UTAH TOBACCO QUIT LINE FAX REFERRAL FORM Fax Number: 1-800-483-3076 FECHA DE ENVÍO:_______/_______/_______
Información del proveedor de servicios médicos: NOMBRE DE LA CLÍNICA/HOSPITAL
CONDADO DE CLINICA/HOSPITAL
NOMBRE DEL PROVEEDOR
NOMBRE DEL CONTACTO
NUMERO DE FAX DE CLINICA/HOSPITAL
NUMERO DE TELÉFONO DE CLINICA/HOSPITAL
SÍ
SOY UNA ENTIDAD CUBIERTA POR HIPPA (POR FAVOR MARQUE UNA)
NO
NO SÉ
Información del paciente: NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE
FECHA DE NACIMIENTO
GÉNERO
M DIRECCIÓN
CIUDAD
TELÉFONO PRINCIPAL
CASA TRAB CEL
LENGUAGE DE PREFERENCIA (POR FAVOR MARQUE UNO)
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO SECUNDARIO
INGLÉS
F
ESPAÑOL
CASA TRAB CEL
OTRO
Al participar en este programa, entiendo que los resultados de mi información tal vez sean compartidos con mi proveedor de salud para ayudar con mi tratamiento. _____
Estoy listo para dejar el tabaco y pido que la Utah Tobacco Quit Line me contacte para ayudarme.
(Iniciales)
_____
Yo NO autorizo que Utah Tobacco Quit Line me deje mensajes cuando me llame.
(Iniciales)** Al no poner sus iniciales, usted está permitiendo que línea le deje un mensaje cuando le llame.
FECHA:_____/______/______
FIRMA DEL PARTICIPANTE:
Utah Tobacco Quit Line le llamará. Por favor marque el mejor horario para llamarle. NOTA: La línea para dejar el tabaco trabaja los 7 días de la semana. Las llamadas durante el fin de semana podrían estar fuera del horario que usted marcó. 6AM – 9AM
9AM – 12PM
12PM – 3PM
FAVOR DE LLAMARME DENTRO DEL HORARIO MARCADO AL (MARQUE UNO):
3PM – 6PM
Teléfono Principal
6PM – 9PM
Teléfono Secundario
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