Datos Comercio Numero de SS: Nombre de Afiliado: Nombre Representante: Direccion Afiliado: Numero de Afiliado Ventas Normales: Razón Social: Cédula Representante: Teléfono Comercio: Numero de Afiliado Ventas Normales Dólares: Cédula Fisica o Juridica: Email: Pagina web del comercio: Industria: Habilita Productos: Tasa Cero: Afiliados Plazo

3 Meses

6 Meses

10 Meses

Moneda Mini Cuotas: Afiliados Plazo

12 Meses

24 Meses

36 Meses

12 Meses

Moneda

Datos para Habilitación Producto Nombre Contacto: Desea recibir copia de todos los vouchers generados por la aplicación? Email Administrador Sucursal: Confirmar para entrega de dispositivo :

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Cantidad de Dispositivos (lectores) Usuarios por lector: (Según los usuarios solicitados, favor detallar en cual lector deben ser habilitados.) Productos Especiales Propina (solo para industrias autorizadas) Devoluciones Pago Rapido (solo para industrias autorizadas)

Restricciones para transaccionar: Horario del comercio: Restriccion Horario: Días: Horario: Restricciones por Monto: Monto maximo Diario: _________________________________________ Monto maximo Transaccion: ____________________________________ Monto maximo Mensual:_______________________________________

Nombre representante Legal: ___________________________________________________________________________ Cedula de identidad o Identificación:________________________________________________________________________ Firma del representante legal: _________________________________________________________________________________________

Favor completar el formulario y enviarlo al email: [email protected], junto con una copia de la cédula del representante legal.