DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE CALDWELL Consentimiento para Rutina de Examinación, Limpiezas e Historial Médico de la Clínica Dental Nombre del Paciente ____________________________________________
1 Su hijo(a) Tiene o tuvo las siguientes enfermedades?
Sí
Dirección ______________________________________________________ Ciudad________________ Estado________Código Postal_________
a. Corazón Rígido
Fecha de Nacimiento__________Sexo___ Teléfono#_______________
b. Condición del Corazón
Escuela_______________________________________ Grado___________
Sí____ NO______
Agua de la Ciudad/Condado Por Favor Seleccione uno:
c. Alergia de Comida d. Asma e. Diabetes
Yo soy del Paciente--- Padre/Madre_____ Custodio Legal_____
f. Problema en los Pulmones g. Problema del Hígado
* Si usted no es el Padre o Madre del paciente debe proporcionar
h. Tuberculosis
papeleo legal explicando que usted es el Custodio del paciente donde
i. Epilepsia
pueda dar permiso y consentimiento a tratamiento dental.
j. Enfermedad de Células k. Tiroides
*Padre, Madre o Custodio Legal necesitará completar una nueva forma de historial medico cada año.
l. Sida m. Labio dividido n. Paralice Celebrar
Fecha de la ultima examinación dental:___________________________
o. Incapacidad Mental
Nombre del ultimo dentista:_____________________________________
p. Incapacidad al Escuchar q. Hepatitis (A, B, C)
Confirmo con conocimiento que todas las respuestas son ciertas
r. Sangramiento
y correctas. Le informare al dentista de cualquier cambio
s. Anemia
en consultas futuras.
t. Autismo
Doy consentimiento para una examinación dental completa en el
u. ADHD/ADD
paciente cuyo nombre aparece arriba en la clínica dental del
v. Algún otra condición medica?
Departamento de Salud del Condado de Caldwell cada 6 meses. Esta evaluación
2 Esta su hijo(a) tomando medicamento?
incluirá un examen de la boca y los dientes del niño(a) y una
3 Esta su hija embarazada?
conversación en referente a cualquier tratamiento necesitado.
4 Usa su hijo(a) Tabaco?
Esta cita puede incluir rayos X, limpieza, y dependiendo de la edad
5 Usa su hijo(a) Drogas ?
del niño(a) tratamiento de fluoruro.
6 A tenido su hijo(a) alguna enfermedad
Sí______
7 Ha tenido su Hijo(a) una cirugía?
sexual?
NO______
NO
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
___
__ __
___
__
___
__ __ __ __ __
___
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
___
8 Algún problema serio con tratamiento
X________________________________________ Padre, Madre o Custodio Legal
Fecha_______________________________
dental anteriormente? 9 Alguna reacción alérgica alguno de los siguientes: a. Anestesia local(medicina para entumir) b. Penicilina o algún otro antibiótico Drogas sulfa
X __________________________________ ______________ Dentista Fecha_______________________________
Látex/Goma Algún otro medicamento o Comida
esplique aquí y liste medicamentos que esta tomando el paciente.
___ ___ ___ ___