Optometrie

Georg Stollenwerk, Limburg

I Vorbemerkungen

D i eM e ß -u n d K o r r e k t i o n s m e t h o n da i kc hH . - J H . a a s e( M K H )i s t i nj ü n g s t eZr e i tw i e d e rv e r s t ä r ki n t d e n M i t t e l p u n kfta c h l i c h eurn d gerückt.Doch im Gegensatzzu berufspolitischer Diskussionen u nd i e s e mT h e m as c h e i njte t z t f r ü h e r e nA u s e i n a n d e r s e t z u n gz e z u m i n d e sbt e z ü g l i c hd e r f a c h l i c h e n S e i t ee i n W a n d e le i n z u s e t z e n . D e r G r u n dh i e r f ü rd ü r f t ei n d e r B e d e u t u n gl i e g e n w , elche d e r M K H m i t t l e r w e i lbee i g e m e s s ewni r d . D a b e ei r k l ä r st i c hd i e i n z w i s c h eenr r e i c h t-e u n d w e i t e r h i ns t e t i g z u n e h m e n d-e V e r b r e i t u ndge r b i n o k u l a r eVno l l k o r r e k t i oanl l e i n a u s d e n ü b e r z e u g e n d eKno r r e k t i o n s e r f o l g eGno.e r s c hh a t (Zitataus[3]):,,DieFrage, diesbereits1987 treffendvorhergesagt welche Vorgehensweise besserist, wird zweifellosnicht durch , n d e r na l l e i n t h e o r e t i s c hAeu s e i n a n d e r s e t z u n geennt s c h i e d e n so i tr f o l g r e i ckho r r i g i e r t eHr e t e r o p h o r i k!e" r d u r c hd i eZ u fr i e d e n h e e Auch die unlängstvom ZVA veröffentlichtenErgebnisse einer u r M K H h a b e nd i e se r n e u te i n d r u c k s v oblel K u n d e n b e f r a g u nz g stätigt[4]. n i e B e r k eu m e i n n o c hs o l i d e r e s D o c hw ä h r e n ds r c hE x p e r t ew f a c h l i c h eFsu n d a m e nf tü r d i e M K H b e m ü h e n[ 5 ] ,w i r d d i e s ev o n en e i n i g e nS t e l l e n- o f f e n b a ra u s r e i n b e r u f s p o l i t i s c hG r ü n d e nw e i t e r h i nm a s s i vb e k ä m p f tE . si s t f r e i l i c hn i c h tn e u ,d a s sd i e p o e i t t e l sd e r M K H n i c h tz u r K e n n t n i sg e n o m s i t i v e nE r g e b n i s sm An der Universitäts-Augenklinik Freiburgwerdenseit geleugnetund sogarals Placebo-Effekte einiger Zeit am HaaseschenZeigertest ,,Untersu- men, totgeschwiegen, chungenzur Wirklichkeitsnähe des Polatests"durchge- g e d e u t ewt e r d e n .D aa l ld i e sa n g e s i c h dt se rV i e l z a hnl a c h w e i s b a r e r K o r r e k t i o n s e r f o lm ge i t t l e r w e i lnei c h tm e h rh a l t b a ri s t ,t a u c h t führt. v e r s t ä r kwt i e d e rd i e B e h a u p t u nagu f , p r i s m a t i s c hKeo r r e k t i o n e n Eine erste ausführlichePublikationbehandelt die Augenstellung unter verschiedenenVersuchsbedin- s e i e ns c h ä d l i c hE.i nt y p i s c h eBse i s p i ef ül r d e r a r t i g eU n s a c h l i c h k e i t e n u n d g e z i e l t eF e h l i n f o r m a t i o nlei enf e r te i n a k t u e l l elsn f o r m a gungen und stellt die Aussagekraftdes Zeigertestsin tionsschreibe dn e sB e r u f s v e r b a n ddeesr O r t h o p t i s t i n n e[ 6 n] . Frage[1]. In verkürzterFormwurde dieseArbeit von U m s o e r f r e u l i c h ei sr te s ,d a ßv e r m e h ret i n ew i r k l i c hs a c h l i c h e Prof. Kommerellauf dem diesjährigenJahreskongress der Internationalen Vereinigungfür BinokulareVollkor- A u s e i n a n d e r s e t z umnigt d e r M K He i n s e t z tD. i e se n t s p r i c heti n e m v o r d e r g r ü n d i g eZni e ld e rv o r n u n m e h rz e h nJ a h r e ng e g r ü n d e t e n rektion(IVBV)vorgetragen. IVBV Weitere Experimente an der Freiburger Klinik

Untersuchungen an einem Zeigertestmit zentraler Stereo-Fig ur

beschäftigtensich mit der These einer möglichen zentralenSuppression am Zeigertest,dem zu diesbezüglichenUntersuchungen ein Stereoreizhinzugefügt wurde.AuchaufgrunddieserVersuche wurde Kritikam Zeigertestgeäußert[2]. Vor diesem Hintergrund wurden an der Diezer Fachschule Optonia 124 Personenan einem modifizierten Zeigertestuntersucht.Die Ergebnissedieser Studiewurden vom VerfasserdiesesBeitragsebenfalls auf dem IVBV-Kongreßvorgetragen. Zu beiden Vorträgen gab es sehr sachlicheund konstruktive Diskussionen.

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2 Die Freiburger Unlersuchung

wurden A m K l i n i k u md e r A l b e r t - L u d w i g s - U n i v e r sFirteäitb u r g v o n d e r A b t e i l u n gN e u r o o p t h a l m o l o gui n ed S c h i e l b e h a n d l u n g r r o f .D r .m e d .G . K o m m e r e il sl t ,U n t e r d e r e nä r z t l i c h eDr i r e k t o P Zeigertest s u c h u n g e nz u r S t e r e o p s iasn e i n e m m o d i f i z i e r t e n durchgeführt. eu s a m m e n f a s s u n B i s l a n gg i b t e s h i e r z un u r e i n e p u b l i z i e r tZ [ 2 ] , w e l c h en a c h f o l g e nadu s z u g s w e i swei e d e r g e g e b ewni r d , d a e s e i n i g eP a r a l l e l eznu d e r i n d i e s e mB e i t r a gv o r g e s t e l l t eDni e z e r U n t e r s u c h u nooi b t :

'tt,t-.:ri.i,,'.i.,

. 1 . 1 . , . , . . . . a . . . , . . . , , 1 : . ' . : . : . . . . : , , . : . ,.....' ,. ,, ,, .. .i ., '. ., ,, r, -. t . ' . .

l i n k e nA u g e d i e S k a l e nu n d d e m r e c h t e nA u g e d i e Z e i g e rz u g e Einleitung:,,DasPola-Test-Gerät derFirmaZeiss istzurFeststellung rgibt o r d n e ts i n d .A u s d e n r o t e i n g e t r a g e n eRni c h t u n g s w e r t e n und Korrektur der Heterophorie und der möglicherweise ausder g e z e i g t e i n A b b . 2 b i n o k u l a r S e e h e i n d r u c k . s i c h d e r Heterophorie folgendenFixationsdisparation weit verbreitet. Um gewonnenen Ergebnisse dieam Pola-Test-Gerät richtigbewerten zu können,solltebekanntsein,ob dasGerätmit seinenkünstlichen Sehbedingungen einenRückschluss aufdieim freienRaumvorhandene Fixationsdisparation erlaubt.Systematische Studienhierzu " fehlenbisher. Hypothese:,,Wirfolgtender Hypothese, daßderdurchden Ring - durchden in seinerNachbarschaft ausgeübte Fusionsreiz nur ei- beeinträchtigt nemAugedargebotenen Zeiger seinkönnte.Durch ZeigerkönnteeinWettstreit diesen ausgelöst werden,dersichauch auf die Umgebung auswirkt.EswürdedieseHypothese stützen, geprüftdurcheine wenndieStereosehschärfe innerhalb desRings, querdisparate zusätzliche Marke,mitdemZeiger schlechter wäreals o h n ei h n". Vorgehensweise: wurdeauf einemComputerbild,,DerZeigertest schirmso reproduziert, daßderZeigerdurchTastendruck aus-und eingeblendet werdenkonnte.Innerhalb deszentralen Fusionsrings wurde eine zusätzliche rechteckige Markeunter verschiedenen " dargeboten. Querdisparationen Ergebnis:,,MitZeiger war dieStereopsis deutlich schlechter alsbei Ausblendung desZeigers, sowohlhinsichtlich derSchwelle alsauch hinsichtlich desüberschwelligen Seheindrucks." Diskussion:,,Derdie Stereopsis störende Einflußdes monokular dargebotenen Zeigers beruhtwahrscheinlich darauf,dassderZeiger in seinerUmgebung einenbinokularen Wettstreit auslöst, derin eigedachten nemAugezu einerTeilsuppression desalsFusionsobjekt Rings führt.UnserBefundmachtesunwahrscheinlich, dassderRing Abb. 2 Beispielfür eine typischeExo-Wahrnehmungbei Norgenauso fusioniert des Zeigertests wird wie Objekteim freien maIdarbietung desZeigertests Raum.Entsprechend fragwürdig istdieDiagnose einerFixationsdisparation vonErgebnissen aufgrund am Zeigertest." 3.2 FDI und FDll

3 TheoretischeHintergründe 3.1 Anwendungszweck des Zeigertests D e rZ e i g e r t e sdti e n tb e id e r M K Hz u m K o r r i g i e r edne sh o r i z o n talenAnteilsder erstenUnterartvon Fixationsdisparation zweiter A r t ( F Dl l / 1 )1 7, S . 5 . 3 ( 1 ) 1A. b b . 1 e r l ä u t e rdt i e sa m B e i s p i eeli n e s A u g e n p a a r ems i t E x o - W i n k e l f e h l s i c h t i gw k eoibt ,e id a s l i n k eA u g e ( 1 . A .s) t e l l u n g s m ä ßf iügh r t u n d d e n K r e i s r i nzge n t r aal b b i l d e t . l m a b w e i c h e n d erne c h t e nA u g e ( R . A .e) r f o l g td i eA b b i l d u n gd e s K r e i s r i n gms i t e i n e rD i s p a r a t i oanm t e m p o r a l e n R a n dd e sz e n t r a l e n P a n u m b e r e i c hDsa. r g e s t e lsl it n dd i e N e t z h ä u t ien d e rA n s i c h t v o n h i n t e nb e i N o r m a l d a r b i e t u ndge s Z e i g e r t e s t s o, d a s sd e m

Abb. 1 Netzhautbilderfür einen Fall von Exo-FDll/1 am Zeigerfesf. Das für beide Augen sichtbare nach innen kreisförmig begrenzende schwarze Umfeld wurde zur Vereinfachungweggelassen.Weitere Erläuterunqenim Text

Interessan f üt r d i e a u f g e w o r f e n F e r a g ee i n e rm ö g l i c h e nz e n t r a l e nS u p p r e s s i osni n dz u n ä c h sdt i e R i c h t u n g s w e rdt e r B i l d o r t e l l l 1w i r d d i e d e sK r e i s r i n glsm. v o r g e n a n n t eBne i s p i ev lo n E x o - F D ichs e ri n b e i d e nA u g e ni m j e w e i l i g e nK o r r e s p o n d e n z z e n t r(uRm t u n g s w e r ,t , G e r a d e a u sa"b) g e b i l d e st ,o d a s sk e i nA n l a ßf ü r 5 u p pressionsvorgän ge besteht. Lägestatt FDll eineFixationsdisparation ersterArt (FDl) vor,so s a b w e i c h e n d eAnu besäße d e rd i s p a r a tB e i l d o r dt e sK r e i s r i n gi m g e n o c h s e i n e nu r s p r ü n g l i c h eRni c h t u n g s w e ri tm, B e i s p i eal l s o , , L i n k s "a n s t a t t, , G e r a d e a u sJ"e. d o c hw ä r e a u c h i n d i e s e mF a l l n i c h t m i t S u p p r e s s i oznu r e c h n e nd, a b e i F D I n o c h s e n s o r i s c h (bizentraleKorrespondenz) vorliegt, bei ideale Korrespondenz F u s i o n P r o b l e m s e e n s o r i s c h e i n n e r h a l d b e s zuständrgen d e ro h n e Panumbereichs stattfindet. M ö g l i c h e r w e i sgee h t d i e T h e s ed e r B e e i n t r ä c h t i g u d ne g sz e n n i c h ti d e n t i s c h e r t r a l e nF u s i o n s r e i zaebse r v o n d e r Ü b e r l e g u n g e u s ,s ow i e d i e E x p e r i m e nzt eu m Z e i R i c h t u n g s w e rdt e r B i l d o r t a g e r t e s it n d e r a n d e r e nF r e i b u r g eSrt u d i ea u s s c h l i e ß l iacnh K l i e n t e n m i t F D I d u r c h g e f ü h rwt u r d e n[ 1 ] . ( M i t g l i e d edr e s W i s s e n s c h a f t l i c h eBne i r a t sd e r I V B Vh a b e nz u d i e s e rA r b e i te i n e S t e l l u n g n a h m ve e r f a ß lt 8 l . )

Untersuchungen ohnepraktische ReLeidersindderartige Ablaufeineevenlevanz für dieMKH,da beisachgerechtem FD| (zusammen mit motorischen Kompentuellvorhandene mitkorrigiert wird,am sationsanteilen) bereitsam Kreuztest keineRollemehrspielt.VersuZeigertest demnach überhaupt bei FD ll solltendahervon vornherein che zum Zeigertest werden. durchgeführt

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Optometrie

gar keineAbbildung erfolgt.Es ist zu- werden,korrespondieren, Fixationsdisparation ersterArt liegt idealeKorrespondenz Wetteinbinokularer fraglich, ob so überhaupt g r u n d e ,d a n o c ha l l eR i c h t u n g s w e rither e nu r s p r ü n g l i c h eWne r t folglich äußerst kann. derDIN5340auftreten b e s i t z e nD. a h e rs p i e l te s f ü r d i e P r a x ias u c hk e i n eR o l l ed, a s sa m streitim Sinne Wettstreit der,,Unähnaufgrund Bereits in [1]warbinokularer KreuztestMotorik-und/oderFDl-Anteilekorrigiertwerden. füramZeigertest ohne praktischerBedeu- lichkeit Erklärung alsmögliche derBilder" lm übrigen ist FD I von untergeordneter KorrektionauftretendeFehlstellungs-Wahrn tung, weil sie äußerstselten vorkommt. Die Vorauswahlder prismatische gezogen worden. Dajedochdie,,Unähnlich K l i e n t e nf ü r d i e i n [ 1 ] b e s c h r i e b e n eEnx p e r i m e n tbee s t ä t i gdt i e s : mungin Erwägung ist,hättederHypothese folgend u r d e nn u r 1 0 P r o b a n d em n i t F DI e r - keitderBilder"stetsvorhanden A u s3 0 3 M e d i z i n s t u d e n tw en (undebensobei mittelt und am Zeigertestuntersucht.Wesentlichinteressanter auchmit dem Kreuztest-Nullstellungsprisma Fehlstellungs-Wahrnehmung auftreten m i t F Dl l . Winkelrechtsichtigkeit) u n d a u f s c h l u s s r e i cw hä e r e nd i e s eV e r s u c haen K l i e n t e n mitdemKreuztest-Nulls abernahmen D a F Dl l ( b e iE r w a c h s e n edne) n h ä u f i g s t eZnu s t a n d e sn o r m a l e n müssen l8l.Tatsächlich mit FDI den Versuchspersonen alleausgewählten A n z a h l lungsprisma B i n o k u l a r s e h ednasr s t e l l kt ,ö n n t ed a n na u c he i n eg r ö ß e r e wirddieTheseirgendwahr.Insofern in Nullstellung Zeigertest von Klientenuntersuchtwerden. 3.3 Methode und Methodik

Wettstreit-Phänomene durchdieStudieselbst welcherstörender widerlegt.

Z u s ä t z l i cihs t z u b e r ü c k s i c h t i g edna,ß d i e M K H e i n eg e s c h l o s e ntersuchunge s e n eS y s t e m a t bi ki l d e t i, s o l i e r tU a n e i n z e l n eTne - 4 Die Diezer Untersuchung s t e nd a h e rn i e m a l sr e p r ä s e n t a tfiüvr d i e M e t h o d i ks e i nk ö n n e n . ) n t e r s c h i ezdw i s c h e n H i e rl i e g td e r ( f e i n e U e i n e rM e t h o d eu n d 4.1 DerVersuchstest . e ie i n e rM e t h o d eh a n d e l e t s s i c hu m e i n s y s t e e i n e rM e t h o d i k B Versuchen laufenden hattevon den in Freiburg DerVerfasser m a t i s c h ea s ,b e ri s o l i e r t eVso r g e h e n a n e i n e me i n z e l n eTn e s tb, e i jedochnur,dassmitHilfeeinerStereo-Figur der wusste s p i e l s w e i saem Z e i g e r t e sEt .i n eM e t h o d i kh i n g e g e nw, i e z u m B e i - erfahren, zentralen nachgegange Suppression s p i e ld i e M K H ,i s t d i e A n s a m m l u nvgo n M e t h o d e nz u e i n e mg e - Theseeinermöglichen Zielsetzungen undVersuchsbedingun wurde.Weitergehende m e i n s a m eZnw e c k . W e i t e r h i nm ü s s e nb e ij e d e rU n t e r s u c h u nzgu r M K H s t r i k td e - warennichtbekannt. korrigierter Horizontalanteil von FDlll1 ren Regelnbefolgtwerden,weil davonabweichende VorgehensEinnichtprismatisch wahrgenommene w e i s e nz u f a l s c h e nE r g e b n i s s ef ünh r e nk ö n n e n .D i e sg i l t s o w o h l führtdazu,dasssichdiebeidenmonokular ( M e t h o d e na)l s Testbildanteile gegeneinander verschieben. SchedesZeigertests f ü r d i eV o r g e h e n s w e i saennd e n e i n z e l n eTne s t e n amBeispiel einer istdiesin Abb.3 für Normaldarbietung a u c hf ü r d e n G e s a m t a b l a u e fi n s c h l i e ß l i dc e h r v o r g e s c h r i e b e n e nmatisch lm Gegensatz dazuwird bekanntExo-Abweichung dargestellt. R e i h e n f o l g( eM e t h o d i k ) . Kreisring binim Normalfall derfür beideAugenidentische U m e i n es a c h g e r e c h A t en w e n d u n gd e r M K H s i c h e r z u s t e l l e nlich , gesehen, inAbb.2 gezeigsodasssichderbereits w u r d e nd e r e nG r u n d p r i n z i p i e vo einfach n n d e m W i s s e n s c h a f t l i c hBeeni - okular eroibt. i ma a s ei n e i n e m te binokulare Seheindruck r a t d e r I V B Vu n t e rM i t w i r k u n gv o n H a n s - J o a c h H Regelwerk festgelegt17l. schriftlichen 3.4 BinokularerWettstreit K o m m e r eel lt a l . s t e l l e ni n [ 2 ] d i e H y p o t h e saeu f ,d i eZ e i g e rl ö s t e ne i n e nb i n o k u l a r eW n e t t s t r e iat u s ,d e r s i c ha u f d e r e nU m g e b u n g- b i sh r nz u e i n e rT e i l s u p p r e s s di oens K r e i s r i n g- sa u s w i r k e u n d s t e l l e na u f g r u n dd e s s e nd i e R i c h t i g k edi te r E r g e b n i s saem grundsätzlich Zeigertest in Frage. g S t r e n g e n o m m e ni s td e rg e n o r m t eB e g r i f ,f , B i n o k u l a rW e re t t an m Z e i g e r t e sgta r n i c h ta n w e n d s t r e i t "a u f d i e S e h b e d i n g u n g e b a r [ 9 , N r .4 6 6 ] : Binokularer Wettstreit: W e c h s e l s e i t i gvei s u e l l eH e m m u n g m i t u n r e g e l m ä ß i g e m vo r n r e c h t s -u n d l i n k s ä u g i g e n Wechseu l nd Nebeneinande B i l d e i n d r ü c k edni,e n i c h t f u s i o n i e r b asri n d u n d b e i h i n r e i chendscharferAbbildungungleicherObjekteauf korresponentstehen. dierendeNetzhautstellen

D e m n a c hk a n ne i n b i n o k u l a r eWr e t t s t r e int u r a u f t r e t e nw, e n n Abb. 3 Theoretische Verschiebungder monokularen Seheinn i c h tf u s i o n i e r b a rBer l d e ar u f k o r r e s p o n d i e r e n dNeent z h a u t s t e l - drücke am Zeigertest.Die hier am Beispieldes Kreisringsgezeigte l e n l i e g e nA . u s A b b . 1 j e d o c hi s te r s i c h t l i c h d ,a s sa u f d e n j e n i g e n Diplopie kommt im Normalfall ebensowenig vor wie eine dop( p a r a z e n t r a l eNne) t z h a u t s t e l liemnl i n k e nA u g e ,d i em i t d e n N e t z - pelte Wahrnehmung des kreisförmigen Umfeldes oder des Testh a u t s t e l l e na,u f d e n e n i m r e c h t e nA u g e d i e Z e i g e ra b g e b i l d e t feldrahmens

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des Einfachwahrnehmung Kommtnunaberdiebinokulare (FDll)innerhalb durchKorrespondenzverschiebung Kreisrings Panumbereichs zustande, oderhandeltessich deszentralen Wahrnehmung desKreisrings um den bei der binokularen Seheindruck nureinesAuges,währenddasGemonokularen - auswelchen genauge auchimmer- zentral supGründen primiert? yn li n tr

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