REPORTE DE INCIDENTE/ ACCIDENTE

Fecha de Accidente

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N.I. #

/

Fecha de Reporte

Empleado

Estudiante

/

/

Hora de Accidente

Otro

Sexo:

Escuela/ Departamento.

Ocupaciónn

Nombre

S.S. # Edad

Telefono

Empleado habla Ingles?

Raza:

Blanco

Casado Negro

Hispano

Pariente más cercano

Divorciado

Femenino

-

Fecha de Nacimiento

Viudo

Asiático

Masculino

-

Dirección

Soltero

: a.m./ p.m.

Si

No

Separado

Nativo Americano

Dirección

Otro Telefono

Lugar de Accidente/Incidente Lista de Testigos

Nombre de Doctores

La Naturaleza de Accidente/Incidente Abrasión Danos a la Cabeza Dano al ojo Quemadura Magullar/Chichon Fractura Cortada Resbalo/Cayo Laceración Pinchar Convulsiónn Dislocación Trauma Torcedura

Partes de Cuerpo Herido Ojo Rodillo Pierna Brazo Pecho Espalda Mano Codo

Abdomen Cara Dientes Muñeca Otro

Otro

Izquierdo

Derecha

Tobillo Dedo Pie Cabeza

Los Dos/Ambos

Como y Porque sucedió el golpe/ enfermedad?

Se notifico a los padres?

Si

No

Personas notificada:

Hora que se notifico

____:_____ a.m. / p.m.

Relacion:

Tratamiento y Disposición

Se llamo a la ambulancia: Hora Persona Soltara:

Unidad

Nombre del Hospital Relacion:

Firma Enfermera

Supervisor/ Director de Escuela U.I.S.D. Form No. 955-005 8/28/2006