AVIS D'INSTALLATION

Exemplaire distributeur Autorisation d'installer

Installateur N° Visé par Distributeur

Aut. Tél.

Responsable Lieu de l'installation Rue Parc. n° Client Propriétaire Architecte Gérance

N° Ass. immob.

NPA

/ Reçu le

Localité Commune polit.

Nom Rue/N°

Prénom NPA

Localité

Nom Rue/N°

NPA

Localité

INSTALLATION

Nouvelle Raccord. chantier

Extension Temporaire

GENRE DE CONSTRUCTION

Modification Place de fête

Bâtiment Nb d'appartements Genre d'entreprise Situation

Genre d'installation

RECEPTEURS Nombre

Recepteurs

Demande de racc.

Puissance installée totale

kVA unique

Compens. puissance réact. Inst. productrice d'énergie élec.

kVA

1L+N 2L+N 3L+N

Charge totale maximum prévue groupée

centrale

kvar

Régime en îlot

Exploit. parallèle

c-s abonn. Compt./RTC n°

Emplacement

kVA

kVA

Données techniques selon annexe(s) Demande de racc. du

APPAREILS DE TARIFICATION Client

Nombre RTC

Etage

Tarif

1L 2L 3L nouv. exist. chang. dém.

Commande

Mise en service environ (date)

RACC. DU BÂTIMENT existant à installer c-s général nécessaire ANNEXES

A

Emplacement mm² Aérien à renforcer A modèle

Schéma 2 exempl. Plan de situation Demande de racc. pour

Electrode de terre Câble

existante à installer de fondation

Liste des récepteurs

Mesures de protection Mise au neutre Mise à la terre FI

Installateur Date

REMARQUES Signature

DECISIONS DU DISTRIBUTEUR accordé schéma Remarques:

refusé

partiellement accordé en étude

accordé sous réserve Distributeur Date Signature

UCS 1.35f - 1997

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