Anmeldung über das Internet : www.strahlenschutzkurse-stuttgart.de Diakonie-Klinikum Stuttgart Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen

ANMELDUNG

zu einem Kurs im Strahlenschutz nach der Röntgenverordnung und der Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie Chefarzt i.R. Dr. med. P. Anger Telefon 0711/991-1401 Telefax 0711/991-1490 [email protected]

Name: .......................................................................................................... Vorname, Titel : ...........................................................................................

Geburtsdatum : ................................................. Telefon dienstlich : ........................................................................ Wohnanschrift : .......................................................................................................................................................... e-Mail : ........................................................................................................................................................................ tätig als : □ Arzt, Fachrichtung........................................ □ MTRA

□ Krankenschwester/-pfleger □ Sonstiges

Hiermit melde ich mich für folgenden Kurstermin an : A) Kurs zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik nach der Röntgenverordnung (RöV ) Zielgruppe : Ärzte und MTRA mit der entsprechenden Fachkunde, wenn der Erwerb der Fachkunde oder der letzte Aktualisierungskurs bald 5 Jahre zurückliegt Termine :

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Samstag Samstag

30. Juni 2018 17. November 2018

( 10 – 18 h ) ( 10 – 18 h )

Kursort : B Kursort : B

Kursgebühr : 100,-- € _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B) Kurs zum Erwerb der erforderlichen Kenntnisse im Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik für Ärzte Zielgruppe : Ärzte am Anfang ihrer Tätigkeit mit Röntgenstrahlen. Der Kurs ist auch zur Aktualisierung dieser Kenntnisse geeignet. Termine □ Mittwoch 27. Juni 2018 ( 10 – 18 h ) Kursort : A □ Mittwoch 14. November 2018 ( 10 – 18 h ) Kursort : A Kursgebühr : 100,-- €

_____________________________________________________________________________________ C) Teleradiologie : Kurs zum Erwerb der erforderlichen Kenntnisse für Ärzte am Ort der technischen Durchführung in der Teleradiologie Zielgruppe : Ärzte, die als Stationsarzt oder Ambulanzarzt während der Durchführung einer teleradiologischen Untersuchung den Patienten vor Ort betreuen (Nicht-Radiologen). Zweiteiliger Kurs. Ärzte, die schon eine Fachkunde im Strahlenschutz erworben haben, müssen nur an Teil 2 teilnehmen. Termine :

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Freitag Montag Donnerstag Freitag

22. Juni 2018 ( 14 – 18 h ) 25. Juni 2018 ( 14 – 18 h ) 15. November 2018 ( 14 – 18 h ) 16. November 2018

Kursgebühr: 100,-- €, für Teil 1 und Teil 2 je 50,-- €

( 14 – 18 h )

Teil 1 Teil 2 Teil 1

Kursort : C Kursort : C Kursort : C

Teil 2

Kursort : C

_____________________________________________________________________________________ bitte Seite 2 und Seite 3 auch beachten und auf Seite 3 mit Ihrer Unterschrift bestätigen

D) Teleradiologie : Kurs zur Aktualisierung der erforderlichen Kenntnisse für Ärzte am Ort der technischen Durchführung in der Teleradiologie Zielgruppe : Ärzte, die als Stationsarzt oder Ambulanzarzt während der Durchführung einer teleradiologischen Untersuchung den Patienten vor Ort betreuen (Nicht-Radiologen) und deren Kurs nach C) demnächst 5 Jahre zurückliegt. Termine : □ Freitag 29. Juni 2018 ( 14 – 18 h ) Kursort : C □ Freitag 23. November 2018 ( 14 – 18 h ) Kursort : C Kursgebühr : 50,-- € _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Weitere Informationen und eine Wegbeschreibung finden Sie unter www.strahlenschutzkursestuttgart.de im Internet. Hier ist auch die direkte elektronische Anmeldung möglich. Das vorliegende Anmeldeformular steht dort ebenfalls zum Ausdrucken zur Verfügung. Das Anmeldeformular können Sie faxen an 0711/991-1490 oder per Post schicken an : Diakonie-Klinikum, Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Rosenbergstraße 38, 70176 Stuttgart. Kursorte :

Kursort A : Evangelische Diakonissenanstalt, Rosenbergstraße 40, 70176 Stuttgart Kursort B : Diakonie-Klinikum, Hörsaal, Rosenbergstraße 38, 70176 Stuttgart Kursort C : Diakonie-Klinikum, Sophienbau, Rosenbergstraße 38, 70176 Stuttgart Kursgebühr : bitte zu Beginn des Kurses bar bezahlen Mittagessen : bei den ganztägigen Kursen besteht montags bis freitags die Möglichkeit zum Mittagessen in der Cafeteria des Diakonie-Klinikums. Nicht bei den Kursen am Samstag ! Für die Teilnahme am Mittagessen bringen Sie bitte zusätzlich 20,-- € mit : ca. 10 € für das Essen und 10 € Pfandgeld.

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Ich möchte am Mittagessen teilnehmen (nicht möglich bei Kursen am Samstag und bei Halbtageskursen)

DATENSCHUTZERKLÄRUNG

Wir nehmen den Schutz Ihrer persönlichen Daten sehr ernst. Wir behandeln Ihre personenbezogenen Daten vertraulich und entsprechend den gesetzlichen Datenschutzvorschriften sowie dieser Datenschutzerklärung. Personenbezogene Daten sind alle die Daten, mit denen Sie persönlich identifiziert werden können. Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist: Dr. Per Anger, ehemaliger Chefarzt des Instituts für diagnostische und interventionelle Radiologie im Diakonie-Klinikum, Rosenbergstraße 38, 70176 Stuttgart, Tel.: 0711 / 991-1401 . E-Mail : strahlenschutz(at)diak-stuttgart.de . Verantwortliche Stelle ist die natürliche oder juristische Person, die allein oder gemeinsam mit anderen über die Zwecke und Mittel der Verarbeitung von personenbezogenen Daten (z.B. Namen, Adressen o. Ä.) entscheidet. Grundlage für die Datenverarbeitung ist die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), insbesondere Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO, der die Verarbeitung von Daten zur Erfüllung eines Vertrags oder vorvertraglicher Maßnahmen gestattet. Ihre Daten werden dadurch erhoben, indem Sie Ihre Daten in dieses Anmeldeformular eintragen. Ihre Daten werden im Diakonie-Klinikum Stuttgart gespeichert. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergeleitet oder im Ausland verarbeitet. Den Datenschutzbeauftragten des Diakonie-Klinikum Stuttgart erreichen Sie unter frick(at)diak-stuttgart.de . Ihre Daten werden erhoben, um Ihre korrekte Teilnahme an den angebotenen Strahlenschutzkursen zu gewährleisten, einschließlich der Ausstellung der zugehörigen Bescheinigungen über die Teilnahme. Eine Analyse Ihres Nutzerverhaltens findet nicht statt. Die Verarbeitung der in dieses Anmeldeformular eingegebenen Daten erfolgt auf der Grundlage der Datenschutz-Grundverordnung (Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO) und Ihrer Einwilligung (Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO). Sie können diese Einwilligung jederzeit widerrufen. Dazu reicht eine formlose Mitteilung per E-Mail an uns. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitungsvorgänge bleibt vom Widerruf unberührt.

Eine automatisierte Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten erfolgt nicht. Die von Ihnen im Anmeldeformular oder im Kontaktformular eingegebenen Daten werden nach 5 Jahren gelöscht. Die Daten können schon früher gelöscht werden, wenn der Zweck für die Datenspeicherung entfällt (z.B. nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage). Unverzüglich gelöscht werden Ihre personenbezogenen Daten, wenn Sie Ihre Einwilligung zur Speicherung widerrufen. In diesem Fall können wir innerhalb der 5-Jahresfrist aber keinen Nachweis Ihrer Kursteilnahme mehr erbringen. Zwingende gesetzliche Bestimmungen – insbesondere Aufbewahrungsfristen – bleiben unberührt. IHRE RECHTE BEZÜGLICH IHRER DATEN Sie haben jederzeit das Recht, unentgeltlich Auskunft über Herkunft, Empfänger und Zweck Ihrer gespeicherten personenbezogenen Daten zu erhalten. Sie haben außerdem ein Recht, die Berichtigung, Sperrung oder Löschung dieser Daten zu verlangen. Hierzu sowie zu weiteren Fragen zum Thema Datenschutz können Sie sich jederzeit unter der oben angegebenen Adresse des Verantwortlichen für die Datenverarbeitung an uns wenden. Einige Datenverarbeitungsvorgänge sind nur mit Ihrer ausdrücklichen Einwilligung möglich. Sie können eine bereits erteilte Einwilligung jederzeit widerrufen. Dazu reicht eine formlose Mitteilung an uns. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Datenverarbeitung bleibt vom Widerruf unberührt. Im Falle datenschutzrechtlicher Verstöße steht dem Betroffenen ein Beschwerderecht bei der zuständigen Aufsichtsbehörde zu. Zuständige Aufsichtsbehörde in datenschutzrechtlichen Fragen ist der Landesdatenschutzbeauftragte des Bundeslandes, in dem der Kursveranstalter seinen Sitz hat. Der Landesdatenschutzbeauftragte für Baden-Württemberg ist erreichbar über poststelle(at)lfdi.bwl.de . AKTUALITÄT / ÄNDERUNG DER DATENSCHUTZERKLÄRUNG Diese Datenschutzerklärung hat den Stand Mai 2018. Durch Weiterentwicklung unserer Angebote oder aufgrund geänderter gesetzlicher beziehungsweise behördlicher Vorgaben kann es notwendig werden, diese Datenschutzerklärung zu ändern. Die jeweils aktuelle Datenschutzerklärung kann auf unserer Website (www.strahlenschutzkurse-stuttgart.de) von Ihnen eingesehen werden.

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