Solicitud para asistencia financiera del Vanderbilt University Medical Center INFORMACIÓN DEL PACIENTE Fecha de hoy: __________ Nombre completo del paciente: _________________________________________________ Apellido Primer nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento: ___________ ¿Paciente menor de edad? Sí o No

Teléfono: _ (_____) ___________ Código de área Número Número de cuenta (s): ______________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________ Número y calle Apartamento/Unidad _________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal

INFORMACIÓN DEL RESPONSABLE Marque la casilla si el responsable es el paciente Fiador: ________________________________________________________ Teléfono: _ (_____) ______Apellido Primer nombre Segundo nombre Código de área

_____ número

Relación con el paciente: ______________ Fecha de nacimiento: ________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________ Número y calle Apartamento/Unidad _________________________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal

COMPROBANTE DE INGRESOS □

Incluya copia de la devolución de impuestos (IRS) más reciente (por favor no envíe los originales, ya que no podemos devolver los documentos que envíe).

Si ha quedado desempleado recientemente, incluya además: □ □ □

Última fecha y lugar de empleo Nombre de su cargo/nombre del supervisor Carta de separación del trabajo

Envíe la solicitud por correo o fax:

Si no declaró impuestos o si ha habido un cambio en los ingresos de su hogar desde su más reciente declaración de impuestos, también puede enviar copias de cualquiera de los documentos siguientes para que los examinemos: Último comprobante de pago de todos los miembros del grupo familiar (90 días) Carta de beneficio de Seguro Social/Discapacidad Carta de Food Stamps

Fax # 615-936-0620 Vanderbilt Patient Billing Financial Assistance Appeals One Hundred Oaks 719 Thompson Lane, Suite 30330 Nashville, TN 37204

¿Tiene preguntas? Llame al 888-274-7849 De lunes a viernes, de 8am a 5pm