Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung Stand: März 2017

Sankt Marien-Hospital Buer

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Sehr geehrte Patientinnen und Patienten, seien Sie herzlich willkommen im Sankt Marien-Hospital Buer. Für unsere Ärztinnen und Ärzte, Pflegerinnen und Pfleger stehen der Dienst am Menschen und die Sorge um Ihre Gesundheit ganz im Mittelpunkt. Im gemeinsamen Gespräch werden Ihr Gesundheitszustand und die geplante Behandlung besprochen und Ihr Einverständnis eingeholt. Wir hoffen, dass Sie bald wieder in Ihre gewohnte Umgebung zurückkehren können. Es kann jedoch Situationen geben, in denen Sie aus krankheitsbedingten Gründen nicht in der Lage sind, sich zu äußern. Wir sind an die ärztliche Schweigepflicht gebunden und dürfen Dritten gegenüber nicht über Ihre Krankheit und die Behandlung sprechen. In einer Patientenverfügung haben Sie die Möglichkeit festzulegen, ob und wie bestimmte Behandlungen erfolgen oder unterbleiben sollen. Je genauer Sie über Ihre Wünsche und Werte schriftlich Auskunft geben, desto besser können Ärzte, Pflegende und von Ihnen Bevollmächtigte in Ihrem Sinne handeln. Wir empfehlen Ihnen, durch eine Vorsorgevollmacht eine Person Ihres Vertrauens zu benennen, die in diesem Fall mit uns spricht und in Ihrem Sinne entscheidet. Dies ist umso wichtiger, als nach dem Gesetz nicht automatisch Ihr Ehepartner oder andere nahe Angehörige berechtigt sind, Informationen über Sie zu erhalten oder an Ihrer Stelle Entscheidungen zu treffen.

Ausweis im Scheckkartenformat Um im Notfall auf Ihre Patientenverfügung hinzuweisen, können Sie diesen Ausweis kopieren oder heraustrennen und in Ihrer Brieftasche bei sich tragen.

Nutzen Sie die Möglichkeit, über Ihre Patientenverfügung zu sprechen und Ihre Fragen zu erörtern. Übereilen Sie nichts, aber verschieben Sie diese wichtigen Gespräche und Entscheidungen auch nicht. Ohne eine solche Verfügung und Vollmacht kann es erforderlich werden, dass ein gerichtlich bestellter Betreuer für Sie entscheidet. Es ist empfehlenswert, Kopien Ihrer Patientenverfügung bzw. Vorsorgevollmacht den Menschen Ihres Vertrauens auszuhändigen, damit diese im Notfall für Sie tätig werden können. Die vorliegende ‚Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht‘ wurde durch das Ethikkomitee des Sankt MarienHospitals Buer erarbeitet, in dem unter anderem Ärzte, Pflegende und Seelsorger mitwirken, und spiegelt den aktuellen Stand der Entwicklung und der Rechtsprechung wider. Natürlich sind unsere Mitarbeiter und wir bereit, Ihnen beim Ausfüllen und Abwägen behilflich zu sein. Sie selbst, Ihre Bevollmächtigten und die Mitarbeiter unseres Hauses können sich bei Rückfragen an die Mitglieder des Ethikkomitees wenden. Bitte lassen Sie sich über die Telefonzentrale, Telefon: 0209 364-0, mit uns verbinden.

Das Direktorium

PATIENTENVERFÜGUNG/VORSORGEVOLLMACHT Ich Name, Vorname, Geburtsdatum habe eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht verfasst und hinterlegt. Falls ich meinen Willen nicht äußern kann, bitte ich um schnellstmögliche Kontaktaufnahme mit folgender bevollmächtigten Person.

Name, Vorname, Geburtsdatum

Anschrift, Telefonnummer, E-Mail-Adresse

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VORSORGEVOLLMACHT Ich

Vorname, Name, Geburtsdatum, Geburtsort

erteile hiermit für den Fall, dass ich aufgrund einer Krankheit, eines Unfalls oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung meine Angelegenheiten ganz oder teilweise nicht mehr besorgen kann,

Vorname, Name, Geburtsdatum

Anschrift, Telefon, E-Mail

die Vollmacht, mich gegenüber Ärzten, den Angehörigen medizinischer und pflegerischer Berufe, Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen als Gesundheitsbevollmächtigter zu vertreten. Sollte der/die von mir benannte Bevollmächtigte erklären, dass er/sie nicht in der Lage oder nicht willens ist, meine Vertretung wahrzunehmen, so erteile ich an seiner/ihrer Stelle in dieser Rangfolge eine inhaltsgleiche Vollmacht Herrn/Frau Vorname, Name, Geburtsdatum

Anschrift, Telefon, E-Mail

ersatzweise Herrn/Frau Vorname, Name, Geburtsdatum

Anschrift, Telefon, E-Mail

Ich entbinde die mich behandelnden Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber meinem/r Bevollmächtigten und erwarte, dass sie meine/n Bevollmächtigten umfassend aufklären, beraten und unterstützen. Ich erwarte, dass sich mein Bevollmächtigter, soweit es den Umständen nach möglich ist, mit mir verständigt und sich an meinen Werten, Wünschen und Verfügungen orientiert, wie ich sie niedergelegt habe und wie sie ihm sonst bekannt sind. Die Vollmacht umfasst die Genehmigung oder Ablehnung von Untersuchungen, Heilbehandlungen und anderen ärztlichen Eingriffen und zwar auch dann, wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass ich aufgrund der Maßnahme oder ihrer Unterlassung einen schweren oder länger dauernden Schaden erleide oder versterbe.

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VORSORGEVOLLMACHT Darüber hinaus umfasst die Vollmacht auch Maßnahmen zur Unterbringung und sonstige Maßnahmen, selbst wenn diese zeitweise oder regelmäßig mit einer Einschränkung meiner Freiheit (z.B. Anbringen von Bettgittern und Medikamente zur Ruhigstellung) verbunden wären. ............................................................................................................ ja nein

¨ ¨

Diese Vollmacht erstreckt sich auch auf: - Aufenthalt und Wohnungsangelegenheiten........................................................................................................... - Vertretung bei Behörden, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern........................................... - Vermögenssorge............................................................................................................................................................. - Post- und Fernmeldeverkehr........................................................................................................................................ - Vertretung vor Gericht...................................................................................................................................................

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Falls die obige Vollmacht nur in Gesundheitsangelegenheiten gelten soll, bevollmächtige ich für finanzielle und sonstige Angelegenheiten hiermit Herrn/Frau Vorname, Name, Geburtsdatum

Anschrift, Telefon, E-Mail

Die obige Vollmacht gilt über meinen Tod hinaus....................................................................................................

¨ ja ¨ nein

Folgende Personen sollen nicht mit der Besorgung meiner Angelegenheiten betraut werden:

Sollte trotz dieser Vollmacht eine gesetzliche Betreuung erforderlich werden, so verlange ich, dass die von mir oben benannte(n) Person(en) rechtlich als Betreuer bestellt wird/werden. Ich verlange, dass Richter, Ärzte, Betreuer und alle, die für mich Verantwortung tragen, sich an meinen Wünschen, Werten und Verfügungen orientieren.

Ort, Datum Unterschrift der Verfasserin/des Verfassers

Zustimmung des Vorsorgebevollmächtigten Ich kenne den Inhalt dieser Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht und bin bereit, im Sinne der Bevollmächtigung tätig zu werden.

Ort, Datum Unterschrift des/der Bevollmächtigten

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PATIENTENVERFÜGUNG Ich

Vorname, Name, Geburtsdatum, Geburtsort

bestimme hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann: Ich bin mir bewusst, dass alles irdische Leben einen Anfang und ein Ende hat. Wenn mein Leben sich seinem Ende nähert und wenn ich nicht fähig sein sollte, meinen Willen zu äußern, um medizinischen Maßnahmen zuzustimmen oder sie abzulehnen, bin ich darauf angewiesen, dass andere Menschen Entscheidungen für mich treffen. Ich verlange, dass diese Entscheidungen auf der Grundlage meiner Werte, meiner Wünsche und Hoffnungen und meiner Verfügungen getroffen werden. Meine Bevollmächtigten, die mich betreuenden Ärzte und Pflegekräfte und meine nächsten Angehörigen sollen sich ausdrücklich nicht daran orientieren, was sie selbst oder andere Menschen für sich in ähnlichen Situationen wünschen und auch nicht an dem, was medizinisch und technisch machbar ist. Ich wünsche mir ärztlichen und pflegerischen Beistand. Wenn eine Aussicht auf Heilung besteht oder mir durch Behandlung meiner Krankheit Lebensfreude und gute Lebensqualität bewahrt oder wieder hergestellt werden, so sollen die dafür notwendigen und angemessenen medizinischen Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Wenn ich mich aber (1.) im Endzustand einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit..............................................................

¨ ja ¨ nein

(2.) unabwendbar im Sterbeprozess befinde .............................................................................................................

¨ ja ¨ nein

(3.) ich infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen ......................................................................................................................

¨ ja ¨ nein

(4.) ich das Bewusstsein und damit die Möglichkeit zur Teilhabe am Leben verloren habe und nur eine geringe Wahrscheinlichkeit besteht, dass ich es jemals wiedererlange.......................................

¨ ja ¨ nein

(5.) eigene Beschreibung der Anwendungssituation:

dann erwarte ich: (A) Unterbringung, Pflege und menschliche Begleitung: Ich wünsche menschliche und medizinische Begleitung und Zuwendung, insbesondere eine menschenwürdige Unterbringung, Stillen von Grundbedürfnissen wie Hunger und Durst, Mund- und Körperpflege.

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PATIENTENVERFÜGUNG Ich möchte wenn möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben und nicht zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.......................................................................................

¨ ja ¨ nein

Ich möchte Beistand durch folgende Personen

Ich möchte Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder Glaubensgemeinschaft

Ich möchte hospizlichen bzw. palliativmedizinischen Beistand............................................................................

¨ ja ¨ nein

(B) Schmerztherapie Ich fordere, dass quälende Zustände wie Schmerzen, Atemnot, Angst und Unruhe, Depression und Schlaflosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, durch wirksame Behandlung gelindert werden, -- auch wenn ich durch die Behandlung müde und schläfrig werde oder wenn so starke Betäubungsmittel erforderlich sind, durch die ich, vergleichbar einer Narkose, das Bewusstsein verliere. ............ ja nein

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auch wenn durch die Behandlung unbeabsichtigt die mir noch verbleibende Lebensspanne verkürzt wird.........................................................................................................

¨ ja ¨ nein

(C) Wiederbelebung In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich -- keine Versuche der Wiederbelebung....................................................................................................................

¨ ja ¨ nein

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dass ein Notarzt nicht verständigt wird. Falls dies dennoch geschehen ist, soll er unverzüglich (möglichst durch Vorlage dieser Patientenverfügung) über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert werden..................................................................................

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Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab .................................

¨ ja ¨ nein

Davon soll folgende Ausnahme gelten

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Falls ich einen Defibrillator trage, ist dieser zu deaktivieren..................................................................................

¨ ja ¨ nein

(D) Künstliche Beatmung In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung von Luftnot erhalte. Ich weiß, dass diese Medikamente unter Umständen mein Bewusstsein dämpfen können ......................................................................................

¨ ja ¨ nein

PATIENTENVERFÜGUNG (E) Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, -- dass keine künstliche Ernährung durch eine Sonde (durch die Nase oder durch die Bauchdecke) oder über die Vene erfolgt...................................................................................................................................... -- bei fehlendem Durstgefühl auch keine künstliche Flüssigkeitszufuhr.........................................................

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(F) Dialyse In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.......................................................................................................

¨ ja ¨ nein

(G) Blut/Blutbestandteile In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich keine Gabe von Blut oder Blutbestandteilen...........

¨ ja ¨ nein

(H) Organspende -- Ich habe einen Organspenderausweis ausgefüllt............................................................................................. -- Falls nach meinem Tod eine Organspende in Frage kommt dürfen mir Organe zu Transplantationszwecken entnommen werden ...............................................................................................

¨ ja ¨ nein ¨ ja ¨ nein

(I) Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Ich entbinde die mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen:

Da nicht jede Situation vorhersehbar ist und folglich nicht im Wortlaut dieser Verfügung enthalten sein kann, erwarte ich von meinen Bevollmächtigten, den mich betreuenden Ärzten und Pflegekräften und meinen nächsten Angehörigen, dass sie sich auch in nicht ausdrücklich genannten, jedoch vergleichbaren Situationen bei ihren Entscheidungen von den von mir getroffenen Verfügungen sinngemäß leiten lassen.

Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und habe diese Patientenverfügung in eigener Verantwortung freiwillig und ohne äußeren Druck erstellt. Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe. Solange ich keine Änderungen vorgenommen habe, ist dies der letzte und endgültige Ausdruck meines Willens. Raum für eigene Bemerkungen:

Ort, Datum, Unterschrift der Verfasserin/des Verfassers

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Sie haben noch Fragen oder benötigen Hilfe beim Ausfüllen Ihrer Patientenverfügung oder der Vorsorgevollmacht? Unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind Ihnen gerne behilflich. Selbstverständlich können Sie sich mit Ihren Fragen auch an das Ethikkomitee wenden. Sie erreichen das Ethikkomitee telefonisch über die Zentrale des Sankt Marien-Hospitals Buer unter der Telefonnummer 0209/364-0. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass wir Sie nicht juristisch beraten können und dürfen.

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