Anfrage zur Kostenübernahme Folgebehandlungen und medizinische Prothesen Folgebehandlungen können nur in dem Falle übernommen werden, wenn eine vorherige Genehmigung durch unsere medizinische Abteilung, auf Basis dieses Dokumentes erfolgte. Dieses Dokument vom behandelnden Arzt erstellt, muss mindestens 15 Tage vor Behandlungsanfang per Post, per Fax oder per Email an den : Vertrauensarzt von AXA Luxembourg 1, place de l’Etoile L-1479 LUXEMBOURG
: (+352) 44 24 24 43 04
[email protected] geschickt werden.

Patient  Frau

 Fräulein

Name des Versicherungsnehmers: _______________________

 Herr Vorname des Versicherungsnehmers: ____________________

Name des Patienten:: __________________________________ Vorname des Patienten: ________________________________ Geburtsdatum des Patienten: ______ /_____ /___________ Geschlecht: W M Behandlung auf Grund eines Unfalls?  Nein Falls mit Ja beantwortet, bitte einen vollständigen Bericht über die Ursachen des Unfalls beifügen

 Ja

Vom behandelnden Arzt auszufüllen: auszufüllen: Betrifft folgende Behandlungen: Behandlungen nach Typ 1: 1 Akupunktur, Chemotherapie, Dialyse, Elektrotherapie, Physiotherapie, Röntgentherapie, Krankengymnastik, Logopädie, Orthoptik, Krankenpflege, medizinische Prothesen (1) Behandlungen nach Typ 2: 2: psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlungen (nur die Behandlungen durch einen zugelassenen Arzt) (1) medizinische Prothesen: bitte Verordnung beifügen

Behandlungen nach Typ 1 Art der Krankheit: Art der Behandlung: Anzahl der Behandlungen:

Gesamtsumme:

€

Behandlungen nach Typ 2 Beschreibung der medizinischen Symptome: Diagnose: Eigenanamnese Persönlichkeitsprofil: Art der angewandten Therapie: Behandlungsplan: Inhalt der Therapie mit den zu erwartenden Resultaten: Anzahl der Sitzungen: Häufigkeit der Sitzungen:

Familienanamnese:

Kosten jeder Sitzung:

Der behandelnde Arzt des Versicherten ist bevollmächtigt dem Vertrauensarzt von AXA Luxembourg alle notwendigen medizinischen Unterlagen mitzuteilen um über die Akte zu entscheiden. Die Mitteilung wird vertraulich aufbewahrt. Sie wird nur den Personen mitgeteilt die in der Bearbeitung ihrer Unterlagen einbezogen sind. Luxemburg, den _____________________________________ Unterschrift und Stempel des behandelnden Arztes

Unterschrift des Patienten ( oder eventuell vom Vormund oder Eltern des Patienten)

AXA Assurances Luxembourg, S.A. 1, place de l’Etoile L-1479 Luxembourg, BP 1661 L-1016 Luxembourg – R.C.S. Luxembourg B 84514 Tél. : (+352) 44 24 24-4373 – Fax : (+352) 44 24 24-4304

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