Solicitud de Afiliación Establecimientos Comerciales Fecha: Nº Radicación: ____________________
Tipo de Solicitud: Nueva
Temporal
Canales: Reactivación
Otro, Especifique:_________
POS Comercial
Corresponsal No Bancario
Taquilla Asociada BCB
Otro, Especifique:_______
Tipo de Afiliación: Actualización de Datos:
Act. Razón Social
Act. R.I.F
Act. Representante Legal
Act. Cta. Cte.
Punto Efectivo
Otro, Especifique:_____________
DATOS GENERALES (SOLO PARA USO DEL BANCO) Afiliación Solicitada por: Agencia N° _______________ Nueva ____________________
Banca
Negocio Comercial
Negocio Especial
Existente ______________________
Código Ejecutivo Captador:
Otros: ____________________________________
Nombre Cadena __________________________
Código Ubicación Área:
Código Ejecutivo Especializado (Si aplica):
UNIDAD GEOGRÁFICA Código Parroquia:
Código: ________
UNIDADES ORGANIZACIONALES COMPLEMENTARIAS
Código Ciudad:
Código Centro Comercial:
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Razón Social:
N° de R.I.F:
Nombre del Establecimiento:
Actividad Comercial:
Piso
Código de Cuenta Cliente:
Avenida/ Calle:
N° Ofic./Local:
Edificio/ Residencia/ Casa:
Urbanización:
Estado
Sector
N° de Teléfonos:
Ciudad
Nº de Fax
Código Postal:
Dirección de Correspondencia:
Tipo de Sociedad:
Capital Pagado:
Tipo de Firma: Conjunta
Tiempo en el Mercado:
Indistinta
Ventas Promedio Mensual: TDD
TDC
Correo Electrónico:
DATOS DEL (LOS) REPRESENTANTE (S) DEL ESTABLECIMIENTO Apellidos y Nombres:
C.I.:
Cargo:
Dirección de Habitación: Apellidos y Nombres:
e-mail: C.I.:
Cargo:
Dirección de Habitación: Apellidos y Nombres:
Teléfono Habitación/ Celular:
Teléfono Habitación/ Celular: e-mail:
C.I.:
Cargo:
Dirección de Habitación:
Teléfono Habitación/ Celular: e-mail:
AFILIACIÓN A LOS SISTEMAS "Quien (es) suscribe(en) en nombre de mi (nuestra) representada, identificada en la presente solicitud, declaro (declaramos) que: (i) Acepto (amos) y me (nos) adhiero (imos) al Contrato que regula todo lo referente a la instalación y puesta en funcionamiento de los Puntos de Venta Banesco y aceptación de pagos a través de Tarjetas de Crédito y Tarjetas de Débito, o bien al Contrato que regula a los Corresponsales No Bancarios y Taquillas Asociadas que se afilien al Banco, en los términos de los Servicios solicitados al suscribir la presente Solicitud de Afiliación de Establecimientos Comerciales ; así como aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente; (ii) conozco (conocemos) en su totalidad el contenido de los referidos Contratos por cuanto nos fueron entregados previamente, y las mismas se encuentran disponibles en la página web del Banco; y, (iii) estoy (estamos) conforme (s) con el monto de la Comisión aquí convenida, quedando entendido que el BANCO podrá efectuar la revisión de la misma reservándose el derecho de modificarla previa notificación, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y demás leyes que regulan la materia, declaro (declaramos) bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado(s) en actividades ilícitas, y que el origen de los fondos dispuestos por mi (nuestra) representada, son de procedencia lícita, tanto en origen como en destino. En razón de lo anterior autorizo (amos) expresamente al Banco, a verificar por medios propios o contratados la información suministrada y exonero (amos) al Banco, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la procedencia ilícita de capitales o datos falsos y dar así cumplimiento al establecido en las Normas Legales".
__________________________________ Firma por el Establecimiento, C.I.
________________________________ Firma por el Establecimiento, C.I.
________________________________ Firma por el Establecimiento, C.I.
ASPECTOS A EVALUAR (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Tipo de Zona donde está ubicado: Comercial
Turística
Industrial
Residencial
Posee Sucursales Si
Los Bienes o Servicios al Público corresponden con la Categoría del Comercio:
No ¿Cuántas?_________
Si
No
Aviso de denominación visible
En Caso Afirmativo Indique el Nombre del Comercio:
Número de Cajas que Posee el Establecimiento:
(mts2)
Nº de Empleados:
No ¿Cuántas? _________
Es Socio o Propietario de Otro Comercio: Si
Tamaño del Local:
Otra: _______________________________________________
Si
Inventario de Mercancía Visible
No
Si
Número de Transacciones Mensuales con Tarjetas:
No
Local Compartido con otra firma comercial Si
No
Observaciones_____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________
Funcionario que realizó la Inspección:
Recomendado Por:
Cargo: ______________________
Firma: __________________________
Firma: ________________________________
Fecha:______________________
Fecha: ______________________
INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Horario: Categoría Comercial:
Diurno
Nocturno
Ambos
INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Días de Diferido:
% de Retención I.S.L.R.:
TASAS DE COMISIÓN TARJETAS DE CRÉDITO VISA Y MASTERCARD TDC Propias: Otros Bancos Nacionales: Otros Bancos Internacionales: Comentarios:
TASAS DE COMISIÓN PARA TARJETAS DE DÉBITO VISA ELECTRON TODOTICKET (T1)Bonificación (T5) Bonificación (TB)Beca Ayuda: Especial (T2) Escolar (TC) Beca: (TT) Alimentación
MAESTRO TDD Propias: Otros Bancos Nacionales: Otros Bancos Internacionales:
(T4) Juguetes
Otros
TASAS DE INCENTIVO PUNTO EFECTIVO MAESTRO TDD Propias:
(TS)Suplencia:
Diferido:
Tasa: TARJETAS PRIVADAS
Sambil:
Locatel:
Rattan:
FIRMAS DE APROBACIÓN Gerente División / Gerente Territorial:
Coordinador / Gerente de Zona:
Ejecutivo:
Otras:
Gerente Regional:
Vicepresidente:
VP Ejecutivo:
INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Aprobado
Aplazado
Negado
Resultados del Análisis __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________
Aprobado por:
Fecha de Aprobación:
Automático Recaudos:
N° de Afiliación:
Forma de Pago: Diferido
Nota de Crédito
Solicitud de Afiliación a Establecimiento Comerciales Copia del RIF Copia de Registro Mercantil y Actas de Asamblea en caso de Modificaciones Copia de la C.I de los Representantes legales de la Empresa Cuenta Corriente Activa en Banesco Última declaración declaración ISLR (solo para CNB).
RIF: J-07013380-5
TC021 (12-08) / 10000096 / Banesco Banco Universal, C.A.