Mark Westerburg Superintendent
Board of Trustees
Willits Unified School District 2019-2020 Application for Bus Transportation Aplicación Para Transporte De Autobús
Alex Bowlds Robert Chavez Robert Colvig Jeanne King Paula Nuñez
A new application must be submitted each year
One Application Per Family—Please Print Clearly Una Aplicación Por Familia—Por Favor Imprima Claramente Kindergarten Students: Parent/Guardian must be at bus stop unless written permission is on file. Estudiantes de Kinder: Padre de Cuidado de Día debe estar en la parada del autobús a menos que permiso escrito está en archivo. Student Name(s) Nombres de Estudiantes
School of Attendance Escuela de Asistencia
Parent Name / Nombre de padre/madre
Residence Address / Domicilio-Residencia
Cell Phone/Teléfono celular Home Telephone/Teléfono del Hogar Work Telephone/Teléfono del Empleo Emergency Contact / Contacto para Emergencia
Telephone / Teléfono
Emergency Contact / Contacto para Emergencia
Telephone / Teléfono
When will the Student ride?/ Cuándo viajará el estudiante? AM Bus#
Stop
PM Bus#
Stop
AM
PM
Both
Additional/ Medical Information/ Información adicional / médica
1277 Blosser Lane • Willits, CA 95490 • (707)459-5314 • Fax: (707) 459-7862
504
IEP
Mark Westerburg Superintendent
Board of Trustees Alex Bowlds Robert Chavez Robert Colvig Jeanne King Paula Nuñez
Willits Unified School District Please use this box only for Alternative Pick-up or Drop-off Utilice este cuadro solo para la recogida o devolución alternativa
Name of alternative Care Provider/ Nombre del proveedor de cuidado alternativo
Address
Phone
AM/ Pick-up Location- Please Circle Days needed at this address:
M
T
W
TH
F
M
T
W
TH
F
AM / Lugar de recogida: por favor circule los días necesarios en esta dirección PM/ Drop-off Location- Please Circle Days needed at this address:
Ubicación de la tarde / entrega: por favor circule los días necesarios en esta dirección
Waiver for Kindergarten Student to walk home from School Bus stop with Sibling Renuncia para estudiantes de kindergarten a caminar a casa desde la parada del autobús escolar con un hermano My child, _________________________________________has permission to walk Child Name
with_________________________________________ home from the school bus stop without a parent or Sibling Name & Age
guardian. Mi hijo, _________________________________________ tiene permiso para caminar con Nombre de niño
_________________________________________ en casa desde la parada del autobús escolar sin un Nombre y edad del hermano
padre o tutor.
2018-2019: No Fees / No hay Tarifas
My signature indicates that I certify all of the information on this form is true and correct. School Officials will verify the information on the application as necessary. All information is confidential. Mi firma indica que yo certifico que toda la información en esta forma es verdadera y correcta. Ofíciales de la escuela verificaran la información en la aplicación como sea necesario. Toda información es confidencial. Signature / Firma
Date / Fecha
1277 Blosser Lane • Willits, CA 95490 • (707)459-5314 • Fax: (707) 459-7862
