TEJAS HEALTH CARE 753 E TRAVIS-LA GRANGE, TX 78945  898 E RICHMOND, GIDDINGS, TX 78942

REQUEST FOR AND AUTHORIZATION TO RELEASE MEDICAL RECORDS OR PROTECTED HEALTH INFORMATION Name of Patient / Nombre de Paciente: _

_____________ Date of Birth / Fecha de nacimiento: _

______________________

Address / Dirección: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I hereby authorize / Yo por la presente autorizo: __________________________________________________________________________________________ (Facility Name / El Nombre de la facilidad ) _____________________________________________________________________ (Facility Phone Number / El Número del Teléfono de la facilidad) To receive / release (circle one) information from the medical record of/para liberar información del registro médico de: (Patient Name/ Nombre de Paciente) _______________________________________________________________________________________________ From / To (circle one) the facility/person stated below / A la facilidad expresó abajo :  Tejas Health Care  Tejas Health Care  753 East Travis,  898 E Richmond 

La Grange, TX 78945 Fax (979) 968-2001 Phone (979) 968-2000

Dr. Patrick Johnson, MD Dr. Enrique Tobias, MD Nettie Kinsey, RN, FNP Dr. Kimberly Locke, Psychologist

Giddings, TX 78942

 Fax (979) 542-1500 Phone (844) 892-2806

Leslie Lindholm, RN, FNP Laura Dokupil, LPC Rachel O'Mahoney, LCDC, LPC

Check Yes or No to the information that can be disclosed. ( I understand that the information in my health record may include information relating to sexually transmitted disease, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), or human immunodeficiency virus (HIV). It may also include information about behavioral or mental health services, and treatment for alcohol and drug abuse) El cheque todo que puede ser liberado: (Entiendo que la información en mi registro de la salud puede incluir relacionar de información a la enfermedad sexualmente transmitida, a síndrom adquirido de immunodeficiency, o a virus (VIH) humano de immunodeficiency. Puede incluir también información acerca de behavioral o servicios mentales de salud, y acerca del tratamiento para el abuso de alcohol y droga) ( ( ( ( ( ( ( ( (

) Yes / Si ) Yes / Si ) Yes / Si ) Yes / Si ) Yes / Si ) Yes / Si ) Yes / Si ) Yes / Si ) Yes / Si

( ( ( ( ( ( ( ( (

) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No ) No

Medical History / Historia Medica Lab Reports / Reportes labritorios X-ray Reports / Reportes de rayos X Visit Reports / Informes de la Visita Financial Information / Informacion Financiera Immunizations / Vacunas Behavioral Health Substance Abuse/Abuso de sustancias Other / Otro _______________________________

Purpose of Request: At the request of the individual Continuity of care THIS AUTHORIZATION EXPIRES 180 DAYS FROM THE DATE SIGNED BELOW. ESTA AUTORIZACION EXPIRA 180 DIAS DE LA FECHA FIRMADA ABAJO. This form was read by me or was read to me and I understand its meaning. I have the right to revoke this authorization in writing at any time except to the extent that action has been taken in reliance upon it. I understand that when this information is used or disclosed pursuant to this authorization, it may be subject to re-disclosure by the recipient and may no longer be protected. I hereby release and hold harmless the above named facility and its parent company from all liability and damages resulting from the lawful release of Protected Health Information. / Esta forma fue leída por mí o fue leída a mí y yo entiendo su significado. Tengo el derecho al revocar esta autorización a escribir en cualquier vez menos hasta el punto esa acción ha sido aceptado la dependencia sobre lo. Entiendo que cuando esta información se usa o es revelada según esta autorización, puede ser con sujeción a re revelación por el recipiente y no puede más largo sea protegido. Yo por la presente libero y tengo inofensivo el encima de la facilidad denominada y su compañía de padre de toda responsabilidad y daños que resultan de la liberación lícita de Información Protegida de Salud.

____________________________________________________________ (Signature of Patient or Authorized Representative)

____________________________________ (Date / la fecha)

Relationship to Patient/ Relacion al Paciente:__________________________________________________________ ver. 3.2017