Arztstempel

Kassenärztliche Vereinigung Thüringen Abteilung Qualitätssicherung Zum Hospitalgraben 8 99425 Weimar

ANTRAG

auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen aus dem Abschnitt 32.3 bzw. entsprechende Leistungen des Abschnitte 1.7.2, 1.7.4, 1.7.5 und 1.7.7 des EBM im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung (gemäß den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der kassenärztlichen/vertragsärztlichen Versorgung – Laborrichtlinien)

Sämtliche Angaben in diesem Antrag werden für die Entscheidung zur Erteilung der Genehmigung nach den Laborrichtlinien benötigt.

Persönliche Angaben des Antragstellers Titel, Name, Vorname:

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Gebietsbezeichnung:

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Schwerpunkt:

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Zusatzbezeichnung:

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Praxisanschrift oder Arbeitsstelle:

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Telefon:

Praxis: ..........................................

privat: ......................................................

Ort der Leistungserbringung

 in eigener Praxis (Betriebsstätte)  in einer Zweigpraxis (Nebenbetriebsstätte) ........................................................................................................................................................................

 im Rahmen einer Anstellung  bei einem Vertragsarzt …..........................................................................................................................  in einem MVZ …........................................................................................................................................  im Rahmen einer Ermächtigung  im Rahmen einer Vertretung Wurde bereits eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung erteilt?

 nein

 ja (bitte den Bescheid beifügen)

Reg.-Nr.: 54/94/3200/e Stand: 11. September 2017

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Beantragte Leistungen Abschnitt 32.3 des EBM (bitte die entsprechenden GOP des EBM eintragen)

 Abschnitt 32.3.1 - Mikroskopische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.2 - Funktionsuntersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.3 - Gerinnungsuntersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.4 - Klinisch-chemische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.5 - Immunologische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.6 - Blutgruppenserologische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.7 - Infektionsimmunologische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

Reg.-Nr.: 54/94/3200/e Stand: 11. September 2017

Seite 3 von 5 zum Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen

 Abschnitt 32.3.8 - Parasitologische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.9 - Mykologische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.10 - Bakteriologische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.11 - Virologische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.12 - Molekularbiologische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.14 - Molekulargenetische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 32.3.15* - Immungenetische Untersuchungen GOP: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... * Für die Ausführung von Leistungen des Abschnitts 32.3.15.1 (GOP 32901 bis 32911 des EBM) ist die Akkreditierung gemäß der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Histokompatibilitätsdiagnostik gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4a) und 4b) Transplantationsgesetz erforderlich. Eine Kopie der Akkreditierungsurkunde einschl. der Bescheinigung gemäß „Immungenetik und Transplantationsimmunologie gemäß Standards der European Federation for Immunogenetics (EFI)“ der Deutschen Akkreditierungsstelle (DAkkS) ist beizufügen.

Reg.-Nr.: 54/94/3200/e Stand: 11. September 2017

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Abschnitte 1.7.2, 1.7.4, 1.7.5 und 1.7.7 des EBM (bitte die entsprechenden GOP des EBM eintragen)

 Abschnitt 1.7.2 - Früherkennung von Krankheiten bei Erwachsenen GOP: ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 1.7.4 - Mutterschaftsvorsorge GOP: ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 1.7.5 - Empfängnisregelung GOP: ...............................................................................................................................................................

 Abschnitt 1.7.7 - Schwangerschaftsabbruch GOP: ...............................................................................................................................................................

Fachliche Voraussetzungen (gem. Abschnitt E und Anhang zu Abschnitt E der Laborrichtlinien)

 Facharzt für Laboratoriumsmedizin für alle Laboratoriumsuntersuchungen aus dem Abschnitt 32.3 bzw. entsprechende Leistungen der Abschnitte 1.7.4, 1.7.5 und 1.7.7 des EBM

 Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und virologische Laboratoriumsuntersuchungen

 Facharzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie aus den neuen Bundesländern (Erwerb der Facharztanerkennung nach 1970)

für mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, bakteriologische und virologische Laboratoriumsuntersuchungen

parasitologische,

mykologische,

 Facharzt für Transfusionsmedizin für blutgruppenserologische, immunologische und infektionsimmunologische Laboratoriumsuntersuchungen Der Nachweis der fachlichen Befähigung gilt mit der Berechtigung zum Führen der v. g. Gebietsbezeichnung als erbracht. Ärzte anderer Fachgruppen

 Zeugnisse, die den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die jeweils

beantragten Laboratoriumsuntersuchungen dokumentieren und insbesondere folgende Angaben enthalten sowie von einem zur Weiterbildung ermächtigten Arzt bestätigt sind: - Überblick über die in der Einrichtung, in der die labormedizinischen Methoden und untersuchten Parameter

Weiterbildung

stattfand,

angewandten

und - Aufstellung der vom Antragsteller unter Anleitung erbrachten und selbständig durchgeführten Laboratoriumsuntersuchungen und die dafür jeweils aufgewendete Ausbildungszeit siehe Bescheinigung vom ............................................... (bitte Bescheinigung im Original oder in amtlich beglaubigter Kopie beifügen) Hinweis: Nach den Laborrichtlinien ist die Teilnahme an einem Kolloquium (Fachgespräch) für die beantragten Laboratoriumsuntersuchungen zwingend vorgeschrieben. Reg.-Nr.: 54/94/3200/e Stand: 11. September 2017

Seite 5 von 5 zum Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen

Einen Beratungsleitfaden sowie die Rechtsgrundlagen finden Sie auf unserer Homepage unter: Arzt/Psychoth. - Beratungsservice A - Z

Erklärung Ich versichere, dass bei der Erbringung der vorstehend beantragten Laboratoriumsuntersuchungen die persönliche Überwachung und die unmittelbare Verantwortung meinerseits gewährleistet ist, und dass ich zumindest in den für den Untersuchungsgang entscheidungsrelevanten Phasen präsent bin und damit die Möglichkeit des sofortigen Eingreifens habe. Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung führen kann.

........................................................ Ort und Datum

.......................................................................... Unterschrift des verantwortlichen Arztes

.......................................................... Ort und Datum

.......................................................................... Unterschrift des angestellten Arztes

Wichtiger HINWEIS für Ärzte, die zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind oder einen solchen Antrag gestellt haben: Unabhängig von der Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Laboratoriumsuntersuchungen wird ein diesbezüglicher Bescheid nur im Rahmen einer ausgesprochenen Ermächtigung und auch dann nur in den Grenzen des dort festgelegten Leistungskataloges wirksam.

Reg.-Nr.: 54/94/3200/e Stand: 11. September 2017