FOR OFFICE USE ONLY Registration #:
Registration Type: New
CCD Grade:
Sacraments:
Year:
Returning
Year 1
Year 2 Cont.
STUDENT INFORMATION Name: ______________ _____________ (First)
________________ Today’s Date: _________
(Middle)
Birth Date: _______________
(Last)
Age: _____
Language: English
Sex: Male / Female
(Month/Day/Year)
School Attending: _______________________ Grade in (Sept.): ____
Spanish
Sacraments received: Baptism
Other _________
Eucharist
PARENT/GUARDIAN INFORMATION Father Step-Father Other: ___________ Other: ___________ Self
Mother Step-Mother Self Are you the Legal Guardian?
YES
NO
Does the child live with you?
YES
NO
Name: __________________________________ (First)
(Middle)
Are you the Legal Guardian?
YES
NO
Does the child live with you?
YES
NO
Name: __________________________________
(Last)
(First)
Address: _____________________________
(Middle)
(Last)
Address: _____________________________
(Number, Street, Apt #)
(Number, Street, Apt #)
City/Zip Code: _________________________
City/Zip Code: _________________________
Cell: (
Cell: (
)
_____-________________
)
_____-________________
Email: __________________________________
Email: __________________________________
Language(s): 1. ___________ 2. ____________
Language(s): __________________________
Religion: _____________________________
Religion: _____________________________
Marital Status:
Single
Marital Status:
Single
Married, Church/year: __________________ Married, Church/year: __________________ Divorced
Widow
Separated
Divorced
Widow
Separated
EMERGENCY CONTACT INFORMATION (Must be an adult over 18 years old who is not the mother or father)
Name: _____________________________________________________________________ (First)
Tel: (
)
(Middle)
-_______________
(Last)
Relationship to Student: ___________________________
MEDICAL INFORMATION Check or write any special need(s) we need to know about your child:
ADD/ADHD
Autism
Down Syndrome
Cerebral Palsy
Diabetes
Allergies: ____________________________________________________________________ Special Needs /Learning Disabilities or Instruction: __________________________________ Physical Disabilities: _____________________________________________________ Additional Comments: _________________________________________________________
SOLO PARA USO DE LA OFICINA Registration #:
Registration Type: New
CCD Grade:
Sacraments:
Year:
Returning
Year 1
Year 2 Cont.
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombre: ______________ _____________ (Primer Nombre)
_______________ Fecha de hoy: _________
(Segundo Nombre)
(Apellidos)
Idioma/s: Ingles
Fecha de Nacimiento: _______________ Edad: ____ Sexo: M / F (Mes/Dia/Año)
Español
Escuela que asiste: ___________________________ Grado en sept.: ____ Sacramentos recibido: Bautizo Eucaristía INFORMACIÓN DE PADRE/GUARDIÁN Madre
Madrastra Yo (para adultos entrando en el programa)
Otro: ___________
Otro ________
Padre Padrastro Yo (para adultos entrando en el programa)
Otro: ___________
Es usted el guardián legal?
SI
NO
Es usted el guardián legal?
SI
NO
Vive el niño/a con usted?
SI
NO
Vive el niño/a con usted?
SI
NO
Nombre: ________________________________ (Primer)
(Segundo)
Nombre: ________________________________
(Apellido/s)
(Primer)
Dirección: ____________________________
(Segundo)
(Apellido/s)
Dirección: ____________________________
(Número, Calle, # Apt.)
(Número, Calle, # Apt.)
Ciudad/Código Postal: ___________________
Ciudad/Código Postal: ___________________
Celular: (
Celular: (
)
_____-______________
)
_____-______________
Email: __________________________________
Email: __________________________________
Idioma(s): 1. ____________ 2. ____________
Idioma(s): 1. ____________ 2. ____________
Religión: _____________________________
Religión: _____________________________
Estado Civil:
Soltera
Estado Civil:
Soltera
Casada, Iglesia/Fecha: __________________
Casada, Iglesia/Fecha: __________________
Divorciada
Divorciada
Viuda
Separada
Viuda
Separada
INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA (Adulto mayor de 18 años que no se ha el padre o la madre)
Nombre: ___________________________________________________________________ (Primer)
Tel: (
)
(Segundo)
-_______________
(Apellido)
Relación al estudiante: ___________________________
INFORMACIÓN MÉDICA Infórmenos sobre cualquier necesidad(es) especial(es) que debamos saber del estudiante:
ADD/ADHD
Autismo
Síndrome de Down
Parálisis Cerebral
Diabetes
Alergias: ____________________________________________________________________ Necesidades Especiales de instrucción / Discapacidad de aprendizaje: ___________________ Discapacidad Física: _____________________________________________________ Notas Adicionales: ____________________________________________________________