Declaración de Recibo y Acuerdo Al firmar esta declaración, reconozco que he recibido el documento de Un Ambiente Seguro para Todos: Política de la Diócesis de Madison con respecto al Abuso Sexual de Menores, la Mala Conducta Sexual, y el Acoso Sexual, emitido en 2003, actualizado en 2013 (revisado en 2016) y el documento Código de Conducta Pastoral de la Diócesis de Madison. Se me ha dado la oportunidad de leer y hacer preguntas acerca de la Política y el Código. Además, al firmar esta declaración, estoy de acuerdo en cumplir con todas las disposiciones contenidas en ambos documentos. Entiendo que se requiere este acuerdo para que yo sirva en cualquier función del ministerio, o para ser empleado o voluntario de la Diócesis de Madison, sus parroquias, escuelas, instituciones, oficinas o programas. Entiendo que el no cumplir con la política y el código, me sujeto a las respuestas descritas en el mismo, incluyendo la terminación. Por la presente acuso recibo de la Política de la Diócesis de Madison con respecto al Abuso Sexual de Menores, la Mala Conducta Sexual, y el Acoso Sexual y el Código de Conducta Pastoral de la Diócesis de Madison. Estoy de acuerdo en cumplir las disposiciones de ambos. ______________________ Fecha ________________________________________________________________________ Actividad del Voluntario/Puesto de Trabajo ___________________________________ ____________________________________ Nombre del Individuo (Por favor en letra de Imprenta) Firma del Individuo ___________________________________ ____________________________________ Nombre del Testigo (Por favor en letra de Imprenta) Firma del Testigo _______________________________________________ ________________________ Nombre de la Parroquia o Colegio Ciudad (Por favor en letra de Imprenta)

Devolver Completa la Declaración de Recibo y Acuerdo a: Office of Safe Environment 702 South High Point Road Suite 225 Madison, WI 53719

Revised 1/7/2016