausgangsfehler wie folgt zu übermitteln: Wurde irrtümlich für ein gesundes Neugeborenes gemeldet, ist die Behandlung des Neugeborenen als neuer Fall entsprechend Abschnitt 1.4.1.2 zu übermitteln. Ist das Neugeborene bei derselben Krankenkasse wie die Mutter versichert, muss hierbei ein neues krankenhausinternes Kennzeichen verwendet werden. Wurde irrtümlich für ein krankheitsbedingt behandlungsbedürftiges Neugeborenes gemeldet, ist die Versorgung des Neugeborenen als Fall der Mutter entsprechend Abschnitt 1.4.1.1 zu übermitteln. Ist das Neugeborene bei derselben Krankenkasse wie die Mutter versichert, muss hierbei ebenfalls ein neues krankenhausinternes Kennzeichen verwendet werden. Um eine derartige Konsequenz (Neuvergabe des krankenhausinternen Kennzeichens!) zu vermeiden, muss das Krankenhaus durch geeignete, wirksame Kontrollen dafür Sorge tragen, dass ein Aufnahmesatz für ein Neugeborenes auf keinen Fall irrtümlich gemeldet wird. Besonderer Hinweis: Zur Abrechnung eines Zuschlags für Begleitperson („75100003“) bei Verbleib der gesunden Mutter siehe § 1 Abs. 5 FPV.

1.4.2

Teilstationäre Leistungen

Jedes fallbezogene Entgelt nach § 6 KHEntgG wird nach § 8 Abs. 2 Nr. 1 FPV als ein Krankenhausfall gezählt. Die Fallabwicklung erfolgt in der Regel in der Abfolge der Nachrichtentypen Aufnahmesatz -> Kostenübernahmesatz -> Entlassungsanzeige -> Rechnungssatz. Diese Nachrichtenfolge wird auch für Tagesfälle eingehalten. Die Regelungen zum Wechsel von teil- und vollstationärer Behandlung in Bezug auf den Fallabschluss (Entlassungsanzeige und Schlussrechnung) der ersten Behandlung und Neuaufnahme (Aufnahmesatz mit neuer Fallnummer und Kostenübernahmeerklärung) der nachfolgenden Behandlung gelten auch im Geltungsbereich des KHEntgG weiter. Als Entlassungsgrund für die erste Behandlungsart ist „229“ (Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung) anzugeben. Wird ein Patient innerhalb des Zeitraums bis einschließlich drei Tage nach Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer einer Fallpauschale wieder zur teilstationären Behandlung aufgenommen oder findet ein Wechsel von einer vollstationären Versorgung in eine teilstationäre Versorgung statt, kann für den Zeitraum bis einschließlich drei Tage nach Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer einer zuvor abrechenbaren Fallpauschale ein tagesbezogenes teilstationäres Entgelt nach § 6 Abs. 1 KHEntgG nicht zusätzlich berechnet werden. Für diesen teilstationären Patienten ist ein neuer Aufnahmesatz mit neuem krankenhausinternen Kennzeichen und Aufnahmegrund „0301“ (Krankenhausbehandlung teilstationär) zu übermitteln. Die Anzahl der nicht berechenbaren Tage innerhalb des Zeitraums bis einschließlich drei Tage nach Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer der zuvor berechneten DRG-Fallpauschale wird im ENT-Segment im Datenfeld Entgeltanzahl mit der Entgeltart „78999999“ und dem Entgeltbetrag „0,00“ EUR ausgewiesen. Das Datenfeld Abrechnung von enthält das Datum der ersten teilstationären Behandlung innerhalb des Zeitraums bis einschließlich drei Tage nach Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer der vollstationären DRGFallpauschale. Das Datenfeld Abrechnung bis enthält das Datum des dritten Tages nach Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer. Das Datenfeld Tage ohne Berechnung/Behandlung dieses ENT-Segments enthält die Anzahl der Tage, an denen der Patient nicht in teilstationärer Behandlung war. Die außerhalb des Zeitraumes bis einschließlich drei Tage nach Überschreiten der abgerundeten mittleren Verweildauer der zuvor berechneten vollstationären DRG-Fallpauschale erbrachten teilstationären Behandlungen werden in einem neuen ENT-Segment mit der zugehörigen Entgeltart abgerechnet.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

175

176

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Wurden bei der Abrechnung der vollstationären DRG-Fallpauschale Abschläge nach § 1 Abs. 3 oder § 3 FPV vorgenommen, sind zusätzlich zu obigen Entgelten für jeden teilstationären Behandlungstag tagesbezogene teilstationäre Entgelte zu berechnen; höchstens jedoch bis zur Anzahl der vollstationären Abschlagstage. Das Datenfeld Abrechnung bis im ENT-Segment für die Entgeltart „78999999“ (Abrechnungszeitraum vom Beginn der teilstationären Behandlung bis zum Ende des nicht abrechenbaren Zeitraums) sowie das Datenfeld Abrechnung von im ENT-Segment für das teilstationäre Entgelt (Abrechnungszeitraum ab dem Beginn des zusätzlich abrechenbaren Zeitraums) sind entsprechend anzupassen. Ausgenommen von dieser Regelung sind Leistungen der Onkologie, der Schmerztherapie, die HIV-Behandlung und für Dialysen. Die teilstationären Prozeduren sind nicht bei der Gruppierung der zuvor abgerechneten Fallpauschale zu berücksichtigen (§ 6 Abs. 2 Satz 4 FPV).

1.4.3

Interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen

Bei einer internen Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG sind die unterschiedlichen Entgeltbereiche wie eigenständige Krankenhäuser zu behandeln und für den Entgeltbereich der DRG-Fallpauschalen die Abrechnungsbestimmungen nach § 3 FPV anzuwenden (Abschläge bei Nichterreichen der mittleren Verweildauer, Rückverlegung). Um dies zu gewährleisten, ist eine Falltrennung vorzunehmen. Als Entlassungs-/Verlegungsgrund ist in der Entlassungsanzeige zur ersten Behandlung der Schlüssel „179“ (interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG) anzugeben. Für die nachfolgende Behandlung ist ein erneuter Aufnahmesatz mit neuem krankenhausinternen Kennzeichen zu übermitteln. Das Datenfeld IK des veranlassenden Krankenhauses ist mit dem eigenen IK des Krankenhauses zu füllen.

1.4.4

Rückverlegung/Wiederaufnahme (Entgeltbereich der DRG-Fallpauschalen)

Wird ein Versicherter, für den Leistungen mit DRG-Fallpauschalen abgerechnet werden, in einen Entgeltbereich nach der BPflV, ebenfalls bei Anwendung des Vergütungssystems nach § 17d KHG, oder einen Entgeltbereich für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG verlegt oder extern verlegt und danach zurückverlegt oder nach Entlassung wieder aufgenommen, ist ein Aufnahmesatz mit neuem krankenhausinternen Kennzeichen als neuer Krankenhausfall an die Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenkasse übermittelt hierauf einen Kostenübernahmesatz. Bei Rückverlegungen kann auf die Übermittlung eines neuen Aufnahmesatzes und die Vergabe eines neuen krankenhausinternen Kennzeichens verzichtet werden, wenn absehbar ist, dass eine Neueinstufung vorzunehmen sein wird. Der erste Fall kann dann ggf. über ein Storno der Entlassungsanzeige fortgeführt werden. Nach Beendigung des Falls durch Entlassung, externe Verlegung oder interne Verlegung in einen anderen Entgeltbereich, ist zu prüfen, ob eine Neueinstufung gemäß § 2 oder § 3 Abs. 3 und 4 FPV vorzunehmen ist. Eine Neueinstufung mit Zusammenfassung der Falldaten ist unter den folgenden Bedingungen durchzuführen: Wiederaufnahme: • innerhalb der oberen Grenzverweildauer der DRG-Fallpauschale, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten Aufenthalts, sofern die separate DRG-Einstufung der Wiederaufnahme auf dieselbe Basis-DRG führt und die Fallpauschalen dieser Basis-DRG im Fallpauschalen-Katalog nicht als Ausnahme von der Wiederaufnahme gekennzeichnet sind oder die Wiederaufnahme auf Grund einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung erfolgt, • innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmetag des ersten Aufenthalts, sofern innerhalb der gleichen Hauptdiagnosengruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die medizinische Partition oder die andere Partition und die anschließende Fallpauschale in die operative Partition einzugruppieren ist und keiner der Krankenhausaufenthalte zu einer Fallpauschale führt, die im FallpauschalenKatalog als Ausnahme von der Wiederaufnahme gekennzeichnet ist. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Rückverlegung in den Entgeltbereich der DRG-Fallpauschalen: • innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Entlassungsdatum des ersten Aufenthalts nach externem Krankenhausaufenthalt oder internem Aufenthalt in einem Entgeltbereich nach der BPflV oder einem Entgeltbereich für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG, sofern nicht mehr als 24 Stunden zwischen der Rückverlegung und der Aufnahme vergangen sind, und die Neueinstufung auf eine DRG-Fallpauschale führt, die nicht zur MDC 15 (Neugeborene) gehört. 1.4.4.1

Keine Neueinstufung

Das Krankenhaus übermittelt nach Beendigung des Falls der Wiederaufnahme/Rückverlegung die Entlassungsanzeige und eine Schlussrechnung für den neuen Krankenhausfall an die Krankenkasse. 1.4.4.2

Neueinstufung

Erfolgt eine Neueinstufung auf der Grundlage der zusammengefassten Falldaten, ist für den Wiederaufnahme/Rückverlegungsfall ein Fallstorno mit Verarbeitungskennzeichen „30“ (Fallstorno) durchzuführen und der gesamte zusammengefasste Fall über das krankenhausinterne Kennzeichen des ersten Aufenthalts abzuwickeln. Ist für den ersten Aufenthalt bereits eine Schlussrechnung übermittelt worden, ist die Schlussrechnung mit dem Verarbeitungskennzeichen „10“ (Normalfall) und Rechnungsart „04“ (Gutschrift/Stornierung) zu stornieren. Bei befristeter Kostenübernahme für den ersten Aufenthalt ist ggf. eine Verlängerungsanzeige zu übermitteln. Falls für den ersten Aufenthalt bereits eine Entlassungsanzeige übermittelt worden ist, ist hierzu zunächst die Entlassungsanzeige mit Verarbeitungskennzeichen „41“ (Storno einer Entlassungsanzeige wegen Rückverlegung oder Wiederaufnahme) zu stornieren, um den Fallbezug zur ersten Aufnahme für die gesamte Falldokumentation herstellen zu können. Mit den zusammengefassten Falldaten ist für den mit der ersten Aufnahme gemeldeten Fall eine erneute Entlassungsanzeige zu übermitteln. Bei unbefristeter Kostenübernahme für den ersten Aufenthalt kann eine bereits übermittelte Entlassungsanzeige des ersten Aufenthalts mit den zusammengefassten Falldaten als Korrekturmeldung mit Verarbeitungskennzeichen „20“ (Änderung) übermittelt werden. Die Entlassungsanzeige ist mit den zusammengeführten Falldaten der Aufenthalte zu übermitteln. Hierbei ist für die Entlassung/Verlegung am Ende des ersten Aufenthalts bzw. der vorangegangenen Aufenthalte im Datenfeld Entlassungs-/Verlegungsgrund anzugeben: • bei Rückverlegungen der Schlüssel „169“ (externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung) und • bei Wiederaufnahmen der Schlüssel „21x“ (Entlassung mit nachfolgender Wiederaufnahme). Der externe Aufenthalt ist wie folgt zu dokumentieren: • bei Rückverlegung durch ein ETL-Segment für die Pseudo-Fachabteilung „0001“ (Pseudo-Fachabteilung für den Aufenthalt bei Rückverlegung) mit Entlassungs-/Verlegungsgrund „189“ (Rückverlegung) oder • bei Wiederaufnahme durch ein ETL-Segment für die Pseudo-Fachabteilung „0002“ (Pseudo-Fachabteilung für den externen Aufenthalt bei Wiederaufnahme) mit Entlassungs-/Verlegungsgrund „199“ (Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung) oder „209“ (Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung wegen Komplikation). Als Tag der Entlassung/Verlegung und Entlassungs-/Verlegungsuhrzeit sind Tag und Uhrzeit der Rückverlegungs-/Wiederaufnahme anzugeben. Als Hauptdiagnose ist die Hauptdiagnose aus der vorangegangenen internen Fachabteilung (mit Entlassungs-/Verlegungsgrund „169“ oder „21x“) zu übernehmen. Die Angabe der Sekundärdiagnose, des IK der aufnehmenden Institution sowie von Nebendiagnosen (NDG-Segment) entfällt. Eine neue Schlussrechnung ist für den anhand der Zusammenfassung neu eingestuften Fall zu erstellen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

177

178

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Ist die obere Grenzverweildauer der in Rechnung gestellten DRG-Fallpauschale bis zur erstmaligen Entlassung/ externen Verlegung nicht erreicht, ist die Anzahl der Tage vom Entlassungs-/Verlegungstag bis zum Tag vor der Rückverlegungs-/Wiederaufnahme im Datenfeld Tage ohne Berechnung/Behandlung in der DRG-Fallpauschale zu berücksichtigen.

1.4.5

Rückverlegung in einen Entgeltbereich nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG

Bei Rückverlegung in einen Entgeltbereich nach der BPflV (ohne Anwendung des Vergütungssystems nach § 17d KHG) oder einen Entgeltbereich nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG soll ein Aufnahmesatz für einen neuen Krankenhausfall mit neuem krankenhausinternen Kennzeichen übermittelt werden. Die Fortführung des ursprünglichen Krankenhausfalls ohne Übermittlung eines neuen Aufnahmesatzes ist ebenfalls möglich. Dann ist die Entlassungsanzeige wie unter 1.4.4.2 mit Entlassungs-/Verlegungsgrund „169“ für die verlegende und Entlassungs-/Verlegungsgrund „189“ für die Pseudo-Fachabteilung „0001“ bei Rückverlegung anzugeben.

1.4.6

Abschläge bei Verlegung oder Nichterreichen der unteren GVD

Bei Abrechnung von Abschlägen bei Verlegungen oder Nichterreichen der unteren GVD sind die Datenfelder Abrechnung von und Abrechnung bis übereinstimmend zu den entsprechenden Angaben für die DRG-Fallpauschale zu füllen. Die Anzahl der Tage, für die der Abschlag vorzunehmen ist, ist im Datenfeld Entgeltanzahl anzugeben. Für die Abschlagsart ist maßgeblich, ob die Behandlung im verlegenden Krankenhaus länger als 24 Stunden dauerte (§ 3 Abs. 2 Satz 2 FPV) und, ob zwischen der Verlegung/Entlassung aus dem verlegenden Krankenhaus und der Aufnahme in das Krankenhaus mehr als 24 Stunden vergangen sind (§ 1 Abs. 1 Satz 4 FPV). Dauerte die Behandlung im verlegenden Krankenhaus länger als 24 Stunden und sind zwischen der Verlegung/Entlassung und Aufnahme nicht mehr als 24 Stunden vergangen, ist die mittlere Verweildauer für die Abschlagsberechnung maßgeblich. Für die anderen möglichen Konstellationen ist die untere Grenzverweildauer maßgeblich, sofern das Krankenhaus nicht wiederum selbst zum verlegenden Krankenhaus wird (§ 3 Abs. 2 Satz 2 2. Halbsatz FPV). Maßgeblich für die Zuordnung ist die Datenlage bei der Krankenkasse bei fallübergreifender Betrachtung. Damit das aufnehmende Krankenhaus entscheiden kann, welche Abschlagsregelung anzuwenden ist, ist bei Verlegungsfällen eine Abklärung mit dem verlegenden Krankenhaus bzw. Versicherten erforderlich. Es empfiehlt sich, dass das verlegende Krankenhaus dem Versicherten eine Information über die Behandlungsdauer (länger als 24 Stunden oder nicht) und über die Entlassungs-/Verlegungszeit (Tag und Uhrzeit) für das aufnehmende Krankenhaus mitgibt.

1.4.7

Transplantationen

Für Lebendspender ist bei der Aufnahme zur Organentnahme zum Zwecke einer Transplantation ein eigener Krankenhausfall mit eigenem krankenhausinternen Kennzeichen mit der Krankenkasse des vorgesehenen Organempfängers abzurechnen. Als Aufnahmegrund ist „0801“ (Stationäre Aufnahme zur Organentnahme) anzugeben. Im Datenfeld Krankenversicherten-Nr. ist die Krankenversichertennummer des vorgesehenen Organempfängers zu übermitteln. Im NAD-Segment sind die Daten des Organspenders anzugeben. Dies gilt entsprechend für alle weiteren Nachrichten. Vorbereitende Untersuchungen, die im Zusammenhang mit einer geplanten Lebendspende im Rahmen der vertraglich vereinbarten ambulanten Behandlung in Hochschulambulanzen nach § 117 SGB V durchgeführt werden, sind mit dem Nachrichtentyp „Rechnungssatz Ambulante Operation“ zu übermitteln. Das Feld Lebendspende ist dann mit einem „J“ zu verschlüsseln. In diesem Fall verweisen die Versichertenangaben in INV (Krankenversicherten-Nr.) und in NAD (Namensangaben) auf unterschiedliche Personen. Bei Fremdspenden weist das INV-Segment den Empfänger und das NAD-Segment den Spender aus. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 1.4.8

Zuzahlungseinzugsverfahren bei vollstationären Patienten

§ 43b SGB V verpflichtet die Krankenhäuser zur Einziehung der Krankenhauszuzahlungen nach § 39 Absatz 4 SGB V im Auftrag der Krankenkassen. Die Krankenhäuser werden zur Durchführung des dazu erforderlichen Verwaltungsverfahrens beliehen. Bezüglich der den Krankenhäusern im Rahmen der Einziehung entstehenden Kosten für jedes durchgeführte Verwaltungsverfahren sieht § 43b Absatz 3 Satz 6 SGB V die Zahlung einer angemessenen Kostenpauschale durch die Krankenkassen an die Krankenhäuser vor. Gegebenenfalls entstehende Kosten auf Grund von Klagen der Versicherten gegen den Verwaltungsakt werden den Krankenhäusern nach § 43b Absatz 3 Satz 7 SGB V von den Krankenkassen erstattet. Das Vollstreckungsverfahren für Zuzahlungen wird von der zuständigen Krankenkasse durchgeführt. Zur Abwicklung der Verfahren gelten entsprechend der „Vereinbarung zur Umsetzung der Kostenerstattung nach § 43b Absatz 3 Satz 8 SGB V“ in Verbindung mit dem GKV-Finanzierungsgesetz die nachfolgenden Regelungen. Keine Zuzahlungspflicht

Der Versicherte hat an das Krankenhaus keine Zuzahlung zu leisten, wenn der Kostenübernahmesatz der Krankenkasse bis zur Übermittlung der Entlassungsanzeige nicht vorliegt oder wenn der Kostenübernahmesatz die Angabe enthält, dass die Anzahl der Zuzahlungstage „0“ beträgt. Legt der Versicherte eine von seiner Krankenkasse ausgestellte gültige Bescheinigung nach § 62 SGB V über seine Befreiung von der Zuzahlungspflicht oder eine gültige Quittung nach § 61 SGB V vor, die der im Kalenderjahr maximal zu entrichtenden Zuzahlung entspricht, ist auch abweichend von den mit dem Kostenübernahmesatz übermittelten Angaben über zuzahlungspflichtige Zuzahlungstage ebenfalls keine Zuzahlung zu leisten. Besteht für den Versicherten keine Zuzahlungspflicht oder gilt er als nicht zuzahlungspflichtig, weil der Kostenübernahmesatz durch die Krankenkasse nicht fristgerecht übermittelt wurde, entfällt die Verrechnung einer Zuzahlung. Im Rechnungssatz ist das Segment ZLG mit Zuzahlungsbetrag „0“ und Zuzahlungskennzeichen „1“, „4“ oder „5“ zu übermitteln. Legt der Versicherte eine von seiner Krankenkasse ausgestellte gültige Bescheinigung nach § 62 SGB V über seine Befreiung von der Zuzahlungspflicht oder eine gültige Quittung nach § 61 SGB V erst vor, nachdem die Zuzahlung vom Krankenhaus in der Rechnung bereits verrechnet wurde, fordert das Krankenhaus diese verrechnete Zuzahlung mit dem Nachrichtentyp „ZGUT“ wieder zurück. Besondere Hinweise

Hat das Krankenhaus den Aufnahmesatz fehlerfrei an die Krankenkasse übermittelt und wird der Kostenübernahmesatz nicht innerhalb von 3 Arbeitstagen nach Eingang des fehlerfreien Aufnahmesatzes bei der Krankenkasse an das Krankenhaus übermittelt, können die Entlassungsanzeige und die Schlussrechnung unabhängig davon an die Krankenkasse übermittelt werden. Der Versicherte gilt aufgrund des fehlenden Kostenübernahmesatzes als nicht zuzahlungspflichtig. Legt der Versicherte nachträglich eine gültige Quittung nach § 61 SGB V oder Bescheinigung nach § 62 SGB V vor und hat er keine Zuzahlung an das Krankenhaus geleistet, kann das Krankenhaus mit der Nachricht ZGUT den verrechneten Zuzahlungsbetrag zurückfordern. Legt der Versicherte nachträglich eine gültige Quittung nach § 61 SGB V oder Bescheinigung nach § 62 SGB V vor und hat er eine Zuzahlung an das Krankenhaus geleistet, die in der Schlussrechnung verrechnet wurde, hat das Krankenhaus keine Erstattung an den Versicherten vorzunehmen. Die Erstattung erfolgt für den Versicherten im Innenverhältnis durch die jeweils zuständige gesetzliche Krankenkasse. Besteht für den Versicherten bei der Aufnahme keine Zuzahlungspflicht, weil er das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat (§ 39 Abs. 4 SGB V) und vollendet er das 18. Lebensjahr während der vollstationären Krankenhausbehandlung, besteht für diesen Krankenhausaufenthalt insgesamt keine Zuzahlungspflicht. Wird eine Versicherte zur Entbindung aufgenommen (Aufnahmegrund „05“ Entbindung), besteht aufgrund § 197 S. 2 RVO keine Zuzahlungspflicht. Dies gilt auch für die Aufenthaltstage vor der Entbindung und ggf. anschließende Krankenhausbehandlungstage auf Grund einer Behandlungsbedürftigkeit. Die gesamte Aufenthaltsdauer der Versicherten ist nicht zuzahlungspflichtig; maßgeblich ist der Aufnahmegrund „05“ (Entbindung).

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

179

180

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Wird eine versicherte Schwangere wegen einer Krankenhausbehandlung aufgenommen (Aufnahmegrund „01“ Krankenhausbehandlung, vollstationär) und erfolgt die Entbindung im Rahmen dieses Aufenthalts, sind lediglich die Aufenthaltstage bis zum Tag vor der Entbindung zuzahlungspflichtig. Der Tag der Entbindung und die darauf folgenden Aufenthaltstage sind aufgrund § 197 S. 2 RVO nicht zuzahlungspflichtig. Eine Änderung des Aufnahmegrunds wird nicht übermittelt; der Tag der Entbindung wird über die Entlassungsanzeige (Segment EBG „Entbindung“) mitgeteilt. Wird ein zuzahlungspflichtiger Versicherter als Jahresüberlieger im neuen Kalenderjahr entlassen und bestand zum Jahreswechsel keine Zuzahlungspflicht mehr, besteht für die Behandlungstage im neuen Kalenderjahr keine Zuzahlungspflicht. Erst mit einer erneuten Krankenhausbehandlung im neuen Jahr sind 28 Tage für das neue Kalenderjahr anzusetzen. Wird ein zuzahlungspflichtiger Versicherter als Jahresüberlieger im neuen Kalenderjahr entlassen und wurden die von der Krankenkasse gemeldeten Zuzahlungstage nicht erreicht, besteht ab Beginn des neuen Jahres weiter Zuzahlungspflicht. Die Anzahl der zu verrechnenden Zuzahlungstage ab Beginn des neuen Jahres berechnet sich aus der Differenz der von der Krankenkasse gemeldeten Zuzahlungstage und den im alten Kalenderjahr zu verrechnenden Zuzahlungstagen. Erst mit einer erneuten Krankenhausbehandlung im neuen Jahr sind 28 Tage für das neue Kalenderjahr anzusetzen, wobei die bereits entrichtete Zuzahlung des Überliegerfalles für die Tage des neuen Kalenderjahres zu berücksichtigen sind. Zuzahlung wurde geleistet

Hat der Versicherte die Zuzahlung an das Krankenhaus vollständig geleistet, wird sie mit dem Rechnungssatz verrechnet. Im Segment ZLG wird der Zuzahlungsbetrag mit Zuzahlungskennzeichen „2“ ausgewiesen. Legt der Versicherte, in Folge z.B. einer vorangegangenen Verlegung, eine gültige Quittung nach § 61 SGB V vor, aus der sich gegenüber den von der Krankenkasse im Kostenübernahmesatz gemeldeten und vom Krankenhaus zu verrechnenden Zuzahlungstagen eine geringere Anzahl ergibt, verrechnet das Krankenhaus im Rechnungssatz als Zuzahlungsbetrag die aus der verringerten Anzahl ermittelte Zuzahlung mit Zuzahlungskennzeichen „6“. Zuzahlung wurde nicht oder nicht vollständig geleistet

Hat der Versicherte seine Zuzahlung nicht oder nicht vollständig geleistet, informiert das Krankenhaus im Rechnungssatz über das Zuzahlungskennzeichen „7“ oder „8“, dass es die Zuzahlung vollständig mit der Rechnung verrechnet hat und nun der Einzug der ausstehenden Zuzahlung des Versicherten durch das Krankenhaus ansteht. a) Nachträgliche Zahlung der Zuzahlung durch den Versicherten Zahlt der Versicherte nach Rechnungsstellung seine Zuzahlung an das Krankenhaus, endet das Zuzahlungseinzugsverfahren. Eine gesonderte Information an die Krankenkasse erfolgt nicht. b) Verwaltungsverfahren Das Krankenhaus stellt für das durchgeführte Verwaltungsverfahren eine Nachtragsrechnung, in der es mit dem Entgelt „47120001“ die „Kostenpauschale für Verwaltungsverfahren“ und ggf. mit Entgelt „47120002“ die „Portokosten für erneute Zustellung zwecks Beweissicherung“ des Leistungsbescheids abrechnet. Das Segment ZLG enthält dann den Zuzahlungsbetrag „0,00“ und das Zuzahlungskennzeichen „2“ oder „6“, sofern die Zuzahlung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens geleistet wurde, oder „7“ oder „8“, sofern die Zuzahlung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens nicht geleistet wurde. Die Krankenkasse kann auf eine Nachtragsrechnung mit dem Zuzahlungskennzeichen „7“ oder „8“ einen Zahlungssatz mit dem Prüfungsvermerk „31“, „32“, „33“ oder „35“ übermitteln und zusätzlich die Verfahrensunterlagen anfordern. Wurde die Zuzahlung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens nicht geleistet, fordert das Krankenhaus mit dem Nachrichtentyp „ZGUT“ (Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung) die nicht geleistete Zuzahlung zurück. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Konnte das Verwaltungsverfahren wegen Unzustellbarkeit der Anhörung oder des Leistungsbescheides nicht abgeschlossen werden, fordert das Krankenhaus mit dem Nachrichtentyp „ZGUT“ (Zuzahlungsgutschrift/rückforderung) nur die nicht geleistete Zuzahlung zurück. Die Krankenkasse kann dann durch eine Änderungsmeldung (Storno und Neumeldung) zum ursprünglichen Zahlungssatz mit dem korrigierten Prüfungsvermerk „61“, „62“ oder „65“ (siehe Schlüssel 10) den Beleg über die Unzustellbarkeit anfordern. Besondere Hinweise Bei einer Fallzusammenführung entsprechend § 2 FPV/PEPPV 2013 kann es zu einer mehrfachen Berechnung der Kosten des Verwaltungsverfahrens für die vor der Fallzusammenführung bestehenden Einzelfälle kommen. In diesen Fällen ist je Teilaufenthalt eine Nachtragsrechnung zu stellen, in absehbaren Fällen soll jedoch versucht werden, die Einziehung der Zuzahlung für zeitlich kurz aufeinander folgende Krankenhausaufenthalte nach Möglichkeit in einem Leistungsbescheid zusammenzufassen und die Verwaltungskostenpauschale (und ggf. Portokosten für erneute Zustellung zwecks Beweisführung) nur einmal abzurechnen. Leistet ein Versicherter, für den eine Fallzusammenführung durchgeführt wird, seine Zuzahlung für den ersten Aufenthalt nicht und legt mit Wirkung für den zweiten Aufenthalt eine Bescheinigung nach § 62 SGB V vor, informiert das Krankenhaus hierüber für den zusammengefassten Behandlungsfall anhand des Zuzahlungskennzeichens „7“ (geringere Zuzahlung auf Grund gültiger Quittung nach § 61 SGB V verrechnet und vom Versicherten nicht oder nur teilweise geleistet). Gilt die Bescheinigung nach § 62 SGB V auch für den ersten Aufenthalt, verwendet das Krankenhaus für den zusammengefassten Behandlungsfall das Zuzahlungskennzeichen „4“ (keine Zuzahlungspflicht auf Grund gültiger Bescheinigung nach § 62 SGB V). Für den ersten Aufenthalt kann eine Verwaltungskostenpauschale (und ggf. Portokosten für erneute Zustellung zwecks Beweisführung) in Rechnung gestellt werden, wenn das Verwaltungsverfahren vor dem Storno der Schlussrechnung für den ersten Aufenthalt durchgeführt ist. Werden mehrere Krankenhausaufenthalte zusammengefasst, ist entsprechend zu verfahren. Im Verwaltungsverfahren ist dem Versicherten im Rahmen einer Anhörung, die Teil der gesonderten schriftlichen Zahlungsaufforderung sein kann, eine angemessene Frist von mindestens 2 Wochen zur Abgabe einer Stellungnahme einzuräumen. Erst nach Ablauf dieser Frist kann der Leistungsbescheid versandt und die Kostenpauschale durch Nachtragsrechnung in Rechnung gestellt werden. Sind dem Krankenhaus auf Grund einer Klage des Versicherten gegen den Verwaltungsakt Gerichtskosten angefallen, stellt es mit dem Entgelt 47120004 die Gerichtskosten in Rechnung. Das Segment ZLG enthält den Zuzahlungsbetrag „0,00“ und das Zuzahlungskennzeichen „7“ oder „8“. Die Krankenkasse kann das Krankenhaus zur Übersendung der Belege über die berechneten Kosten auffordern, indem es einen Zahlungssatz mit dem Prüfungsvermerk „41“, „42“, „43“ oder „45“ (siehe Schlüssel 10) übermittelt. Werden zusätzlich die Verfahrensunterlagen angefordert, erfolgt dies mit Prüfungsvermerk „51“, „52“, „53“ oder „55“ (siehe Schlüssel 10).] Zuzahlungspflicht bei Verlegung/Entlassung mit anschließender Aufnahme

Wird der Versicherte in ein anderes Krankenhaus verlegt (Entlassungs-/Verlegungsgrund „06“ Verlegung in ein anderes Krankenhaus) oder in eine Rehabilitationseinrichtung entlassen (Entlassungs-/Verlegungsgrund „09“ Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung), wird für den zuzahlungspflichtigen Kalendertag der Verlegung/Entlassung, der zugleich zuzahlungspflichtiger Aufnahmetag bei der aufnehmenden Einrichtung ist, keine Zuzahlung berechnet (siehe DRG-Beispiel 1). Die Zuzahlung für diesen Kalendertag wird durch die aufnehmende Einrichtung eingezogen. Datumsangaben in den ENT-Segmenten der Rechnungssätze

Für die Abrechnung der dem Krankenhaus im Rahmen des Zuzahlungseinzugsverfahrens entstandenen Kosten ist im Datenfeld „Abrechnung von“ der Aufnahmetag und im Datenfeld „Abrechnung bis“ der Tag vor der Entlassung des zugehörigen Krankenhausfalles anzugeben. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

181

182

| 1.4.9

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Abrechnung psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen gemäß BPflV (bei Anwendung §17d KHG)

Mit der Einführung des Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (§17d KHG) sind die bisherigen Regelungen zur Verlegung bzw. Wiederaufnahme gesondert zu den in Anlage 5 Abschnitt 1.4.4–1.4.6 beschriebenen Fallkonstellationen wie folgt zu regeln. 1.4.9.1

Rückverlegung oder Wiederaufnahme (Entgeltbereich nach der BPflV)

Wird ein Versicherter, für den Leistungen mit PEPP abgerechnet werden, in den DRG-Entgeltbereich oder einen Entgeltbereich für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG verlegt oder extern verlegt und danach zurückverlegt oder nach Entlassung wieder aufgenommen, ist eine Aufnahmeanzeige mit neuem krankenhausinternen Kennzeichen als neuer Krankenhausfall an die Krankenkasse zu übermitteln. Die Krankenkasse übermittelt hierauf eine Kostenübernahmeerklärung. Bei Rückverlegungen/Wiederaufnahmen kann auf die Übermittlung eines neuen Aufnahmesatzes und die Vergabe eines neuen krankenhausinternen Kennzeichens verzichtet werden, wenn eine Neueinstufung vorzunehmen ist. Der erste Fall kann dann ggf. über ein Storno der Entlassungsanzeige fortgeführt werden. Eine Neueinstufung mit Zusammenfassung der Falldaten ist unter folgenden Bedingungen durchzuführen: Rückverlegung/Wiederaufnahme (nur für mit Bewertungsrelationen bewertete Entgelte): 1. ein Patient wird innerhalb von 21 Kalendertagen, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Entlassungstag der vorangegangenen Behandlung wieder aufgenommen und ist für den Wiederaufnahmefall in dieselbe Strukturkategorie einzustufen und 2. der Patient wird innerhalb von 120 Kalendertagen ab dem Aufnahmetag des ersten unter die Regelung der PEPPV fallenden Krankenhausaufenthaltes wieder aufgenommen. Das Kriterium der Einstufung in dieselbe Strukturkategorie findet keine Anwendung, wenn Fälle aus unterschiedlichen Jahren zusammenzufassen sind (§ 2 Abs. 1 Satz 2 PEPPV). 1.4.9.1.1

Keine Neueinstufung

Das Krankenhaus übermittelt nach Beendigung des Falles der Wiederaufnahme die Entlassungsanzeige und eine Schlussrechnung für den neuen Krankenhausfall an die Krankenkasse. 1.4.9.1.2

Neueinstufung

Erfolgt eine Neueinstufung auf der Grundlage der zusammengefassten Falldaten, ist der gesamte zusammengefasste Fall über das krankenhausinterne Kennzeichen des ersten Aufenthaltes abzuwickeln. Ist für den ersten Aufenthalt bereits eine Schlussrechnung übermittelt worden, ist die Schlussrechnung mit dem Verarbeitungskennzeichen „10“ (Normalfall) und der Rechnungsart „04“ (Gutschrift / Stornierung) zu stornieren. Bei befristeter Kostenübernahme für den ersten Aufenthalt ist ggf. eine Verlängerungsanzeige zu übermitteln. Falls für den ersten Aufenthalt bereits eine Entlassungsanzeige übermittelt worden ist, ist hierzu zunächst die Entlassungsanzeige mit Verarbeitungskennzeichen „41“ (Storno einer Entlassungsanzeige wegen Rückverlegung oder Wiederaufnahme) zu stornieren, um den Fallbezug zur ersten Aufnahme für die gesamte Falldokumentation herstellen zu können. Mit den zusammengefassten Falldaten ist für den mit der ersten Aufnahme gemeldeten Fall eine erneute Entlassungsanzeige zu übermitteln. Dazu werden Prozeduren wie folgt zusammengefasst: Sämtliche Symptome/ Diagnosen und Prozeduren sind auf den gesamten Abrechnungsfall zu beziehen. Das hat gegebenenfalls zur Folge, dass mehrere Prozeduren unter Addition der jeweiligen Mengenangaben zu einer Prozedur zusammenzuführen sind (siehe DKR-Psych). Als Hauptdiagnose des zusammengeführten Falles ist die Hauptdiagnose des längsten Aufenthaltes zu wählen (§ 2 Abs. 3 PEPPV). Bei mehr als zwei zusammenzuführenden Aufenthalten

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | sind die Berechnungstage einzelner Aufenthalte mit gleicher Hauptdiagnose aufzusummieren und mit der Anzahl an Berechnungstagen der anderen Aufenthalte zu vergleichen. Ist die Anzahl der Berechnungstage für mehrere Hauptdiagnosen gleich hoch, so ist als Hauptdiagnose die Diagnose des zeitlich früheren Aufenthaltes zu wählen. Bei unbefristeter Kostenübernahme für den ersten Aufenthalt kann eine bereits übermittelte Entlassungsanzeige des ersten Aufenthaltes mit den zusammengefassten Falldaten als Korrekturmeldung mit Verarbeitungskennzeichen „20“ (Änderung) übermittelt werden. Die Entlassungsanzeige ist mit den zusammengeführten Falldaten der Aufenthalte zu übermitteln. A)

Hierbei ist für die Entlassung/Verlegung am Ende des ersten Aufenthaltes bzw. der vorangegangenen Aufenthalte im Datenfeld „Entlassungs-/Verlegungsgrund“ anzugeben: • bei Rückverlegungen der Schlüssel „169“ (externe Verlegung mit Rückverlegung oder Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG mit Rückverlegung) und • bei Wiederaufnahmen der Schlüssel „21x“ (Entlassung mit nachfolgender Wiederaufnahme)

B)

Der externe Aufenthalt ist wie folgt zu dokumentieren: • bei Rückverlegung durch ein ETL-Segment für die Pseudo-Fachabteilung „0001“ (Pseudo-Fachabteilung für den Aufenthalt bei Rückverlegung) mit Entlassungs-/Verlegungsgrund „189“ (Rückverlegung) oder • bei Wiederaufnahme durch ein ETL-Segment für die Pseudo-Fachabteilung „0002“ (Pseudo-Fachabteilung für den externen Aufenthalt bei Wiederaufnahme) mit Entlassungs-/Verlegungsgrund „199“ (Entlassung vor Wiederaufnahme mit Neueinstufung). • Als Tag der Entlassung/Verlegung und Entlassungs-/Verlegungsuhrzeit sind Tag und Uhrzeit der Rückverlegungs-/Wiederaufnahme anzugeben. Als Hauptdiagnose ist die Hauptdiagnose aus der vorangegangenen internen Fachabteilung (mit Entlassungs-/Verlegungsgrund „169“ oder „21x“) zu übernehmen. Die Angabe der Sekundärdiagnose, des IK der aufnehmenden Institution sowie von Nebendiagnosen (NDG-Segment) entfällt.

Im Datenfeld „Tage ohne Berechnung/Behandlung“ sind die Tage der vollständigen Abwesenheit während des externen Aufenthaltes zu berücksichtigen. Die Dokumentationen der Abwesenheiten über Mitternacht mit der Pseudo-Fachabteilung „0003“ (siehe Nachtrag vom 1.8.2012 mit Wirkung zum 1.7.2013) betreffen Zeiträume des Aufenthaltes, in denen der Patient über Mitternacht während der Krankenhausbehandlung nicht anwesend war in den jeweils vor Zusammenführung dokumentierten Fällen. Die Zeiten des externen Aufenthaltes zwischen wiederaufgenommen/rückverlegten Fällen werden entsprechend mit der Pseudo-Fachabteilung „0001“ bzw. „0002“ dokumentiert. Die Tage ohne Berechnung in dem zusammengeführten Fall setzen sich dann wie folgt zusammen: – Tage der Abwesenheit über Mitternacht, bei denen mindestens 1 Tag vollständige Abwesenheit vorlag (ab 1.7.2013: mit Pseudo-Fachabteilung „0003“) und – Tage des externen Aufenthalts (mit Pseudo-Fachabteilung „0001“ bzw. „0002“) zwischen den zusammengeführten Fällen. Eine neue Schlussrechnung ist für den anhand der Zusammenfassung neu eingestuften Fall zu erstellen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

183

184

| 1.4.9.2

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Entlassungen zum Jahresende für Zwecke der Abrechnung

Regelung für den Jahreswechsel 2013/2014

Sofern ein im Vorjahr aufgenommener Patient am 31.12. des laufenden Jahres noch nicht entlassen wurde, erfolgt für Zwecke der Abrechnung eine Entlassung mit dem Entlassungsgrund „25“ (Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr für Zwecke der Abrechnung – PEPP) zum 31.12. des laufenden Jahres. Eine Fallzusammenführung findet nicht statt. Dies findet auch für vor dem Umstiegszeitpunkt aufgenommene Patienten mit einer Verweildauer am 31.12.2013 von mehr als 365 Tagen („Extremlanglieger“) Anwendung. Als Entlassungstag ist dann der 31.12. zu verwenden. Der 31. Dezember ist dabei ebenfalls ein Berechnungstag für die Schlussrechnung des mit Entlassungsgrund „25“ entlassenen Falls. Für den fortgesetzten Aufenthalt ab dem 1. Januar des neuen Jahres wird ein neuer Aufnahmesatz (Aufnahmegrund: „01xx“) übermittelt. Die Abrechnung für das neue Jahr wird nach den dann gültigen Kodierregeln, ICDund OPS-Katalogen und Entgeltkatalogen, beginnend mit der ersten Vergütungsstufe, durchgeführt. Für den fortgesetzten Aufenthalt wird bei Fallabschluss eine reguläre Entlassungsanzeige und Schlussrechnung übermittelt. Diese Regelung findet letztmalig für den Jahreswechsel 2013/2014 Anwendung. Ab dem Jahreswechsel 2014/ 2015 gilt die o.g. Regelung mit der Ausnahme, dass gemäß § 4 Abs. 1 Satz 1 PEPPV der 31.12. kein Berechnungstag ist. N

Regelung für den Jahreswechsel 2015/2016

Sofern ein im Vorjahr aufgenommener Patient am 31.12. des laufenden Jahres noch nicht entlassen wurde, erfolgt für Zwecke der Abrechnung eine Entlassung (Entlassungsgrund „25“ (Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr für Zwecke der Abrechnung – PEPP) zum 31.12. des laufenden Jahres. Eine Fallzusammenführung findet nicht statt. Dies findet auch für vor dem Umstiegszeitpunkt aufgenommene Patienten mit einer Verweildauer am 31.12. des laufenden Jahres von mehr als 365 Tagen („Extremlanglieger“) Anwendung. Als Entlassungstag ist dann der 31.12. zu verwenden. Der 31. Dezember ist dabei ebenfalls ein Berechnungstag für die Schlussrechnung des mit Entlassungsgrund „25“ entlassenen Falls. Für den fortgesetzten Aufenthalt ab dem 1. Januar des neuen Jahres wird ein neuer Aufnahmesatz (Aufnahmegrund: „01xx“) übermittelt. Die Abrechnung für das neue Jahr wird nach den dann gültigen Kodierregeln, ICDund OPS-Katalogen und Entgeltkatalogen durchgeführt. Für den fortgesetzten Aufenthalt wird bei Fallabschluss eine reguläre Entlassungsanzeige und Schlussrechnung übermittelt. 1.4.9.3

Dialyse in eigener Dialyseeinrichtung

Für die Abrechnung von Dialyseleistungen in der eigenen Dialyseeinrichtung des Krankenhauses im Geltungsbereich des KHEntgG (§ 1 Abs. 8 PEPPV) ist ein eigener Fall (interne Verlegung in den KHEntgG-Bereich) zu übermitteln.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 1.4.10 Externe Aufenthalte mit Abwesenheiten über Mitternacht (BPflV) bei Versicherten in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen Externe Aufenthalte von Versicherten in psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern, die gemäß BPflV vergütet werden (unabhängig von der Anwendung des neuen Vergütungssystem nach § 17d KHG), mit Abwesenheiten über Mitternacht werden ab dem 1.7.2013 (Aufnahmedatum) jeweils als „fiktive interne Verlegung“ dokumentiert. Bei tagesklinischen Behandlungen werden nur dann Zeiten der Abwesenheiten über Mitternacht dokumentiert, wenn mindestens 1 Tag der vollständigen Abwesenheit vorliegt. Als Tag der Entlassung/Verlegung und als Entlassungs-/Verlegungsuhrzeit sind der Tag und die Uhrzeit des jeweiligen Beginns der Abwesenheit mit der verlegenden Fachabteilung und dem Entlassungs-/Verlegungsgrund „239“ (Beginn eines externen Aufenthalt mit Abwesenheit über Mitternacht) in einer SG1 Segmentgruppe im ETLSegment anzugeben. Als Hauptdiagnose ist die Hauptdiagnose der verlegenden Fachabteilung anzugeben. Die Angabe der Sekundärdiagnose, des IK der aufnehmenden Institution sowie von Nebendiagnosen (NDG-Segment) entfällt. Bei der Rückkehr aus der Abwesenheit sind als Tag der Entlassung/Verlegung und als Entlassungs-/ Verlegungsuhrzeit der Tag und die Uhrzeit der jeweiligen Beendigung der Abwesenheit über Mitternacht mit der PseudoFachabteilung „0003“ (Pseudo-Fachabteilung für externen Aufenthalt mit Abwesenheit über Mitternacht im BPflV-Bereich) und dem Entlassungs-/Verlegungsgrund „249“ (Beendigung eines externen Aufenthalt mit Abwesenheit über Mitternacht) anzugeben. Als Hauptdiagnose ist die Hauptdiagnose der verlegenden internen Fachabteilung zu übernehmen. Die Angabe der Sekundärdiagnose, des IK der aufnehmenden Institution sowie von Nebendiagnosen (NDG-Segment) entfällt. In der Entlassungsanzeige ist zusätzlich zu den ETL-Segmenten für die Fachabteilungen (und deren Daten) die für den gesamten Krankenhausfall maßgebliche Hauptdiagnose (ggf. mit Nebendiagnosen) durch eine weitere (letzte!) Segmentgruppe SG1 zu übermitteln, die im Segment ETL den Pseudo-Code „0000“ für den Krankenhausbezug sowie die Daten der Entlassung/Verlegung enthält. Beispiel: Externer Aufenthalt mit Abwesenheit über Mitternacht für Patienten mit Aufnahme ab dem 1.7.2013 Aufnahme am 1.7.2013 in der Fachabteilung 2900 (14:01 Uhr) Externer Aufenthalt: Beginn am 9.8.2013 (11:23 Uhr), Beendigung am 11.8.2013 (11:24 Uhr) Entlassung am 25.9.2012 (12:02 Uhr) aus der Fachabteilung 2900 Aufnahmesatz: … FKT+10+01+260101013+100500016` INV+123456789123++++KHINT1` … AUF+20130701+1401+0101+2900+20130925++++++` … Entlassungsanzeige: … FKT+10+01+260101013+100500016` INV+123456789123++++KHINT1` … DAU+20130701+20130925` ETL+20130809+1123+239+2900+[Diagnosen]` ETL+20130811+1124+249+0003+[Diagnose]` ETL+20130925+1202+011+2900+[Diagnosen]` ETL+20130925+1202+011+0000+[Diagnosen]` … FAB+2900` Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

185

186

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Hinweis: Im Rechnungssatz wird bei Anwendung des neuen Vergütungssystems nach § 17d KHG der Tag der vollständigen Abwesenheit (10.8.2013) im ENT-Segment unter Tage ohne Berechnung/Behandlung ausgewiesen. Bei Vergütung nach der „alten“ BPflV“ wird er ebenfalls unter „Tage ohne Berechnung/Behandlung“ ausgewiesen, sofern vereinbart ist, dass für Tage der vollständigen Abwesenheit keine Vergütung abgerechnet werden kann. Ist für Tage der Abwesenheit eine gesonderte Vergütung mit eigenem Entgeltschlüssel vereinbart, ist das entsprechende ENT-Segment aufzunehmen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 1.4.11 Beispiele für Verlegungsfälle Fall 1

interne Verlegung ohne Wechsel der Abrechnungssysteme (KHEntgG -> KHEntgG, BPflV -> BPflV) Falldaten Aufnahmetag: 1.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung: 0100 (KHEntgG) Verlegungstag: 15.2.2003 Fachabteilung: 2300 (KHEntgG) Entlassungstag: 20.2.2003 Aufnahmesatz (Auszug) FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ AUF+20030201+1329+0101+0100+20030220+123456789’ Entlassungsanzeige (Auszug) FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ DAU+20030201+20030220’ ETL+20030215+1100+129+0100+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ ETL+20030220+0800+012+2300+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ ETL+20030220+0800+012+0000+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+0100’ FAB+2300’

Fall 2

interne Verlegung mit Wechsel der Abrechnungssysteme (BPflV -> KHEntgG, KHEntgG -> BPflV) Falldaten Aufnahmetag: 1.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung: 2900 (BPflV) Verlegungstag: 15.2.2003 Fachabteilung: 2300 (KHEntgG) Entlassungstag: 20.2.2003 Aufnahmesatz (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ AUF+20030201+1329+0101+2900+20030220+123456789’ Entlassungsanzeige (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++KHint1’ DAU+20030201+20030215’ ETL+20030215+0900+179+2900+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2900’ Aufnahmesatz (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ AUF+20030215+1100+0101+2300+20030220+260500005’ Entlassungsanzeige (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ DAU+20030215+20030220’ ETL+20030220+0800+012+2300+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2300’

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

187

188

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Fall 3

interne Verlegung mit Wechsel der Abrechnungssysteme und Rückverlegung (BPflV -> KHEntgG -> BPflV; analog KHEntgG -> BPflV -> KHEntgG ohne Neueinstufung) Falldaten Aufnahmetag: 1.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung: 2900 (BPflV) Verlegungstag (intern): 15.2.2003 Fachabteilung: 2300 (KHEntgG) Verlegungstag (intern): 20.2.2003 Fachabteilung: 2900 (BPflV) Entlassungstag: 4.3.2003 Aufnahmesatz (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ AUF+20030201+1329+0101+2900+20030304+123456789’ Entlassungsanzeige (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ DAU+20030201+20030215’ ETL+20030215+0900+179+2900+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2900’ Interne Verlegung Aufnahmesatz (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ AUF+20030215+1000+0101+2300+20030304++260500005’ Entlassungsanzeige (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ DAU+20030215+20030220’ ETL+20030220+0800+179+2300+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2300’ Rückverlegung (ohne Neueinstufung) Aufnahmesatz (Auszug) 3. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint3’ AUF+20030220+0900+0101+2900+20030304++260500005’ Entlassungsanzeige (Auszug) 3. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint3’ DAU+20030220+20030304’ ETL+20030304+0800+012+2900+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2900’

Fall 4

interne Verlegung mit Wechsel der Abrechnungssysteme und Rückverlegung mit Neueinstufung (KHEntgG -> BPflV -> KHEntgG) Falldaten Aufnahmetag: 1.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung: 2300 (KHEntgG) Verlegungstag (intern): 15.2.2003 Fachabteilung: 2900 (BPflV) Verlegungstag (intern): 20.2.2003 Fachabteilung: 2300 (BPflV) Entlassungstag: 4.3.2003 (Neueinstufung) Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Aufnahmesatz (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ AUF+20030201+1329+0101+2300+20030304+123456789’ Entlassungsanzeige (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ DAU+20030201+20030215’ ETL+20030215+0900+179+2300+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2300’ Interne Verlegung: Aufnahmesatz (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ AUF+20030215+1000+0101+2900+20030303++260500005’ Entlassungsanzeige (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ DAU+20030215+20030220’ ETL+20030220+0800+179+2900+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2900’ Rückverlegung: Aufnahmesatz (Auszug) 3. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint3’ AUF+20030220+1000+0101+2300+20030304++260500005’ Neueinstufung nach Fallabschluss: Stornierung des Aufnahmesatzes (Auszug) 3. Zeitraum FKT+30+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint3’ AUF+20030220+1000+0101+2300+20030304++260500005’ Stornierung der Entlassungsanzeige (Auszug) 1. Zeitraum FKT+41+01+26050005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ DAU+20030201+20030215’ ETL+20030215+0900+179+2300+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2300’ Entlassungsanzeige (Auszug) 1. und 3. Zeitraum FKT+10+02+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ DAU+20030201+20030304’ ETL+20030215+0900+169+2300+[Hauptdiagnose]++260500005’ ETL+20030220+0800+189+0001+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ ETL+20030304+0800+012+2300+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ ETL+20030304+0800+012+0000+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2300’ Fall 5

externe Verlegung mit Wechsel der Abrechnungssysteme und Rückverlegung (BPflV -> KHEntgG -> BPflV; analog KHEntgG -> BPflV -> KHEntgG ohne Neueinstufung) Falldaten Aufnahmetag: 1.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung KH1: 2900 (BPflV) Entlassungstag 1: 15.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung KH2: 2300 (KHEntgG) Rückverlegungstag: 20.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung KH1: 2900 (BPflV) Entlassungstag: 4.3.2003 Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

189

190

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Aufnahmesatz (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++KHint1’ AUF+20030201+1329+0101+2900+20030304+123456789’ Entlassungsanzeige (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++KHint1’ DAU+20030201+20030215’ ETL+20030215+0900+069+2900+[Hauptdiagnose]+([Sekundär-Diagnose]) +260500016’ FAB+2900’ Externe Verlegung: Aufnahmesatz (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500016+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ AUF+20030215+1000+0101+2300+20030303++260500005’ Entlassungsanzeige (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500016+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ DAU+20030215+20030220’ ETL+20030220+0800+139+2300+[Hauptdiagnose]+([Sekundär-Diagnose]) +260500005’ FAB+2300’ Rückverlegung (ohne Neueinstufung): Aufnahmesatz (Auszug) 3. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint3’ AUF+20030220+0900+0101+2900+20030304++260500016’ Entlassungsanzeige (Auszug) 3. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint3’ DAU+20030220+20030304’ ETL+20030304+0800+012+2900+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2900’

Fall 6

externe Verlegung mit Wechsel der Abrechnungssysteme und Rückverlegung mit Neueinstufung (KHEntgG -> BPflV -> KHEntgG) Falldaten Aufnahmetag: 1.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung KH1: 2300 (KHEntgG) Entlassungstag: 15.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung KH2: 2900 (BPflV) Rückverlegungstag: 20.2.2003 Aufnehmende Fachabteilung KH1: 2300 (BPflV) Entlassungstag: 4.3.2003 (Neueinstufung) Aufnahmesatz (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ AUF+20030201+1329+0101+2300+20030304+123456789’ Entlassungsanzeige (Auszug) 1. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ DAU+20030201+20030215’ ETL+20030215+0900+139+2300+[Hauptdiagnose]+([Sekundär-Diagnose]) +260500016’ FAB+2300’ Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Externe Verlegung: Aufnahmesatz (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500016+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ AUF+20030215+1000+0101+2900+20030303++260500005’ Entlassungsanzeige (Auszug) 2. Zeitraum FKT+10+01+260500016+100500016’ INV+123456001+++Khint2’ DAU+20030215+20030220’ ETL+20030220+0800+069+2900+[Hauptdiagnose]+([Sekundär-Diagnose]) +260500005’ FAB+2900’ Rückverlegung: Aufnahmesatz (Auszug) 3. Zeitraum FKT+10+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint3’ AUF+20030220+1000+0101+2300+20030304++260500016’ Neueinstufung nach Fallabschluss: Stornierung des Aufnahmesatzes (Auszug) 3. Zeitraum FKT+30+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint3’ AUF+20030220+1000+0101+2300+10030304++260500016’ Stornierung der Entlassungsanzeige (Auszug) 1. Zeitraum FKT+41+01+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ DAU+20030201+20030215’ ETL+20030215+0900+139+2300+[Hauptdiagnose]+([Sekundär-Diagnose]) +260500016’ FAB+2300’ Entlassungsanzeige (Auszug) 1. und 3. Zeitraum FKT+10+02+260500005+100500016’ INV+123456001+++Khint1’ DAU+20030201+20030304’ ETL+20030215+0900+169+2300+[Hauptdiagnose]+([Sekundär-Diagnose]) +260500016’ ETL+20030220+0800+189+0001+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ ETL+20030304+0800+012+2300+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ ETL+20030304+0800+012+0000+[Hauptdiagnose](+[Sek.-Diagn.])’ FAB+2300’

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

191

192

| 2

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Hinweise zu Datenelementen (nach Segmenten)

Segment Aufnahme (AUF) 1.

Aufnahmetag

Der Aufnahmetag ist der Tag der Aufnahme des Versicherten zu einer vollstationären oder teilstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Entbindung. Bei einer vorstationären Behandlung wird erst mit der vollstationären Aufnahme ein Aufnahmesatz übermittelt, der Aufnahmetag ist dann der Tag der vollstationären Aufnahme. Die Information über eine vorstationäre Behandlung erfolgt über den Aufnahmesatz im Feld Aufnahmegrund. Das Datum der vorstationären Behandlung wird mit dem Rechnungssatz über die Felder Abrechnung von und Abrechnung bis gemeldet. Bei einer vorstationären Behandlung ohne anschließende vollstationäre Behandlung (Aufnahmegrund: „04“) wird ein Aufnahmesatz mit dem Tag des Zugangs/der erstmaligen Behandlung als Aufnahmetag gemeldet. Wird bei Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers während der vollstationären Behandlung ein Aufnahmesatz an die dann zuständige Krankenkasse übermittelt (Aufnahmegrund: „2x“), wird als Aufnahmetag der tatsächliche Tag der Aufnahme zur Krankenhausbehandlung unverändert gemeldet. Die zeitliche Abgrenzung gegenüber den Kostenträgern erfolgt über die Rechnungssätze und Entlassungsanzeigen.

2.

Aufnahmeuhrzeit

Es ist die Uhrzeit der Aufnahme zur vollstationären oder teilstationären Krankenhausbehandlung in Stunden (00–23) und Minuten (00–59) anzugeben. Bei vorstationärer Behandlung ohne anschließende vollstationäre Behandlung kann die Aufnahmeuhrzeit mit „0000“ angegeben werden.

3.

Aufnahmegrund

Der Aufnahmegrund (Schlüssel 1) enthält die leistungsrechtlich erforderliche Differenzierung des Grundes der Aufnahme. Für gesunde Neugeborene ist ausnahmslos der Aufnahmegrund „06“ (Geburt) anzugeben, unabhängig davon ob das Neugeborene voll- oder teilstationär versorgt wird. Für eine stationäre Aufnahme zur Organentnahme ist ausnahmslos der Aufnahmegrund „08“ (Stationäre Aufnahme zur Organentnahme) anzugeben, unabhängig davon ob ein Organ tatsächlich entnommen wird oder nicht, ob es sich um eine Vor- oder Abklärungsuntersuchung oder ob es sich um eine Aufnahme zur teilstationären Behandlung handelt. Leitet das Krankenhaus eine Behandlung entsprechend einem Vertrag zur integrierten Versorgung ein und liegt dem Krankenhaus die Bestätigung des Patienten zur Teilnahme an diesem Vertrag vor, teilt das Krankenhaus dies der Krankenkasse bereits mit dem Aufnahmesatz frühzeitig durch die Angabe der „4“ an der 3. Stelle des Aufnahmegrunds mit.

4.

Fachabteilung

Es ist die aufnehmende Fachabteilung nach Schlüssel 6 anzugeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 5.

Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung

Die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung ist vom Krankenhausarzt anhand der Gegebenheiten des Einzelfalls festzulegen. Das Krankenhaus meldet den voraussichtlichen Tag der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung. Bei rein vorstationärer Behandlung ist der letzte Tag der Behandlung anzugeben.

6.

Arztnummer des einweisenden Arztes

Die Arztnummer des einweisenden Vertragsarztes ist aus dem Einweisungsvordruck zu übernehmen. (Der Einweisungsvordruck enthält als Folge der Umsetzung des VÄndG ab 1.7.2008 sowohl die Betriebsstättennummer als auch die Arztnummer.)

7.

Betriebsstättennummer des einweisenden Arztes

Die Betriebsstättennummer des einweisenden Vertragsarztes ist aus dem Einweisungsvordruck zu übernehmen. (Der Einweisungsvordruck enthält als Folge der Umsetzung des VÄndG ab 1.7.2008 sowohl die Betriebsstättennummer als auch die Arztnummer.)

8.

IK des veranlassenden Krankenhauses

Bei Aufnahme eines Versicherten als Folge einer Verlegung aus einem Krankenhaus ist das Institutionskennzeichen des verlegenden (die Aufnahme veranlassenden) Krankenhauses anzugeben. Bei Verlegung aus einem ausländischen Krankenhaus ist das Pseudo-IK „979979956“ anzugeben.

9.

Veranlassende Stelle bei Notfallaufnahme

Bei Notfallaufnahme ist die die Aufnahme veranlassende Stelle (z.B. Rettungsdienst) anzugeben.

10. Zahnarztnummer des einweisenden Zahnarztes Die Zahnarztnummer des einweisenden Vertragszahnarztes (KZV-Nummer) ist aus dem Einweisungsvordruck zu übernehmen.

11. Aufnahmegewicht Bei Aufnahme von Kleinkindern (eigener Behandlungsfall) mit einem Aufnahmealter bis zu einem Jahr ist das Aufnahmegewicht in Gramm anzugeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

193

194

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Behandlungsdiagnose (BDG) (BDG ist bis zu 30-mal möglich)

1.

Behandlungsdiagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die Angabe einer Diagnose mit ihrem amtlichen ICD-Schlüssel (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“ und „#“ (Kreuzdiagnose) ohne Leerzeichen), die für die Indikation zur ambulanten Operation maßgeblich ist. In dem 2. Datenfeld kann eine Lokalisation der Diagnose entsprechend der Spezifizierungen des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist In dem 3. Datenfeld muss die Diagnosensicherheit der Diagnose entsprechend den Spezifizierungen des Diagnoseschlüssels angegeben werden, soweit die Angabe der Diagnose gem. § 295 Abs. 1 SGB V erfolgt. F12 Bei Abrechnung nach § 116 b SGB V (neu): Sofern der Definitions- bzw. Indikationsauftrag (Überweisung) gemäß § 2 Abs. 4 Satz 2 ASV-RL durch eine Diagnose nach ICD-10-GM konkretisiert wird, ist die „Überweisungsdiagnose“ innerhalb der ASV (in Verbindung mit der Diagnoseart „2“) anzugeben.

2.

Sekundär-Diagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die Angabe eines zusätzlichen Diagnoseschlüssels, sofern die Behandlungsdiagnose eine zweite Diagnoseangabe erfordert. Sie ist nach dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“, „*“ (Sterndiagnose) und „!“ (optionale Diagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenfeld kann eine Lokalisation der Sekundär-Diagnose entsprechend den Spezifizierungen des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist. In dem 3. Datenfeld muss die Diagnosensicherheit der Diagnose entsprechend den Spezifizierungen des Diagnoseschlüssels angegeben werden, soweit die Angabe der Diagnose gem. § 295 Abs. 1 SGB V erfolgt. F12 3.

Diagnoseart

Als Diagnoseart werden standardmäßig die Behandlungsdiagnosen mit der Ausprägung „1“ (Behandlungsdiagnose) gekennzeichnet. Gesondert davon werden Überweisungsdiagnosen innerhalb der ambulanten spezialfachärztlichen Behandlungen (Verarbeitungskennzeichen „13“ bzw. „43“) mit „2“ (Diagnose der Überweisung innerhalb der ASV) gekennzeichnet. F12 4.

N

Teammitgliedsidentifikation

Bei der Abrechnung nach § 116b (neu) übermitteln Krankenhäuser bei Überweisung innerhalb eines ASVTeams für die überweisenden Krankenhausärzte die 9-stellige Fachgruppennummer (vergeben bzw. bestätigt durch die ASV-Servicestelle) bzw. die Arztnummer des überweisenden Vertragsarztes. Die Fachgruppennummer setzt sich wie folgt zusammen: Stellen 1 bis 6: Pseudo-Arztnummer „555555“, Stelle 7: Ordnungsnummer entsprechend der Reihenfolge in der Anzeige an die ASV-Servicestelle (KH-Zähler), Stellen 8 und 9: Fachgruppencode gemäß Schlüssel 27. Sonst bleibt das Feld leer.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Segment Währung (CUX) 1.

Währungskennzeichen

Die allen Entgeltbeträgen der Nachricht zugrundeliegende Währung ist entsprechend der ISO-Norm 4217 mit dreistelligem Währungskennzeichen anzugeben („EUR“ für Euro).

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

195

196

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Dauer (DAU) 1.

Aufnahmetag

siehe Segment AUF

2. a)

Voraussichtliche Dauer der KH-Behandlung (bei Verlängerungsanzeige)

Wenn nach dem Vertrag nach § 112 SGB V erforderlich, wird mit diesem Datenelement die neue voraussichtliche Dauer angegeben. Es wird der voraussichtliche Tag der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung gemeldet.

2. b)

Entlassungstag (bei Entlassungsanzeige)

Der Entlassungstag ist der Tag der Beendigung der vollstationären oder teilstationären Krankenhausbehandlung durch Entlassung, Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus oder interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Geltungsbereichen der BPflV und des KHEntgG. Bei Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers (Entlassungsgrund „05“) ist in der Entlassungsanzeige an die erste Krankenkasse als Entlassungstag der Tag der Beendigung der Leistungspflicht der ersten Krankenkasse anzugeben. Bei einer nachstationären Behandlung wird der Krankenkasse über den Entlassungsgrund mitgeteilt, dass eine anschließende nachstationäre Behandlung vorgesehen ist. Das Datum der nachstationären Behandlung wird mit dem Rechnungssatz über die Felder Abrechnung von und Abrechnung bis, die Beendigung durch die Rechnungsart „02“ (Schlussrechnung) mitgeteilt.

3.

Nachfolgediagnose, die ab dem ... die Arbeitsunfähigkeit allein begründet hat

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement diejenige Nachfolgediagnose, die an Stelle der Aufnahmediagnose allein die Arbeitsunfähigkeit des Patienten begründet hat. Sie ist mit dem amtlichen ICDSchlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“ und „#“ (Kreuzdiagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist. Die Angabe dient der Krankenkasse dazu, die leistungsrechtlichen Fristen für die Gewährung von Krankengeld zu ermitteln.

4.

Sekundär-Diagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die Angabe eines zusätzlichen Diagnoseschlüssels, sofern die Nachfolgediagnose eine zweite Diagnoseangabe erfordert. Sie ist mit dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“, „*“ (Sterndiagnose) und „!“ (optionale Diagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist.

5.

Ab-Datum

Datum, ab dem die Nachfolgediagnose die Arbeitsunfähigkeit allein begründet hat.

6.

Beatmungsstunden (nur bei Entlassungsanzeige)

Sofern der Versicherte während des Krankenhausaufenthalts künstlich beatmet wurde, ist die Dauer der künstlichen Beatmung in Stunden anzugeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Segment Diagnosen- und Prozedurenversion (DPV) 1.

ICD-Version

Es ist die Versionskennung des verwendeten Diagnoseschlüssels anzugeben (Version 2013 mit „2013“). Bei Versionswechsel müssen Fälle nach alter Version abgeschlossen werden. Einweisungs- und Überweisungsdiagnosen werden, wie im Verordnungsvordruck enthalten, angegeben. Für diese Diagnosen gilt die Versionskennung nicht. Bundesministerium für Gesundheit Bekanntmachung gemäß §§ 295 und 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 5. November 2014 (BAnz AT 18.11.2014 B2) Am 1. Januar 2015 tritt der Diagnosenschlüssel (ICD-10-GM) in den vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen maschinenlesbaren oder daraus erstellten gedruckten Fassungen als Schlüssel zur Angabe von Diagnosen nach den §§ 295 und 301 SGB V in der Version 2015 in Kraft. Die Bekanntmachung zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 8. Oktober 2013 (BAnz. AT 30.10.2013 B1) tritt am 31. Dezember 2014 außer Kraft. Für die Anwendung der ICD-10-GM wird Folgendes bestimmt: – Zur Spezifizierung der Diagnosenangaben in Bezug auf die Seitenlokalisation darf eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden: R für rechts L für links B für beidseitig. – Schlüsselnummern, die mit „*“ oder „!“ gekennzeichnet sind, dürfen ausschließlich als Sekundärkodes, das heißt zusätzlich zu einer Schlüsselnummer, verwendet werden. Sie sind nur anzugeben, soweit dies als notwendige Ergänzung oder Spezifizierung der Diagnose sowie für Zwecke der Abrechnung erforderlich ist. Für die Anwendung der ICD-10-GM in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 295 SGB V wird zusätzlich Folgendes bestimmt: – Zur Angabe der Diagnosensicherheit ist eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen anzugeben (obligatorische Anwendung): A für eine ausgeschlossene Diagnose V für eine Verdachtsdiagnose Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose G für eine gesicherte Diagnose. – Für die hausärztliche Versorgung, im organisierten Notfalldienst und in der fachärztlichen Versorgung für Diagnosen außerhalb des Fachgebietes ist die Angabe der vierstelligen Schlüsselnummer ausreichend.

2.

OPS-Version

Es ist die Versionskennung des verwendeten Prozedurenschlüssels anzugeben (Version 2013 mit „2013“). Bei Versionswechsel müssen Fälle nach alter Version abgeschlossen werden. Bundesministerium für Gesundheit Bekanntmachung gemäß §§ 295 und 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 5. November 2014 (BAnz AT 18.11.2014 B3)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

197

198

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Am 1. Januar 2015 tritt der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) in den vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen maschinenlesbaren oder daraus erstellten gedruckten Fassungen als Schlüssel zur Angabe von Operationen und sonstigen Prozeduren nach den §§ 295 und 301 SGB V in der Version 2015 in Kraft. Die Bekanntmachung zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 8. Oktober 2013 (BAnz. AT 31.10.2013 B2) tritt am 31. Dezember 2014 außer Kraft. Für die Anwendung des OPS wird Folgendes bestimmt: – Für Prozeduren an paarigen Organen oder Körperteilen ist zur Angabe der Seitenbezeichnung eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen anzuwenden (obligatorische Anwendung): R für rechts L für links B für beidseitig. Für die Anwendung des OPS in der vertragsärztlichen Versorgung nach § 295 SGB V wird zusätzlich bestimmt, dass ausschließlich die vom Bewertungsausschuss für die ärztlichen Leistungen gemäß § 87 SGB V im Anhang 2 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs aufgeführten Kodes zu verwenden sind.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Segment Einweisungs- und Aufnahmediagnose (EAD) (EAD ist bis zu 20-mal möglich)

1.

Aufnahmediagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die vom Krankenhausarzt bei der Aufnahme des Versicherten festgestellte Diagnose. Sie ist mit dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“ und „#“ (Kreuzdiagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist.

2.

Sekundär-Diagnose Aufnahme

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die Angabe eines zusätzlichen Diagnoseschlüssels, sofern die Aufnahmediagnose eine zweite Diagnoseangabe erfordert. Sie ist mit dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“, „*“ (Sterndiagnose) und „!“ (optionale Diagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist.

3.

Einweisungsdiagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die vom Vertragsarzt bei Verordnung von Krankenhausbehandlung im Verordnungsvordruck anzugebende Diagnose. Sie ist mit dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“ und „#“ (Kreuzdiagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen. Enthält der Verordnungsvordruck keinen Diagnoseschlüssel/keine Spezifizierung, entfällt die Angabe durch das Krankenhaus.

4.

Sekundär-Diagnose Einweisung

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die Angabe eines zusätzlichen Diagnoseschlüssels, sofern die Einweisungsdiagnose eine zweite Diagnoseangabe erfordert. Sie ist mit dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“, „*“ (Sterndiagnose) und „!“ (optionale Diagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe im Verordnungsvordruck enthalten ist.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

199

200

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Entbindung (EBG) (EBG ist bis zu 2-mal möglich)

1.

Tag der Entbindung

Es wird der Tag (bei Mehrlingsgeburten über Mitternacht: die Tage) der Entbindung angegeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

201

Segment Entgelt Ambulante Operation (ENA) (ENA ist bis zu 999-mal möglich)

1.

Entgeltart

Eine EBM-Ziffer ist fünfstellig mit Ergänzung führender Nullen anzugeben. Zuschläge zu EBM-Ziffern sind in einem gesonderten Entgeltsegment anzugeben (Zuschlagsziffer = Entgeltart). Der EBM-Katalog wurde um Pseudo-EBM-Ziffern zur Abrechnung von im EBM-Katalog vereinbarten Höchstwerten erweitert. Die Höchstwerte werden wie reguläre EBM-Leistungen im ENA-Segment in Rechnung gestellt und zur Honorarsummenbildung herangezogen. Die tatsächlich erbrachten Leistungen, für die der Höchstwert in Rechnung gestellt wird, werden ebenfalls in den ENA-Segmenten jedoch mit Entgeltanzahl „0“ (Punktzahl, Punktwert und Entgeltbetrag enthalten die korrekten Werte) aufgeführt und gehen somit nicht in die Bildungen der Rechnungssummen ein. Hinweis: Zu Entgeltarten für ambulante Leistungen siehe Schlüssel 4 (Teil II).

2.

Zusatzkennzeichen EBM

EBM-Ziffern, die mehrere Leistungen mit unterschiedlichen Punktzahlen oder Entgeltbeträgen bezeichnen, werden durch das Zusatzkennzeichen EBM in die einzelnen Leistungsbereiche untergliedert. Dies betrifft im EBM die Ziffern 32000 und 32001.

3.

Abrechnungsbegründung

Das Feld enthält Angaben, wenn für die Abrechnung von einzelnen Entgeltarten eine Begründung notwendig ist (wenn EBM-Positionen einer Begründung bedürfen oder dies vertraglich vereinbart ist).

4.

in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten

Das Feld ist dann mit „J“ zu befüllen, wenn die entsprechende EBM-Position (Entgeltart) zur Berechnung des pauschalen Zuschlags nach § 9 Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V (AOP-Vertrag) herangezogen wird. Bei Abrechnung nach § 116b (neu) ist das Feld mit „A“ zu kennzeichnen, wenn die entsprechende ASV-Lei- F12 stung zur Berechnung des Investitionskostenabschlags für Krankenhäuser gemäß § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V herangezogen wird. Ansonsten bleibt das Feld leer.

5.

Tag der Behandlung

Das Feld enthält das jeweilige Datum der ambulanten Leistungserbringung. Bei ambulanten Entgeltarten, die über einen Zeitraum abgerechnet werden (z.B. Quartalspauschalen) ist der erste Tag der Leistungserbringung anzugeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

202

| 6.

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Punktzahl

Für EBM-Ziffern ist die Punktzahl nach EBM-Katalog anzugeben. Für die postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 des EBM bei Erbringung der Leistung durch den Operateur ist die um 27,5 % gekürzte ganzstellig kaufmännisch gerundete Punktzahl anzugeben (§ 7 Abs. 2 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V). Bei künstlichen Befruchtungen gemäß den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ist ein Eigenanteil des Patienten von 50 % zu leisten (§ 27a Abs. 3 Satz 3 SGB V). Für diese Leistungen für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach den EBM-Ziffern 08510, 08530, 08531, 08540, 08541, 08542, 08550, 08551, 08552, 08560, 08561, 08570, 08571, 08572, 08573, 08574 sowie die damit zusammenhängenden ärztlichen Leistungen nach den EBM-Ziffern 01510, 01511, 01512, 02100, 02341, 05310, 05330, 05340, 05341, 05350, 11311, 11312, 11320, 11321, 11322, 11330, 11331, 11332, 11333, 11334, 11351, 11352, 11354, 11360, 11361, 11370, 11371, 11372, 11380, 11390, 11391, 11395, 11396, 11400, 11401, 11403, 11404, 11410, 11411, 11412, 11420, 11421, 11422, 11430, 11431, 11432, 11433, 11434, 11440, 11441, 11442, 11443, 31272, 31503, 31600, 31608, 31609, 31822, 33043, 33044, 33090, 32354, 32356, 32357, 32575, 32576, 32614, 32618, 32660, 32781, 36272, 36503 und 36822 (siehe Durchführungsempfehlung des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu den Leistungen der künstlichen Befruchtung gemäß § 27a SGB V in seiner 214. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) mit Wirkung zum 1. Januar 2010) sind die um 50 % gekürzten ganzstellig kaufmännisch gerundeten Punktzahlen anzugeben. Die Halbierung der Punktzahlen für die mit den Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung zusammenhängenden ärztlichen Leistungen, die ansonsten voll berechnet werden, ist für die Ermittlung des jeweiligen Entgeltbetrages für den Rechnungssatz Ambulante Operation vorzunehmen und im Datenfeld Punktzahl auszuweisen. Bei den EBM-Positionen, die keine Punktzahl, sondern einen festen Euro-Betrag ausweisen (32354, 32356, 32357, 32575, 32576, 32614, 32618, 32660 und 32781), ist der Euro-Betrag im Feld Entgeltbetrag als um 50% gekürzter Wert (mit zwei Nachkommastellen) anzugeben.

7.

Punktwert

Für EBM-Ziffern ist der Punktwert für die ambulanten Eingriffe und die in ihrem Zusammenhang abrechenbaren Leistungen entsprechend EBM mit seinem aktuellen Wert in Cent anzugeben. Die Angabe erfolgt nur in Verbindung mit einer Punktzahl.

8.

Entgeltbetrag

Der Entgeltbetrag ist der Euro-Betrag (mit zwei Nachkommastellen) für eine Abrechnungseinheit der Entgeltart. Wird der Betrag aus dem Produkt von Punktzahl und Punktwert ermittelt, so erfolgt die Berechnung zunächst mit 8 Nachkommastellen und anschließender kaufmännischer Rundung auf 2 Nachkommastellen.

9.

Entgeltanzahl

Es ist die für die Rechnungsstellung maßgebliche Entgeltanzahl (Anzahl der Leistungen je Entgeltart) anzugeben. Die nach § 18 Abs. 1 Satz 4 und 5 des Vertrags nach § 115b Abs.1 SGB V anzugebende belegärztliche Leistung ist durch Angabe der Entgeltanzahl „0“ kenntlich zu machen.

10. Doppeluntersuchung Werden in medizinisch begründeten Fällen bereits durchgeführte Untersuchungen nochmals veranlasst und in Rechnung gestellt, sind diese durch die Angabe „J“ zu kennzeichnen. Für andere Abrechnungspositionen entfällt das Datenfeld (nur bei ambulanten Operationen, siehe § 4 AOP-Vertrag).

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 11. Teammitgliedsidentifikation

203 F12

Bei Abrechnung nach § 116b (neu) übermitteln Krankenhäuser für die behandelnden Krankenhausärzte die 9stellige Fachgruppennummer (vergeben bzw. bestätigt durch die ASV-Servicestelle) je Entgeltart. Die Fachgruppennummer setzt sich wie folgt zusammen: Stellen 1 bis 6: Pseudo-Arztnummer „555555“, Stelle 7: Ordnungsnummer entsprechend der Reihenfolge in der Anzeige an die ASV-Servicestelle (KH-Zähler), Stellen 8 und 9: Fachgruppencode gemäß Schlüssel 27. Sonst bleibt das Feld leer.

12. Teamebene

F12

Bei Abrechnung nach § 116b (neu) geben Krankenhausärzte neben der Fachgruppennummer ihre jeweilige Teamzugehörigkeit anhand der Teamebene gemäß Schlüssel 25 an. Sonst bleibt das Feld leer.

13. Gennummer, codiert

F12

Setzt der EBM die Art der Untersuchung (Gennummer gemäß OMIM) voraus, ist diese anzugeben. Sonst bleibt das Feld leer.

14. Anzahl Gennummer Setzt der EBM die unterschiedlichen Zielsequenzen voraus, so ist der Multiplikator (Anzahl der unterschiedlichen Zielsequenzen) anzugeben. Die Angabe erfolgt nur in Verbindung mit der Angabe einer Gennummer, codiert. Sonst bleibt das Feld leer.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

204

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Entgelt (ENT) (ENT ist bis zu 98/99-mal möglich)

1.

Entgeltart

Jede in Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung abzurechnende Entgeltart wird im Rechnungssatz entsprechend Schlüssel 4 bzw. den im Anhang B zu Anlage 2 aufgelisteten Entgeltarten angegeben. Abrechnung von Abteilungspflegesätzen in Verbindung mit Sonderentgelten Bei Berechnung eines Sonderentgeltes wird der Abteilungspflegesatz um 20 v.H. ermäßigt, höchstens jedoch für 12 Berechnungstage; dies gilt nicht bei tagesgleichen Pflegesätzen für Intensivmedizin, neonatologische Intensivbehandlung und Psychiatrie. Das ENT-Segment für das Sonderentgelt enthält in den Datenelementen Abrechnung von und Abrechnung bis den Operationstag/Tag der Erbringung des Sonderentgeltes, der nicht mit dem Zeitraum übereinstimmt, für den die Ermäßigung des Abteilungspflegesatzes vorgenommen wird. Abrechnung von Fallpauschalen und Sonderentgelten mit Instandhaltungszuschlag Für die Erhöhung des Rechnungsbetrages bei Fallpauschalen und Sonderentgelten nach BPflV auf Grund des Instandhaltungszuschlages wird folgende Lösung vorgesehen: Um Rundungsprobleme zu vermeiden, sollen die geänderten Beträge auf Landesebene vereinbart und allen Beteiligten bekanntgegeben werden. Diese Beträge sind bei der Rechnungsstellung zu verwenden. Abrechnung der Zusatzentgelte für DMP Die Zusatzentgelte für DMP können nur in Verbindung mit einem stationären Krankenhausfall im Rahmen des Datenaustausches nach § 301 SGB V in Rechnung gestellt werden. Erfolgt die Beratung oder Schulung von DMP-Patienten durch das Krankenhaus als Service-/Managementleistung des Krankenhauses im Rahmen der DMP-Behandlung, ohne dass ein konkreter stationärer Krankenhausfall vorliegt, kann die Abrechnung der Leistungen nicht über den Rechnungssatz erfolgen. Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären DRG-Fallpauschalen Bei Abrechnung von tagesbezogenen teilstationären DRG-Fallpauschalen wird das Entgelt für den ersten Abrechnungstag mit „7070xxxx“ verschlüsselt. Für den zweiten und jeden weiter folgenden Abrechnungstag wird das Entgelt mit „7170xxxx“verschlüsselt, wobei „xxxx“ in beiden Fällen die DRG-Fallpauschale (z.B. L90B) bezeichnet. Abrechnung von Pauschalen für (noch) nicht vereinbarte Zusatzentgelte und (noch) nicht vereinbarte nicht kalkulierte DRG mit Aufnahmedatum ab dem 1.1.2006: Für Leistungen nach Anlage 3 oder 4 bzw. 6 FPV, für die noch keine krankenhausindividuell vereinbarten Entgelte oder Zusatzentgelte abgerechnet werden können (§ 5 Abs. 2 Satz 4 oder § 7 Abs. 4 Satz 2 und 3 FPV) oder für die keine Entgelte vereinbart sind (§ 5 Abs. 2 Satz 5 oder § 7 Abs. 4 Satz 4 FPV), können im Einzelfall Pauschalbeträge in Rechnung gestellt werden. Als Entgeltschlüssel ist in diesen Fällen der Entgeltschlüssel für das tagesbezogene Entgelt (85xxxxxx) bzw. das Zusatzentgelt mit dem pauschal vorgegebenen Entgeltbetrag nach FPV anzugeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 2.

205

Entgeltbetrag

Der Entgeltbetrag ist der Euro-Betrag (mit 2 Nachkommastellen) für eine Abrechnungseinheit der Entgeltart, ggf. kaufmännisch auf zwei Nachkommastellen gerundet. Abrechnung von Fallpauschalen und Sonderentgelten Für die Höhe einer Fallpauschale oder eines Sonderentgeltes ist der Tag der Aufnahme in das Krankenhaus maßgeblich.

3.

Abrechnung von

Das Feld enthält den ersten Tag, mit dem der Abrechnungszeitraum des Entgeltsegmentes beginnt. Abrechnung von Fallpauschalen für Neugeborene Es ist der erste Belegungstag auf der Säuglingsstation oder im Säuglingszimmer anzugeben. Zuzahlungseinzugsverfahren bei vollstationären Patienten Für die Abrechnung der dem Krankenhaus im Rahmen des Zuzahlungseinzugsverfahrens entstandenen Kosten ist der Aufnahmetag des zugehörigen Krankenhausfalles anzugeben.

4.

Abrechnung bis

Das Feld enthält den letzten Tag, mit dem der Abrechnungszeitraum des Entgeltsegmentes endet. Abrechnung von Fallpauschalen für Neugeborene Es ist der letzte Belegungstag auf der Säuglingsstation oder im Säuglingszimmer anzugeben. Zuzahlungseinzugsverfahren bei vollstationären Patienten Für die Abrechnung der dem Krankenhaus im Rahmen des Zuzahlungseinzugsverfahrens entstandenen Kosten ist der Tag vor der Entlassung des zugehörigen Krankenhausfalles anzugeben. Abrechnung von PEPP: Für die Abrechnung einer PEPP-Entgeltart ist der letzte Kalendertag der Zugehörigkeit in der jeweiligen Vergütungsklasse einschließlich der Tage der vollständigen Abwesenheit und des Entlassungstages (bei Entlassungsgrund 17 und 22 – bei interner Verlegung: der Tag vor dem Verlegungstag) anzugeben.

5.

Entgeltanzahl

Es ist die für die Rechnungsstellung maßgebliche Entgeltanzahl (Anzahl Berechnungstage oder Leistungen) anzugeben. Sonderregelung bei Fallpauschalen bei Zusammenarbeit zweier Krankenhäuser Das erste Krankenhaus rechnet die Fallpauschale ab. Das zweite Krankenhaus (neuer Krankenhausfall) übermittelt den (restlichen) Behandlungszeitraum innerhalb der Grenzverweildauer für die Fallpauschale mit dem eigenen gültigen Entgeltbetrag und Entgeltanzahl „0“.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

N

206

| 6.

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Tage ohne Berechnung/Behandlung

Das Feld enthält die Anzahl der Tage, die nicht in die Berechnung einfließen (z.B. Tage der Beurlaubung bzw. Tage der vollständigen Abwesenheit im Bereich der PEPP). Bei vor-, teil- und nachstationärer Behandlung dient das Feld dazu, die Tage ohne Behandlung innerhalb des durch Abrechnung von und Abrechnung bis definierten kalendermäßigen Zeitraums anzugeben. Die Angabe wird u.a. bei Fallpauschalen benötigt, um die Überschreitung der Grenzverweildauer zu ermitteln (s. Beispiele im Anhang B). Abrechnung von Fallpauschalen für Neugeborene Im Falle einer Verlegung in die Pädiatrie und anschließender Rückverlegung auf die Säuglingsstation oder in das Säuglingszimmer ist die Anzahl der Tage in der Pädiatrie anzugeben.

7.

Tag der Wundheilung

Angabe entfällt.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Segment Entlassung/Verlegung (ETL) ETL ist das 1. Segment in der Segmentgruppe SG1 (ETL–NDG), die 30x möglich ist. SG1 dient der Dokumentation des Ablaufs der Krankenhausbehandlung. Es werden die bei der Entlassung bzw. Verlegung aus der angegebenen Fachabteilung festgestellten Diagnosen übermittelt. Bei internen Verlegungen ist in der letzten SG1 die für den gesamten Krankenhausbehandlungsfall maßgebliche Hauptdiagnose (und Nebendiagnosen) anzugeben. Als Fachabteilung ist der Pseudocode „0000“ zu übermitteln.

1.

Tag der Entlassung/Verlegung

Es ist der Tag der Entlassung oder der externen oder internen Verlegung aus einer Abteilung im Format JJJJMMTT anzugeben.

2.

Entlassungs-/Verlegungsuhrzeit

Die Entlassungs-/Verlegungsuhrzeit ist in Stunden (00–23) und Minuten (00–59) für jede Entlassung oder externe oder interne Verlegung aus einer Abteilung anzugeben.

3.

Entlassungs-/Verlegungsgrund

Der Entlassungs-/Verlegungsgrund wird anhand von Schlüssel 5 angegeben.

4.

Fachabteilung

Die Fachabteilungen werden nach Schlüssel 6 angegeben. Es ist die Abteilung anzugeben, aus der entlassen oder extern oder intern verlegt wird.

5.

Hauptdiagnose

Die Hauptdiagnose ist bei Beendigung der vollstationären Krankenhausbehandlung durch Entlassung oder externe Verlegung in eine andere Institution oder bei interner Verlegung in eine andere Abteilung anzugeben. Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die bei der Entlassung/Verlegung des Versicherten festgestellte Hauptdiagnose mit dem amtlichen ICD-Schlüssel (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“ und „#“ (Kreuzdiagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist. Hinweis: Wenn eine Sekundär-Diagnose angegeben wird, wird diese im G-DRG-System immer als Nebendiagnose interpretiert. Für die Diagnoseangaben sind die Deutschen Kodierrichtlinien zu beachten.

6.

Sekundär-Diagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die Angabe eines zusätzlichen Diagnoseschlüssels, sofern die Hauptdiagnose eine zweite Diagnoseangabe erfordert. Sie ist mit dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“, „*“ (Stern-diagnose) und „!“ (optionale Diagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern dies Angaben zur Spezifikation der Diagnose relevant ist. Hinweis: Wenn eine Sekundär-Diagnose angegeben wird, wird diese im G-DRG-System immer als Nebendiagnose interpretiert. Für die Diagnoseangaben sind die Deutschen Kodierrichtlinien zu beachten.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

207

208

| 7.

Datenübermittlung nach § 301 SGB V IK der aufnehmenden Institution

Bei Verlegung des Patienten in ein anderes Krankenhaus, bei interner Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen mit Rückverlegung oder bei interner Verlegung bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung ist das Institutionskennzeichen des aufnehmenden Krankenhauses anzugeben. Wird in ein ausländisches Krankenhaus verlegt, ist das Pseudo-IK „979979956“ anzugeben. Bei Entlassung des Patienten in eine Rehabilitationseinrichtung, eine Pflegeeinrichtung oder ein Hospiz soll das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution angegeben werden.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

209

Segment Einzelvergütung (EZV) (EZV ist bis zu 30-mal möglich)

1.

Einzelvergütung

Nach § 9 Abs. 5 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V werden spezielle Materialien (s. Schlüssel 3 der Anlage 2) nach Einzelaufwand erstattet, soweit sie EUR 12,50 je aufgeführter Sachmittelposition (Schlüssel 3) übersteigen. Zur Rechnungslegung ist für die angefallenen Sachkosten der um den Selbstbehalt von EUR 12,50 reduzierte Betrag anzugeben. Übersteigt der Preis eines Arzneimittels im Einzelfall den Betrag von EUR 40,00 und ist es nicht Bestandteil der Vergütungen gemäß § 9 Abs. 2 bis 5 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V, erfolgt nach § 9 Abs. 7 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V eine zusätzliche Erstattung in Höhe von 75 v.H. des Apotheken-Einkaufspreises nach Lauertaxe zuzüglich Mehrwertsteuer. Für Photosensibilisatoren bei der photodynamischen Therapie und Hormonpräparate bei Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung erfolgt nach § 9 Abs. 8 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V hiervon abweichend eine zusätzliche Erstattung in Höhe von 80 v.H. des Apotheken-Einkaufspreises nach Lauertaxe zuzüglich Mehrwertsteuer der tatsächlich für den Behandlungsfall verbrauchten Einheiten des jeweiligen Arzneimittels ohne Berücksichtigung eines Mindestbetrages. Der Rechnungsbetrag für Hormonpräparate zur In-vitro-Fertilisation ist um den Eigenanteil der Patienten gekürzt anzugeben. Anzugeben ist jeweils der Betrag für die Anzahl „1“. Die Summe aus den Produkten von Einzelvergütung und F12 Anzahl fließt in REC ein.

2.

Einzelvergütung, Erläuterung

Die im Datenelement Einzelvergütung abgerechneten Materialien, Arzneimittel oder Pauschalen werden mit Schlüssel 3 angegeben.

3.

Einzelvergütung, Texterläuterung

Das Feld dient der näheren Angabe über die abgerechneten Implantate, Arzneimittel oder die pauschalierten Entgelte.

4.

Anzahl

F12

Es ist die für die Rechnungsstellung maßgebliche Anzahl der Einzelvergütungen (Anzahl der Leistungen am Tag der Behandlung) anzugeben.

5.

Tag der Behandlung

Das Feld enthält das Datum der Leistung. Bei Leistungen die über einen Zeitraum angegeben werden, ist der erste Tag der Leistung anzugeben.

6.

Honorarsummen-/Investitionskostenrelevanter Anteil

In dem Datenelement ist [bei Abrechnung nach § 115b SGB V] der Anteil der Einzelvergütung von pauschalierten Entgelten (Einzelvergütung, Erläuterung „05“ oder „06“) auszuweisen, der entsprechend dem zugrundeliegenden Strukturvertrag zur Honorarsumme hinzuzuzählen ist.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

210

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

F12 Bei Abrechnung nach § 116b (neu) ist in dem Feld der Betrag auszuweisen, der dem Investitionskostenabschlag zu Grunde zu legen ist (Einzelvergütung × Anzahl). Der Betrag geht dann in den im Feld REC Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) ausgewiesenen Wert ein. Bei § 116b (neu) finden die Werte Einzelvergütung, Erläuterung „05“ und „06“ keine Anwendung, sondern es werden die entsprechend Schlüssel 3 anzuwendenden Einzelvergütungen ausgewiesen. In allen anderen Fällen ist das Feld leer.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Segment Fachabteilung (FAB) (FAB ist bis zu 10-mal in VERL, 30-mal in RECH oder 999-mal in ENTL möglich)

1.

Fachabteilung

Die Fachabteilungen werden nach Schlüssel 6 angegeben. In der Verlängerungsanzeige wird die behandelnde Fachabteilung, in der Entlassungsanzeige alle behandelnden Fachabteilungen, im Rechnungssatz die behandelnden Fachabteilungen angegeben. Bei Behandlung in einer besonderen Einrichtung ist die Fachabteilung, der die besondere Einrichtung zuzuordnen ist, aufzuführen.

2.

Diagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die für den Operationseingriff maßgebliche bzw. abrechnungsrelevante Diagnose nach dem amtlichen ICD-Schlüssel (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“ und „#“ (Kreuzdiagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist. Bei Fallpauschalen und Sonderentgelten ist die Diagnose entsprechend den Festlegungen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 BPflV mit maximaler Stellenzahl anzugeben.

3.

Sekundär-Diagnose

Angabe entfällt.

4.

Zusatzschlüssel Diagnose

Angabe entfällt.

5.

Sekundär-Diagnose Zusatzschlüssel

Angabe entfällt.

6.

Operationstag

Es ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur anzugeben. Das Datum ist zwingend anzugeben, sofern eine Angabe im Datenelement Operation enthalten ist.

7.

Operation

Die Datenelementgruppe enthält ersten Datenelement eine im Rahmen der Krankenhausbehandlung durchgeführte Operation oder Prozedur nach dem amtlichen Operationenschlüssel nach § 301 SGB V (linksbündig ohne Sonderzeichen „,“ oder „-“). Im zweiten Datenelement kann eine Lokalisation der Operation oder der Prozedur entsprechend der Spezifizierung des amtlichen OP-Schlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Operation oder Prozedur relevant ist. Bei Fallpauschalen und Sonderentgelten ist der Operationenschlüssel entsprechend den Festlegungen nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung anzugeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

211

212

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Weitere im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung durchgeführten Operationen und Prozeduren können durch bis zu 999-maliges Verwenden des Segmentes FAB angegeben werden. Als Operation sind grundsätzlich operative Maßnahmen sowie nicht-operative Maßnahmen entsprechend den Deutschen Kodierrichtlinien anzugeben. Insbesondere ist P005 Multiple/Bilaterale Prozeduren zu beachten. Die Angabe der Operation ist unabhängig von der Diagnosenangabe, gegebenenfalls können Prozeduren auch ohne Diagnosen angegeben werden. Prozeduren, die im Rahmen der vor- bzw. nachstationären Behandlung erbracht werden, dürfen nur dann angegeben werden, soweit und solange die vor- bzw. nachstationäre Behandlung nicht gesondert vergütet wird (§ 1 Abs. 6 Satz 4 FPV).

8.

Zusatzschlüssel 1 Operation

Angabe entfällt.

9.

Zusatzschlüssel 2 Operation

Angabe entfällt.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

213

Segment Fehlermeldung (FHL) (FHL ist bis zu 40-mal möglich)

1.

Segment

Es ist der Name des fehlerhaften Segmentes anzugeben.

2.

Segmentposition

Bei wiederholbaren Segmenten ist anzugeben, welches Segment innerhalb des Wiederholungsblocks fehlerhaft ist. Die Zählung erfolgt segmenttypbezogen (z.B. 4. FAB- oder 3. ENT-Segment).

3.

Feldposition

Es ist die Nummer des fehlerhaften Datenelements in dem durch Segment und Segmentposition identifizierten Segment anzugeben.

4.

Text

Es kann ein freier Text zur Erläuterung des Fehlers angegeben werden.

5.

Fehlercode

Siehe Anhang C zu Anlage 2 (Fehlercodes).

6.

Anwendungsreferenz (Dateiname)

Name der Datei, in der der Fehler aufgetreten ist (aus UNB).

7.

Datum/Uhrzeit der Erstellung

Erstellungsdatum und Uhrzeit der Datei, in der der Fehler aufgetreten ist (aus UNB).

8.

Nachrichtenreferenznummer

Laufende Nummer des Datenpaketes, in dem der Fehler aufgetreten ist (aus UNH).

9.

Datenaustauschreferenz (Dateinummer)

Laufende Nummer der Datei, in der der Fehler aufgetreten ist (aus UNB).

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

214

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Funktion (FKT) 1.

Verarbeitungskennzeichen

Das Verarbeitungskennzeichen gibt an, ob es sich um einen Normalfall, eine Änderung, ein Storno einer Entlassungsanzeige oder ein Fallstorno handelt (siehe Schlüssel 9 und Anlage 4, Abschnitt 7). Mit dem Verarbeitungskennzeichen wird für einen Rechnungssatz Ambulante Operation zusätzlich angegeben, ob er für eine ambulante Operation nach § 115b SGB V, eine ambulante Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V oder eine Leistung nach §§ 117 bis 119, 120 Abs. 1a oder 140a SGB V erstellt wurde. Die Schlüsselausprägung im Feld Verarbeitungskennzeichen muss inhaltlich mit der entsprechenden Einrichtungsart im Feld Entgeltart des ENA-Segmentes korrespondieren.

2.

Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls

Als laufende Nr. ist als Standardwert „01“ anzugeben. Bei mehrfach vorkommenden Nachrichten ist sie fortlaufend zu erhöhen (siehe Anlage 4, Abschnitt 7.2 und 7.3). Beispiele: Verarbeitungskennzeichen und Laufende Nummer des Geschäftsvorfalls in FKT: Nachricht VKz. Lfd. Nr. Bemerkung Änderung und Fallstorno AUFN 10 01 AUFN 20 01 AUFN 30 01

normaler Aufnahmesatz Änderung Stornierung des Falls

Rechnungskorrektur RECH 10 01 RECH 10 02 RECH 10 03

Rechnungssatz (Zwischenrechnung, Rechnungsart: „01“) Rechnungsstorno mit Rechnungsart: „04“ Korrigierte (Zwischen-) Rechnung (Rechnungsart: „01“)

Rechnungskorrektur und Fallstorno bei AMBO AMBO 10 01 Rechnungssatz Ambulante Operation (mit Rechnungsart: „02“) AMBO 10 02 Rechnungsstorno (Rechnungsart: „04“) AMBO 10 03 korrigierte Rechnung (Rechnungsart: „02“) AMBO 30 01 Stornierung des Falls (mit Rechnungsart: „02“) wirksam für Lfd. Nr.: „01“ bis „03“ Korrektur einer Entlassungsanzeige ENTL 10 01 Entlassungsanzeige RECH 10 01 Rechnungssatz für Schlussrechnung, Rechnungsart: „02“ RECH 10 02 Rechnungsgutschrift für die Schlussrechnung, Rechnungsart: „04“ ENTL 40 01 Stornierung der Entlassungsanzeige ENTL 10 02 neue (korrigierte) Entlassungsanzeige RECH 10 03 neue (korrigierte) Schlussrechnung, Rechnungsart: „02“ Eine mit Fehlerhinweis (Segment FHL) zurückgewiesene Nachricht enthält bei erneuter Übermittlung nach Korrektur das Verarbeitungskennzeichen und die laufende Nummer der ursprünglichen Nachricht.

3.

IK des Absenders

Als IK des Absenders ist das Institutionskennzeichen des Krankenhauses bzw. der Krankenkasse anzugeben. Das IK des Absenders darf – bezogen auf einen Krankenhaus-Behandlungsfall – nicht geändert werden (Ausnahme: Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers). Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 4.

215

IK des Empfängers

Als IK des Empfängers ist das Institutionskennzeichen der Krankenkasse bzw. des Kranken-hauses anzugeben. Das Institutionskennzeichen der Krankenkasse ist der Krankenversichertenkarte/eGK zu entnehmen. Es ist auf der Krankenversichertenkarte/eGK lediglich mit der 3. bis 9. Stelle enthalten, für die 1. und 2. Stelle ist stets der Wert „10“ (Klassifikation für GKV) hinzuzufügen. Liegt die Krankenversichertenkarte/eGK im Einzelfall nicht vor, so ist das Institutionskennzeichen des Kostenträgers zu verwenden. Hinweis zur Anspruchsberechtigung bei Abrechnung von Behandlungen nach §§ 117-119 SGB V: Zum Nachweis seiner Anspruchsberechtigung ist der Versicherte verpflichtet, seine Krankenversichertenkarte (§ 291 SGB V) vorzulegen. Endet die Anspruchsberechtigung eines Versicherten bei seiner Krankenkasse im Laufe des Behandlungsfalls im Quartal, hat die am Tag des Zugangs zuständige Krankenkasse die Vergütung für die erbrachten Leistungen zu entrichten. Dasselbe gilt für den Fall des Kassenwechsels. Bei abweichenden Regelungen in den Vereinbarungen nach § 120 Abs. 2 SGB V sind diese vorrangig anzuwenden. Hinweis zur Anspruchsberechtigung bei Abrechnung ambulanter spezialfachärztlicher Leistungen gemäß § 116b neu: Zum Nachweis seiner Anspruchsberechtigung ist der Versicherte verpflichtet, seine Krankenversichertenkarte/ eGK vorzulegen. Endet die Anspruchsberechtigung eines Versicherten bei seiner Krankenkasse im Laufe des Behandlungsfalls im Quartal, hat die am Tag des Zugangs zuständige Krankenkasse die Vergütung für die erbrachten Leistungen zu entrichten. Dasselbe gilt für den Fall des Kassenwechsels. Verwendung der Institutionskennzeichen (IK) Die Beantragung eines IK oder einer Änderung der zugehörigen Angaben (Adresse, Kontoverbindung usw.) erfolgt bei der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen (SVI), Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin, welche die für die Verwaltung der IK zuständige Stelle ist. Änderungen sollten immer prospektiv erfolgen. Zur Zeit werden sie erst frühestens 14 Tage nach Bestätigung bei den Krankenkassen wirksam. Die Krankenhäuser sind für die Richtigkeit der IK-Angaben zuständig. Werden von einem Krankenhaus mehrere IK verwendet, ist zu beachten, dass davon ein IK mit einem Zertifikat für die kryptographische Verschlüsselung verbunden sein muss (s. Anhang zu Anlage 4); dieses IK nimmt die Funktion eines Haupt-IK für die Datenübermittlung und Abrechnung ein. Ein Wechsel des Haupt-IK ist möglich, ist aber mit erheblichem Aufwand bei der Datenhaltung, der kryptographischen Verschlüsselung und der Abgrenzung von Abrechnungszeiträumen verbunden und kann durch die Notwendigkeit der Informationsverteilung auf Seiten der Krankenkassen nur mit einem zeitlichen Vorlauf erfolgen. Deshalb sollte ein Wechsel möglichst vermieden werden. Bei den Krankenkassen wird das Haupt-IK zusätzlich als Ordnungsbegriff für die Datenhaltung von krankenhausbezogenen Daten benutzt. Verfügt ein Krankenhaus nicht über ein Zertifikat für die kryptographische Verschlüsselung, wird von den Krankenkassen als Haupt-IK das zeitlich erste IK verwendet. Die Information über die von den Krankenkassen verwendeten Haupt-IK aller in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Krankenhäuser wird entsprechend Anlage 4, Ziffer 8.1 über das Internet mit wöchentlicher Aktualisierung bereitgestellt. Stellt ein Krankenhaus eine Abweichung zwischen dem von ihm verwendeten und dem in der Datei angegebenem Haupt-IK fest, sollte das Krankenhaus auf das in der Datei angegebene Haupt-IK umstellen oder den vdek als zuständigen Verband informieren. Beim Wechsel der Bankverbindung sollte für die neue Kontoverbindung kein neues IK beantragt werden, sondern die Kontoverbindung des bisherigen IK auf die neue Bankverbindung aktualisiert werden. Sollte für ein Haupt-IK die alte Bankverbindung noch nicht sofort stillgelegt werden, so wäre die Bankverbindung für das Haupt-IK zu aktualisieren und für die alte Bankverbindung ein neues IK zu beantragen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

216

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Information Versicherter (INV) 1.

Krankenversicherten-Nr.

Die Krankenversichertennummer ist eine von der Krankenkasse vergebene Nummer zur eindeutigen Identifikation eines jeden einzelnen Versicherten. Sie ist auf der Krankenversichertenkarte/eGK enthalten. Die Krankenversichertennummer ist in der auf der Krankenversichertenkarte/eGK angegebenen Länge und Ausprägung - einschließlich evtl. vorhandener führender Nullen - zu übermitteln. Liegt die Krankenversichertenkarte/eGK bei der Aufnahme des Patienten nicht vor, so kann die Krankenversicherten-Nr. aus dem Einweisungsvordruck des Vertragsarztes übernommen werden. Bei Notfallaufnahmen von Patienten, deren Krankenversicherten-Nr. nicht ermittelt werden kann, wird die Krankenversicherten-Nr. von der Krankenkasse gemeldet. Bei Neugeborenen (eigener Fall), die noch keine Krankenversicherten-Nr. haben, bleibt das Feld leer. Bei gesunden Neugeborenen muss in den Datenmeldungen zu einer Geburt für nicht im Ausland versicherte Mütter die Krankenversicherten-Nr. der Mutter angegeben werden, siehe Abschnitt 1.4.1 Versorgung von Neugeborenen im G-DRG-System. Hinweis: Von der neuen Krankenversichertennummer wird nur der unveränderbare Teil der ersten 10 Stellen im Datenfeld Krankenversicherten-Nr. angegeben. F12 2.

Versichertenart (Schlüssel 12, Teil 1)

Die Versichertenart (Schlüssel 12, Teil 1) enthält die Information über die Art der Versicherung (Mitglied/ Familienversicherter/Rentner). Die Versichertenart ist auf der eGK enthalten. Bei Auslandsversicherten: „9“. F12 3.

Besonderer Personenkreis (Schlüssel 12, Teil 2)

Das Feld gibt die Zugehörigkeit des Versicherten zu einer besonderen Personengruppe an. Die Kennzeichnung erfolgt wie folgt: 4 = BSHG (Bundessozialhilfegesetz) § 264 SGB V, 6 = BVG (Gesetz über die Versorgung der Opfer des Krieges), 7 = SVA -Kennzeichnung für zwischenstaatliches Krankenversicherungsrecht: Personen mit Wohnsitz im Inland, Abrechnung nach Aufwand, 8 = SVA -Kennzeichnung, pauschal, 9 = Auslandsversicherter. F12 4.

DMP-Teilnahme (Schlüssel 12, Teil 3)

Das Feld gibt die Teilnahme des Versicherten an einem Disease Management Programm an. Die Kennzeichnung erfolgt gemäß Schlüssel 12 Teil 3. Das DMP-Kennzeichen findet derzeit aufgrund bilateraler vertraglicher Verpflichtungen von einzelnen Kostenträgern und Leistungserbringern noch Verwendung. Zur Abbildung dieser Verträge zu Disease-ManagementProgrammen kann das DMP-Kennzeichen weiterhin gemäß § 291Abs. 2a Satz 3 SGB V auf der eGK gespeichert werden, da es sich dabei um Angaben nach § 53 SGB V bzw. Angaben zum Nachweis von zusätzlichen Vertragsverhältnissen handelt. Bei Auslandsversicherten: „9“. Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 5.

217

Gültigkeit der Krankenversichertenkarte

Das Gültigkeitsdatum ist auf der Krankenversichertenkarte enthalten, bei der eGK ist das VersicherungsschutzEnde angegeben. Liegt sie nicht vor, entfällt die Angabe.

6.

KH-internes Kennzeichen des Versicherten

Das krankenhausinterne Kennzeichen dient mit dem IK des Krankenhauses zur eindeutigen Bestimmung des Behandlungsfalls. Mit der Vergabe des KH-internen Kennzeichens muss die eindeutige Identifikation des Behandlungsfalls sichergestellt sein. Es ist in der Regel die fortlaufend vergebene Aufnahmenummer. Hinweis bei Abrechnung von Behandlungen nach §§ 117-119 SGB V: Der Behandlungsfall umfasst grundsätzlich alle Leistungen in einem Kalendervierteljahr. Davon abweichend können für einen Versicherten in einem Leistungsbereich unterschiedliche Behandlungsfälle mit jeweils eigenem KH-internen Kennzeichen des Versicherten, entsprechend der jeweiligen Vereinbarung, abrechenbar sein.

7.

Fall-Nummer der Krankenkasse

Die Fall-Nummer dient der Krankenkasse zur internen Zuordnung des Behandlungsfalls. Sie wird dem Krankenhaus von der Krankenkasse mit dem Kostenübernahmesatz übermittelt.

8.

Aktenzeichen der Krankenkasse

Das Aktenzeichen dient der Krankenkasse zur internen Zuordnung des Behandlungsfalls. Es wird von der Krankenkasse mit dem Kostenübernahmesatz übermittelt.

9.

Tag des Beginns des Versicherungsschutzes

Das Datum ist auf der Krankenversichertenkarte/eGK (als Versicherungsschutz-Beginn) enthalten; es wird von F12 der Krankenkasse mit dem Kostenübernahmesatz gemeldet. Die Angabe entfällt im Aufnahmesatz und im Rechnungssatz Ambulante Operation.

10. Vertragskennzeichen Erfolgt die Behandlung und/oder Abrechnung auf Basis individueller Verträge (z.B. integrierte Versorgung, Modellvorhaben nach § 64b Abs. 1 SGB V oder DMP) ist das Vertragskennzeichen des zu Grunde liegenden Vertrages anzugeben. Bei der Abrechnung von ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b SGB V erfolgt die Zuord- F12 nung der Leistungen der Teammitglieder zum ASV-Team über die in diesem Feld angegebene Teamnummer, die verpflichtend anzugeben ist. Die Teamnummer ist neunstellig und wird gemäß der ASV-AV von der bundesweiten ASV-Servicestelle vergeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

218

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Kostenübernahme (KOS) 1.

Datum der Kostenübernahme

Es ist das Ausstellungsdatum der Kostenübernahme anzugeben.

2.

Merkmal Kostenübernahme

Mit dem Merkmal Kostenübernahme (Schlüssel 8) wird dem Krankenhaus mitgeteilt, ob eine Kostenübernahme erfolgt oder aus welchem Grund diese zurückgestellt/abgelehnt wird. Ein Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers während der Behandlung wird von der neu zuständigen Krankenkasse über das Merkmal „02“ [Änderung der Kostenübernahme (Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers)] mitgeteilt.

3.

Kostenübernahme ab

Es ist das Datum anzugeben, ab dem die Kostenübernahme durch die Krankenkasse wirksam ist. Die Abrechenbarkeit einer vorstationären Leistung bleibt von dieser Angabe unberührt. Bei Wiederaufnahme eines Fallpauschalen-Patienten ist als Datum der Tag der Wiederaufnahme anzugeben, unbeschadet einer noch nicht abgelaufenen Grenzverweildauer der Fallpauschale. Bei Ablehnung: leer.

4.

Kostenübernahme bis

Soweit in dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V auf Landesebene eine befristete Kostenübernahmeerklärung durch die Krankenkasse vereinbart ist, wird das Datum angegeben, bis zu dem die Kostenübernahme durch die Krankenkasse wirksam ist. Bei Ablehnung: leer.

5.

Zuzahlungstage

Über das Feld Zuzahlungstage informiert die Krankenkasse das Krankenhaus darüber, für wieviele Tage (längstens 28) der Versicherte zuzahlungspflichtig ist (§ 39 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Die Höhe der Zuzahlung ergibt sich aus dem (Zuzahlungs-) Betrag nach § 61 Satz 2 SGB V (je Kalendertag 10 EUR). Befreiungen von der Zuzahlung sind mit „0“ oder einem leeren Feld zu kennzeichnen. Bei Ablehnung bleibt das Feld leer.

6.

Höchstbetrag je Tag

Das Feld hat nur für Versicherte der Knappschaft Bedeutung (siehe Schlüssel 8).

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

219

Segment Leistungsdokumentation (LEI) (LEI ist bis zu 999-mal möglich)

1.

Leistungsart

Zur Unterscheidung der Leistungsarten enthält das Datenelement die Angaben gemäß Schlüssel 24.

2.

Leistungsschlüssel

Die Schlüsselausprägungen der unterschiedlichen Leistungsarten (Schlüssel 22, 23, 28, 29 oder „9999“) werden in diesem Datenfeld dargestellt. Bei geplanten ambulanten Operationen, die nicht zustande kommen (z.B. Nichterscheinen des Patienten), obwohl bereits Vorleistungen erbracht wurden, ist dies durch die Angabe „9999“ anzuzeigen.

3.

N

Leistungstag

Es ist das Datum der Leistung anzugeben. Bei der Ausprägung der Leistungsart „A2“ (Leistungsbereich der Behandlung nach § 116b SGB V gemäß Schlüssel 22) und „A3“ gemäß Schlüssel 24 (Ambulante Operation ist nicht zustande gekommen) ist kein Leistungstag anzugeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

N

220

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Name/Adresse (NAD) 1.

Name des Versicherten

Es ist der Familienname ohne Namenszusätze oder Vorsatzworte anzugeben.

2.

Vorname des Versicherten

Der Vorname ist ohne Namenszusätze oder Vorsatzworte anzugeben. Bei Neugeborenen (eigener Fall), bei denen der Vorname noch nicht bekannt ist, ist „Säugling m“ für männliche und „Säugling w“ für weibliche Säuglinge anzugeben.

3.

Geschlecht

Es ist mit „w“ für weiblich oder „m“ für männlich das Geschlecht des Versicherten anzugeben (Schlüssel 21). F12 4.

Geburtsdatum des Versicherten

In diesem Feld ist das Geburtsdatum des Versicherten anzugeben. Für Versicherte, deren Geburtsdatum nicht bekannt ist, sind zum Teil Krankenversichertenkarten/eGK mit Geburtsdatum „00.00.xxxx“ vorhanden (xxxx = tatsächliches oder angebliches Geburtsjahr). In den Ausnahmefällen, in denen kein Geburtsdatum ermittelt werden kann, sind ebenso die Einträge „JJJJMM00“ für nicht bekannte Geburtstage oder „JJJJ0000“ für nicht bekannte Geburtstage und Geburtsmonate sowie „00000000“ zulässig.

5.

Straße und Haus-Nr.

(Bei Inlandsanschriften in kleinen Gemeinden nicht immer vorhanden.)

6.

Postleitzahl

Es ist die 5-stellige Postleitzahl als Bestandteil der Postanschrift des Versicherten anzugeben. Bei Auslandsanschriften kann sie entfallen (NAD-8 vorhanden und nicht „D“) oder bis zu 7 Stellen lang sein.

7.

Wohnort

8.

Titel des Versicherten

9.

Internationales Länderkennzeichen

Das internationale Länderkennzeichen (Schlüssel 7) ist Bestandteil der Postanschrift bei im Ausland wohnhaften Versicherten. F12 10. Namenszusatz Das Feld weist einen Namenszusatz (z.B. Freiherr) im Namen des Versicherten aus.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 11. Vorsatzwort

221 F12

Das Feld weist ein Vorsatzwort (z.B. von und zu, van) im Namen des Versicherten aus.

12. Anschriftenzusatz Das Feld weist einen Anschriftenzusatz zur Anschrift des Versicherten aus.

Wird im Segment INV die Krankenversicherten-Nr. übermittelt, so können in NAD die Angaben zur Anschrift des Versicherten (NAD-5 bis NAD-9) entfallen. Name und Vorname, Geschlecht und Geburtsdatum des Versicherten sind in NAD immer zu übermitteln.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

F12

222

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Nebendiagnose (NDG) (NDG ist bis zu 40-mal innerhalb einer Segmentgruppe SG1 möglich) NDG ist das 2. Segment in der Segmentgruppe SG1 (ETL–NDG). SG1 dient der Dokumentation des Ablaufs der Krankenhausbehandlung. Es werden die bei der Entlassung bzw. Verlegung aus der angegebenen Fachabteilung festgestellten Diagnosen übermittelt. Bei internen Verlegungen ist in der letzten SG1 die für den gesamten Krankenhausbehandlungsfall maßgebliche Hauptdiagnose (und Nebendiagnosen) anzugeben. Als Fachabteilung ist der Pseudocode „0000“ zu übermitteln.

1.

Nebendiagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement eine zusätzlich zur Hauptdiagnose vom behandelnden Krankenhausarzt festgestellte Nebendiagnose. Sie ist mit dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“ und „#“ (Kreuzdiagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist. Weitere Nebendiagnosen können durch bis zu 40-maliges Verwenden des Segmentes NDG angegeben werden.

2.

Sekundär-Diagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die Angabe eines zusätzlichen Diagnoseschlüssels, sofern die Nebendiagnose eine zweite Diagnoseangabe erfordert. Sie ist mit dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“, „*“ (Sterndiagnose) und „!“ (optionale Diagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. Datenelement kann eine Lokalisation entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

223

Segment Prozedur (PRZ) (PRZ ist bis zu 99-mal möglich)

1.

F12

Prozedur

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement eine im Rahmen der ambulanten Krankenhausbehandlung durchgeführte Operation oder Prozedur. Sie ist mit dem amtlichen Operationenschlüssel nach § 301 SGB V (linksbündig ohne Sonderzeichen „,“ oder „-“) angegeben. Im zweiten Datenelement kann eine Lokalisation der Operation oder der Prozedur entsprechend der Spezifizierung des amtlichen OP-Schlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Operation oder Prozedur relevant ist. Weitere im Rahmen der ambulanten Krankenhausbehandlung durchgeführten Operationen und Prozeduren können durch bis zu 99-maliges Verwenden des Segmentes PRZ angegeben werden. Hinweis bei Abrechnung von Behandlungen nach §§ 117–119 SGB V: Die Prozedur muss anhand eines gültigen OPS-Kodes angegeben werden, sofern diese Angabe als Abrechnungsunterlage gemäß § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V erforderlich ist. Eine OPS-Angabe, die über die Anforderungen des EBM hinausgeht, ist optional möglich. Ist in der Vergütungsvereinbarung ein OPS-Kode für ein Entgelt festgelegt, ist der OPS-Kode bei Abrechnung des Entgelts anzugeben. Bei vorbereitenden Untersuchungen, die im Zusammenhang mit einer geplanten Lebendspende im Rahmen der vertraglich vereinbarten ambulanten Behandlungen in Hochschulambulanzen nach § 117 SGB V durchgeführt werden (Feld Lebendspende = „J“), ist im Segment PRZ als Standardwert einer der OPS-Kodes 8-979.* anzugeben.

2.

Prozedurentag

Es ist das Datum der Operation bzw. des Beginns der durchgeführten Prozedur anzugeben.

3.

Lebendspende

Vorbereitende Untersuchungen, die im Zusammenhang mit einer geplanten Lebendspende im Rahmen der vertraglich vereinbarten ambulanten Behandlung in Hochschulambulanzen nach § 117 SGB V durchgeführt werden, sind zu übermitteln. Es ist in diesem Fall ein „J“ zu verschlüsseln. In allen anderen Fällen bleibt dieses Feld leer.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

N

224

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Reha/Behandlung/Geeignete Einrichtung (RBG) (RBG ist bis zu 10-mal möglich)

1.

Durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme

Das Feld dient zur Angabe der im Krankenhaus durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen anhand des Schlüssels 2. Die Angabe kann auch mit Vordruck erfolgen, für diesen Fall enthält die Anlage 3 die erforderlichen Angaben.

2.

Vorschlag für die weitere Behandlung

Falls vom Krankenhausarzt Vorschläge für die weitere Behandlung gemacht werden, werden diese durch den Schlüssel 13 gemeldet. Die Angabe kann auch mit Vordruck erfolgen, für diesen Fall enthält die Anlage 3 die erforderlichen Angaben.

3.

Vorschlag für geeignete Einrichtungen

Falls vom Krankenhausarzt Vorschläge für geeignete Einrichtungen zur weiteren Behandlung gemacht werden, werden diese durch Schlüssel 14 (Institutionskennzeichen der Einrichtung) angegeben. Die Angabe kann auch mit Vordruck erfolgen, für diesen Fall enthält die Anlage 3 die erforderlichen Angaben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

225

Segment Rechnung (REC) 1.

Rechnungsnummer

Die Rechnungsnummer dient der eindeutigen Identifizierung der Einzelrechnung. Dies gilt auch über verschiedene Leistungsbereiche hinweg.

2.

Rechnungsdatum

Als Rechnungsdatum ist das Datum der Rechnungsstellung anzugeben.

3.

Rechnungsart

Die Rechnungsart (Schlüssel 11) enthält die Information, ob es sich bei dem übermittelten Datensatz um eine Zwischenrechnung, Schlussrechnung o.ä. handelt. Mit dem Schlüssel 11 wird auch angegeben, ob das Krankenhaus die Übermittlung des entsprechenden Zahlungssatzes anfordert oder nicht.

4.

Aufnahmetag/Tag des Zugangs

Bei einer voll- oder teilstationären Behandlung oder stationären Entbindung ist der Aufnahmetag, bei ambulanter Operation/Behandlung im Krankenhaus oder bei vorstationärer Behandlung ohne anschließende vollstationäre Behandlung ist der Tag des ersten Zugangs anzugeben. Die Abrechnung ambulanter Operationen/Behandlungen erfolgt nach den am Tag des ersten Zuganges geltenden Abrechnungsregeln mit zugehörigem Leistungskatalog, Schlüsselkatalogen und Punktwert. Hinweis bei Abrechnung von Behandlungen nach §§ 117–119 SGB V: Eine Übertragungsdatei kann Fälle aus verschiedenen Quartalen enthalten. Als Tag des Zugangs wird der Tag des Erstkontakts in dem Abrechnungsquartal ausgewiesen.

5.

Rechnungsbetrag

Der Rechnungsbetrag (mit zwei Nachkommastellen) enthält den aus den einzelnen Entgeltelementen (Segment Entgelt: Entgeltbetrag × Entgeltanzahl, bei Abschlägen zu subtrahieren) abzüglich der Zuzahlung bei Zuzahlungskennzeichen „2“ oder „3“ (siehe Schlüssel 15) errechneten Betrag, der in Rechnung gestellt wird. Bei Rechnungssatz Ambulante Operation: Rechnungsbetrag = Summe (Entgeltbetrag × Entgeltanzahl) + Pauschale (§ 116b (neu): bei Investitionskosten- F12 abschlag = negativer Wert) + Summe der EZV-Einzelvergütungen (Einzelvergütung × Anzahl) ./. Zuzahlung

6.

Debitoren-Konto-Nr. des Krankenhauses

Die Debitoren-Konto-Nr. dient zur internen Weiterleitung und Verbuchung des von der Krankenkasse gezahlten Rechnungsbetrages in der Finanzbuchhaltung des Krankenhauses.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

226

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

7.

Referenznummer des Krankenhauses

8.

IK des KH für Zahlungsweg

Über das Institutionskennzeichen des Krankenhauses wird auch die Konto-Nr. und Bankleitzahl zugeordnet. Soll der Rechnungsbetrag abweichend von dem im Segment FKT angegebenen IK/Zahlungsweg auf ein anderes Konto überwiesen werden, dient das Feld IK des KH für Zahlungsweg zur Angabe des abweichenden Zahlungsweges. Voraussetzung ist, dass das Krankenhaus über ein gültiges weiteres Institutionskennzeichen verfügt. F12 9.

Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) (nur bei Rechnungssatz Ambulante Operation)

Die Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) ist die Summe der Beträge, die sich aus den Entgeltsegmenten im Rechnungssatz ambulante OP ergeben (in der Regel: Entgeltbetrag x Entgeltanzahl zuzüglich mit dem Segment Einzelvergütung (EZV) mit Merkmal ‚05‘ (honorarsummenrelevante Pauschalvergütung) oder ‚06‘ (teilweise honorarsummenrelevante Pauschalvergütung) nach Schlüssel 3 (Einzelvergütung Ambulante Operation, Erläuterung) im Feld Honorarsummen-/Investitionskostenrelevanter Anteil in Rechnung gestellter Entgelte. Die aus den ENA-Segmenten in die Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) eingehenden Beträge sind im Feld in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten mit „J“ zu kennzeichnen. In das Feld Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) ist die Summe der Beträge dieser EBM-Ziffern einzutragen. Ggf. wird Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) um die EZV-Summe des Feldes Honorarsummen-/Investitionskostenrelevanter Anteil (EZV-Einzelvergütung × EZV-Anzahl) erhöht, die über EZV in Rechnung gestellt werden. Sofern eine leistungsbezogene Kostenpauschale des Kapitels 40 des EBM in Rechnung gestellt wird, ist die entsprechende ärztliche Leistung des EBM für die Berechnung der Zuschlagshöhe nach § 9 Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V auszuklammern. Nach § 9 Abs. 4 sind für die Berechnung der Zuschlagshöhe unter anderem die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM ebenfalls nicht zu berücksichtigen. F12 Bei § 116b neu enthält das Feld die Summe der Beträge, die sich aus den ENA-Entgeltsegmenten im Rechnungssatz Ambulante Operation ergeben (in der Regel Summe aus Entgeltbetrag x Entgeltanzahl) zuzüglich der im Segment Einzelvergütung (EZV) im Feld Honorar-/Investitionskostensummenrelevanter Anteil ausgewiesenen Beträge. Die aus den ENA-Segmenten in die Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) eingehenden Beträge sind im Feld in Honorar-/Investitionskostensumme für Pauschale enthalten mit „A“ zu kennzeichnen. In das Feld Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) ist die Summe der Beiträge dieser Entgelte einzutragen. Die Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) wird um „investitionskostenrelevante Beträge“ erhöht, die unter Berücksichtigung der Anzahl über EZV in Rechnung gestellt werden. Für Leistungen nach §§ 116b (alt), 117, 118 und 119 SGB V, für Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 140a SGB V oder bei Abrechnung einer Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V ist als Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale) „0,00“ anzugeben.

10. Pauschale (nur bei Rechnungssatz Ambulante Operation) Nach § 9 Abs. 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V werden die Sachkosten, die nicht anderweitig abgegolten sind, durch einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 7,0 % vergütet. Die Berechnung erfolgt auf Basis des Wertes im Feld „Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale)“. F12 Bei Abrechnung nach § 116b (neu) wird der Investitionskostenabschlag nach § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V für öffentliche geförderte Krankenhäuser ausgewiesen. Die Berechnung erfolgt auf Grundlage des Wertes in Honorar-/Investitionskostensumme (für Pauschale). Bei ambulanten Behandlungen nach § 116b (alt), Leistungen nach §§ 117, 118 und 119 SGB V, Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 140a SGB V oder bei Abrechnung einer Pauschale nach § 120 Abs. 1a SGB V wird dieses Feld nicht verwendet oder mit „0,00“ gefüllt.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Segment Rechnungsdaten (RED) (RED ist 1-mal in ZGUT und bis zu 99999-mal in SAMU möglich)

1.

Rechnungsnummer

Die Rechnungsnummer dient der Identifizierung der Einzelrechnungen/Gutschrift. In einer Sammelüberweisung sind die Rechnungsnummern der ursprünglichen Rechnungen anzugeben Bei einer Zuzahlungsgutschrift ist für jede Gutschrift eine eigene Rechnungsnummer zu vergeben.

2. a)

Rechnungsdatum (bei Sammelüberweisung)

Als Rechnungsdatum ist das Datum der ursprünglichen Rechnungen anzugeben.

2. b)

Gutschriftsdatum (bei Zuzahlungsgutschrift)

Als Gutschriftsdatum ist das Datum der Gutschreibung anzugeben.

3. a)

Rechnungsbetrag (bei Sammelüberweisung)

Der Rechnungsbetrag enthält die in den ursprünglichen Rechnungen in Rechnung gestellten Beträge.

3. b)

Gutschriftsbetrag (bei Zuzahlungsgutschrift)

Der Gutschriftsbetrag enthält den gutgeschriebenen Zuzahlungsbetrag

4.

Referenznummer der Krankenkasse (nur bei Sammelüberweisung)

Die Referenznummer dient der Krankenkasse zur internen Zuordnung der Einzelrechnungen (z.B. bei Rückfragen seitens des Krankenhauses.)

5.

Rechnungsart

Die Rechnungsart enthält die Information, ob es sich bei dem übermittelten Datensatz um eine Rechnung, Gutschrift o. ä. handelt. Sie ist der ursprünglichen Rechnung des Krankenhauses zu entnehmen. Für Zuzahlungsgutschriften ist als Rechnungsart „80“ (Zuzahlungsgutschrift) oder „90“ (Rückforderung von Zuzahlung) zu verwenden.

6.

Rechnungsbetrag, zur Zahlung angewiesen (nur bei Sammelüberweisung)

Das Feld enthält die Information, welcher Betrag der ursprünglichen Rechnung des Krankenhauses von der Krankenkasse zur Zahlung angewiesen wurde. Bei Abweichungen vom Rechnungsbetrag ist dieser dem der ursprünglichen Rechnung zugehörigen Zahlungssatz zu entnehmen.

7.

KH-internes Kennzeichen des Versicherten (nur bei Sammelüberweisung)

Das krankenhausinterne Kennzeichen dient mit dem IK des Krankenhauses zur eindeutigen Bestimmung des Behandlungsfalls zur aufgeführten Rechnung. Es ist dem INV-Segment der ursprünglichen Rechnung des Krankenhauses zu entnehmen.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

227

228

| 8.

Datenübermittlung nach § 301 SGB V IK des Krankenhauses für Zahlungsweg (nur Zuzahlungsgutschrift/-rückforderung)

Über das Institutionskennzeichen des Krankenhauses wird auch die Konto-Nr. und Bankleitzahl zugeordnet. Soll der Rechnungsbetrag abweichend von dem in dem IK des Krankenhauses im Segment FKT angegebenen Zahlungsweg auf ein anderes Konto überwiesen werden, dient das Feld „IK des KH für Zahlungsweg“ zur Angabe des abweichenden Zahlungsweges. Voraussetzung ist, dass das Krankenhaus über ein gültiges weiteres Institutionskennzeichen verfügt.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise |

229

Segment Rechnungszusatz Ambulante Operation (RZA) 1.

Fachabteilung

Die Fachabteilung ist nach Schlüssel 6 anzugeben.

2.

Arztnummer des überweisenden Arztes

Die Arztnummer des überweisenden Arztes ist bei ambulanter Leistung anzugeben, wenn der Versicherte von einem Vertragsarzt in das Krankenhaus zur ambulanten Operation/Behandlung überwiesen wurde. (Der Einweisungsvordruck enthält als Folge der Umsetzung des VÄndG ab 1.7.2008 sowohl die Betriebsstättennummer als auch die Arztnummer.) Bei Abrechnung von ambulanten Leistungen nach § 116b Abs. 2, 117, 118 oder 119 SGB V nach hausinterner Überweisung ist das Datenfeld mit der Pseudoarztnummer „999999900“ zu füllen. Bei Abrechnung nach § 116b (neu) ist die Arztnummer des in die ASV überweisenden Arztes anzugeben. Bei F12 Zuweisungen aus dem stationären Bereich (§ 8 Abs. 1 Satz 3 ASV-RL) wird das IK des Krankenhauses angegeben.

3.

Betriebsstättennummer des überweisenden Arztes

Die Betriebsstättennummer des überweisenden Arztes ist aus dem Überweisungsvordruck zu übernehmen. (Der Überweisungsvordruck enthält als Folge der Umsetzung des VÄndG ab 1.7.2008 sowohl die Betriebsstättennummer als auch die Arztnummer.) Bei Abrechnung von ambulanten Leistungen nach § 116b Abs. 2, 117, 118 oder 119 SGB V nach hausinterner Überweisung ist das Datenfeld mit der Pseudoarztnummer „999999900“ zu füllen. Bei Abrechnung nach § 116b (neu) ist die Betriebsstättennummer des in die ASV überweisenden Arztes anzu- F12 geben. Bei Zuweisungen aus dem stationären Bereich (§ 8 Abs. 1 Satz 3 ASV-RL) bleibt das Feld leer.

4.

Zahnarztnummer des überweisenden Zahnarztes

Die Zahnarztnummer des überweisenden Zahnarztes ist bei ambulanter Leistung anzugeben, wenn der Versicherte von einem Vertragszahnarzt in das Krankenhaus zur ambulanten Operation überwiesen wurde.

5.

Überweisungsdiagnose

Bei ambulanter Leistung in Verbindung mit einer Überweisung durch einen Vertragsarzt ist im ersten Datenelement der Datenelementgruppe die Überweisungsdiagnose anhand des Überweisungsscheins anzugeben. Sie ist nach dem amtlichen ICD-Schlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“ und „#“ (Kreuzdiagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. und 3. Datenelement können eine Lokalisation und/oder die Diagnosensicherheit entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen, sofern diese Angabe zur Spezifikation der Diagnose relevant ist. Fehlt die Angabe des Vertragsarztes, entfällt eine Angabe durch das Krankenhaus. Besteht für Behandlungen nach § 116b (neu) ein Überweisungserfordernis gemäß § 8 Satz 1 ASV-RL, ist die F12 Überweisungsdiagnose durch einen Vertragsarzt anzugeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

230

| 6.

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Sekundär-Diagnose

Die Datenelementgruppe enthält im ersten Datenelement die Angabe eines zusätzlichen Diagnoseschlüssels, sofern die Überweisungsdiagnose eine zweite Diagnoseangabe erfordert. Sie ist nach dem amtlichen ICDSchlüssel anzugeben (linksbündig mit Sonderzeichen „.“, „-“, „*“ (Sterndiagnose) und „!“ (optionale Diagnose) ohne Leerzeichen). In dem 2. und 3. Datenelement kann eine Lokalisation und/oder die Diagnosensicherheit entsprechend der Spezifizierung des Diagnoseschlüssels erfolgen. Fehlt die Angabe des Vertragsarztes, entfällt eine Angabe durch das Krankenhaus.

7.

Arztnummer des Belegarztes/kooperierenden Arztes

Erfolgt eine ambulante Operation oder ein sonstiger stationsersetzender Eingriff gemäß § 115b Abs. 1 SGB V durch einen am Krankenhaus tätigen Belegarzt bzw. Vertragsarzt im Rahmen einer vertraglichen Zusammenarbeit, so ist die Arztnummer des Belegarztes bzw. niedergelassenen Vertragsarztes vom Krankenhaus auszuweisen.

8.

Arztnummer eines weiteren kooperierenden Arztes

Erfolgt eine ambulante Operation oder ein sonstiger stationsersetzender Eingriff gemäß § 115b Abs. 1 SGB V durch mehrere Vertragsärzte im Rahmen einer vertraglichen Zusammenarbeit, so ist die Arztnummer eines weiteren niedergelassenen Vertragsarztes zusätzlich zur Angabe im Datenfeld Arztnummer des kooperierenden Arztes in diesem Datenfeld vom Krankenhaus auszuweisen.

9.

Betriebsstättennummer

Gleichartige Einrichtungsarten sind über die Fachabteilung im Segment RZA abzugrenzen. Die Betriebsstättennummer wird ergänzend zur Unterscheidung mehrerer gleichartiger Einrichtungsarten verwendet. Das Krankenhaus informiert die Vertragsparteien nach § 120 Abs. 2 SGB V vorab über die verwendeten Betriebsstättennummern. Eine Verpflichtung des Krankenhauses, Betriebsstättennummern zu verwenden, besteht nur in dem Maß, wie sie außerhalb und unabhängig von dieser Vereinbarung durch rechtlich verbindliche Vorgabe festgelegt ist. F12 10. Datum der Überweisung in die ASV Bei Abrechnung nach § 116b (neu) ist das Datum der Überweisung in die ambulante spezialfachärztliche Behandlung gemäß § 8 der ASV-RL anzugeben. Das Datum wird quartalsübergreifend mitgeführt und erst bei erneuter Überweisung mit dem neuen Überweisungsdatum aktualisiert. Sonst bleibt das Feld leer. F12 11. KV-Bezirk Krankenhäuser übermitteln den KV-Bezirk, in dem sie ihren Standort haben, gemäß Schlüssel 26. F12 12. EBM-Version Die veröffentlichte regionale Euro-Gebührenordnung enthält das hier anzugebene Datum des Erstellungstages. Sonst bleibt das Feld leer.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Segment Text (TXT) (TXT ist bis zu 10-mal möglich)

A

Medizinische Begründung

Die medizinische Begründung ist auf Verlangen der Krankenkasse anzugeben, falls die vom Krankenhaus mit dem Aufnahmesatz gemeldete voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung überschritten wird. Sie kann wahlweise in maschinenlesbarer oder in nicht maschinenlesbarer Form angegeben werden. Für die Angabe in nicht maschinenlesbarer Form enthält die Anlage 3 die erforderlichen Angaben.

B

Kostenübernahmesatz

Wahlweise Erläuterung zum Merkmal Kostenübernahme, insbesondere bei Ablehnung.

C

Anforderung Medizinische Begründung

Erläuterung der Anforderung der Krankenkasse.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

231

232

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Überweisungsdaten (UWD) 1.

Rechnungsbetrag, Summe

Es ist die Summe aller im RED-Segment für die Sammelüberweisung zusammengefassten in Rechnung gestellten Rechnungsbeträge anzugeben.

2.

Rechnungsbetrag, zur Zahlung angewiesen

Das Datenelement enthält die Information, welcher Betrag für die zusammengefassten Einzelrechnungen des Krankenhauses von der Krankenkasse zur Zahlung angewiesen wurde. Bei einem von Rechnungsbetrag, Summe abweichenden Rechnungsbetrag erfolgt für jede aufgeführte Einzelrechnung, in der ein vom in Rechnung gestellten Betrag abweichender Zahlungsbetrag beglichen wird, zusätzlich die Übermittlung eines Zahlungssatzes.

3.

IK des Krankenhauses für den Zahlungsweg

Über das Institutionskennzeichen des Krankenhauses wird auch die Konto-Nr. und Bankleitzahl zugeordnet. Wird der Rechnungsbetrag abweichend von dem im IK des Krankenhauses im Segment FKT angegebenen Zahlungsweg auf ein anderes Konto überwiesen, dient das Datenelement IK des Krankenhauses für Zahlungsweg zur Angabe des abweichenden Zahlungsweges. Voraussetzung ist, dass das Krankenhaus den abweichenden Zahlungsweg in einem der Sammelüberweisung zu Grunde liegenden Rechnungssatz angegeben hat.

4.

Sammelbelegnummer

Die Sammelbelegnummer dient zur eindeutigen Bestimmung der Überweisung. Sie wird von der Krankenkasse vergeben.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | Segment Zuzahlung (ZLG) 1.

Zuzahlungsbetrag

In der Zwischen- oder Schlussrechnung ist der vollständige Betrag (mit zwei Nachkommastellen) anzugeben, der vom Versicherten an das Krankenhaus zu leisten ist, oder „0,00“, wenn keine Zuzahlungspflicht besteht. Auch der Entlassungstag fällt unter die Zuzahlungspflicht.

2.

Zuzahlungskennzeichen

Über das Zuzahlungskennzeichen (Schlüssel 15) informiert das Krankenhaus die Krankenkasse über die Zuzahlungspflicht, die Leistung des Zuzahlungsbetrages durch den Versicherten oder eine vom Versicherten vorgelegte Quittung über die Verringerung oder den Wegfall der Zuzahlungspflicht oder eine vorgelegte gültige Bescheinigung über die Befreiung von der Zuzahlungspflicht. Anmerkung: Mit dem Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs in stationären Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen vom 20.12.2012 (BGBl. I S. 2789) ist die Zuzahlung bei ambulanter Behandlung (Praxisgebühr) durch Aufhebung des § 28 Abs. 4 SGB V ersatzlos mit Wirkung ab dem 1. Januar 2013 entfallen. Im Rechnungssatz ambulante Operation AMBO ist das Segment ZLG nur zulässig, wenn in Verbindung mit Leistungen nach § 140a SGB V (Verarbeitungskennzeichen „05“ oder „45“) eine Eigenbeteiligung (siehe 1.2.8.3) in der Abrechnung zu berücksichtigen ist. In allen anderen Fällen erfolgt bei AMBO eine Abweisung und Fehlernachricht mit dem Fehlercode 34153.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

233

234

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Segment Zahlung/Prüfung (ZPR) 1.

Rechnungsbetrag, angewiesen

Das Feld enthält die Information, welcher Betrag der Rechnung des Krankenhauses von der Krankenkasse zur Zahlung angewiesen wurde.

2.

Prüfungsvermerk

Der Prüfungsvermerk (Schlüssel 10) enthält die Information der Krankenkasse, ob die Rechnung beglichen oder aus welchem Grund noch nicht beglichen wird. Im Rahmen des Zuzahlungseinzugsverfahrens kann die Krankenkasse über den Prüfungsvermerk Belege über die entstandenen Kosten oder die Unzustellbarkeit im Verwaltungsverfahren anfordern und den Verzicht des Vollstreckungsverfahrens durch das Krankenhaus bestimmen.

3.

Honorarsumme, neu berechnet

nur bei Zahlungssatz Ambulante Operation

4.

Pauschale, neu berechnet

nur bei Zahlungssatz Ambulante Operation

Allgemeiner Hinweis

Datenelemente, die von einem Absender erstmalig gefüllt werden, müssen in einer vom Empfänger zurückzuübermittelnden Nachricht unverändert erhalten bleiben (z.B. KH-internes Kennzeichen des Versicherten, Fallnummer und Aktenzeichen der Krankenkasse, Rechnungsnummer des Krankenhauses). Für die Versichertendaten der Krankenkasse gelten besondere Regelungen (siehe Anlage 4, Abschnitt 7.4). Zur Verwendung von Verarbeitungskennzeichen und laufender Nummer des Geschäftsvorfalles im FKT-Segment siehe Beispiele in Anhang D. Die besonderen Festlegungen für die Übermittlung auf Grund des Ersatzverfahrens der Vereinbarung nach § 120 Abs. 3 SGB V sind zu beachten.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Durchführungshinweise | 3

Fortschreibung der Schlüssel für Entgeltarten und Fachabteilungen

Im Rahmen der Vorgespräche nach § 17 Abs. 6 BPflV bzw. § 11 Abs. 5 KHEntgG soll geprüft werden, ob zu den in der Anlage 2 zur § 301-Vereinbarung enthaltenen Schlüsseln für Fachabteilungen und Entgeltarten eine Fortschreibung auf Bundesebene erforderlich ist. Bei der Vergabe neuer Schlüssel wird wie folgt verfahren: Die Vertragsparteien melden an den GKV-Spitzenverband oder die DKG, dass ein neuer Schlüssel benötigt wird. Unter https://kh-entgeltschluessel.gkv-datenaustausch.de können Entgeltschlüssel online beantragt werden. Werden Entgeltschlüssel nicht online beantragt, können diese auch der DKG bzw. dem GKV-Spitzenverband per Email (DKG: [email protected], GKV-Spitzenverband: [email protected]) gemeldet werden oder z.B. über Formblatt (siehe Anhang C) beantragt werden. Hierbei sind folgende Informationen zu übermitteln: Daten des Antragstellers: • Name, Vorname • PLZ, Ort • Institution • Email, Telefonnummer • Bundesland Daten des Entgeltschlüssel- bzw. Fachabteilungsantrags: Generelle Informationen: • Antragsdatum • Antragsbereich (stationär, ambulant, Fachabteilung) • Krankenhaus (Name, Ort, IK) • Name der Einrichtung (ggf. Betriebsstättennummer) • Bundesland Je nach Antragsbereich darüber hinaus: Entgelte stationär: • Bezug (Tag/Fall) • Untergruppe (ZE nach § 6 Abs. 1, gesonderte Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 2a, NUB etc.) • zugehörige Prozedurenschlüssel • Bezeichnung des Entgeltschlüssels • gültig von • gültig bis, sofern vereinbart Entgelte ambulant: • Bezug (Tag/Fall) • Einrichtungsart für ambulante Abrechnung (AOP, §116b, HSA, PIA, SPZ, etc.) • Abrechnungsart (EBM, Quartalspauschale, Behandlungspauschale etc.) • Art des Kontaktes (Einmal, Mehrfach etc.) • Art der Leistung (Leistungsart, Fachabteilung, Leistungsart Erwachsene. Kinder und Jugendliche etc.) • zugehörige Prozedurenschlüssel • Bezeichnung des Entgeltschlüssels • gültig von • gültig bis, sofern vereinbart Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

235

236

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Fachabteilungsschlüssel: • Bezeichnung der Fachabteilung • Fachgebiet der Musterweiterbildungsordnung für Ärzte (Fachabteilungsantrag) • gültig ab Der GKV-Spitzenverband und die DKG gewährleisten eine gegenseitige Information über eingegangene Schlüsselanträge und sorgen für eine umgehende Vergabe und gemeinsame, einheitliche Bekanntgabe der geeigneten bundeseinheitlichen Schlüssel.

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

237 Teil 2

Anhänge zu den Anlagen

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

238

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

239 Anhang A zu Anlage 2

Rehabilitationsmaßnahmen

Krankengymnastik Thermo-, Hydro- und Balneotherapie Elektrotherapie Inhalation Massage Ergotherapie Sozial- und Berufsberatung Ernährung Information, Motivation, Schulung Sport- und Bewegungstherapie Rekreationstherapie, Üben, unter anderem auch von sozialen Kompetenzen Reha-Pflege Psychotherapie (Psychotherapie, Psychosomatik, Psychiatrie) Kreativtherapie (Neurologie und Psychotherapie/Psychosomatik/Psychiatrie) Soziotherapie (Neurologie und Psychotherapie/Psychosomatik/Psychiatrie) Spezielle Leistungseinheiten in der Neurologischen Rehabilitation) Spezielle Leistungseinheiten in der Dermatologischen und Allergologischen Rehabilitation)

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

240

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

Krankengymnastik b01b0110 b0120 b0130 b0140 b0199

Indikationsspezifische Krankengymnastik als Einzelbehandlung, mindestens 45 Minuten bei postoperativem Zustand, z.B. nach TEP oder nach Bandscheibenoperation bei Morbus Bechterew, CP u.a. bei HWS-Syndrom, LWS-Syndrom u.a. bei Paresen, Koordinationsstörungen u.a. bei sonstigen Krankheitsbildern

b03b0310 b0320 b0330 b0340 b0399

Indikationsspezifische Krankengymnastik als Einzelbehandlung, mindestens 30 Minuten bei postoperativem Zustand, z.B. nach TEP oder nach Bandscheibenoperation bei Morbus Bechterew, CP u.a. bei HWS-Syndrom, LWS-Syndrom u.a. bei Paresen, Koordinationsstörungen u.a. bei sonstigen Krankheitsbildern

b05b0510 b0520 b0530 b0540 b0599

Indikationsspezifische Krankengymnastik als Einzelbehandlung, mindestens 20 Minuten bei postoperativem Zustand, z.B. nach TEP oder nach Bandscheibenoperation bei Morbus Bechterew, CP u.a. bei HWS-Syndrom, LWS-Syndrom u.a. bei Paresen, Koordinationsstörungen u.a. bei sonstigen Krankheitsbildern

b11b1110 b1120 b1130 b1140 b1150 b1160 b1199

Indikationsspezifische Krankengymnastik als Gruppenbehandlung, mindestens 45 Minuten als Bandscheibengymnastik als Entstauungsgymnastik als Hüftgymnastik als Kniegymnastik als Mukoviszidosegymnastik als Skoliosegymnastik als sonstige Gruppe

b13b1310 b1320 b1330 b1340 b1350 b1360 b1399

Indikationsspezifische Krankengymnastik als Gruppenbehandlung, mindestens 30 Minuten als Bandscheibengymnastik als Entstauungsgymnastik als Hüftgymnastik als Kniegymnastik als Mukoviszidosegymnastik als Skoliosegymnastik als sonstige Gruppe

b15b1510 b1520 b1530 b1540 b1550 b1560 b1599

Indikationsspezifische Krankengymnastik als Gruppenbehandlung, mindestens 20 Minuten als Bandscheibengymnastik als Entstauungsgymnastik als Hüftgymnastik als Kniegymnastik als Mukoviszidosegymnastik als Skoliosegymnastik als sonstige Gruppe

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Rehabilitationsmaßnahmen | b21b2110 b2120 b2130 b2140 b2150 b2160 b2199

Funktionsspezifische Krankengymnastik als Einzelbehandlung, mindestens 45 Minuten als Atemgymnastik als Gefäßtraining als Gehschule für Amputierte als Gleichgewichtstraining als Kontrakturbehandlung als Rollstuhltraining als sonstige Einzel-KG

b23b2310 b2320 b2330 b2340 b2350 b2360 b2399

Funktionsspezifische Krankengymnastik als Einzelbehandlung, mindestens 30 Minuten als Atemgymnastik als Gefäßtraining als Gehschule für Amputierte als Gleichgewichtstraining als Kontrakturbehandlung als Rollstuhltraining als sonstige Einzel-KG

b25b2510 b2520 b2530 b2540 b2550 b2560 b2599

Funktionsspezifische Krankengymnastik als Einzelbehandlung, mindestens 20 Minuten als Atemgymnastik als Gefäßtraining als Gehschule für Amputierte als Gleichgewichtstraining als Kontrakturbehandlung als Rollstuhltraining als sonstige Einzel-KG

b31b3110 b3120 b3130 b3140 b3150 b3160 b3170 b3199

Begleitende Krankengymnastik als Gruppenbehandlung, mindestens 30 Minuten als Adipositasgymnastik als Atemschule als Atemtherapie als Beckenbodengymnastik als Kopfschmerzgymnastik als Osteoporosegymnastik als Wirbelsäulengymnastik als sonstige Gruppe

b33b3310 b3320 b3330 b3340 b3350 b3360 b3370 b3399 b41-

Begleitende Krankengymnastik als Gruppenbehandlung, mindestens 20 Minuten als Adipositasgymnastik als Atemschule als Atemtherapie als Beckenbodengymnastik als Kopfschmerzgymnastik als Osteoporosegymnastik als Wirbelsäulengymnastik als sonstige Gruppe Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage als Einzelbehandlung, mindestens 45 Minuten

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

241

242

| b44b47b51b54b57b71b72b75b76b81b82b86b87b91b96-

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage als Einzelbehandlung, mindestens 30 Minuten Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage als Einzelbehandlung mindestens 20 Minuten Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage als Kleingruppen- behandlung, mindestens 45 Minuten Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage als Kleingruppen-behandlung, mindestens 30 Minuten Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage als Kleingruppen-behandlung, mindestens 20 Minuten Krankengymnastik im Bewegungsbad als Einzelbehandlung, mindestens 30 Minuten Krankengymnastik im Bewegungsbad als Einzelbehandlung, mindestens 20 Minuten Krankengymnastik im Bewegungsbad als Kleingruppenbehandlung, mindestens 30 Minuten Krankengymnastik im Bewegungsbad als Kleingruppenbehandlung, mindestens 20 Minuten Krankengymnastik im Bewegungsbad als Gruppenbehandlung, mindestens 30 Minuten Krankengymnastik im Bewegungsbad als Gruppenbehandlung, mindestens 20 Minuten Manuelle Extension Mechanische Extension Hippotherapie Autogene Drainage

Thermo-, Hydro- und Balneotherapie c01c03c06-

Ganzkörperkältetherapie einzeln Ganzkörperkältetherapie in der Kleingruppe Heißluft

c11c1110 c1120 c1130 c1199

Lokale Kälteapplikation als Eis als Kaltluft als Stickstoff als sonstige lokale Kältetherapie

c16c1610 c1699

Peloidkneten als Schlickhandschuh als sonstiges Peloidkneten

c21c2110 c2120 c2199 c26-

Peloidtreten als Schlickstiefel als Schlicktreten als sonstiges Peloidtreten Rotlicht

c31c3110 c3120 c3130 c3199

Ganzkörperpackung mit Peloiden als Fango als Paraffin als Schlick als sonstige Peloidpackung

c36c3610

Teilkörperpackung (Wärme oder Kälte) mit Peloiden als Fango

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Rehabilitationsmaßnahmen | c3620 c3630 c3640 c3699 c41c46-

als Parafango als Paraffin als Schlick als sonstige Peloidpackung Heiße Rolle Kneippgüsse

c51c5110 c5199 c56-

Wechselbäder nach Hauffe als sonstige Wechselbäder Bewegungsbad (ohne Krankengymnastik)

c61c6110 c6120 c6130 c6199

Vollbäder, medizinische Bäder mit Meerwasser mit Moor mit Sole als sonstige Vollbäder

c66c6610 c6620 c6630 c6699

Teilbäder, medizinische Bäder mit Meerwasser mit Moor mit Sole als sonstige Teilbäder

Elektrotherapie Galvanischer Strom d01-

Lokal-elektrische Galvanisation

d02d0210 d0220 d0230 d0299 d03-

Hydrogalvanische Anwendung als Stangerbad als Vierzellenbad als Zweizellenbad als sonstige Hydrogalvanische Anwendung Iontophorese (Medikamentenangabe erforderlich, z.B. Diclofenac-Natrium)

Niederfrequente Elektrotherapie d11d12d13d14d15-

Diadynamischer Strom Ultrareizstromtherapie nach Träbert Hochvolttherapie Elektrostimulation des neuromuskulären Systems Anleitung zur Elektrostimulation, z.B. TENS (transcutane Elektroneurostimulation) zur Schmerzbekämpfung

d21d2110 d2120 d2199

Mittelfrequenztherapie als Interferenzstromverfahren als extern amplitudenmodulierter MF-Strom als sonstige Mittelfrequenztherapie

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

243

244

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

d31d3110 d3120 d3130 d3199

Hochfrequenzwärmetherapie als Kurzwellentherapie im Kondensatorfeld als Kurzwellentherapie im Spulenfeld als Mikrowellentherapie als Therapie mit anderen elektromagnetischen Wellen

d41d4110 d4120 d4130 d4199 d51-

Ultraschalltherapie als Beschallung mit Ankopplungsgelen als Kombination Ultraschall mit Reizstrom als Beschallung im Wasserbad als sonstige Ultraschalltherapie Magnetfeldtherapie

Inhalation Inhalation mit Gerät e01e02e03e04-

Inhalation-dampfgetrieben Inhalation-druckunterstützt mit/ohne Medikament Inhalation mit Düse/Ultraschall mit Medikament Inhalation mit Düse/Ultraschall ohne Medikament

Sauerstofftherapie e11e12-

Sauerstoffinsufflation Sauerstofflangzeittherapie

Massage Klassische Massage, ggf. Vorbereitung durch Rotlicht, Heißluft, heiße Rolle f01f02-

Ganzkörpermassagef Teilkörpermassage

Massage mit apparativen Voraussetzungen f11f12f13f14-

Unterwassermassage Hydroxeurbad Instrumentelle Lymphdrainage Anleitung zur Bürstenmassage

Andere Massagen f21f22f23f24f25f26f27f28-

Akupunkturmassage und Akupressur Bindegewebsmassage Colonmassage Manuelle Lymphdrainage Querfriktion Reflexzonenmassage Vibrationsmassage Thoraxmassage

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Rehabilitationsmaßnahmen | Ergotherapie g01g06g11g13g15g17g21g23g25g28-

Angehörigenanleitung Arbeitsplatztraining Funktionstraining mit geeignetem Material einzeln, mindestens 60 Minuten Funktionstraining mit geeignetem Material einzeln, mindestens 45 Minuten Funktionstraining mit geeignetem Material in Kleingruppen, mindestens 60 Minuten Funktionstraining mit geeignetem Material in Kleingruppen, mindestens 45 Minuten Funktionstraining mit geeignetem Gerät einzeln, mindestens 60 Minuten Funktionstraining mit geeignetem Gerät einzeln, mindestens 45 Minuten Funktionstraining mit geeignetem Gerät in Kleingruppen, mindestens 60 Minuten Funktionstraining mit geeignetem Gerät in Kleingruppen, mindestens 45 Minuten

g31g3110 g3120 g3130 g3140 g3150 g3160 g3170 g3171 g3199

Funktionstraining indikationsspezifisch einzeln, mindestens 60 Minuten Behandlung nach Bobath u.a. Gelenkschutz Gleichgewichtstraining Koordinationsschulung Rückenschonendes Arbeiten Schreibtraining Funktionelle Spiele Wahrnehmungstraining sonstiges indikationsspezifisches Funktionstraining

g33g3310 g3320 g3330 g3340 g3350 g3360 g3370 g3371 g3399

Funktionstraining indikationsspezifisch einzeln, mindestens 45 Minuten Behandlung nach Bobath u.a. Gelenkschutz Gleichgewichtstraining Koordinationsschulung Rückenschonendes Arbeiten Schreibtraining Funktionelle Spiele Wahrnehmungstraining sonstiges indikationsspezifisches Funktionstraining

g35g3510 g3520 g3530 g3540 g3550 g3560 g3570 g3571 g3599

Funktionstraining indikationsspezifisch in Kleingruppen, mindestens 60 Minuten Behandlung nach Bobath u.a. Gelenkschutz Gleichgewichtstraining Koordinationsschulung Rückenschonendes Arbeiten Schreibtraining Funktionelle Spiele Wahrnehmungstraining sonstiges indikationsspezifisches Funktionstraining

g38g3810 g3820

Funktionstraining indikationsspezifisch in Kleingruppen, mindestens 45 Minuten Behandlung nach Bobath u.a. Gelenkschutz Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

245

246

|

Datenübermittlung nach § 301 SGB V

g3830 g3840 g3850 g3860 g3870 g3871 g3899 g40g41g42g43g44g45g46g50g51g53g55g57-

Gleichgewichtstraining Koordinationsschulung Rückenschonendes Arbeiten Schreibtraining Funktionelle Spiele Wahrnehmungstraining sonstiges indikationsspezifisches Funktionstraining Gartentherapie Gestaltungstherapie i.w.S. einzeln, mindestens 60 Minuten Gestaltungstherapie i.w.S. einzeln, mindestens 45 Minuten Gestaltungstherapie i.w.S. in Kleingruppen, mindestens 60 Minuten Gestaltungstherapie i.w.S. in Kleingruppen, mindestens 45 Minuten Gestaltungstherapie i.w.S. in Gruppen, mindestens 60 Minuten Gestaltungstherapie i.w.S. in Gruppen, mindestens 45 Minuten Hausbesuch und/oder Arbeitsplatzbesuch Haushaltstraining einzeln, mindestens 60 Minuten Haushaltstraining einzeln, mindestens 45 Minuten Haushaltstraining einzeln, mindestens 30 Minuten Haushaltstraining in Kleingruppen, mindestens 120 Minuten

g60g6010 g6020 g6030 g6040 g6050 g6099

Hilfsmittelbezogene Ergotherapie Hilfsmittelanpassung Hilfsmittelberatung Schienenversorgung Hilfsmitteltraining Hilfsmittelversorgung sonstige hilfsmittelbezogene Ergotherapie

g61g6110 g6120 g6130 g6199

Selbsthilfetraining einzeln, mindestens 60 Minuten Aufbau von sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit Freizeitkompetenztraining Training in Aktivitäten des täglichen Lebens sonstiges Selbsthilfetraining

g63g6310 g6320 g6330 g6399

Selbsthilfetraining einzeln, mindestens 45 Minuten Aufbau von sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit Freizeitkompetenztraining Training in Aktivitäten des täglichen Lebens sonstiges Selbsthilfetraining

g65g6510 g6520 g6530 g6599

Selbsthilfetraining in Kleingruppen, mindestens 60 Minuten Aufbau von sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit Freizeitkompetenztraining Training in Aktivitäten des täglichen Lebens sonstiges Selbsthilfetraining

g67g6710 g6720

Selbsthilfetraining in Kleingruppen, mindestens 45 Minuten Aufbau von sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit Freizeitkompetenztraining

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

Rehabilitationsmaßnahmen | g6730 g6799 g70g75g7510 g7520 g7599 g80g85g90-

Training in Aktivitäten des täglichen Lebens sonstiges Selbsthilfetraining Verhaltensbeobachtung zur Leistungsbeurteilung Projektgruppe Gruppencollage Gruppenskulptur sonstige Projektgruppe Produktorientiertes Arbeiten, z.B. Anfertigung eines Werkstücks Freies Werken als Gruppenbehandlung Meditatives Malen i.w.S.

Sozial- und Berufsberatung h01h11-

Sozialberatung Rehabilitationsberatung

h21h2110 h2120 h2130 h2140 h2199

Organisation weitergehender Maßnahmen Kontaktaufnahme/Vermittlung in ambulante Herzgruppen Organisation häuslicher Pflege Organisation nachstationärer Betreuung Kontaktaufnahme/Vermittlung in stationäre Einrichtungen sonstige Organisation weitergehender Maßnahmen

Ernährung i01i11-

Vollkost Leichte Vollkost, gastroenterologische Basisdiät ohne Einschränkung

Modifizierte leichte Vollkost i21i2110 i2120 i2130 i2140 i2150 i2199

Energiedefinierte Kost Reduktionskost 1200 kcal (=1200 kcal Diabeteskost) Diabeteskost: 1400, 1600, 1800, 2000 kcal Antiatherogene Kost Purinarme Kost Aufbaukost bei definierten Krankheitsbildern (z.B. Mukoviszidose) sonstige

i26i2610 i2620 i2630 i2640 i2650 i2660 i2670 i2671 i2672 i2699

Sonderkostformen Laktosefrei Glutenfrei Oxalsäurearm Austausch von langkettigen gegen mittelkettige Triglyceride Ballaststoffarm Milcheiweißfrei Fruktosefrei Sorbitfrei Galaktosefrei sonstige

Stand: 12. Fortschreibung, Nachtrag und Schlüsselfortschreibungen mit Wirkung zum 1. Januar 2015

247

248

| i31i3110 i3120 i3130 i3140 i3150 i3199 i51i61-

Datenübermittlung nach § 301 SGB V Eiweiß- und elektrolytdefinierte Kost Streng eiweiß- u. Na-arm (