ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRÍA JIMENA BOTERO ARBELÁEZ
UNISANITAS
GENERALIDADES
Evolución de la Técnica por más de 20 años.
Analgesia
postoperatoria.
Disminuye Disminuye
reacciones adversas de opiodes. morbilidad POP, gastos y acorta
tiempo en la rehabilitación. Mejora
función pulmonar en cirugías de tórax
y abdomen superior
FARMACOLOGÍA DE ANESTÉSICOS LOCALES EN NIÑOS
AMIDAS Lidocaína, Bupivacaina y Ropivacaina Neonatos: Actividad
Enzimática Limitada.
Limitación Capacidad
en procesos de OXIDO-REDUCCIÒN.
de hidrólisis similar
Reacciones
de CONJUGACIÓN limitadas.
AMIDAS Lidocaína, Bupivacaina y Ropivacaina Neonatos: Concentraciones
bajas de proteínas en RN
hacen que mayor cantidad permanezca en forma
libre y produzcan efectos tóxicos. Mepivacaína
se excreta sin cambios.
AMIDAS Lidocaína, Bupivacaina y Ropivacaina Niños: Vd
mayor pero con Cl similar.
Tiempo
de vida media mayor pero no diferencias
clínicas con DU. Mayor
fracción de AL libre: 30% más
ÉSTERES Actividad
de la seudocolinesterasa plasmática
esta disminuida en los lactantes MetaHb
Reductasa esta disminuida en el
neonato: Evitar Prilocaina O Toluidina y Benzocaina: Causan Metahemoglobinemia
TOXICIDAD DE ANESTÉSICOS LOCALES
SNC:
Parestesias peribucales previo mareo, visión borrosa y tinitus. Escalofríos-Disartria- Convulsiones Depresión del SNC y Paro cardiaco
CARDIOVASCULARES:
Disminución de la PA, depresión miocárdica directa. Bradicardia progresiva. Paro cardíaco.
PREVENCIÓN
Determinar dosis/peso Disminuir 30% < 6 m Sitio de administración Premedicación-sedación Absorción Técnica ANESTESICO
I = intercostal C = caudal E = epidural Block = peripheral nerve blocks
DOSIS MAX. CON EPINEFRINA
DOSIS MAX. SIN EPINEFRINA
Lidocaína
10 mg/kg
6 mg/kg
Bupivacaína
4 mg/kg
3 mg/kg
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
TÉCNICAS NEUROAXIALES INDICACIONES
Cirugías infradiafragmáticas. Anomalías faciales y de la vía aérea. Patología del TRS o pulmonar. Alto riesgo de Hipertermia Maligna. Alto riesgo de Broncoaspiración Alto riesgo de apnea postoperatoria
TÉCNICAS NEUROAXIALES CONTRAINDICACIONES
Trastornos de Coagulación Infecciones adyacentes al sitio de punción Hipovolemia grave. Falta de Experiencia del anestesiólogo. Enfermedad del SNC Enfermedades degenerativas de SNC Deformidades o instrumentación de columna
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Cono Medular RN: L3 y L1 al año
Punción: L4-L5, L5-S1 más segura
En RN el sacro es estrecho y plano.
Distancia piel -espacio espinal es poca
Ligamento amarillo delgado y < denso
Vol LCR > en niños (4c.c/kilo) y mayor recambio
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
< Cambios Hemodinámicos
> Supresión de M. intercostales
Vel. conducción fibras amielinicas =
Vel < en fibras mielinizadas (5 años)
< Tamaño fibras y cantidad de Nódulos de Ranvier sean bañados.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Características de Lactantes y escolares
Consecuencias Clínicas
Implicaciones en A. regional
Mielinización Incompleta
Mayor penetración de los anestésicos
La solución diluida es más efectiva, reduce la latencia
Inmadurez enzimática Terminación de la médula y dura más abajo
Retarda el Disminuye las dosis metabolismo de las de reinyección aminoamidas Peligro de daño medular
Colocar por debajo de L4
ANESTESIA ESPINAL Disminuye
incidencia
de apnea POP en Pt. Antecedentes
de
apnea, hematocrito 5kgs. 5-15kgs: 0,4 mg/kg >15kgs: 0,3 mg/kg 80 minutos de analgesia quirúrgica
ANESTESIA ESPINAL COMPLICACIONES
Anestesia espinal Total
Simpatectomía: rara
Dolor Lumbar
Déficit Neurológico
Cefalea Postpunción: 2% : 2 a 17 años y Aguja 20-22
Manejo: Parche: 0.3ml/kg
ANESTESIA EPIDURAL-CAUDAL ANATOMÍA Hiato sacro Base de triángulo equilátero Contiene : saco dural y aracnoideo vasos linfáticos y sanguíneos
Fig 1
ANESTESIA EPIDURAL-CAUDAL
Bloqueo más usado en pediatría
Fácil y seguro
Inyección única o infusión continua
Inervación de dermatomas sacros, lumbares y torácicos bajos
Menor dolor y requerimiento de analgésicos
ANESTESIA EPIDURAL-CAUDAL TÉCNICA
Decúbito lateral o prono
Identificación del hiato
Introducir aguja con 45° hasta el hueso y retirar la aguja y disminuir el ángulo a 30°
Avanzar la aguja y Aspirar.
ANESTESIA EPIDURAL-CAUDAL TÉCNICA AGUJAS:
* Pericraneales 21 -23 * Yelcos 20-22 * Peridurales 18-20
VERIFICAR LOCALIZACIÓN
“Pop” Deslizamiento Falta de abultamiento SC Sin resistencia a la inyección
Prueba: 0,1 mg/kg AL+Epi
ANESTESIA EPIDURAL-CAUDAL DOSIS DE PRUEBA
•Inyección intravascular:0,4% •Dosis: 0,5 mcg/kilo de epinefrina •FC:> 10 latidos o PAS >15 mmhg •Cambios Onda T preceden cambios de FC y PA •Tiempo de espera: 90 segundos
ANESTESIA EPIDURAL-CAUDAL DOSIS: Depende del dermatoma deseado:
0.5 1
cc/ kg: Sacro
cc/ kg: Lumbo-torácico
1.6
cc/kg: Medio torácico
ANESTESIA EPIDURAL-CAUDAL COMPLICACIONES Toxicidad
sistémica por sobredosificación Punción subaracnoidea, intravascular, intraósea Falla en la técnica Infección Retención urinaria Hematomas, aracnoiditis
ANESTESIA EPIDURAL INDICACIONES Cirugía
de Tórax, Abdomen medio y superior Procedimientos con altos puntajes de dolor
ANESTESIA EPIDURAL ANATOMÍA
DOSIS:
Profundidad al espacio
C.C POR METÁMERAS
Al nacer: 10mm
Niños 6 m a 10 a: 1mm/kg
Edad+2/10
Edad*2 +10= mm
Edad
1+ 0.15 x edad: cm
0.8+0.05x peso (kg)
x 0,1
ANESTESIA EPIDURAL TÉCNICA
Decubito lateral Identificación de espacio Línea de tuffier (L5 y RN: L5-S1) Agujas 18-22 con catéteres 20-24
ANESTESIA EPIDURAL COMPLICACIONES Ruptura accidental de duramadre Inyección Intravascular Dificultades Técnicas Lesiones Neurológicas