Symptomkontrolle Verwirrtheit Übelkeit Erbrechen Obstipation Atemnot Schmerzen Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verwirrtheit
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Verwirrtheit Symptome-Differentialdiagose
Delir
>< Demenz
Bewusstsein, Aufmerksamkeit Wahrnehmung Abstraktes Denken Orientierung Kurzzeitgedächtnis Aktivität Stimmung, Affekt Schlaf-/Wachrhythmus Dauer Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verwirrtheit Häufigkeit
Häufig 40-70% in den letzten zwei Tagen vor dem Tod
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Verwirrtheit Metabolische Ursachen
Hypo/Hyperglykämie Hypo/Hypercalcämie Hypo/Hypernatriämie Medikamente (Opioide, Steroide [], Anticholinergica, Antibiotika, Zytostatika) Vitaminmangel (B12, B6, Folat) Alkohol Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verwirrtheit Zytostatika
Vincristin Bleomycin Holoxan MTX Cisplatin Procarbacin Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verwirrtheit Cerebrale Minderdurchblutung Ursachen
Sepsis/Infekt (häufig erstes Symptom) Blutung,Volumenschock Herzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen Exsikkose
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Verwirrtheit Organversagen als Ursache
Leberversagen Nierenversagen Respiratorische Insuffizienz Hypoxie, Hypercapnie Azidose Harnverhalt, Stuhlverhalt Schmerzen Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verwirrtheit Direkt cerebrale Ursachen
Meningitis Hirndruck Cerebrale Filiae Meningeosis carcinomatosa Insult Entzug (Alkohol, Medikamente) Bestrahlung Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verwirrtheit Basisdiagnostik
Klinik: Begleitsymptome (Schwitzen, Zyanose, Agitiertheit, etc. ) Vitalparameter (RR, Puls,Temperatur) Hydratationszustand (Venenfüllung, Schleimhäute) O2-Sättigung (bevorzugt nichtinvasiv) Blutzucker Elektrolyte Leberwerte, Nierenwerte Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verwirrtheit Therapie
Ursachen beheben Stabilisierung der Umgebung (Ruhe, Licht, Orientierungshilfe, Bekanntes, Konstanz)
Medikamente reduzieren Medikamentös Agitation ... Benzodiazepine (Lorazepam, Midazolam) Halluzination ... Neuroleptika(Haldol, Levopromazin) Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Übelkeit Erbrechen
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Übelkeit Erbrechen Häufigkeit bei fortgeschrittener Tumorerkrankung Übelkeit bis 44% Erbrechen bis 25% 10% aller Patienten in der letztenWoche des Lebens
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Übelkeit Erbrechen Bei Übelkeit ADH-Sekretion erhöht Magentätigkeit verändert ???
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Übelkeit Erbrechen Grosshirn, Thalamus, Hypothalamus Kleinhirn < Vestibulärsystem
Brechzentrum Hirnstammregion Brechreflexsteuerung über Hirnnerven
Vagus
Limbisches System
Chemorezeptor triggerzone
Area Postrema, 4.Ventrikel erkennt emetogene Substanzen
Vagus
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Übelkeit Erbrechen
Chemorezeptortriggerzone
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Brechzentrum steuert Hirnnerven furs Erbrechen an
Übelkeit Erbrechen Erbrechen
Es wird ... ... die Peristaltik umgekehrt Brechzentrum ... die Glottis verschlossen ...der Atem in Mitteleinatmungsstellung angehalten ...die Bauchmuskulatur kontrahiert ...die Speiseröhre entspannt ... und...
Komplikationen: Mendelsyndrom, Mallory-Weiss, Boerhaeve) Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Übelkeit Erbrechen Periphere Ursachen
Mund (Geruch, Geschmack, Candidiasis) Schmerz (Herzinfarkt, Pleuritis, etc.) Mechanischer Reiz/Stop (Magenulkus, Obstruktion, Spasmen, Leberfiliae, Ascites, Obstipation, thorakal-Herz, Lunge, cervical-Halstumor, Finger im Hals)
Toxine (Bakterien, Gift, Harnstoff, Leberversagen, Cisplatin, L-Dopa) Entzündung (Bestrahlung, Infekt, Zytostatika) Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Übelkeit Erbrechen Mu-Opiatrezeptor 5-HT- 5-Hydroxytryptamin-Rezeptor D2-Dopamin-Rezeptor NMDA-N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor AChm-muscarinische Acetylcholinrezeptor NK-Neurokin-Substanz P-Rezeptor
Vagale Afferenz (leiten Reize von Darm, Leber, Thorax, Hals-Rachenraum zum Hirnstamm)
5-HT-Rezeptor (aktiviert ACh-FreisetzunNKg) Dopaminrezeptor (hemmt ACh-Freisetzung) NK-Rezeptor Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Übelkeit Erbrechen Periphere medikamentöse Therapien
5-HT3-Antagonisten: Ondansetron, Granisetron D2-Antagonisten: Metoclopramid (prokinetisch, zentral antiemetisch), Dromperidon Corticoide: Antiinflammatorisch NK-Antagonisten: Aprepitant (+Corticoide/5-HT-Antag. gg. Erbechen bei Chemotherapie) Erythromycin aktiviert Motilinrezeptor, wirkt am denervierten Darm, NW: 25% Nausea Butylscopolamin: gegen Koliken, hemmt Peristaltik Metamizol: gegen Koliken und Kolikschmerz Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Übelkeit Erbrechen Vestibulär-Kleinhirn (Kleinhirntumoren, Innenohrproblem, Reisekrankheit) Toxisch (Bakterientoxine, Zytostatika, Digitalis, NSAR, Carbamazepin, Opioide, Steroide, Antibiotika wie Erythromycin, Meropenem, )
Elektrolytverschiebungen u.ä. (, Harnstoff, Hyponatriämie, Hypercalcämie) Psyche (Angst, Schmerz, antecipatorisches Erbrechen) Hirndruck (Meningitis, Hirnödem, Tumor) Zentrale Ursachen
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Übelkeit Erbrechen Grosshirn, Thalamus, Hypothalamus, 5-HT, GABA Kleinhirn < Vestibulärsystem H, AChm Limbisches System
Brechzentrum Mu, 5-HT, AChm, H, NK, D
Vagus
Chemorezeptor triggerzone D2, 5-HT, H, NMDA
Vagus
H-Histaminrezeptor Mu-Opiatrezeptor 5-HT- 5-Hydroxytryptamin-Rezeptor D2-Dopamin-Rezeptor NMDA-N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptor AChm-muscarinische Acetylcholinrezeptor NK-Neurokin-Substanz P-Rezeptor
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Übelkeit Erbrechen D-Dopaminantagonisten: Haloperidol, Levopromazid (Neurocil), Metoclopramid 5-HT3-Antagonisten: Ondansetron, Granisetron, Metoclopramid in hohen Dosen Antihistaminika: Promethazin (=Atosil) (vestibulär, CTZ, Brechzentrum) Corticoide: Antiödematös (bei Hirndruck, Hirnödem) Benzodiazepine: Angstlösend bei psychischer Komponente, Antezipatorischem Erbrechen NK1-Rezeptorhemmer: Aprepitant= Emend (Antipsychotikum: Olanzapin (=Zyprexa) wirkt an Dopamin-, Serotonin-, Histamin-, Muscarinrezeptoren)
Zentrale Medikamentöse Therapien Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Übelkeit Erbrechen Ursache finden und beheben Medikamente nach emetogenem durchforsten Therapie von Schmerz, Angst, Stress u.ä. Entspannungstechniken Abführen Geruchsbelästigung beseitigen Kleine Mahlzeiten Akupunktur Allgemeine Therapien Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verstopfung
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Verstopfung “Rom-Kriterien”
weniger als zweimal pro Woche 25% hart, 25% nicht komplett entleert 25% unter Anstrengung
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Verstopfung Risikofaktoren
Hospitalisation Alter Krebs Depression
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Verstopfung Darmmotilität
Dünndarmbewegung alle 60-120Minuten bei grossen und fettreichen Mahlzeiten weniger Dickdarmbewegung sechsmal am Tag bei mangelnder Bewegung weniger
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Verstopfung Darmmotilität und Flüssigkeitsresorption
Speise 1-2h im Dünndarm 2-3 Tage (4-12Tage) im Colon 75% im Dünndarm resorbiert Colon behält nur 100-150ml im Stuhl Durchfall, ab 100ml mehr > gute Feineinstellung vom Colon Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verstopfung Ursachen-Physiologie der Defäkation
Erhöhung abdomineller Druck Anocolonaler Reflex: Rektumentleerung triggert Descendenspropulsion (bei hohem Querschnitt nutzbar)
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Verstopfung Ursachen-Darmmotilität
Bei hohem Querschnitt Reaktion auf Nahrungsaufnahme schlechter Bei Unterbindung im Becken eher Colondilatation und -trägheit
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Verstopfung Ursachen der Störung der Darmmotilität
Autonome Neuropathie paraneoplastisch diabetisch medikamentös (Vincristin)
Acetylcholin
(aufsteigende Kontraktionen)>Anticholinergika obstipieren
Vasointestinales Peptid (VIP) (Absteigende Relaxationen)> Opioide
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Verstopfung Ursachen-Elektrolyte, osmotische Substanzen und Wasser
Kontrolle neurogen
aktive Natriumresorption durch Pumpen nicht resorbierbare Stoffe halten Wasser
Hypercalcämie=Obstipation Hypocalcämie=Diarrhoe Gallesalze= Diarrhoe Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verstopfung Ursachen-Opioide
Hemmen Peristaltik und aktivieren Sphinktertonus Reduzieren anorektale Sensitivität Reduzieren anorektale Sphinkterrelaxation Fragliche Adaption (Mu2-Rezeptoren) Immer Obstipationsprophylaxe Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Verstopfung Prophylaxe
Bewegung Genügend Wasser, Männer mögen Bier Vorsicht bei entsprechenden Medis Privatsphäre fürs Örtchen
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Verstopfung Medikamente Erythromycin aktiviert Motilinrezeptor, wirkt am denervierten Darm, NW: 25% Nausea
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Verstopfung
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Verstopfung
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Verstopfung
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Atemnot
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Atemnot Defintion “Subjektive Erfahrung von Atembeschwerden, die qualitativ unterschiedliche Empfindungen wechselnder Intensität beinhaltet. Dieses Erleben leitet sich aus dem Zusammenwirken von mehreren physiologischen, psychologischen, sozialen und Umwelt-Faktoren ab und kann weitere physiologische Reaktionen und Verhaltens-Reaktionen hervor rufen.” American Thoracic Society, 1998
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Atemnot Definitionen
Ruhedyspnoe Belastungsdyspnoe Sprechdyspnoe Orthopnoe ca. 50% aller Tumorpatienten im Endstadium Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Atemnot Physiologie
Atemantrieb in Formatio reticularis Auslöser: Hyperkapnie, Hypoxie Corticalis mit involviert Korreliert nicht immer mit BGA Atemnot-Angst, Stress, Konflikt
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Atemnot Hyperventilation - Extrapulmonale Ursachen
Fieber Azidose Schmerzen Anämie Psychische Hyperventilation Sterbeprozess Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Atemnot Diagnostik- Ursachenforschung
Einfach, nicht belastend Körperliche Untersuchung Röntgen, Sono Pleura, Herz, Abdomen EKG Sättigungsmessung, BGA
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Atemnot Therapie
Eventuell Ursache behandeln Ruhe bewaren, nicht allein lassen Aufklären Frischluft, Raum geben Ventilator (in Studien effektiver als Sauerstoff bei Palliativpatienten) Sauerstoff umstritten (Nutzen fraglich) Medikamentös (Morphium, evtl. zusätzlich Benzos, Sedativa) Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Atemnot Ein paar Tipps
Immer an multifaktorielle Genese denken “Dicke Luft” Selbst Ruhe ausstrahlen Morphium prophylaktisch dosieren Andere Opiate noch nicht in Studien geprüft Sedativa laut Studien nur mit Opiaten einzusetzen Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen
Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Organbezogene Ursachen
Nerven Knochen Gefäße Hohlorgane Entzündung, Nekrose Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Auslöserbezogene Ursachen
tumorbedingt tumorassoziiert therapieassoziiert tumorunabhängig
Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Pathophysiologie
Nociceptiv somatisch (Knochen, Muskeln, ...) visceral (Organe, Kapselspannung, ...) Neuropathisch zentral (Schlaganfall, ...) peripher (PNP, Mononeuropathie, Kompression, ...) Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Grundsätze der Therapie
Ursache behebbar? (z.B. durch Radiato, OP, Chemo, Physiotherapie) Prophylaxe vor Bedarf Basalmedikation/Tag : Bedarfsportion (6:1) Kombinationen sinnvoll Kontrolle des Effekts ( VAS 0-10, Anpassung) Medikamentenwahl nach Genese und Patientensituation u. eigener Erfahrung Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Grundsätze der Therapie Modifiziertes WHOStufenschema schwache Opioide
Invasives starke Opioide
nichtopioide Analgetika Adjuvantien Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Medikamente-Schwache Opiate
Ceiling-Effekt Nebenwirkungen die selben -Tramadol (Übelkeit, weniger Obstipation) -Tilidin (Gemischt mit Naloxon, gut verträglich) Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Medikamente-Opiate
Morphium (Standard, po+sc+iv, zentral, rektal, cave bei NI)) Fentanyl (transdermal, per SH, cave bei Nieren-und Leberschwäche) Hydromorphon (Nierenunabhängig, cave bei Leberinsuffizienz, po+sc+iv) Methadon (NMDA-aktiv, gut bei Neuropathie, diffizile Dosisfindung) Buprenorphin(Teilantagonist, als Bedarf nicht kombinierbar, transdermal, SH) Oxycodon (cave bei Leber- und auch Niereninsuffizienz) Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Medikamente-Opiate-Nebenwirkungen
Obstipation (anhaltend)
Prophylaxe mit Macrogol+Laxoberal+ Supp./Klysma+Gastrografin
Übelkeit (nach 10-14 Tagen besser)
Prophylaxe mit Haloperidol oder Metoclopramid)
Müdigkeit, Sedierung (bessert sich mit der Zeit) Verwirrtheit (Haloperidol 0.5mg alle 8h bis 10mg/d) Schwindel Harnblasenentleerungsstörung (Ubretid, Katheter) Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Medikamente-Opiate-Nebenwirkungen
Atemdepression? Abhängigkeit? Toleranzentwicklung? Beschleunigen sie den Todeseintritt?????
Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Medikamente-Nichtopiate
NSAR (Ibuprofen, Diclofenac) (gegen Entzündung, Magenschutz, Nierentoxizität) Nicht saure Antipyretica(Metamizol, Paracetamol, Cox-II-Hemmer) Flupirtin (sedierend, zentral muskelrelaxierend, gut bei Neuropathie) Antiepileptika (Pregabalin, Gabapentin, Carbamezepin) Ketamin (NDMA-Antagonist, bei Neuropathie, gg. Chronifizierung, Cave bei NI) Antidepressiva (Amitriptylin, Mirtazapin) Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Medikamente-Koanalgetika
Corticoide (gegen Entzündung, abschwellend) Antiepileptika (Pregabalin, Gabapentin, Carbamezepin, gut bei einschiessender Neuropathie)
Antidepressiva (Amitriptylin, Mirtazapin, gut bei Neuropathie) Sedativa (Clonazepam bei einschiessender Neuropathie, sonst muskelrelaxierend) Bisphosphonate (Knochenfiliae) Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Zusätzliche Optionen
Nervenblockade/Neurolyse (Alkohol, Kälte) Intrathekal, peridual, intraventrikulär Tumorembolisation
Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen
Total Pain
Bei Wikipedia geklaut
Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
Schmerzen Total Pain Physisch Psychisch Sozial Spirituell Bei Wikipedia geklaut Sabine Bader, Palliativstation, II. Medizinische Klinik, Universität Freiburg Sunday, January 16, 2011
