Cefaleas debidas al abuso de medicación Definición Las cefaleas debidas al abuso de medicación son cefaleas crónicas que se pueden producir en pacientes que sufren cefaleas primarias (especialmente migraña). El abuso de medicación es un fuerte factor de riesgo para el aumento de la frecuencia de la cefalea; puede causar un empeoramiento evolucionando desde la cefalea episódica (menos de 15 días de cefalea al mes) a cefalea crónica (más de 15 días de cefalea al mes durante un periodo mínimo de 3 meses). El abuso de medicación puede deberse a una ingesta demasiado frecuente de analgésicos, compuestos analgésicos, ergotaminas, triptanes y opioides si se toman regularmente (>10 días al mes). Los criterios diagnósticos para las cefaleas debidas al abuso de medicación están definidos por la Sociedad Internacional de Cefaleas (International Headache Society, IHS)
Epidemiología de la cefalea debida al abuso de medicación Los casos de cefaleas por abuso de medicación se dan en todo el mundo. La prevalencia con base poblacional está entre el 0,7% y el 1,7%. La prevalencia varía de país en país. La cefalea debida al abuso de medicación parece ser más frecuente en las mujeres que en los hombres (esto puede ser debido a una mayor prevalencia de la migraña entre las mujeres). Las cefaleas por abuso de medicación se presentan en hasta el 15% de los pacientes tratados en centros especializados en cefalea. La prevalencia de la cefalea debida al abuso de medicación depende en gran medida de los criterios diagnósticos. El trastorno cefálgico subyacente más común en las cefaleas debidas al abuso de medicación es la migraña. Entre los pacientes que presentan una cefalea diaria en los centros de cefalea, las cefaleas debidas al abuso de medicación son uno de los diagnósticos más frecuentes, conjeturado en hasta el 50% de los pacientes.
Factores de riesgo en las cefaleas debidas al abuso de medicación Los pacientes con cefaleas debidas al abuso de medicación tienen más probabilidades de tener ingresos más reducidos y un nivel de educación más bajo que la población general. Se ha descubierto que la frecuencia del nivel de abuso de medicación es mayor entre los inmigrantes de países del sur o el este de Europa y más frecuente en la primera generación de inmigrantes que en la segunda. Se ha informado que la carga de la cefalea es mayor en pacientes con cefalea debida al abuso de medicación y da como resultado una disminución de la calidad de vida. Los pacientes con otros trastornos del dolor (dolor crónico músculo-esquelético, enfermedades reumáticas) pueden desarrollar cefalea por abuso de medicación debido a la ingesta diaria de analgésicos, especialmente si estos pacientes tienen antecedentes de cefalea primaria.
Fisiopatología de la cefalea debida al abuso de medicación La cefalea debida al abuso de medicación puede deberse a la ingesta de: • Analgésicos simples (ibuprofeno, acetaminofeno/paracetamol , ácido acetilsalicílico o metamizol, entre otros) • Ergotaminas • Compuestos analgésicos (que contienen cafeína o barbitúricos, entre otros, además de los analgésicos simples) • Triptanes • Opioides El riesgo de desarrollar cefalea parece ser diferente con estas sustancias y puede ser mayor en las ergotaminas, opioides, triptanes y compuestos analgésicos que con los analgésicos simples.
Todavía no se ha alcanzado un conocimiento claro de la fisiopatología de la cefalea debida al abuso de medicación. Podrían estar implicados la sensibilización central, los factores genéticos, los cambios endocrinos y los mecanismos psicológicos (estrategias de afrontamiento, aprendizaje y factores de comportamiento). En la cefalea por abuso de medicamentos debida a sustancias con efectos psicotrópicos (barbitúricos, opioides o cafeína) pueden jugar un papel importante otros factores. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el abuso de medicación no supone una verdadera adicción a las sustancias.
Características clínicas de la cefalea debida al abuso de medicación El trastorno cefálgico subyacente más común en las cefaleas debidas al abuso de medicación es la migraña. Los pacientes con cefaleas debidas al abuso de medicación dijeron haber sufrido su primer ataque de cefalea más tempranamente que los pacientes que no padecen cefalea debida al abuso de medicación. El IHS establece los criterios diagnósticos y el diagnóstico diferencial de la cefalea debida al abuso de medicación. La definición ha ido cambiando con el tiempo y numerosas publicaciones discuten varios aspectos de la misma. Las características clínicas de la cefalea primaria subyacente se alteran cuando el abuso se prolonga. La cefalea está localizada más bilateralmente (en comparación con la migraña, que es más unilateral). El típico dolor pulsátil de la migraña puede convertirse en dolor sordo.
Terapia para la cefalea debida al abuso de medicación Como se informó por primera vez en 1951, la retirada de la medicación a los pacientes con cefaleas crónicas y una ingesta diaria de ergotaminas redujo la frecuencia de las cefaleas. De este modo, la terapia para la cefalea condujo al reconocimiento de una enfermedad hasta entonces desconocida. Por lo tanto, las directrices actuales sugieren una retirada brusca o una disminución gradual de los medicamentos para el dolor de los que se ha abusado. La terapia de retirada con hospitalización del paciente se recomienda en aquellos casos en los que el paciente esté abusando de opioides, benzodiazepina o barbitúricos, debido a los efectos psicotrópicos. Es necesaria una terapia profiláctica con sustancias recomendadas para la profilaxis de las cefaleas. Los efectos profilácticos del tratamiento pueden mejorar después de la terapia de retirada. Los corticoesteroides (prednisona) pueden resultar útiles para tratar los síntomas de abstinencia. La retirada y el tratamiento en centros especializados en cefaleas y una configuración multidisciplinaria del tratamiento podrían ser beneficiosos para pacientes con cefalea debida al abuso de medicación.
Pronóstico tras la terapia de retirada En varios estudios, la tasa de recaída después de la retirada llegó al 30% pasado 1 año. Por lo tanto, tras la terapia de retirada, los pacientes deberían estar sometidos a un seguimiento regular para prevenir la recaída en el abuso de medicación. La tasa de recaída puede ser menor si se trata a los pacientes en programas de tratamiento multidisciplinarios Entre los factores de riesgo de recaída se incluyen una elevada frecuencia de migraña después de la terapia de retirada, ser hombre, tomar una combinación de analgésicos después de la terapia de retirada o volver a tomar la medicación causante después de la retirada. Referencias [1] Diener HC, Katsarava Z, Limmroth V. Headache attributed to a substance or its withdrawal. Handb Clin Neurol 2010;97:589–99. [2] Evers S, Marziniak M. Clinical features, pathophysiology, and treatment of medication-overuse headache. Lancet Neurol 2010;9:391–401. [3] Evers S, Jensen R. Treatment of medication overuse headache: guideline of the EFNS headache panel. Eur J Neurol 2011;18:1115–21. [4] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd ed. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):8–152.
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