Name .................................................................................................................................................................................. Vorname.............................................................................................Geburtsdatum....................................................... Name des Erziehungsberechtigten bei Minderjährigen.............................................................................................. Straße................................................................................................................................................................................. PLZ / Stadt........................................................................................................................................................................ Telefon (tagsüber)..............................(privat)................................................................................................................. E-Mail: ............................................................................................................................................................................... Workshop-Titel

Datum

Gebühr in €

† Mit den in diesem Anmeldeformular Einschreibebedingungen des Instituto Cervantes Berlin erkläre ich mich einverstanden (siehe unten). † Ich bin ermäßigungsberechtigt, der Nachweis liegt der Anmeldung bei. ....................., den ............................................................................... Unterschrift x............................................................................x Zahlungsform † Lastschriftverfahren

† EC (nur vor Ort bei Anmeldung)

† bar (nur vor Ort bei Anmeldung)

SEPA-Lastschrift-Mandat

Gläubiger-ID: ES95BERQ28120071 Mandatsref.: (wird vom Instituto Cervantes ausgefüllt) Ich ermächtige hiermit das Instituto Cervantes, den oben angegebenen Zahlbetrag mittels Lastschrift von meinem Konto einzuziehen und verpflichte mich, für eine ausreichende Deckung des Kontos zu sorgen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Instituto Cervantes auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhallb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich erkläre mich mit der Ausführung der Lastschrift ab Eingang der Anmeldung einverstanden. _______________________________________________________ Vor- und Nachname des Kontoinhabers _______________________________________________________ E-Mail (falls vom Kursteilnehmer abweichend) _______________________________________________________ IBAN _______________________________________________________ BIC _______________________________________________________ Name des Kreditinstituts _______________________________________________________ Ort, Datum

Unterschrift des Kontoinh.

Ausgefülltes Formular per Mail an [email protected] senden oder per Fax an 030 257 618 19 oder persönlich vorbeibringen: Instituto Cervantes, Rosenstr. 18-19, Mo-Do 9-19 Uhr, Fr 9-15:30 Uhr.

Einschreibebedingungen Die Anmeldung verpflichtet – unabhängig von der tatsächlichen Teilnahme – zur sofortigen Zahlung des im Programm ausgewiesenen Preises. 10 % Ermäßigung erhalten Arbeitslose, Schüler, Studenten, Rentner und Schwerbehinderte mit gültigem Ausweis. Die Preise für Kinderkurse berücksichtigen bereits die möglichen Ermäßigungen. Das Instituto Cervantes behält sich das Recht vor Kurse abzusagen, insbesondere wenn die Mindestteilnehmerzahl nicht erreicht wird. In diesem Falle wird die bezahlte Kursgebühr zu 100% erstattet. Teinahmebescheinigung werden nur bei 80% Anwesenheit ausgestellt. Rücktritt Sollten Sie von Ihrem Kurs zurücktreten müssen, so erklären Sie dies bitte schriftlich (Mail, Post, Fax). Bei Rücktritt bis spätestens 5 Werktage vor Kursbeginn erstatten wir die komplette Kursgebühr, bei späterem Rücktritt ist eine Erstattung nicht mehr möglich.