Carolina Sedation Services LLC 2417 Atrium Drive, Suite 101A Raleigh, North Carolina 27607
Consentimiento para servicios de anestesia Autorizo al Proveedor de Anestesia Carolina Sedation Services a brindar servicios de anestesia como parte de la cirugía o procedimiento que me realizarán próximamente. Además, autorizo la realización de cualquier otro procedimiento que, a criterio del Proveedor de Anestesia, pueda ser necesario para mi bienestar, lo cual incluye las intervenciones que se consideren aconsejables desde el punto de vista médico para tratar las afecciones que se descubran durante el procedimiento endoscópico. Según lo entiendo, estoy satisfecho(a) con mi comprensión de la naturaleza del plan de atención con anestesia y de los riesgos y las complicaciones más frecuentes asociados con este. Estos pueden incluir, entre otros: hinchazón, sangrado o molestia en el lugar de la inyección; flebitis u otro tipo de daño a los vasos sanguíneos; daño a un nervio; reacciones alérgicas a los agentes anestésicos; convulsiones; disfunción/pérdida de la memoria; náuseas y vómitos; aspiración; traumatismo dental, lo cual incluye fractura o pérdida de dientes, prótesis dentales, dentaduras postizas e implantes, coronas y empastes dentales, además de laceración de las encías o de los labios; y tiempo prolongado de recuperación de la anestesia. También existe una rara posibilidad de lesiones graves, lo cual incluye dificultad para respirar, lesiones permanentes a órganos, paro cardíaco y muerte. No se han dado garantías de ningún tipo con respecto al resultado del plan de atención con anestesia. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre la anestesia. Me han explicado los procedimientos y las técnicas que pueden utilizarse, así como los riesgos, los beneficios y las alternativas. Entiendo que hay riesgos en cualquier procedimiento endoscópico y que, para el médico, resulta imposible informarme todas las posibles complicaciones. Creo que tengo suficiente información como para otorgar este consentimiento informado. Entiendo y acepto que los proveedores de anestesia que me brindan servicios en el Centro son contratistas independientes, y no son empleados del Centro. En caso de que mi médico, el proveedor de anestesia o el personal se vean expuestos a mi sangre, líquidos corporales o materiales contaminados, acepto permitir la realización de análisis que determinen la presencia de VIH y hepatitis. Un laboratorio acreditado, sin costo para mí, realizará todos los análisis de laboratorio necesarios. El que suscribe certifica que ha leído lo anterior y que el paciente, el tutor legal del paciente o el representante autorizado del paciente aceptan los términos que allí se enuncian. ____________________________________________________
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Firma del paciente/representante autorizado
Fecha/Hora
Declaración del Proveedor de anestesia Certifico que le he explicado al paciente/adulto responsable los riesgos y los beneficios de la anestesia, además de las alternativas a esta; y que le he permitido al paciente/adulto responsable hacer preguntas. ____________________________________________________
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Firma del Proveedor de anestesia
Fecha/Hora
